結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療

結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療結(jié)直腸癌治療中存在的問題

在我國，縣級以上的醫(yī)院都在開展結(jié)直腸癌手術(shù)。單從技術(shù)角度講，大多數(shù)外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)比較嫻熟，包括開腹和微創(chuàng)手術(shù)，部分醫(yī)院已開始采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療結(jié)直腸癌。但我國外科醫(yī)師過分注重外科技術(shù)層面的知識學(xué)習(xí)，包括各種會議的手術(shù)展播和培訓(xùn)，最令人擔(dān)憂的是缺乏對結(jié)直腸癌綜合治療基本概念的認(rèn)識。主要問題表現(xiàn)在：（１）術(shù)前缺乏規(guī)范的臨床分期評估；（２）沒有按照規(guī)范進(jìn)行必要的新輔助治療；（３）外科手術(shù)不規(guī)范；（４）術(shù)后病理學(xué)評估不規(guī)范；（５）術(shù)后輔助治療的隨意性較強(qiáng)。結(jié)直腸癌的治療

需要規(guī)范規(guī)范性

預(yù)防規(guī)范性

診斷規(guī)范性

治療計(jì)劃設(shè)計(jì)-MDT規(guī)范性

治療規(guī)范性

隨訪規(guī)范性

社會心理關(guān)愛《指南》——規(guī)范的基礎(chǔ)中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）NCCN

結(jié)直腸癌指南（2016.2

最新版）目錄一概 述二診斷與臨床分期規(guī)范化外科治療三多學(xué)科綜合治療（MDT）四結(jié)直腸的功能大腸：結(jié)腸、直腸基本功能：把液體糞便轉(zhuǎn)變?yōu)槌尚渭S便CRC在全球發(fā)病率情況高發(fā)地區(qū)：北美 西歐 澳大利亞及新西蘭發(fā)病率為30-50/10 萬東歐居中而亞洲、非洲及南美發(fā)病率較低，約為10/10萬美國結(jié)直腸癌發(fā)病情況2010—NCCN.2011.v3新發(fā)病例：結(jié)腸癌：102，900例；直腸癌：39，670例合 并：142，570死亡病例：51,370結(jié)直腸癌發(fā)病率位列 第四位死亡率位列 第二位中國結(jié)直腸癌發(fā)病情況中國每年4.2%增長，是世界平均增長水平的2倍中國新發(fā)病例：17.2萬死亡病例：9.9萬中國2012：男性 25.83/10萬女性 20.08/10萬中國上海 56/10萬全球大腸癌發(fā)病增長最快的地區(qū)之一腺瘤---癌的發(fā)展過程AdenomatoCarcinoma

Pathway5q

LOH+APC/β-cateninNormalEpitheliumEarlyAdenomaCancerDysplasticACFIntermediateAdenomaLateAdenomaK-rasmutation18q

LOHDCC/Smad2/smad417q

LOHp53lossAdenomaNormalCancerMMR

activation? K-rasmutationACF:aberrantcryptfoli;MMR:mismatch

repairCRC的發(fā)病因素遺傳因素環(huán)境因素（空氣/水）飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣——CRC發(fā)生中較遺傳更為重要的危險(xiǎn)因素CRC發(fā)病的遺傳因素新近發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤或者腺癌患者的1級親屬發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加(美:1/3)2009NCCN：年齡<50歲的結(jié)直腸癌患者應(yīng)根據(jù)NCCN中CRC篩查指南進(jìn)行詳細(xì)的家族史詢問2010（v2）NCCN：所有的結(jié)直腸癌患者應(yīng)根據(jù)NCCN中CRC篩查指南進(jìn)行詳細(xì)的家族史詢問。家族性腺瘤性息肉病

——Familial adenomatous polyposis, FAP 大約占 CRC病例的1%100% 會發(fā)展為癌: 患者結(jié)腸可發(fā)現(xiàn)成百上千個(gè)息肉——開始都是良性的（非癌性的）——但如果不做治療——CancerAPC基因突變—— FAP，可行基因檢測癌發(fā)年齡年輕：FAP患者發(fā)展為CRC的年齡為40歲推薦每年一次息肉的篩檢。輕度FAP ( Attenuated familial adenomatous polyposis，AFAP)，與FAP相關(guān)，但息肉數(shù)量較少FAP

病例患者，男性，19歲術(shù)前診斷：大腸息肉病，直腸乙狀結(jié)腸雙原癌家族中已有2名男性患大腸息肉病手術(shù)方式：全大腸切除，末端回腸J型儲袋，末端回腸套疊，回腸末端經(jīng)肛門脫出術(shù)（Bacon）術(shù)后處理：目前以易蒙停調(diào)整大便，6-8h/片，大便基本成形，排便時(shí)感覺明顯，每日排便3-4次/日，控便功能可術(shù)后3周，行Bacon二期手術(shù)手術(shù)圖片F(xiàn)AP:結(jié)直腸全切除術(shù)手術(shù)圖片F(xiàn)AP:結(jié)直腸全切除術(shù)全大腸切除末端回腸J型儲袋末端回腸套疊回腸末端經(jīng)肛門脫出術(shù)（Bacon）HNPCC(遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌)Lynch征（林奇綜合征）Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer母親:升結(jié)腸癌ID:20035090女兒（妹妹）34歲ID:0915090兒子（哥哥）

43歲ID：1012525大量飲酒史OP:2003結(jié)腸肝曲癌OP:2009-10-22升結(jié)腸癌OP：2010-8-2NCCN指南建議

鑒于HNPCC和FAP癌變病人更易發(fā)生多原發(fā)癌，對此類病人應(yīng)該考慮更為廣泛的手術(shù)切除范圍，包括預(yù)防性結(jié)腸次全切除或全結(jié)腸切除。但其總體預(yù)后好于散發(fā)型結(jié)直腸癌。美國CRC發(fā)病與死亡下降的可能原因I級預(yù)防

------生活方式的改變---35%II級預(yù)防------結(jié)直腸癌的篩查---53%2006年美國50-75歲人群中已有60.8%參加過一次篩查III級預(yù)防------更好的治療---12%更好的藥物+規(guī)范的多學(xué)科治療飲食習(xí)慣/結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的變化I級預(yù)防——減少大腸癌發(fā)病、提高生存率改變生活方式減少高蛋白高脂肪、精細(xì)飲食減少腌炸、煙熏食物減少吸煙、過量飲酒增加蔬菜、水果、粗糧加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減少肥胖適當(dāng)應(yīng)用鈣、硒、阿司匹林？I級

預(yù)

防II級預(yù)防——減少大腸癌發(fā)病、提高生存率積極宣傳大腸癌的臨床表現(xiàn)——及時(shí)就診積極開展篩查普查—早期發(fā)現(xiàn)——最重要手段積極開展治療癌前病變——減少大腸癌的發(fā)生積極治療大腸癌——較佳療效上海市大腸癌篩查（第一輪第一年）目標(biāo)人群：全上海

50-74歲篩查方案：FOBT（+）和/或調(diào)查表（+）推薦定點(diǎn)醫(yī)院腸鏡檢查2014年12月底共初篩：

1，780，000—高危人群：340，000—初篩陽性率18.4%

癌前病變—接受腸鏡檢查：9.3萬—檢出大腸癌2103例，檢出率189/10萬，早期48%—檢出大腸息肉：18，000例，檢出率2003/10萬大腸癌的自然史及三級預(yù)防策略增生正常粘膜死亡轉(zhuǎn) 移腺瘤臨床前癌臨床

期遺傳環(huán)境生活方式I

級預(yù)防飲食干預(yù)

化學(xué)預(yù)防篩檢II

級預(yù)防(三早)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療III

級預(yù)防

優(yōu)化治療改善生活質(zhì)量、延長患者生命術(shù)前診斷與臨床分期結(jié)直腸癌的癥狀大便習(xí)慣改變: 腹瀉、便秘、排便不盡感鮮紅或暗紅血便大便比以往變細(xì)腹部不適感，包括：脹痛、腹脹、痙攣性腹痛無法解釋的體重減輕、經(jīng)常性疲勞、無法解釋的貧血(iron deficiency)體格檢查一般狀況評價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。腹部視診和觸診、檢查有無腸型及蠕動(dòng)波、腹部腫塊直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌患者必須常規(guī)做肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。肛診對直腸癌的及時(shí)診斷極為重要實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：了解有無貧血。2、尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解有無侵犯泌尿系統(tǒng)。3、大便常規(guī)：檢查應(yīng)當(dāng)注意有無紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。4、糞便隱血試驗(yàn)：針對消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。血清腫瘤標(biāo)志物

結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價(jià)療效、隨訪時(shí)：1、必須檢測：CEA、CA199。2、建議檢測：CA242、CA72-4。3、有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測：AFP。4、有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測：CA125。術(shù)前診

斷

與

臨床分期診斷（定性/定位）纖維結(jié)腸鏡及活檢CTMRI腹部彩超和直腸腔內(nèi)超聲（Endoscopic ultrasound，EUS）臨床分期（cTNM）——指導(dǎo)治療決策可切除性評估：外科醫(yī)生在手術(shù)前對腫瘤進(jìn)行可切除性評估極為重要NCCN指南：無論直腸癌的原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶，都不主張“減瘤”治療結(jié)直腸癌分期分期——描述腫瘤，例如腫瘤浸潤深度和擴(kuò)散的情況分期—— 判斷、預(yù)測、決定病人預(yù)后的最重要工具TNM分期: T ：腫瘤侵入腸壁的深度；N：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ；M：擴(kuò)散至其它器官，如肝、肺等腫瘤分期決定治療方式Tumourtomesorectal

fascia

<

2mm Tumour

beyond mesorectal

fascia選擇性檢查：PET-CT檢測腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17%的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法40%的患者修改了術(shù)前分期評估腫瘤對治療的反映評估腫瘤緩解:PET-CT優(yōu)于CT治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo)結(jié)直腸癌規(guī)范化外科治療standardizedsurgical

treatment大腸癌的變化趨勢經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活方式改變飲食結(jié)構(gòu)改變

——大腸癌發(fā)病率升高——大腸癌發(fā)病年齡上升——大腸癌發(fā)生部位升高——中高分化腺癌比例升高——大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移增加

——大腸癌的治療方式的進(jìn)步——大腸癌的多學(xué)科治療模式發(fā)展——大腸癌治療效果逐步改善我科時(shí)間斷面的患病調(diào)查(2011-9-20)84例病人：年齡病例數(shù)比例(%)<301<408<502428.24≥50-≤705058.82≥701112.942002-04上海大腸癌生存情況瘤別性別病例數(shù)1yr%2yr%3yr%結(jié)腸癌男性449570.0358.9351.81女性469771.7560.2153.22直腸癌男性359676.4262.8253.99女性306576.4464.3657.655ys?40-45%美國2000年的結(jié)直腸癌的5年生存率5年生存率(I/II期)(III期) (IV期)Riesetal(eds).SEERCancerStatisticsReview,1975-2000.NationalCancerInstitute.Bethesda,MD.At:

/csr/1975_2000.中美大腸癌的治療差距（1）患者診斷病期差距國外一期腸癌的比例25％ 左右國內(nèi)一期腸癌一般小于10％，我院9.7%（10/103）一期腸癌五年生存率為93－95％早期腫瘤診斷率較低的原因：患者因素－普查、篩查、及時(shí)就診醫(yī)生因素－腫瘤意識、知識更新醫(yī)療條件－設(shè)備、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)中美大腸癌的治療差距（2）治療方法和手段差距：手術(shù)治療（規(guī)范度）輔助治療 （應(yīng)用率、規(guī)范度）姑息化療

（應(yīng)用率、規(guī)范度）醫(yī)生差距：知識理念、知識更新、專業(yè)化患者差距：理解力、經(jīng)濟(jì)承受力醫(yī)療條件：放療設(shè)備、昂貴醫(yī)藥、基本醫(yī)療結(jié)直腸癌外科治療治愈性治療的基礎(chǔ)原發(fā)腫瘤，與鄰近部分健康腸管和區(qū)域淋巴結(jié)一并切除——治愈的最佳機(jī)會需要臨時(shí)或永久性的腹部結(jié)腸造口，提供廢物排出通道Littre1710第一次腸造瘺術(shù)Lisfranc1826第一次成功切除直腸Reydard1833第一次執(zhí)行乙結(jié)腸切除Amussat1839常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)Czerny1884經(jīng)腹會陰直腸腫瘤切除Miles1908規(guī)范經(jīng)腹會陰切除Hartmann1923Hartmann術(shù)Babcock1932直腸經(jīng)腹肛管拖出術(shù)Dixon1939直腸前切除大腸癌外科發(fā)展史柱狀切除保證CRM陰性。是APR手術(shù)的質(zhì)量保證。直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdomenoperineal

resection,

APR）直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)

--柱狀切除

直腸癌前切除術(shù)（結(jié)直腸吻合）直腸的概念改變原概念：距肛15CM的末端大腸新概念：距肛12CM以內(nèi)末端大腸（硬性直腸鏡）基礎(chǔ)：——解剖結(jié)構(gòu)——手術(shù)切除原則——復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律——綜合治療策略環(huán)周切緣（CRM）

CRM

:Circumferential resection

margin——包繞腫瘤浸潤最深處的腸壁周圍組織切緣

局部復(fù)發(fā)——總生存的強(qiáng)有力的預(yù)測因子；術(shù)后作治療決策時(shí)的一個(gè)重要考量NCCGT研究顯示：<1mm LRR

25%>1cm LRR

3%DUTCH研究顯示：>2mmLRR

6%<2mmLRR

16%全系膜切除是保證最大環(huán)切緣的技術(shù)關(guān)鍵CRM的解剖模擬圖示全直腸系膜切除（TME）與環(huán)周切緣（CRM）直腸癌NCCN外科治療原則經(jīng)腹切除，在TME（全直腸系膜切除術(shù)）原則下行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、低位前切除術(shù)或結(jié)腸肛管吻合主刀醫(yī)生應(yīng)在治療前親自行硬質(zhì)乙狀結(jié)腸直腸鏡檢查切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)不推薦采用采用TME手術(shù)清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域盡可能保留器官結(jié)構(gòu)的完整性5周半足量的新輔助放化療后，應(yīng)在5-10周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)減少環(huán)周切緣的陽性率切除腫瘤下緣以下4-5cm的直腸系膜才算足夠，下段直腸癌（距離肛緣<5cm）切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管1-2cm是可以接受的，但需術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。結(jié)腸癌NCCN外科治療的原則淋巴結(jié)清掃術(shù)標(biāo)識供養(yǎng)血管根部的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)該活檢或摘除遺留陽性淋巴結(jié)視為不完全（R2）切除至少應(yīng)該送檢12枚淋巴結(jié)方足以判斷為II期結(jié)腸癌（T3~4N0）即使對于III期結(jié)腸癌，淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存相關(guān)。腹腔鏡輔助下結(jié)腸切除術(shù)的條件（必須）手術(shù)醫(yī)師有經(jīng)驗(yàn)無直腸疾病或無手術(shù)禁忌的腹腔粘連非局部晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤不適于腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔需要進(jìn)行全腹部探查考慮術(shù)前標(biāo)記小病灶對HNPCC（遺傳性非息肉性結(jié)腸癌）家族史患者的處理：對有明顯的結(jié)腸癌家族史或年輕患者（<50歲），考慮行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)完全切除才可被認(rèn)為是治愈性的腫瘤外科治療的發(fā)展腫瘤的外科切除仍然是大腸癌治療的最根本手段新概念：TME、CRM、DM新技術(shù)：超聲刀、Ligsure新方法：腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡切除、TEM、可以改善治療結(jié)果和減少對患者的損傷但進(jìn)一步提高治療效果主要靠多學(xué)科綜合治療大腸癌的治療方向是：以外科治療為基礎(chǔ)的個(gè)體化的規(guī)范性綜合治療腫瘤外科醫(yī)生知識要求不熟抗菌素及應(yīng)用可以，不懂化療藥及應(yīng)用不行不熟無菌操作可以不熟無瘤操作不行腫瘤外科手術(shù)切除原則根治性手術(shù)……根治第一姑息性手術(shù)……安全第一外科思維與操作基本技術(shù)基本技巧基本概念基本程序---程序和程序的變化基本規(guī)范---規(guī)范和規(guī)范的變化流暢---思維流暢---操作流暢（觀察-分析-判斷-連接-操作-觀察連續(xù)性）膽識創(chuàng)造性進(jìn)取心腫瘤手術(shù)的操作原則無瘤(tumor-free)無菌(sterile)無血(bloodless)微創(chuàng)(minimally

invasive)無瘤原則兩個(gè)措施不接觸的隔離技術(shù)(no-touch

isolationtechnique,NTIT)嚴(yán)格遵循整塊切除（en-block）的根治原則，禁止將腫瘤分塊切除。NTIT（不接觸的隔離技術(shù)）循環(huán)腫瘤細(xì)胞(

circulatingtumor

cells，

CTCs)與結(jié)直腸癌的進(jìn)展和預(yù)后明顯相關(guān)陰性組比陽性組的DFS（無病生存）明顯高NTIT組--陽性率8%非NTIT組—陽性率21%----Theno-touchisolationtechnique(NTIT)isthemostimportantresection

procedure無瘤技術(shù)的具體操作開腹及術(shù)野暴露切口的選擇探查3L切口保護(hù)圈：比護(hù)巾更嚴(yán)密、保護(hù)范圍更大；兩側(cè)各墊一塊紗布或紗墊更換長刀頭；電刀不要一次性（與長刀頭對合處較松，易掉）腫瘤浸潤漿膜處的隔離方法一：紗布覆蓋（不要展開），四周縫扎方法二：蛋白膠封閉游離腸管、注藥、結(jié)扎游離：乙狀結(jié)腸及直腸上段注藥：距腫瘤上方10cm左右使用50ml注射器（一次/避免反復(fù)/防止針頭污染）腸管注入5-FU1.0g——1.25g；結(jié)扎腸管：自系膜后方引線，連同系膜一并結(jié)扎（阻斷血管、避免上方血行轉(zhuǎn)移、減少出血、無須先處理IMA與IMV）游離并處理直腸系膜電刀銳性游離：保持直腸系膜的完整性，界限更清楚、減少出血處理直腸系膜、裸化腸管：大彎鉗，腸管裸化有利于吻合確實(shí)阻斷腸管：直角鉗、腫瘤下方預(yù)斷處盆腔沖洗：溫?zé)酦S 2000ml直腸遠(yuǎn)端沖洗方法一：50ml注射器、尿管、NS

500-1000ml方法二：輸液器、NS 500-1000ml作用：消除脫落癌細(xì)胞，避免吻合口種植轉(zhuǎn)移IMA/IMV處理、腸系膜處理IMA/IMV處理：清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴脂肪組織、在左結(jié)腸動(dòng)脈下方斷扎處理乙狀結(jié)腸系膜：斷扎乙狀結(jié)腸血管的分支、注意保護(hù)血管弓消化道重建殘端閉合器或切割縫合器：45#閉合器、40#切割縫合器、Cantour吻合器：32#，29 #/28#斷樁微蕎：吻合口加固關(guān)閉盆底腹膜及中人氟安植入中人氟安植入部位：瘤床、主血管根部、網(wǎng)膜方式：直接植入、速即紗包裹、或植入后以蛋白膠固定關(guān)閉盆底腹膜：全關(guān)——半關(guān)——不關(guān)引流關(guān)閉腹腔清點(diǎn)敷料及器械擺順腸管銅綠假單胞菌液：10—20支（免疫增強(qiáng)、殺死脫落癌細(xì)胞）關(guān)腹：連續(xù)縫合線、環(huán)線MILES手術(shù)離斷腸管荷包縫合器 使用兩次；結(jié)扎腸管（嚴(yán)密、避免腸內(nèi)容物溢漏、無菌、易處理）腹部造口：方式：腹膜外或腹膜內(nèi)前鞘用7#線縫吊牽引縫合層次：腹膜—前鞘—皮膚腸皮膚吻合（關(guān)腹后進(jìn)行/斷樁微蕎/快微蕎）結(jié)腸手術(shù)吻合器械：28#吻合器、45#或60#殘端閉合器吻合口漿肌層縫合加固：斷樁微蕎、連續(xù)縫合結(jié)直腸的快速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科（Enhancedrecovery

after

surgery,ＥＲＡＳ）采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)目的。這是２１世紀(jì)醫(yī)學(xué)一項(xiàng)新的理念和治療康復(fù)模式。ＥＲＡＳ理念獲益體現(xiàn)在：（１）提高治療效果；（２）減少術(shù)后并發(fā)癥；（３）加速患者康復(fù)；（４）縮短住院時(shí)間；（５）降低醫(yī)療費(fèi)用；（６）減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)。在臨床上，目前ＥＲＡＳ以在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用最為成功《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（２０１５版）》。1、術(shù)前評估及宣傳教育2、術(shù)前腸道準(zhǔn)備3、術(shù)前禁食禁飲4、術(shù)前麻醉用藥5、預(yù)防性抗生素的使用6、麻醉方案7、手術(shù)方式8、放置胃鼻管9、避免術(shù)中低溫10、圍術(shù)期液體治療11、腹腔引流12、尿道引流13、術(shù)后惡心、嘔吐的治療14、預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)15、術(shù)后鎮(zhèn)痛16、術(shù)后營養(yǎng)治療17、術(shù)后早期下床活動(dòng)18、出院標(biāo)準(zhǔn)19、隨訪及結(jié)果評估微創(chuàng)外科（minimally

invasive

surgery

MIS）英國泌尿外科醫(yī)生Wickham

于1983年首次提出了微創(chuàng)外科（minimallyinvasive

surgery

MIS）的概念。微創(chuàng)包含一般意義上的微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)、小切口）和手術(shù)技術(shù)的規(guī)范化外科的損失控制理論微創(chuàng)外科的核心是，減少創(chuàng)傷量的總和（機(jī)械、生理、心理、精神），

減輕過劇的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)控創(chuàng)傷反應(yīng)的過程，改善創(chuàng)傷愈合。---黃志強(qiáng)肛門功能保留的相關(guān)因素腫瘤位置－－－－－－－－－－決定足夠下切緣．易于吻合患者性別．骨盆類型－－－－－決定手術(shù)及吻合難易腫瘤所需下切緣距離－－－－－選擇合理下切緣腫瘤的大小.類型.惡性程度－－決定下切緣距離．切除滿意度患者的肥胖程度－－－－－－－決定手術(shù)和吻合的困難程度醫(yī)生的手術(shù)技能技巧－－－－－決定手術(shù)的根治和重建能力合適的手術(shù)器械－－－－－－－簡化操作．暴露充分．簡化重建直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素腫瘤因素腫瘤大小生長方式惡性程度治療因素(包括醫(yī)生本身的因素)非手術(shù)：術(shù)前放化療術(shù)后放化療手 術(shù)：腫瘤下切緣側(cè)方清掃全系膜切除無瘤技術(shù)CRC患者的預(yù)后不良因素pTNM分期其他因素

淋巴血管浸潤神經(jīng)周圍浸潤（PNI）淋巴結(jié)外的腫瘤種植（ENTD）環(huán)狀切緣(CRM)/放射狀(RM）切緣評估大腸癌局部切除經(jīng)肛切除（<8CM

,反折下）經(jīng)骶切除（<8CM

,反折下）TEM切除（<15CM)

－結(jié)合腹腔鏡(反折上）EMR切除（全大腸）

－結(jié)合腹腔鏡ESD切除（全大腸） －結(jié)合腹腔鏡結(jié)腸腺瘤的預(yù)后相關(guān)組織學(xué)特征腺瘤合并浸潤性癌（pT1）預(yù)后良好包括：1或2級分化，無血管淋巴管浸潤，切緣陰性。腺瘤合并浸潤性癌（pT1）預(yù)后不良包括：3或4級分化，血管淋巴管浸潤，切緣陽性。NCCN 2010

V2NCCN直腸癌經(jīng)肛切除標(biāo)準(zhǔn)（2010 V2） 占據(jù)腸腔<30%直徑<3 cm邊界清楚（>3 mm）活動(dòng)性的，不固定距肛緣8 cm以內(nèi)T1 (T2 不推薦)【2010 V2 重要更新點(diǎn)】內(nèi)鏡下切除的息肉病理顯示為癌性或性質(zhì)不明無淋巴管血管（LVI）或周圍神經(jīng)侵犯中高分化治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)如能充分確定腫瘤位于直腸，可行經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TEM）。直腸癌局部切除標(biāo)本T 分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T

stageRate

ofLymphadenopathyT10-12%T212-28%T336-79%BrodskyJT,RichardGK,CohenAM,MinskyBD.Variablescorrelatedwiththeriskoflymphnodemetastasisinearlyrectalcancer.Cancer1992;69:322–6.Surgery

1971;122:347–52.SitzlerPJ,Seow-choenF,HoYH,LeongAP.Lymphnodeinvolvementandtumourdepthinrectalcancers:ananalysisof805patients.DiseaseoftheColonandRectum

1997;40:1472–6.淋巴結(jié)清掃直腸癌淋巴結(jié)清掃：上方淋巴結(jié)清掃側(cè)方淋巴結(jié)清掃下方淋巴結(jié)清掃NCCN建議：盡可能把清掃范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除或活檢無臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不建議擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃（側(cè)方淋巴結(jié)不建議常規(guī)清掃）結(jié)直腸癌多學(xué)科綜合治療(multidiscipline

therapy,MDT)結(jié)直腸癌治療模式的改變外科治療仍然是最重要的治療外科技術(shù)是基礎(chǔ)外科技術(shù)在不斷進(jìn)步進(jìn)一步改善生存——難！Surgical oncology（腫瘤外科）(since later 1980s)Medical oncology（腫瘤內(nèi)科）Rediation

oncology

（腫瘤放療科）輔助化療1990s:——5FU/CF（Gold

standard）X-act study——卡培他濱