呼吸機(jī)的基本原理和臨床應(yīng)用(修)課件

呼吸機(jī)的基本原理和臨床應(yīng)用(修)1呼吸生理基礎(chǔ)知識(shí)2肺的基本功能通氣功能：原動(dòng)力——壓力差氣道壓=阻力壓.

+彈性壓ΔP(阻力壓)=V(流量)×R(阻力)——阻塞型ΔP(彈性壓)=ΔV(容量)/C(順應(yīng)性)——限制型換氣功能：P(A-a)O2、肺泡膜(面積、厚度)345678呼氣觸發(fā)靈敏度(ET)多見于PSV多數(shù)現(xiàn)有呼吸機(jī)ET常設(shè)為25%(吸氣流速降至峰流速的25%);對(duì)于阻塞性肺病在PSV應(yīng)將ET設(shè)在較高比例的峰流速9常用機(jī)械通氣模式控制通氣(control

mode

ventilation,CMV)-VCV

(volume

control

ventilation)-PCV

(pressure

control

ventilation)輔助控制通氣-A/C

(assist-control

mode)控制和自主呼吸結(jié)合-SIMV

(synchronized

intermittent

mandatoryventilation)支持自主通氣-PSV

(pressure

support

ventilation)完全自主呼吸-CPAP

(continuous

positive

airway

pressure)-BiPAP（Biphasic

Positive

Airway

Pressure）10VCV模式在固定的吸氣時(shí)間內(nèi)通過恒定的流速給予預(yù)先設(shè)置的潮氣量;氣道壓與氣道阻力成正比,與肺的順應(yīng)性成反比;設(shè)置壓力上限如35cmH2O以防止氣壓傷11PCV模式在固定的吸氣時(shí)間內(nèi), 以恒定的壓力送氣;流速開始高, 而后隨肺的充盈而下降;潮氣量隨氣道阻力和肺的順應(yīng)性而變化;優(yōu)越性:–峰壓↓

→

氣壓傷↓;–遞減的流速改善氣體交換;–特別適用于有漏氣的情況;12A/C模式2種強(qiáng)制通氣模式①患者觸發(fā)的控制通氣②呼吸機(jī)自動(dòng)發(fā)出的控制通氣

f自主>f設(shè)定

f自主<f設(shè)定均為①，實(shí)際f=f自主為①+②，實(shí)際f=f設(shè)定13SIMV

模式優(yōu)點(diǎn)：撤機(jī)方式之一;自主呼吸和控制通氣的結(jié)合;強(qiáng)制通氣保證一定的最小的分鐘通氣量;強(qiáng)制通氣與自主呼吸同步;在觸發(fā)窗內(nèi),

可由患者帶動(dòng)強(qiáng)制通氣;在自主呼吸時(shí),

患者可獲得壓力支持14PSV模式患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)后呼吸機(jī)開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)設(shè)置，并維持這一水平，當(dāng)自主呼吸流速降到峰流速的25％（可調(diào)）時(shí)，送氣停止，患者開始呼氣。優(yōu)點(diǎn)：輔助通氣模式,撤機(jī)模式之一完全自主呼吸，啟動(dòng)壓力支持、流速方式、I:E由病人決定VT的多少取決于PSV壓力的高低和自主呼吸的強(qiáng)度能有效的克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少病人呼吸做功，自覺舒服，有利呼吸肌疲勞的恢復(fù)一般認(rèn)為當(dāng)PS為5cmH2O時(shí)，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機(jī)回流阻力與吸氣活瓣開放所需要的額外作功，有作者認(rèn)為COPD患者的PS8-10cmH2O方可克服上述額外作功。15CPAP模式自主呼吸，整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓。吸氣時(shí)，正壓氣流大于吸氣氣流，病人感覺舒服，呼氣期氣道內(nèi)正壓則起到PEEP的作用適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，自主呼吸較穩(wěn)定的病人?？赏ㄟ^面罩無創(chuàng)通氣或插管有創(chuàng)通氣來實(shí)施，CPAP壓力一般在5-15cmH2O調(diào)節(jié)，插管病人可從2-5cmH2O開始，未插管者可從2-10cmH2O開始。優(yōu)點(diǎn):↑FRC,

打開不張的肺泡,

避免呼氣末肺泡萎陷;

缺點(diǎn):↑胸腔內(nèi)壓→

↓靜脈回流→

↓CO;↓臟器血運(yùn);↑顱內(nèi)壓;16BiPAP模式BiPAP即在兩個(gè)不同的壓力水平上進(jìn)行CPAP通氣。兩個(gè)壓力水平上均允許有自主呼吸存在，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，病人感覺舒適。有研究表明，應(yīng)用BiPAP模式較應(yīng)用

CPAP對(duì)增加氧合具有更明顯作用。17成人初始參數(shù)設(shè)置潮氣量(VT):6-12mL/kg;恰當(dāng)?shù)腣T應(yīng)使其值保持在P－V曲線的陡直段并保證氣道峰壓≤40cmH2O，平臺(tái)壓≤35cmH2O，以避免氣壓傷的發(fā)生呼吸頻率(RR,

f):12-20次/分;吸氣流速(Flow):40~100L/min吸氣流速是患者呼吸功的重要決定因素;呼吸機(jī)的流速應(yīng)當(dāng)高于患者需要的峰流速,以使呼吸功最小吸:呼比(I:E)=1:1.5–2(Ti:0.5~1.0sec);設(shè)置方法呼氣時(shí)間延長(zhǎng)→↓動(dòng)態(tài)高充氣狀態(tài)→CO2排出↑→↓PEEPi吸氣時(shí)間延長(zhǎng)→↑氣道平均壓→↑動(dòng)脈氧合;→↓心輸出量;→氣體滯留(Auto-PEEP)吸入氧濃度(FiO2):50-100%;FiO2100%<4~6h；

FiO280%<12h；

FiO260%<24h呼氣末正壓(PEEP):

2–5cmH2O;觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)，一般為-0.5~-2cmH2O，若加用PEEP時(shí)，若設(shè)觸發(fā)靈敏度為-2.0，則實(shí)際觸發(fā)靈敏度為PEEP-2.0cmH2O。流量觸發(fā)（1-3L/分）較壓力觸發(fā)更敏感。18吸呼比(I:E

ratio)

設(shè)置的方法吸呼比和呼吸頻率:如1:3和15

bpm

→Ti=1s,Te=3s;潮氣量,流速和頻率:如700

mL,60

L/min和12bpm

→Ti=0.7s,Te=4.3s,I:E=1:6;吸氣時(shí)間和呼吸頻率:如1s和10bpm

→Te=5s,I:E=1:5;吸氣時(shí)間%和呼吸頻率:25%Ti和15bpm

→Ti=1

s,

Te=3

s,

I:E=1:3;19呼氣末正壓（positive

end-expriatory

pressure,PEEP）20是指在機(jī)械通氣時(shí)，于呼氣末氣道壓力仍保持在一定的正壓水平應(yīng)用PEEP的好處是：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量（FRC），有利于氧合；②使萎陷的肺泡復(fù)張，改善V/Q比；③對(duì)血管外肺水的肺內(nèi)分布具有有利影響；④增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少呼吸功。PEEP的主要負(fù)面作用①減少回心血量，降低心排出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓；②增加氣道峰壓和平均氣道壓，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下慎用PEEP。PEEP的經(jīng)驗(yàn)性選擇臨床上PEEP的選擇可以從低值開始，一邊觀察一邊調(diào)整直至最佳PEEP。如果隨PEEP的增加，其增加幅度＞平臺(tái)壓的增加幅度，氧合改善，說明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性增加。反之，若PEEP的增加幅度＜平臺(tái)壓的增加幅度，說明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性反減低，提示PEEP值已過大。一般說來，10cmH2O以下的PEEP很少引起氣壓傷；當(dāng)PEEP達(dá)到20cmH2O時(shí)，PEEP的有益的生理效應(yīng)不再增加，當(dāng)PEEP＞25cmH2O，其負(fù)面作用和并發(fā)癥增加。當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期效果后，可逐漸減低PEEP，當(dāng)PEEP減至5cmH2O時(shí)可考慮停機(jī)靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)=潮氣量/(平臺(tái)壓-PEEP)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)=潮氣量/(峰壓–PEEP)21參數(shù)調(diào)整的基本方案為升高PO2:FiO2?Vt?

or

PSV?f?PEEP

?I:E?吸氣末暫停為降低PCO2:Vt?

or

PSV?控制fI:E↓，ET?吸氣流速?合適的PEEP控制FiO222不同臨床情況下呼吸機(jī)的使用23基本疾病狀態(tài)呼吸驅(qū)動(dòng)異常：CNS病變、呼吸肌病變以呼氣氣流阻塞為主：COPD、哮喘以低氧血癥為主：ARDS呼吸驅(qū)動(dòng)異常24CMV或A/V模式近生理通氣Vt:

8-10ml/kgf:

14-20次/min；用A/C模式時(shí)，設(shè)置頻率低于自身頻率2~4次/min備用。I:E=

1:1.5~2FiO2:

PO2>60mmHg時(shí)的最低FiO2呼氣氣流受阻(COPD,Asthma)病生理特點(diǎn)氣道阻力顯著↑氣道峰壓、平臺(tái)壓↑呼氣流量↓→肺過度充氣、PEEPi需要更長(zhǎng)的Te吸氣肌疲勞PEEPi臨床意義：在沒有設(shè)置PEEP時(shí)，肺泡壓力在呼氣末保持正壓?？刂仆鈺r(shí)：①呼氣末胸內(nèi)正壓↑→回心血量↓→心輸出量↓②肺泡壓↑→氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)?VCV：PEEPi→Ppk、Pplat↑；PCV：PEEPi

→Vt

↓輔助通氣時(shí)：①動(dòng)態(tài)過度充氣→改變吸氣肌形態(tài)→吸氣肌收縮力↓②無效觸發(fā)25呼氣流速不能降至零提示有Auto-PEEP(PEEPi)突然延長(zhǎng)Te時(shí)，測(cè)定的Vte>機(jī)器輸送的Vt提示流量限制的存在PEEPi導(dǎo)致延遲觸發(fā)和無效觸發(fā)26呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定

VE：為減少肺動(dòng)態(tài)過度充氣和PEEPi，應(yīng)適當(dāng)減少分鐘通氣量。Vt<8~10ml/kg,

f

12~20bpmI:E=1:3~4高吸氣流速(80~100L/min)，保證充足的呼氣時(shí)間加用低于PEEPi的外源性PEEP(≤75%PEEPi)，可從

5cmH2O開始。外源性PEEP可以使觸發(fā)更容易，但不降低

PEEPi為降低PEEPi可采用容許性高碳酸血癥策略。通氣的目標(biāo)是糾正異常的PH，而不是去糾正PCO2至正常。盡量維持平臺(tái)壓<35cmH2O機(jī)械通氣初期短期使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑能預(yù)防氣壓傷的發(fā)生。使用支氣管擴(kuò)張劑或激素解除氣道痙攣。治療的關(guān)鍵是如何降低PEEPi的水平，糾正酸堿失衡，改善呼吸肌疲勞。27ARDS28病生理特點(diǎn)肺泡膜通透性明顯增加，肺泡被富含蛋白的滲出物充盈→肺泡陷閉。病損部位肺順應(yīng)性顯著降低—硬肺肺病損的程度和分布非常不均勻一部分通氣良好的肺泡保持基本正常的彈性—babylung正壓通氣時(shí)易產(chǎn)生剪切力和肺泡過度擴(kuò)張導(dǎo)致肺損傷。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定Vt：5~8ml/kg,

f：20~25bpm維持SaO2≥90%,選擇最低的FiO2最佳PEEP：中水平PEEP,約8~12cmH2O,通常不超過15cmH2OI:E=1:1.5~2,反比通氣肺保護(hù)策略①小潮氣量，嚴(yán)格限制跨肺壓，平臺(tái)壓<35，峰壓<40②容許性高碳酸血癥：允許CO2逐步升高(5-10mmHg/h，最好在70-80mmHg),PH適度降低.③加用適當(dāng)PEEP，維持肺泡開放肺復(fù)張手法時(shí)機(jī)：ARDS早期，應(yīng)用小潮氣量時(shí)方法：壓力40~60cmH2O，持續(xù)20~40s。通常用CPAP模式，注意PSV調(diào)至0。意義：打開無通氣的肺區(qū)域，改善氧合，防止肺損傷。確定適宜PEEP：復(fù)張無效→選擇低水平PEEP(5~10)復(fù)張有效→遞減PEEP試驗(yàn)**肺復(fù)張后下調(diào)PEEP(2cmH2O/min)，至SO2明顯下降的PEEP，+2為29適宜的PEEP，重復(fù)1次肺復(fù)張單側(cè)肺通氣參數(shù)設(shè)定30如一側(cè)肺毀損，或一側(cè)肺不張，氣道無效腔顯著減小，一般選擇小潮氣量Vt：6~8ml/kg,

f大約控制在10bpm最佳PEEP的選擇02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過渡膨脹肺泡塌陷PT311

2345630SecPawcmH2O32-102.

Slope/Rise3.

InspiratoryTermination4.

Return

toBaseline1.

Onset

of

TriggerPatient-Ventilator

Interaction: A

Multi-Dimensional

Problem人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況1.延遲觸發(fā)或無效觸發(fā)對(duì)策：改變觸發(fā)方式或觸發(fā)靈敏度降低PEEPi

(Vt↓、Te↑、R↓)加用外源性PEEP嚴(yán)重COPD患者給予PSV33人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況2.吸氣流速不足對(duì)策：根據(jù)病人需要，及時(shí)調(diào)整吸氣流速34人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況3.吸氣終止不協(xié)調(diào)對(duì)策：改變Ti調(diào)整Ex

sens35人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況4.呼氣相不協(xié)調(diào)——產(chǎn)生auto-PEEP對(duì)策：增加吸氣流速、調(diào)整吸氣波形延長(zhǎng)Te，減小Ex

sens36機(jī)械通氣的副作用37

胸腔內(nèi)壓;

靜脈回流;

肺血管阻力;

心排血量;

腎,肝等臟器灌注;

腦的靜脈回流

顱內(nèi)壓

;氣壓傷(尤其峰壓>40

cmH2O時(shí));呼吸機(jī)相關(guān)肺炎撤機(jī)過程

–

第一步38識(shí)別患者是否有維持自主呼吸的潛力臨床穩(wěn)定–沒有膿毒血癥,–無明顯的支氣管痙攣,–無電解質(zhì)紊亂或過度鎮(zhèn)靜,–無明顯營(yíng)養(yǎng)不良的證據(jù),–無過多分泌物和/或咳嗽無力–無低血壓;正常或輕度異常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能;有自主呼吸的能力;適當(dāng)?shù)难鹾?–

FiO2

<