郭瑜-胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用解說版課件

胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用臨床藥學(xué)室郭瑜CompanyLogo胰島素的發(fā)現(xiàn)Beforeinsulinwasdiscoveredin1921,everyonewithtype1diabetesdiedwithinweekstoyearsofitsonset____1921年以前，糖尿病沒有藥物治療的方法CompanyLogo胰島素的發(fā)現(xiàn)CompanyLogo胰島素的發(fā)現(xiàn)胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用胰島素的藥理作用1胰島素與胰島素類似物2胰島素在妊娠期的應(yīng)用3胰島素的并發(fā)癥和處理4【體內(nèi)過程】T1/24-6min，但作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)主要在肝腎滅活【藥理作用】糖代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)鉀離子內(nèi)流胰島素的藥理作用胰島素的藥理作用胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用胰島素的藥理作用1胰島素與胰島素類似物2胰島素在妊娠期的應(yīng)用3胰島素的并發(fā)癥和處理4根底和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌CompanyLogo糖負(fù)荷后胰島素分泌的雙時(shí)相胰島素的分泌時(shí)相Time(mins)時(shí)間(分鐘)0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相血漿胰島素mU/L第一時(shí)相：快速分泌相

細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時(shí)相：延遲分泌相CompanyLogoI相分泌決定餐后血糖水平抑制肝臟內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生抑制胰升糖素分泌增加肝臟，肌肉，脂肪組織和腎臟對葡萄糖的攝取胰島素I相分泌抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸濃度餐后血糖減少細(xì)胞炎癥因子表達(dá)CompanyLogo胰島素的分泌及生理

胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090Time(mins)第一時(shí)相第二時(shí)相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素mU/LCompanyLogo胰島素降糖作用的晝夜節(jié)律上午10點(diǎn)作用最強(qiáng)，而下午作用最弱糖尿病患者清晨5-9點(diǎn)血糖、尿糖升高，上午11點(diǎn)到達(dá)頂峰，所需要的胰島素量大一些，同時(shí)此時(shí)人體對胰島素最為敏感，CompanyLogo胰島素的結(jié)構(gòu)高濃度下，可以形成六聚體和二聚體多以六聚體存在，注射入皮下才能分解為二聚體CompanyLogoAddyourtitleinhere胰島素的分類按物種分類——按作用時(shí)間分類——按作用特點(diǎn)分類胰島素的比較作用時(shí)間比較——安全性比較胰島素與胰島素類似物胰島素的分類按照作用特點(diǎn)分類CompanyLogo按物種不同——胰島素不斷研發(fā)進(jìn)步的趨勢CompanyLogo按物種分類：動物胰島素動物胰島素缺乏多1、胰島素過敏反響2、免疫性胰島素抵抗3、局部注射位置的脂肪萎縮高純度人胰島素CompanyLogo按物種分類——基因重組人胰島素Yeastcells(Saccharomycescerevisiae)ScienceImageEscherichiacoli(E.coli)bacteriaScienceImageCompanyLogo合成胰島素的優(yōu)點(diǎn)首先酵母菌和大腸桿菌可以在實(shí)驗(yàn)室中僅含有葡萄糖、維生素和鹽的簡單基質(zhì)中生長能夠穩(wěn)定的分泌完整的具有完好三維結(jié)構(gòu)的人胰島素分子，且不分泌對人體有害物質(zhì)生長穩(wěn)定，增生快，沒經(jīng)過濾，層析和結(jié)晶后純度可以到達(dá)99.9%按物種分類——胰島素類似物起效慢：血藥濃度達(dá)峰時(shí)間1.5-2.5小時(shí)必須在餐前30分鐘注射，依從性差餐后血糖控制不理想夜間及重度低血糖發(fā)生率高使用人胰島素面臨的問題CompanyLogo胰島素結(jié)構(gòu)的臨床意義Mol/l擴(kuò)散毛細(xì)血管膜皮下組織10–310–410–510–9BrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923-54六聚體二聚體單體按物種分類——胰島素類似物CompanyLogo改變胰島素的結(jié)構(gòu)和理化特性方法改變氨基酸組合用鈷離子替代鋅離子，在分子鏈上增加脂肪酸連，增加與白蛋白結(jié)合的親和力增加六聚體的強(qiáng)度改變等電點(diǎn)CompanyLogo胰島素類似物的分類

胰島素類似物雙時(shí)相胰島素類似物模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物CompanyLogo模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物——速效CompanyLogo模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物——門冬胰島素ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysProAspCompanyLogo模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物——門冬胰島素分子結(jié)構(gòu)的改變使諾和銳?分子間聚合力降低，皮下注射后能快速由六聚體解離為單體，更快的被吸收入血峰值時(shí)間40-50分鐘峰值時(shí)間80-120分鐘模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物——賴脯胰島素賴脯胰島素CompanyLogoCompanyLogo模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物比常規(guī)胰島素吸收更為迅速，代謝快，作用時(shí)間短更好的降低餐后1小時(shí)和2小時(shí)的血糖較少發(fā)生低血糖更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對血糖的控制更有效CompanyLogo胰島素類似物的分類

胰島素類似物模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物雙時(shí)相胰島素類似物模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物CompanyLogo模擬根底胰島素的類似物——甘精胰島素甘精胰島素是人胰島素類似物〔甘精胰島素〕:在人胰島素B31-B32-增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸CompanyLogo模擬根底胰島素的類似物——甘精胰島素甘精胰島素緩慢釋放的機(jī)制澄清溶液(PH4.0)皮下(PH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時(shí)間持久澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8MCompanyLogo模擬根底胰島素的類似物——甘精胰島素?zé)o峰值，釋放平穩(wěn)，可以持續(xù)24小時(shí)CompanyLogo模擬根底胰島素的類似物——地特胰島素ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸des-threonineB30myristilated=detemir無明顯胰島素吸收峰值CompanyLogo模擬根底胰島素的類似物——地特胰島素Capillarymembrane6聚體的穩(wěn)定性雙6聚體的形成白蛋白的結(jié)合稀釋Capillaryblood皮下組織

中性澄清液PH=7.42聚體10–5M6聚體10–3M單體10–8M地特胰島素在血液中血漿白蛋白結(jié)合37CompanyLogo模擬根底胰島素的類似物——地特胰島素延遲作用主要的延遲作用增加自我聚合不再延遲與受體結(jié)合皮下組織循環(huán)組織間液次要的延遲作用與白蛋白可逆性結(jié)合緩沖吸收的差異CompanyLogo模擬根底胰島素的類似物總結(jié)Detemir在B鏈C末端加14碳的脂肪酸鏈，可與血循環(huán)中的白蛋白結(jié)合，也可與靶組織中的白蛋白結(jié)合。Detemir-白蛋白復(fù)合物延長了其半衰期〔約14小時(shí)〕。Glargin在A鏈21位和B鏈C末端修飾，PH4.0時(shí)穩(wěn)定，在皮下中性環(huán)境形成微沉淀，緩慢釋放?！睞ventisLANTUS)臨床多用于睡前注射，控制根底血糖，而不易引起低血糖。CompanyLogo胰島素類似物的分類

胰島素類似物雙時(shí)相胰島素類似物模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物CompanyLogo雙時(shí)相胰島素類似物提供根底胰島素，控制空腹血糖提供餐時(shí)胰島素，控制餐后血糖一種胰島素可同時(shí)提供根底和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性預(yù)混胰島素應(yīng)用廣泛的胰島素治療方案速效成分模擬餐后胰島素分泌，降低餐后血糖中效成分模擬根底胰島素分泌，降低根底血糖預(yù)混胰島素的優(yōu)點(diǎn)是注射次數(shù)少，方便，血糖控制效果較好，缺點(diǎn)是，不能完全模擬生理胰島素分泌模式，尤其對于午餐后血糖水平控制不理想CompanyLogo中性魚精蛋白胰島素(NPH)屬中效制劑魚精蛋白與胰島素二者的量相匹配，0.4mg/100iu，魚精蛋白無多余二者呈相當(dāng)?shù)谋确?Isophaneproportion)只需加微量的鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.016~0.04mg/100iuNPH與RI混合應(yīng)用時(shí)，由于無多余的魚精蛋白，故RI不被吸附，以速效形式存在

魚精蛋白鋅胰島素(PZI)屬長效制劑魚精蛋白與胰島素的比例為1.2mg/100iu，魚精蛋白有過剩需有過量鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.2mg/100iu如PZI與RI混合應(yīng)用，有一局部RI被魚精蛋白吸附而變?yōu)榫徯ZI約可吸附其本身半量的RI

CompanyLogoAddyourtitleinhere胰島素的分類按物種分類——按作用時(shí)間分類——按作用特點(diǎn)分類胰島素的比較作用時(shí)間比較——安全性比較胰島素與胰島素類似物胰島素及類似物信息匯總胰島素及類似物信息匯總胰島素及類似物信息匯總CompanyLogo常用胰島素作用特點(diǎn)常用的餐時(shí)胰島素比較?中國2型糖尿病防治指南?2021版商品名起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間短效胰島素RI15-60min2-4h5-8h門冬胰島素諾和銳10-15min1-2h4-6h賴脯胰島素優(yōu)泌樂10-15min1-1.5h4-5h正規(guī)胰島素作用時(shí)間與其劑量相關(guān)，劑量越大，作用時(shí)間越長。常量5-15u持續(xù)時(shí)間為5-8小時(shí)?？梢宰鳛殪o脈注射的胰島素門冬胰島素與賴脯在適應(yīng)癥上的區(qū)別適應(yīng)癥門冬胰島素賴脯胰島素中國美國歐洲中國美國歐洲妊娠合并糖尿病2009年5月批準(zhǔn)2007年1月批準(zhǔn)2006年7月批準(zhǔn)被批準(zhǔn)（時(shí)間不詳）被批準(zhǔn)（時(shí)間不詳）2003年11月批準(zhǔn)兒童糖尿病2008年4月批準(zhǔn)，2歲以上2005年9月批準(zhǔn)，2歲以上2005年3月批準(zhǔn)，2歲以上12歲以上2000年4月批準(zhǔn)，3歲以上2000年3月，2歲以上胰島素泵可以用2001年12月批準(zhǔn)可以用可以用2004年6月批準(zhǔn)可以用根底胰島素比較——中效胰島素NPH被改進(jìn)為混懸狀態(tài)，延遲了從注射部位的吸收，使它具有更長的作用時(shí)間NPH的吸收峰值出現(xiàn)在注射后5~7小時(shí)，存在明顯的作用峰值，可導(dǎo)致低血糖，尤其在大劑量注射后，其低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在可能的情況下，單用NPH應(yīng)盡量在睡前給藥，而防止在晚餐時(shí)給藥根底胰島素——長效胰島素及其類似物長效胰島素及其類似物沒有或僅有小的藥理/生理作用峰。目前動物長效胰島素在臨床中較少使用，其推薦同長效胰島素類似物。長效胰島素類似物：甘精胰島素、地特胰島素甘精胰島素能在皮下組織的中性環(huán)境中沉淀，使它具有更長的持續(xù)作用時(shí)間，且無明顯的作用峰值，降低了夜間低血糖事件。地特胰島素，由于白蛋白和其脂?；囊葝u素之間的結(jié)合是可逆的，98%的胰島素可與血漿白蛋白結(jié)合，此后再逐漸被緩慢釋放，使地特胰島素具有更長效的作用。根底胰島素比較商品名起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間中效胰島素NPH2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素PZI3-4h8-10h20h甘精胰島素來得時(shí)/長秀霖?2-3h無峰值30h地特胰島素諾和平?3-4h3-14h24h?中國2型糖尿病防治指南?2021版CompanyLogo胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間FDA妊娠分級短效胰島素（RI）——正規(guī)胰島素（可靜脈）30min2~4h5~8hB速效胰島素類似物（門冬胰島素）15min1~2h4~6hB速效胰島素類似物（賴脯胰島素）15min1~1.5h4~5B中效胰島素（NPH）——中性魚精蛋白胰島素2.5~3h5~7h13~16hB長效胰島素（PZI）——魚精蛋白鋅胰島素3~4h8~10h長達(dá)20hC長效胰島素類似物(甘精胰島素)2~3h無峰長達(dá)30hC預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24hB預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10~20min1-4h14~24hB預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25R)15min1.5～3h16~24hB胰島素分子平安性比較CompanyLogo胰島素分子平安性比較胰島素促有絲分裂比較86152667831620418地特胰島素818192門冬胰島素641100100100人胰島素胰島素受體親和力(%)胰島素受體分離速率(%)IGF-I受體親和力(%)甘精胰島素10084賴脯胰島素110.9580.97.51001IGF-IR/IR親和力比值促有絲分裂潛力(%)1.9156KurtzhalsP,etal.Diabetes2000;49:999-1005.預(yù)混胰島素比較

商品名起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間預(yù)混30R0.5h2-12h14-24h預(yù)混50R0.5h2-3h10-24h門冬30諾和銳3010-20min1-4h14-24h賴脯25優(yōu)泌樂2515min30-70min16-24h賴脯50優(yōu)泌樂5015min30-70min14-24h?中國2型糖尿病防治指南?2021版CompanyLogo其他胰島素珠蛋白鋅胰島素：珠蛋白鋅胰島素是胰島素、珠蛋白(從牛血紅蛋白中獲得)和氯化鋅結(jié)合而制成的滅菌澄明溶液。半合成人胰島素：將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。CompanyLogo我院現(xiàn)有胰島素品種藥品中文名稱劑型商品名規(guī)格單位參考價(jià)格醫(yī)保胰島素注射劑

400IU支12.28甲精蛋白生物合成人胰島素（30R）注射筆芯諾和靈30R300IU*3ml支65乙精蛋白生物合成人胰島素（30R）注射劑諾和靈30R400IU*10ml支65乙精蛋白生物合成人胰島素(N)注射筆芯諾和靈N300IU*3ml支65乙精蛋白生物合成人胰島素(N)注射劑諾和靈N400IU*10ml支65乙精蛋白生物合成人胰島素(N)注射特充諾和靈N特充300IU*3ml支80乙重組人胰島素（R）注射筆芯諾和靈R300IU*3ml支65乙重組人胰島素（R）注射劑諾和靈R400IU*10ml支65乙CompanyLogo胰島素的純化20世紀(jì)70年代20世紀(jì)60年代1926年胰島素原的發(fā)現(xiàn)胰島素結(jié)晶體

小于10ppm稱之為純化胰島素純化的主要目的：胰島素的前體等雜質(zhì)減少或者去除，這種前體可以使得機(jī)體誘導(dǎo)產(chǎn)生抗胰島素抗體。純化的優(yōu)點(diǎn)：可很好的保持活性，所以沒有必要在低溫保存。只要不忽冷忽熱，可以很簡單的運(yùn)送幾個(gè)星期而不會活性喪失。胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用胰島素的藥理作用1胰島素與胰島素類似物2胰島素在妊娠期的應(yīng)用3胰島素的并發(fā)癥和處理4胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原那么IADPSG2021CompanyLogoInternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroupsRecommendationsontheDiagnosisandClassi?cationofHyperglycemiainPregnancy妊娠期胰島素的應(yīng)用——診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原那么StandardsofMedicalCarein

Diabetesd2021CompanyLogoV.DIABETESCARE妊娠期胰島素的應(yīng)用——控制目標(biāo)目標(biāo)血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖3.9-6.5餐后血糖<8.5HbA1c＜7%，防止低血糖的情況下盡可能<6.5%中國2型糖尿病防治指南〔2021〕孕前糖尿病患者在方案妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療孕前血糖控制目標(biāo)妊娠期間胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)與原那么胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原那么妊娠期間胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)與原那么楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2021年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-7GDM診斷成立飲食和運(yùn)動療法32周起，每周2次胎心監(jiān)測孕37-38周羊水穿刺，測胎兒成熟度胎肺成熟且宮頸條件好時(shí)，39周引產(chǎn)無其他高危因素每周2次測定血糖等待分娩達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)3-5天檢測全天24小時(shí)血糖（三餐前后和臨晨3點(diǎn)）飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)胰島素治療糖尿病合并妊娠分類類別發(fā)生空腹血糖餐后2小時(shí)血糖治療A1妊娠期＜5.8＜6.7飲食控制A2妊娠期≥5.8≥6.7胰島素類別 發(fā)病年齡病期（年）血管疾病治療B超過20歲＜10無胰島素C10-19歲10-19無胰島素D10歲之間＞20良性視網(wǎng)膜病變胰島素F任何年齡任何年齡腎病變胰島素R任何年齡任何年齡增生性視網(wǎng)膜病變胰島素H任何年齡任何年齡心臟胰島素OR糖化血紅蛋白的提示意義CompanyLogo妊娠期間胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)與原那么胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)與原那么1、在合理規(guī)律飲食、運(yùn)動的根底上進(jìn)行胰島素的治療。2、根據(jù)糖尿病的類型、病情以及年齡等因素，遵循個(gè)體化的原那么確定：胰島素的吸收和利用存在很大差異?！布词雇粋€(gè)病人在不同時(shí)間選用相同的部位注射相同的劑量也是如此〕——通過在每個(gè)部位注射小劑量并屢次注射可使這種差異縮到最小。3、妊娠期間胰島素劑量需要增加，日間需要量增加更為明顯4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，防止低血糖：孕婦因?yàn)樯碜兓M(jìn)食不定時(shí)、不定量，易發(fā)生低血糖。在孕后期，母體能量代謝存在兩種特征性變化，合成代謝加快和空腹時(shí)“饑餓反響加速〞，具體表現(xiàn)在空腹血糖低，有低血糖傾向，餐后血糖高。5、2型糖尿病患者妊娠后可以按照1型糖尿病患者進(jìn)行胰島素治療。6、推薦使用人胰島素制劑〔諾和靈〕：分子量大，不通過胎盤。不宜使用動物胰島素：易產(chǎn)生胰島素抗體，與IgG結(jié)合可通過胎盤。胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原那么胰島素使用的具體過程大致歸納為4個(gè)過程：初始劑量的選擇餐前劑量分配

劑量緩慢調(diào)整過程最終治療量確定10~20天胰島素治療方案的制定、調(diào)整CompanyLogo隨著孕期變化胰島素用量的變化RoyTaylor.etal.BMJ.2007;334:742-745許曼音，?糖尿病學(xué)?，第553頁妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染CompanyLogo胰島素治療方案的制定、調(diào)整起始參考劑量：孕早期：0.1-0.3u/kg/d，24-31周：0.8u/kg/d，32-35周：0.9u/kg/d。餐前R可從6-8u開始，根據(jù)餐后血糖調(diào)整，睡前NPH從8-10u開始，根據(jù)第二天空腹血糖調(diào)整體重以理想體重計(jì)算妊娠后期，胰島素量可能減少，特別是夜間劑量分配早餐前胰島素總量1/2或者2/3午晚餐前胰島素總量1/3或者1/2如果胰島素總量為30U以上，分開注射胰島素使用本卷須知：1、初用胰島素，一律用短效胰島素，可以先用計(jì)算出總量的1/3-2/3,作為試探量。然后根據(jù)血糖水平調(diào)整。待血糖穩(wěn)定，可以把短效胰島素改為其他類的胰島素，同時(shí)保持飲食和運(yùn)動量以及患者情緒的相對恒定。2、小劑量開始，每隔2-3天根據(jù)血糖調(diào)整，每次調(diào)1-2u，極少4U。需配合血糖密切監(jiān)測，每日7次大輪廓，同時(shí)監(jiān)測尿酮。3、有些患者由于對初用胰島素有恐懼心理，往往在剛用胰島素血糖會有小幅的上升，這與情緒緊張有關(guān)，多在持續(xù)給予1-2天后血糖會下降。4、需注意，在腎糖IN有改變的患者，如妊娠婦女、腎病患者等，不能根據(jù)尿糖結(jié)果調(diào)整胰島素，有條件應(yīng)盡量采用微量血糖儀監(jiān)測血糖。胰島素治療方案的制定、調(diào)整胰島素應(yīng)用方案胰島素治療方案的制定、調(diào)整早餐前午餐前晚餐前方案1晨單次使用方案短效與中效預(yù)混胰島素，單次皮下注射方案2每日2次方案短效與中效預(yù)混短效與中效預(yù)混方案3每日3次方案短效短效短效與中效預(yù)混方案4每日3次方案短效與中效預(yù)混短效+睡前中效CompanyLogo空腹血糖正常，餐后高血糖：用短效胰島素〔諾和靈R〕，三餐前半小時(shí)。高血糖同時(shí)空腹血糖也高三餐前半小時(shí)短效胰島素〔諾和靈R〕，睡前〔10pm〕中效胰島素〔諾和靈N〕。早、中餐短效胰島素〔諾和靈R〕，晚餐用預(yù)混胰島素〔諾和靈30R或50R〕胰島素治療方案的制定、調(diào)整qIoIiUnnikrishnanAetal.InternationalJournalofClinicalPractice

2021;63(11):1571-1577.胰島素治療方案的調(diào)整原那么_速效胰島素調(diào)整原那么胰島素治療方案的制定、調(diào)整低血糖時(shí)胰島素和飲食的調(diào)整出現(xiàn)時(shí)間治療原則.具體方案上午減少胰島素，加餐減少早餐前的RI，增加上午點(diǎn)心或者早餐下午減少胰島素，加餐減少午餐前的RI，睡前減少胰島素，加餐減少晚餐前的RI，夜間減少胰島素，加餐減少晚餐前的NPH,增加睡前點(diǎn)心高血糖時(shí)胰島素和飲食調(diào)整出現(xiàn)時(shí)間治療原則具體方案上午增加胰島素，減餐增加早餐前的RI注意一點(diǎn)，關(guān)注5:00血糖，如果為低血糖，那么需要減少睡前胰島素，如果是高血糖，需要增加睡前胰島素下午增加胰島素，減餐增加中餐前的RI睡前增加胰島素，減餐增加晚餐前RI夜間增加胰島素，減餐增加睡前NPH，減少晚餐1型糖尿病人不同原因?qū)е碌脑绮颓案哐堑难?/p>

和血清游離免疫活性胰島素的典型形式血糖水平（mmol/l）血清游離免疫活性胰島素水平（uU/ml）10PM.3AM7AM10PM3AM7AMSomogyi效應(yīng)52.211.1高輕度升高正常黎明現(xiàn)象6.16.18.3正常正常正常胰島素循環(huán)水平下降伴黎明現(xiàn)象6.110.612.2正常低低胰島素循環(huán)水平下降伴黎明現(xiàn)象伴Somogyi現(xiàn)象6.12.221高正常低SomogyiPhenomenon

CompanyLogoCause:Counterregulatoryhormonesresponsetohypoglycemiaatmed-night.Increaseinhepaticglucoseproduction.InsulinresistancebecauseoftheCounterregulatoryhormones.Treatment:Decreasepre-supperintermediateinsulin.Deferthedoseto9PM.Changeorstartpre-bedsnack.CompanyLogoCause:Lessinsulinatbedtime.Morefoodatbedtime.NotusingNPHatnight.Treatment:Useenoughdose.Reducebedtimesnack.AddNPHpre-supper.黎明現(xiàn)象1型糖尿病正規(guī)胰島素和NPH使用指南胰島素的增加——正規(guī)胰島素一旦確定了基礎(chǔ)胰島素值后，應(yīng)根據(jù)每餐前的血糖來調(diào)整需要補(bǔ)充的胰島素劑量。按如下方式以正規(guī)胰島素補(bǔ)充若餐前血糖在如下范圍減少2U3.9-4.7減少1U4.7-5.3不變5.3-7.8增加1U7.8-10增加2U10-12.2增加3U12.2-14.4增加4U14.4-16.7若血糖大于16.7看是否有尿酮，如果陽性則叫醫(yī)生胰島素治療方案的調(diào)整1型糖尿病正規(guī)胰島素和NPH使用指南1、一般不建議在睡前注射正規(guī)胰島素，但是如果血糖超過16.7mmol/l，那么在睡前進(jìn)食夜宵前應(yīng)該追加2U或3U的正規(guī)胰島素。睡前中效胰島素的調(diào)整應(yīng)該依照早餐前的空腹血糖測定值而定。如果三個(gè)早晨其結(jié)果都在7.8和10mmol/l之間那么應(yīng)該在原睡前的胰島素劑量上再加1U，如果在10-13.9mmol/l,那么加2U中效胰島素。2、對于低血糖敏感性比較低，有自主神經(jīng)病變、高齡或有心腦血管動脈粥樣硬化的病人，其控制血糖目標(biāo)應(yīng)該相應(yīng)上調(diào)，孕婦那么應(yīng)該下調(diào)其控制目標(biāo)血糖值。3、如果血糖值小于3.9mmol/l，那么在進(jìn)食30分鐘前不應(yīng)該給予任何胰島素，此時(shí)應(yīng)該重新測定血糖以決定胰島素用量。4、如果在相應(yīng)的一段時(shí)間內(nèi)需要屢次增加或者減少胰島素用量，那么在獲得良好的血糖控制之前，可以對胰島素根底用量、飲食或者運(yùn)動等多方面進(jìn)行調(diào)節(jié)。1、能最大限度模擬患者的生理胰島素分泌狀態(tài)，將血糖控制在最正確范圍；2、能減少胰島素用量20~40%；3、劑量可精確到0.05U/h，而且每小時(shí)都可根據(jù)需要調(diào)整4、無痛苦，不影響日常生活，安裝方便；胰島素治療方案——強(qiáng)化治療〔胰島素泵〕胰島素治療方案——強(qiáng)化治療〔胰島素泵〕總量〔50%〕早前〔20%〕中前〔15%〕晚前〔15%〕餐前BG←餐后２hBG?在3mmol/L以內(nèi):不需調(diào)整?升高>3mmol/L:增加餐前量?降低>3mmol/L:減少餐前量胰島素泵臨時(shí)補(bǔ)充劑量的計(jì)算臨時(shí)補(bǔ)充劑量的本卷須知:餐前測得高血糖：可將該補(bǔ)充劑100%參加加餐前量餐后測得高血糖：可60%給予睡前測得高血糖：可50%-60%給予CompanyLogo胰島素敏感系數(shù)：X=1500/(每日總量×18)定義：注射1單位胰島素2－3小時(shí)BG降低的數(shù)值為x〔mmol/L〕補(bǔ)充量=BG-Y/X?BG=餐后血糖值?Y=目標(biāo)血糖值?CompanyLogo臨時(shí)補(bǔ)充劑量舉例：患者45歲，一日胰島素總量42U，某點(diǎn)血糖12mmol/L，要求控制目標(biāo)6mmol/L敏感系數(shù)：X=1500/42×18=2補(bǔ)充量=12-6/2=3餐前——3U餐后——1.8U(3*60%)睡前——1.5-1.8U(3*50-60%)胰島素泵臨時(shí)補(bǔ)充劑量的計(jì)算CompanyLogo胰島素治療方案的制定、調(diào)整——分娩期分娩期胰島素用法原那么血糖MMOL/L胰島素U/h輸注率（ml/h）小于3.9不用不用3.9-50.555.6-6.11106.2-7.22207.3-8.33308.4-9.44409.5-10.6550大于10.6叫上級醫(yī)生或檢查尿酮體胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原那么Monnieretal.DiabetesCare.2003;26:881-885.H