規(guī)范與進(jìn)展郭小毛課件

乳腺癌放射治療

標(biāo)準(zhǔn)與進(jìn)展郭小毛復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科2021年8月25日放射治療方法研究隨訪(年)ALN清掃系統(tǒng)治療患者數(shù)LRR(%)OS(%)noRTRTNORTRTDanish82b,1997107CManish82c,1999107TACCA,20052011CMF31826103747三大前瞻性研究：丹麥乳腺癌研究組82b和82c:絕經(jīng)前接受CMF化療和絕經(jīng)后接受TAM治療的II-III期乳腺癌加拿大BCCA研究組：絕經(jīng)前接受CMF化療的II期ALN+乳腺癌EBCTCG2005薈萃分析Lancet2005,366:2088-21064:1PMRT在淋巴結(jié)陽性的、接受系統(tǒng)治療的乳腺癌患者中能降低2/3的LRR，對其中局部區(qū)域復(fù)發(fā)高危LRR＞25-30%的患者有OS獲益。PMRT獲益局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險腫瘤病理特征(T,N等)局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險與T,N相關(guān)研究系統(tǒng)治療LRR+/-DM隨訪（年）T≤5cmT>5cm1-3N+≥4N+NSABP,2004＞90%接受蒽環(huán)類化療1825133110EBCTCG,2005-263616265MDACC,2000FAC1734203410BCCA,2005CMF--214120Danish,200682b&82cCMF或TAM3947375918ECOG,1999CMF/CMFP/CMFPT/CMFTH132910NCCN關(guān)于PMRT共識：對LRR高?；颊哌M(jìn)行PMRT：1，ALN≥42，T≥5cm3，切緣病理陽性或距離病灶＜1mmLRR好發(fā)部位：Nielsenetal.Danish82b&82cJCO2006Katzetal.MDACCJCO2000PMRT靶區(qū)：1胸壁＞50%2鎖骨上20-40%3內(nèi)乳＜10%4腋下0-3%指征：符合PMRT指征的患者均應(yīng)該接受胸壁的放療照射方法：全胸壁使用切線野照射,選用高能X線Rechtetal.JCO17:1689-1700,1999ECOG,1978-1982,4項(xiàng)系統(tǒng)治療前瞻性研究的匯總分析:2021例未放療患者的鎖骨區(qū)復(fù)發(fā)率推薦對≥4N+患者進(jìn)行鎖骨上預(yù)防性照射爭議：1-3N+患者是否進(jìn)行鎖骨上預(yù)防性照射？1-3ALN+/noRT患者鎖骨上復(fù)發(fā)高危因素448例(97%為T12N1)，中位隨訪7.3年:1，淋巴脈管侵犯+2，ALN包膜外侵犯+3，ALN2-3+4，第II、III站ALN+1065例〔87%為T12N1),中位隨訪9.7年:1，ALN2-3+2，組織學(xué)分級III級兩個研究認(rèn)為具有2個及以上危險因素的患者鎖骨上復(fù)發(fā)率接近30%，建議進(jìn)行鎖骨區(qū)域放療。YUJIetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.,Vol.78,No.4,pp.1135–1141,2021Yatesetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2021Apr27兩項(xiàng)回憶性研究：病理腋中、上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ALN≥4T>5.0cm內(nèi)象限腫瘤伴有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ALN檢測總數(shù)<10個時,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目≧1/4鎖骨上區(qū)域照射方法鎖骨上區(qū)深度在左右,選擇電子線以12MeV為適宜,推薦選用1/3光子加2/3電子1，INM的總復(fù)發(fā)率低〔<10%〕Katzetal.JClinOncol.2000Aug;18(15):2817-27EuropeanJournalofCancer,Vol.35,No.9,pp.1320±1325,19993，與內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素1.好發(fā)部位：第一，二肋間>第三>第四>第五肋間2.與腋窩淋巴結(jié)相關(guān)3.與腫塊部位相關(guān)，如侵犯到乳頭那么轉(zhuǎn)移率很高〔63％〕4.與腫塊大小相關(guān)

4，IMN復(fù)發(fā)高危因素HuangOetal.BreastCancerResTreat(2021)107:379–387

III期臨床試驗(yàn)

EORTC22922/10925

鎖骨上區(qū)+內(nèi)乳區(qū)：放療vs.不放療

MatzingerOetal.ActaOncol,2021;49:24–34EORTC22922/10925

RANDOMIZEIM-MS放療組：50Gy/25Fx/5Wk，混合射線照射[26Gy光子(最低C060，最高10MVX線)+24Gy(12-14MeV電子線)]IM-MS不放療組(n=3866)入組條件:√Tx,T0-T3,N0-N2,M0√腫瘤位于內(nèi)側(cè)或中央象限(不管ALN狀態(tài))，或外側(cè)象限伴有ALN+(n=1944)(n=1922)√系統(tǒng)治療以及胸壁/乳腺放療遵照指南執(zhí)行?！虅┝肯拗破鞴伲盒呐K，肺?！淌滓K點(diǎn)指標(biāo):鎖骨上+內(nèi)乳區(qū)放療對總生存OS的影響?！潭拘栽u價：WHOPS,肺纖維化，心臟纖維化等。BCT或MRM+ALN清掃或SLN-初步毒性評價隨訪3年初步數(shù)據(jù)：1，肺纖維化、呼吸困難、肺炎等肺部毒性IM-MS放療組高于對照組〔4.3%vs.1.3%;p=0.0001〕2，皮膚纖維化、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張等皮膚反響兩組無顯著性差異(p=0.37)；3，心臟毒性兩組無顯著性差異(0.3%vs.0.4%;p=0.55)。4，另外，PS狀態(tài)兩組間無顯著性差異(p=0.79)。EORTC22922/10925結(jié)論內(nèi)乳+鎖骨上放療在前三年內(nèi)是可耐受的，并且不影響PS狀態(tài)。需要更長時間的隨訪〔10年、15年〕來確定IM-MS放療是否增加心臟毒性以及評價對OS的影響。關(guān)于內(nèi)乳區(qū)的爭議—小結(jié)

10年IMN復(fù)發(fā)≥4N+

27%1-3N+

8%

IMN轉(zhuǎn)移率中央或內(nèi)側(cè)其余象限ALN+44—65%19—42%ALN-12—14%3—8%

１.腫瘤位于中央或內(nèi)側(cè)區(qū)域

2.ALN≥4個〔局部復(fù)發(fā)率為30%〕,根據(jù)NCCN考慮放射治療3.腫瘤≥5.0cm(T1N0局部復(fù)發(fā)率<10%)根據(jù)NCCN考慮放射治療〔3級〕

注：3級：NCCN對于標(biāo)準(zhǔn)治療方案存在較大的分歧。NCCN共識級別1級：基于高水平證據(jù)，NCCN已達(dá)成統(tǒng)一的共識。2A級：基于〔包括臨床經(jīng)驗(yàn)〕低水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識。2B級：基于〔包括臨床經(jīng)驗(yàn)〕低水平證據(jù)，NCCN未達(dá)成統(tǒng)一共識〔但是沒有較大的分歧〕3級：NCCN對于標(biāo)準(zhǔn)治療方案存在較大的分歧。

注：如沒有特別注明，所有共識級別均屬2A級。爭議：中等復(fù)發(fā)危險T1-2N1患者PMRT的指征？T12N1/noRT的LRR率中度局部區(qū)域復(fù)發(fā)危險StudySubjects1-3N+MedianALNremovedSystemictreatmentMedianFL(y)LRR+/-SDRFollow-uptime(yrs)

RandomizedtrialsBCCA,1997T1-T3,9211CMF12.516%10BCCA,2005T1-T3,18311CMF20.820%20DBCG82b,1997T1-T3,5167CMF9.530%10DBCG82c,1998T1-T3,5167TAM9.931%10DBCG82b&82c,2007T1-T3,552≥8CMF,TAM1827%15RetrospectiveanalysesofrandomizedtrialswithsystemictherapyNSABP,2004T1-T3,29751690%withCT11.113%10ECOG,1999T1-T2,98315CMF12.112%10MDACC,2000,2001T1-T2,40417Doxorubicin-basedCT9.714%10IBCSG,2003T1-T2,225015CMF,TAM12-15.516-20%pre-m13-19%post-m10盡管LRR報(bào)道不一，研究數(shù)據(jù)提示PMRT改善OS的程度在1-3ALN+和≥4ALN+組中相似。DBCG82b&cOvergaardMetal.RadiotherOncol.2007Mar;82(3):247-53.T12N1/noRT的LRR危險因素1，年齡<40歲2，腫瘤≥3cm3，ER/PR-4，脈管受侵犯5，ALN轉(zhuǎn)移比例>25%6，內(nèi)側(cè)象限伴有以上危險因素的T12N1患者LRR>20%，建議行PMRT。CHENGJCHetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.52,No.4,pp.980–988,2002TruongPT.etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.61,No.5,pp.1337–1347,2005兩項(xiàng)回憶性研究：放射治療方法保乳治療的“標(biāo)準(zhǔn)模式〞NSABPB-17 (JClinOncol16:441-452,1998)隨機(jī)研究,超過800例患者比較腫塊切除+/-放療EORTC10853 (Lancet355:528-533,2000)隨機(jī)研究,超過1,000例患者比較腫塊切除+/-放療UK/ANZ (Lancet362:95-102,2003)隨機(jī)研究,超過1700例患者比較腫塊切除+/-放療比較腫塊切除+/-tamoxifenDCIS–隨機(jī)研究SweDCIS (ActaOncol45:536-543,2006)隨機(jī)研究,超過1000例患者比較腫塊切除+/-放療隨機(jī)研究數(shù)據(jù)

腫瘤復(fù)發(fā)

NoXRT

XRT

NSABPB-17(12-year) Overall 31.4% 15.7% p<0.000005 Invasive 16.8% 7.7% p<0.0001 DCIS 14.6% 8.0% p=0.001EORTC#10853(10-year) Overall 26% 15% p<0.0001 Invasive 13% 8% p=0.0011 DCIS 14% 7% p=0.0065隨機(jī)研究數(shù)據(jù)

腫瘤復(fù)發(fā)

NoXRT

XRT

UK/ANZ(5-year) Overall 13.7% 4.8% p<0.0001 Invasive 5.3% 2.5% p=0.01 DCIS 8.4% 2.3% p=0.0004SweDCIS(8-year) Overall 27% 12% p<0.0001 Invasive 12% 7% DCIS 15% 5% 是否存在不需要放療的預(yù)后良好的亞組?改進(jìn)VanNuys預(yù)后指數(shù)VNPI

治療情況

患者數(shù)目

復(fù)發(fā)率4-6 XRT 54 >5%p=NS NoXRT 161 >5%值得注意的是,以上人群僅占總體的21%，其余80%患者均從放療得到明確獲益.VanNuysResults邊界

治療情況

患者數(shù)目

12年復(fù)發(fā)率>1cm XRT 60 3% NoXRT 212 12% (AmJSurg,192:420-422,2006)預(yù)后良好亞組:DCIS

根據(jù)研究規(guī)定的中止條款提前中止

共158例

年復(fù)發(fā)率:2.4%/年5年復(fù)發(fā)率:12%31%為浸潤性

預(yù)后良好亞組:DCIS

ECOG預(yù)后良好

DCIS

DCIS指南研究隨訪（年）病例數(shù)IBLR（%）總生存率

單純保乳保乳+放療單純保乳保乳+放療瑞典10381248.57877.5米蘭Ⅲ期556711.72.39292NSABP-B0612126535105862加拿大7.687435.211.3蘇格蘭648924.55.88588英國53993513

預(yù)防局部復(fù)發(fā)的重要性〔BCS〕EBCTCGLancet2005淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性T1或T2直徑<=3.0,N0-1，M0病人NCCN指南更新保乳治療新模式“大分割〞照射(hypofractionalirradiation)局部乳腺照射(PartialBreastIrradiation)大分割照射相關(guān)研究studyScheduleLocalrecurrence(%)CRHRCRHRSTARTA50Gy/25Fx40Gy/15Fx/3w3.3%2.2%STARTB50Gy/25Fx41.6Gy/13Fx/5w39Gy/13Fx/5w3.5%3.6%,5.2%Canadianscheme50Gy/25Fx42.5Gy/16Fx/22d6.7%6.2%WBI大分割和常規(guī)放療比較研究結(jié)果STARTASTARTBCANADIANSCHEME保乳治療模式挑戰(zhàn)“大分割〞照射(hypofractionalirradiation)局部乳腺照射(PartialBreastIrradiation)局部乳腺照射

“radiationofthesiteofexcisionandadjacenttissueonly〞WorkshoponPBI,JNatlCancerInst,2004局部乳腺照射開展史64(ASTRO):Int.J.RadiationOncologyBiol.2021source:4randomizedtrialsand38prospectivesingle-arm(GEC-ESTRO):RadiotherapyandOncology2021source:3randomizedand19prospectivenon-randomizedASTRO和ESTRO對于低?；颊叩亩x65GEC-ESTROASTRO1.Age>50years>=60y2.Tumorsize>=30mm<=2cm3.TstagepT1–2T14.Margins(-)by≤2mm(-)by≤2mm5.GradeAnyAny6.LVSINotallowedNotallowed7.ERstatusNotallowedPositive8.MulticentricityUnicentriconlyUnicentriconly低危組66GEC-ESTROASTRO9.MultifocalityUnifocalC.unifwithtotalsize≤2.0cm10.HistologyIDC,mucinous/tubular/medullary/colloidcc.Invasiveductalorotherfavorable11.PureDCISNotallowedNotallowed12.EICNotallowedNotallowed13.AssoLCISAllowedAllowed14.NstageAnypN0(i-,i+)15.NodalTxpN0SLNB/ALNDSNBxorALND16.NACTNotallowedNotallowed低危組67中危組GEC-ESTROASTROAge40-50y50–59yTumor<=3cm2.1–3.0cmTstagepT1–2T0orT2MarginsNegative/<2mmClose(<2mm)LVSINotallowedLimited/focalERAnyNegativeMultifocalityUnifocalC.unif/total2.1–3.0cmHistIDC/mucinous/tubularMedullary/colloidcc.ILCPureDCISNotallowed<=3cmEICAllowed<=3cmMulticentricUnicentric–NstagepN0(SLNBorALND)_NACTNotallowed_68高危組GEC-ESTROASTROAge<40y<50yTumorsize>3cm>3cmTstagepT2,pT3,pT4T3-4MarginsPositivePositiveLVSIPresentExtensiveMulticentricMulticentricMulticentricMultifocalityMultifocal(>2cmfromtheindexlesion)micro-multifocal>3cmintotalsize/CmultifocalPureDCIS_If>3cminsizeEICPresentIf>3cminsizeNodalstagepNx;4ormoreLND+pN1,pN2,pN3N.surgeryNotperformedNotperformedNACTIfusedIfusedSeminRadiatOncol,15:2,1-132,April2005NSABPB-39/RTOG0413study3000例PrimaryendpointLC

WBRT(50-50.4Gy,optionalboost10Gy)vs.-3D-CRT(10fr/4Gy/10dor3.4GyBID)-Mammosite(10fr/3.4Gy/5days)-MulticatheterinterstitialBRT(LDR/HDR)

WBRTwillfollowchemotherapy,chemotherapywillfollowPBINSABPB-39/RTOG0413study

NSABPB-39/RTOG0413study

3D-CRT(10fr/4Gy/10daysor3.4GyBID)-Mammosite(10fr/3.4Gy/5days)-MulticatheterinterstitialBRT(LDR/HDR)

GEC/ESTROBreastWorkingGroupStudy

Tumorbedalone(HDR30.3-32Gyx7-8fx/4daysorPDR50/0.6Gy)vsWBRT(50-50.4Gy+10Gye-)TARGIT

Tumorbedalone(X-ray20Gyx1)vsWBRT(conventionalRT)ELIOT

Tumorbedalone(IOERT21Gyx1)vsWBRT(50Gy+10Gye-)局部乳腺照射

“radiationofthesiteofexcisionandadjacenttissueonly〞對于生存的影響有待進(jìn)一步隨訪局部乳腺照射VeronesiU,etal.2001

放射治療范圍:腋淋巴結(jié)(-)者僅照射胸壁區(qū)域,腋淋巴結(jié)(+)者,需照射鎖骨上區(qū)照射野:切線野照射好于胸壁電子線Boost:文獻(xiàn)報(bào)道,不作小野加量與小野加量15Gy無顯著區(qū)別，但進(jìn)一步的臨床III期研究正在進(jìn)行，有待于其研究結(jié)果。目前照射劑量:

全胸壁照射50Gy,局部補(bǔ)量10—20GYBoost靶區(qū)確實(shí)定乳腺癌適形放療和IMRT乳腺全胸壁照射(適形)乳腺癌的IMRTMLC與IMRT的比較放射治療方法新輔助化療的優(yōu)點(diǎn)

新輔助化療對生存率的影響Rastogi,etal.JClinOncol.2021;26(5):778-785F.U16yearsF.U8years影響生存的預(yù)后因素：pCR如何提高pCR成為眾多臨床化療方案的追求的目標(biāo)YearPtsprotocolBCSRateLRRPRCTPOCTPvaluePRCTPOCTPvalueNSABPB1819881523AC-SVSS-AC67%60%0.00213%10%0.12EORTC109021991698FEC-SVSS-FEC23.8%to37.2%10.3%9.5%0.61PRCT:preoperativechemotherapyPOCT:postoperativechemotherapy新輔助化療后BCS及局部復(fù)發(fā)率StudyPopulationStageNO.ofBCSLRR(%)MedianF.U(mo)Mclntoch,etal173T2≧4cm,T3,T4orN244262Chen,etal340I-III340560Shen,etal33IIIBandIIIC33660Clark,etal34T3/T4,N0-2156.630Hunt,etal93IIA-IV+869.755Asoglu,etal28IIB-IIIB281460Mauriac,etal273T2>3cm/T3,N0-14022.5124新輔助化療到達(dá)了降低分期，使初始評估不能保乳的患者獲得了保乳的時機(jī)。影響新輔助化療后BCS后復(fù)發(fā)的因素M.D.Anderson1987-2000

340例BCS+RT

2003AJCC分期I44%IIA8224%IIB11634%IIIA8324%IIIB227%IIIC257%JClinOncol.2004.22:2303-2312新輔助化療后殘留腫瘤的特征MedianF.U.63m局部區(qū)域復(fù)發(fā)〔LRR)的分布情況〔29例〕：7例鎖骨上復(fù)發(fā)2例腋窩復(fù)發(fā)2例鎖骨下2例內(nèi)乳區(qū)復(fù)發(fā)16例同側(cè)乳房內(nèi)復(fù)發(fā)〔IBTR〕5年IBTR-Freesurvivalrate95%5年LRR-Freesurvivalrate91%影響B(tài)CS后LRR與IBTR的因素LRR相關(guān)因素IBTR相關(guān)因素臨床T分期NoNo臨床N分期YesYes臨床分期NoNo殘留腫塊大小YesYes病理N分期NoNo腫瘤退縮形態(tài)YesYes淋巴血管浸潤YesNo切緣狀態(tài)NoNo受體狀態(tài)NoNopCRNoNo初診時的淋巴結(jié)狀態(tài)〔N2,N3),化療后殘留腫塊﹥2cm，殘留病灶多灶，淋巴血管有浸潤均提示較高的局部復(fù)發(fā)；1997-2000RT(542例)

VSnoRT(134例)

I124%IIA8224%IIB11634%IIIA8324%IIIB227%IV257%MedianF.U.:RT73m;noRT66mJClinOncol.2004.22:4691-4699.局部區(qū)域復(fù)發(fā)〔LRR)

乳腺癌疾病相關(guān)的生存(CSS)StageIII,IV放療組與未放療組的10年疾病相關(guān)的死亡率相似〔58%VS55%p=0.85〕，然而，在臨床分期IIIB,T4，N2-3,陽性淋巴結(jié)大于4個的患者，CSS有明顯差異。在LRR和CSS的多因素分析中，不放療的HR分別為4.7〔95%CI,2.7to8.1;p<.0001)和2.0〔95%CI,1.4-2.9;p<.0001)T4LNM>4放療組與未放療組的10年疾病相關(guān)的死亡率相似〔58%vs55%p=0.85〕，然而，在臨床分期IIIB,T4，N2-3,陽性淋巴結(jié)大于4個的患者，CSS有明顯差異。在LRR和CSS的多因素分析中，不放療的HR分別為4.7〔95%CI,2.7to8.1;p<.0001)和2.0〔95%CI,1.4-2.9;p<.0001)T4LNM>4pCR后需要放療嗎？226例pCR的患者，其中106例非炎性乳癌的患者:RT72pts;noRT34。兩組患者一般資料不均衡，但是放療組的患者臨床分期更高〔P﹤0.001〕

Int.J.RadiOncolBiol.Phys.2007.68:1004–1009對于臨床分期I,II期的pCR患者，10年LRR均為0，放療不影響局部復(fù)