國(guó)際疾病分類和手術(shù)操作分類相關(guān)知識(shí)

國(guó)際疾病分類

相關(guān)知識(shí)目標(biāo)一、了解國(guó)際疾病分類與手術(shù)操作分類二、了解主要診斷的選擇原則三、了解編碼的影響因素

國(guó)際疾病分類（ICD-10）國(guó)際疾病分類(InternationalClassficationofDisease,ICD),它是用編碼的方法，根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對(duì)疾病分門別類，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)分析、科研、檢索、綜合利用、醫(yī)療管理的目的。是WHO(世界衛(wèi)生組織)制定的疾病分類法。

-10代表國(guó)際疾病分類第十次修訂本（簡(jiǎn)稱ICD-10）。ICD-10（國(guó)際疾病分類）

在世界衛(wèi)生組織《關(guān)于疾病和死亡原因命名的條例》中的第二條明確指出：“編制死亡和疾病統(tǒng)計(jì)表的會(huì)員國(guó)，應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生大會(huì)通過的疾病、損傷和死亡原因的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類現(xiàn)行修訂本進(jìn)行編制，該分類被稱之為國(guó)際疾病分類?！边@就是說疾病分類統(tǒng)計(jì)要按照國(guó)際疾病分類執(zhí)行。我國(guó)使用國(guó)際疾病分類的原因應(yīng)用國(guó)際疾病分類的目的達(dá)到國(guó)內(nèi)與國(guó)際交流的目的醫(yī)院中的醫(yī)療、研究與教學(xué)的目的管理需求的目的實(shí)行醫(yī)療付款的目的ICD的應(yīng)用機(jī)構(gòu)

1、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院2、CDC與防疫站3、公安局4、醫(yī)保部門ICD是醫(yī)院評(píng)審中48項(xiàng)核心項(xiàng)目之一

在我國(guó)衛(wèi)生信息領(lǐng)域中，唯一全國(guó)性深度采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際疾病分類ICD-10。ICD在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用

一、醫(yī)、研、教、管理、病種付費(fèi)

二、住院病人病案首頁

三、臨床路徑表

四、醫(yī)院評(píng)審報(bào)表

五、醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報(bào)表

六、手術(shù)分級(jí)管理報(bào)表

七、腫瘤報(bào)告

八、傳染病報(bào)告

九、死因證明書

十、單病種結(jié)算\醫(yī)保門診費(fèi)用結(jié)算ICD的應(yīng)用現(xiàn)狀一、《衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)（按ICD-10編碼進(jìn)行檢查）。二、ICD-10與臨床路徑如：肺血栓栓塞癥：臨床路徑第一診斷（ICD-10：I26.001/I26.901三、ICD-10與單病種管理第一診斷按ICD-10和ICD-9-CM-3。如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）四、科研與重點(diǎn)?？茋?guó)家重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專項(xiàng)課題招標(biāo)凡科研項(xiàng)目中涉及的疾病，均注明國(guó)際疾病分類（ICD-10）和手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）編碼五、論文與國(guó)際交流六、未來趨勢(shì)DRGsICD的應(yīng)用現(xiàn)狀

編碼相關(guān)的病案資料：1.最低限度應(yīng)當(dāng)分析的部分（1）首頁（2）出院摘要（3）手術(shù)報(bào)告（4）任何被切除組織的病理組織學(xué)報(bào)告2.其它（1）病理學(xué)報(bào)告例如鑒別細(xì)菌或病毒引起的感染。（2）X線報(bào)告、其它相關(guān)的檢查報(bào)告。（3）病程紀(jì)錄（4）既往住院情況ICD的主要分類編碼方法疾病分類法是根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖部位等特性，將疾病分門別類，把同類疾病分在一起使其成為一個(gè)有序的組合。ICD分類依據(jù)疾病的4個(gè)主要特性，即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)（包括癥狀、特征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時(shí)間等）。每一個(gè)特性構(gòu)成了一個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，形成了一個(gè)分類軸心，因此ICD是一個(gè)多軸心的分類系統(tǒng)。疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)特性是分類的依據(jù)，分類與命名存在著一種內(nèi)在的對(duì)應(yīng)關(guān)系。ICD的主要分類編碼方法命名法與分類法的區(qū)別醫(yī)師的診斷采用疾病的命名，也就是最詳細(xì)，最準(zhǔn)確，最具體的名稱。醫(yī)療行政部門需要的數(shù)據(jù)通常是集類數(shù)據(jù)，有分類法的特征。醫(yī)師臨床診斷名稱特點(diǎn)：

部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)核

左肺上葉小細(xì)胞癌

固有的傳統(tǒng)寫法：急性闌尾炎

闌尾穿孔

彌漫性腹膜炎

能性合并情況一般分別列出：

膽結(jié)石

膽囊炎

臨床診斷名稱分類名稱第一腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核左肺上葉小細(xì)胞肺上葉惡性腫瘤小細(xì)胞癌

膽結(jié)石膽囊炎膽結(jié)石合并膽囊炎臨床診斷名稱與分類對(duì)比ICD-10各章內(nèi)容與編碼范圍

章節(jié)

類

名

稱

ICD-10編碼范圍第一章某些傳染病和寄生蟲病

A00-B99第二章腫瘤

C00-D48第三章血液,

造血器官及免疫疾病

D50-D89第四章內(nèi)分泌,

營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病

E00-E88第五章精神和行為障礙

F00-F99第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F00-F99第七章眼和附器疾病

H00-H59第八章耳和乳突疾病

H30-H95第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病

I00-I99第十章呼吸系統(tǒng)疾病

J00-J98ICD-10各章內(nèi)容與編碼范圍

章節(jié)

類

名

稱

ICD-10編碼范圍第十一章消化系統(tǒng)疾病

K00-K92第十二章皮膚和皮下組織疾病

L00-L99第十三章肌肉骨骼和結(jié)締組織疾病M00-M99

第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病

N00-N98第十五章妊娠,

分娩和產(chǎn)褥期

O00-O99第十六章起源于圍生期的某些情況

P00-P96第十七章先天畸形,

變形和染色體異常

Q00-Q99第十八章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見,不可歸類在他處者

R00-R99第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果S00-T98

第二十章疾病和死亡的外因

V01-Y98第二十一章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的原因

Z00-Z99各章分類軸心■

ICD-10共分21章（22章U空白），每章分類軸心不同。●第一章傳染病和寄生蟲?。ǚ诸愝S心按病因分類）●第二章腫瘤（按身體部位分類）●第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ò磁R床系統(tǒng)分類）●第十八章癥狀、體征（按癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室異常所見分類）●22章U編碼（用于新疾病、未知疾病、特殊研究）●腫瘤形態(tài)學(xué)M編碼（分類軸心按病理分類）。

ICD-10中的專業(yè)術(shù)語和符號(hào)與縮略語在ICD-10中，每個(gè)疾病至少有3位數(shù)編碼，術(shù)語稱：

■類目（3位數(shù)，國(guó)際統(tǒng)一編碼）

■亞目（4位數(shù)，國(guó)際統(tǒng)一編碼）

■細(xì)目（5位數(shù)，可根據(jù)醫(yī)院專科特點(diǎn)擴(kuò)編碼）●如：胰島素依賴型糖尿病（E10）類目胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷（E10.0）亞目伴有高滲性昏迷（E10.01）細(xì)目伴有低血糖性昏迷（E10.02）細(xì)目

●

雙重分類（星劍號(hào)分類系統(tǒng)）

■劍號(hào)+表明疾病的原因

■星號(hào)*表明疾病的臨床表現(xiàn)●如：結(jié)核性乳突炎A18.0+H75.0*A18.1+表示疾病由結(jié)核桿菌所致

H75.0*表明疾病的臨床表現(xiàn)為乳突炎

ICD-10中的專業(yè)術(shù)語和符號(hào)與縮略語

●主要編碼

指對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因。當(dāng)一個(gè)病人存在多個(gè)疾病時(shí)要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。

●附加編碼

又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。ICD-10中的專業(yè)術(shù)語和符號(hào)與縮略語●腫瘤形態(tài)學(xué)編碼

是說明腫瘤的組織來源和動(dòng)態(tài)的編碼，用M加五位數(shù)字表示。采用組織學(xué)+動(dòng)態(tài)編碼構(gòu)成，如：腺癌M8140/3。動(dòng)態(tài)編碼有固定意義，表示如下：

/0良性

/1交界惡性（動(dòng)態(tài)未定），或性質(zhì)未特指

/2原位癌，原發(fā)性

/3惡性，原發(fā)部位

/6惡性，繼發(fā)部位ICD-10中的專業(yè)術(shù)語和符號(hào)與縮略語●合并編碼

當(dāng)兩個(gè)疾病診斷或者一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼時(shí)，這編碼稱之為合并編碼。如：慢性膽囊炎伴膽石癥，編碼為：K80.1

急性化膿性闌尾穿孔伴腹膜炎編碼為：K35.0●多數(shù)編碼

用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告中的所有成分時(shí)，稱之為多數(shù)編碼。ICD-10中的專業(yè)術(shù)語和符號(hào)與縮略語主要診斷選擇的重要性主要診斷的選擇是確保疾病正確分類的關(guān)鍵.ICD-10和ICD-9的疾病診斷填寫順序的基本原則相同。主要診斷選擇的正確與否，關(guān)系到于疾病分類統(tǒng)計(jì)、單病種費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療事故處理、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)按照主要診斷實(shí)行單病種病例分型結(jié)算支付患者的醫(yī)療費(fèi)用等等,醫(yī)療費(fèi)用差別將十分明顯,醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)果也不同.對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的實(shí)行病種結(jié)算.這一制度的實(shí)施,將有效地控制過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院各位臨床醫(yī)生、病案編碼、統(tǒng)計(jì)人員對(duì)出院病人主要診斷作出正確的定位。主要診斷與次要診斷,它將直接影響病種統(tǒng)計(jì)的一致性和有效可比性。主要診斷選擇原則主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。首先要有準(zhǔn)確全面的診斷名稱，疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)。使用規(guī)范的診斷名稱填寫患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷主要診斷選擇原則1、按國(guó)際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，在多種（兩種以上）疾病同時(shí)存在時(shí)，主要疾病的選擇原則是：●在本次住院中，選擇對(duì)患者健康危害最大；●花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用最多；●住院時(shí)間最長(zhǎng)；●醫(yī)生消耗精力最多的疾病，選擇為主要診斷（第一診斷）。主要診斷選擇原則2、當(dāng)健康危害、醫(yī)療精力、住院時(shí)間相似時(shí)，●患者同時(shí)具有慢性病與急性病時(shí)，選擇急性病為第一診斷?！裼袀魅拘约膊∨c非傳染性疾病時(shí)，選擇傳染性疾病為第一診斷?！裼袚p傷或中毒與其它疾病并存時(shí)，選擇損傷或中毒為主要診斷。3、多處損傷時(shí)，主要情況應(yīng)選擇危害健康最重的損傷做主要診斷?！袢纾焊纹屏压晒枪钦坌乇诖靷嗵幉羵?/p>

●主要疾病的選擇為：肝破裂。主要診斷選擇原則1、手術(shù)分類定義

對(duì)手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。2、操作分類定義它通常是指對(duì)內(nèi)科診斷性操作的分類，如各種內(nèi)窺鏡的檢查。3、手術(shù)操作分類定義

指對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)和非手術(shù)性操作的分類。ICD-9-CM3（手術(shù)操作分類）定義

4、狹義的手術(shù)分類定義

仍是傳統(tǒng)的手術(shù)名稱定義。5、廣義手術(shù)或操作分類的定義

是指對(duì)手術(shù)和操作名稱的分類。包括對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，如：外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作、藥物治療。

ICD-9-CM3（手術(shù)分類）手術(shù)名稱的構(gòu)成（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)例如：闌尾切除術(shù) [部位+術(shù)式] 肺部分切除術(shù) [部位+術(shù)式]肛門瘺關(guān)閉術(shù) [部位+術(shù)式+疾病性質(zhì)]

垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 [部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)+疾病性質(zhì)]

針刺[術(shù)式]手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱的各個(gè)組成成份都有可能影響到編碼。因此完整、準(zhǔn)確的名稱對(duì)于編碼的準(zhǔn)確性起到關(guān)鍵的作用。部位和術(shù)式是手術(shù)分類的核心軸心。這兩個(gè)成份是基本成份。（1）解剖部位對(duì)編碼的影響解剖部位，作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份。

例如：切骨術(shù)的編碼是77.30

1、不同的部位的切骨術(shù)有不同的細(xì)目編碼。

2、穿刺術(shù)，如果不指出部位就無法編碼。例如：針刺術(shù)的編碼99.92；用于麻醉的編碼99.91；加用炙則編碼93.35。

3、針刺術(shù)的部位不影響編碼。（2）手術(shù)術(shù)式對(duì)編碼的影響

手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份。