急性心肌梗塞教案課件

教學(xué)查房急性心肌堵塞Acute

MyocardialInfarction〔一〕定義急性心肌堵塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的進(jìn)行性改變。透壁性壞死〔二〕動(dòng)態(tài)性改變1．超急性期發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。2．急性期數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波常持久不退。3．亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?．恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)?！踩撑袛嗖课缓头秶氨谛墓＜毙云谇氨谛墓；謴?fù)期下壁心?！菜摹承募p傷標(biāo)志物的意義以及演變?cè)\斷典型的臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清生物學(xué)指標(biāo)的升高鑒別診斷一、心絞痛臨

床

表

現(xiàn)心

絞

痛急

性

心

肌

梗

塞1．疼痛性質(zhì)沉重緊縮感壓榨性、更劇烈2．疼痛時(shí)限幾分鐘幾小時(shí)以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失無(wú)效4．休克無(wú)常有5．血壓可升高常降低6.發(fā)熱無(wú)常有7.白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常增高8.血沉正?？?.血清谷草轉(zhuǎn)氨酶等正常增高10.心包摩擦音無(wú)可有11.心電圖改變ST段壓低ST段抬高，壞死Q波，動(dòng)態(tài)改變二、急性非特異性心包炎病史+心電圖〔多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高弓背向下，無(wú)異常Q波出現(xiàn)〕三、急性肺動(dòng)脈栓塞本病常有無(wú)誘因呼吸困難，低氧。偶有胸痛，休克、咯血。心電圖(肺性P波,S1Q3T3，竇性心動(dòng)過(guò)速)血?dú)夥治觯旱脱跹Y，CO2減低，代謝性堿中毒，胸部增強(qiáng)CT：充盈缺損，右房擴(kuò)大BNP,心肌酶升高五、主動(dòng)脈夾層胸痛一開始即達(dá)頂峰，向背肋腹腰下肢放射，兩上肢血壓脈搏可有明顯差異，可出現(xiàn)下肢暫時(shí)性癱瘓，偏癱，主動(dòng)脈瓣閉鎖不全表現(xiàn)。無(wú)血清生物學(xué)指標(biāo)改變，心電圖，超聲心動(dòng)圖，X線，MRI有助確診。治療早發(fā)現(xiàn)，早住院，早治療，就地治療治療原那么保護(hù)和維持心臟功能；改善心肌血液供給；挽救瀕死心??；縮小心肌堵塞范圍；處理并發(fā)癥，防止猝死。一、監(jiān)護(hù)和一般治療〔一〕監(jiān)護(hù)〔二〕休息臥床休息1周〔三〕吸氧〔四〕加強(qiáng)生活護(hù)理二、再灌注治療Ⅰ類推薦：〔1〕發(fā)病12h內(nèi)〔包括正后壁心肌梗死〕或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者〔證據(jù)水平A〕；〔2〕伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12h者〔證據(jù)水平B〕；Ⅱa類推薦：〔1〕發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和〔或〕心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)〔證據(jù)水平B〕；〔2〕除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI〔證據(jù)水平B〕；〔3〕冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸〔證據(jù)水平B〕；

a.PCI導(dǎo)管室B.溶栓治療

鏈激酶在應(yīng)用前先作試驗(yàn)，如無(wú)過(guò)敏反響那么可用鏈激酶150萬(wàn)u參加5％葡萄糖液100ml中靜脈點(diǎn)滴，1小時(shí)內(nèi)滴完。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥可用鏈激酶1次注射10，000－30，000單位。尿激酶可用100-150萬(wàn)單位參加葡萄糖生理鹽水中靜脈滴入，30分鐘滴完。適應(yīng)癥：心電圖相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有持續(xù)性ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)＞2mm/肢導(dǎo)聯(lián)＞1mm，或AMI和并LBBB，AMI發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，年齡小于75歲；ST段抬高顯著，年齡大于75歲仍可考慮；發(fā)病超過(guò)12小時(shí)，進(jìn)行性胸痛，廣泛ST段抬高。禁忌癥溶栓成功的判斷1、抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降大于50%；2、胸痛2小時(shí)內(nèi)根本消失；3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；4、血清酶峰提前。〔三〕藥物治療

抗栓治療；他汀類藥物；β受體阻滯劑；硝酸酯類；鈣拮抗劑；ACEI或ARB；醛固酮受體拮抗劑。并發(fā)癥治療預(yù)后急性期住院病死率過(guò)去一般為30％左右，目前已降至4％。預(yù)后與堵塞范圍的大小，側(cè)支循環(huán)建立的情況及治療是否及時(shí)有關(guān)。在急性期第一周病死率最高，如并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無(wú)合并癥者高2-3倍，恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡?！惨弧匙晕冶O(jiān)測(cè)病情變化血壓，心率的檢測(cè)，飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的管理監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)耐量注意有無(wú)頭暈、發(fā)紺、胸悶，胸痛等〔二〕服藥管理偶爾忘記服藥，不要一次吃兩倍劑量試圖補(bǔ)上〔三〕隨訪一般性隨訪每1-2月1次，了解根本情況、體格檢查重點(diǎn)隨訪每3-6月1次，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、臨床評(píng)估患者患者自我管