管理學安全工程與科學概論 第4節(jié) 事故案例分析

土木與環(huán)境工程學院環(huán)境工程系劉建事故案例分析平安工程與科學概論案例1：中石油川東氣礦“12.23〞井噴事故導致243人死亡，20000多人受傷；10多萬人緊急疏散，6萬多人無家可歸；直接經(jīng)濟損失近9262萬元。事故經(jīng)過案例2：吉林石化公司“11.13〞爆炸案例串講

平安生產(chǎn)事故預防根本知識專題

危險、危害因素辨識的根本知識

危險、危害因素控制的根本知識應急預案的根本知識平安生產(chǎn)事故預防

危險、危害因素辨識的根本知識危險、危害的定義危害因素的分類危害辨識的和分析方法危險、危害的定義

危害是指可能造成人員傷亡、疾病、財產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。

危險是指特定危害性事件發(fā)生的可能性與后果的結合?！惨弧衬芰俊⒂泻ξ镔|

能量、有害物質是危險、危害因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險、危害因素。

〔1〕故障〔包括生產(chǎn)、控制、平安裝置和輔助設施等〕〔2〕人員失誤〔3〕管理缺陷〔4〕環(huán)境因素〔二〕失控〔三〕傷亡事故

傷亡事故是指職工在勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。職工在勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故是指職工在本崗位勞動，或雖不在本崗位勞動，但由于企業(yè)的設備和設施不平安、勞動條件和作業(yè)環(huán)境不良，所發(fā)生的輕傷、重傷、死亡事故。?企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定?〔1991年國務院公布〕物理性危險、有害因素化學性危險、有害因素生物性危險、有害因素心理、生理性危險、有害因素行為性危險、有害因素其他危險、有害因素危害因素的分類

1.按導致事故和職業(yè)危害的直接原因進行分類

物理性風險、有害因素能造成灼傷的高溫物質能造成凍傷的低溫物質粉塵與氣溶膠作業(yè)環(huán)境不良信號缺陷標志缺陷其他物理性危險和危害因素化學性風險、有害因素

易燃易爆性物質自燃性物質有毒物質腐蝕性物質其他化學性危險、危害因素生物性風險、有害因素致病微生物傳染病媒介物致害動物致害植物其他生物性危險、危害因素心理、生理性風險、有害因素負荷超限健康狀況異常從事禁忌作業(yè)心理異常辨識功能缺陷其他心理、生理性危險危害因素行為性風險、有害因素指揮錯誤操作失誤監(jiān)護失誤其他錯誤其他行為性危險和有害因素其他風險、有害因素2.參照事故類別進行分類按?企業(yè)職工傷亡事故分類?(GB6441-86)，根據(jù)導致事故的原因、致傷物和傷害方式等，將危險因素分為20類：坍塌容器爆炸其他爆炸中毒和窒息淹溺鍋爐爆炸危害辨識的主要內(nèi)容廠址廠區(qū)平面布局建〔構〕筑物生產(chǎn)工藝過程生產(chǎn)設備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部位管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設施重大危險、有害因素的辨識重大危險源的辨識重大危險源的定義可能導致重大事故發(fā)生的設備、設施或場所?平安生產(chǎn)法?96條：長期的或臨時的生產(chǎn)、搬運、使用或者存儲危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元〔包括場所和設施〕危害辯識本卷須知風險、危害因素的分布傷害〔危害〕方式傷害〔危害〕途徑和范圍傷害〔危害〕方式和途徑主要風險、危害因素重大風險、危害因素危害因素辨識和分析方法

〔一〕直觀經(jīng)驗法〔1〕對照、經(jīng)驗法〔2〕類比方法〔二〕系統(tǒng)平安分析方法事件樹〔ETA〕事故樹〔FTA〕……平安檢查表為了系統(tǒng)地找出系統(tǒng)中的不平安因素，把系統(tǒng)加以剖析，查出各層次的不平安因素，然后確定檢查工程，以提問的方式把檢查工程按系統(tǒng)的組成順序編制成表，以便進行檢查或評審。有關標準、規(guī)程、標準及規(guī)定國內(nèi)外事故案例、本單位的經(jīng)驗系統(tǒng)分析確定的危險部位及防范措施研究成果編制的主要依據(jù)事故樹分析〔FTA〕事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)平安分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始〔頂上事件〕，層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的根本原因，即故障樹的底事件為止。1、選擇合理的頂上事件2、資料收集準備3、建造故障樹

事故樹分析的幾個階段4、簡化或者模塊化5、定性分析6、定量分析事故樹分析舉例〔靜電引起LPG燃爆事故樹〕事件樹分析〔ETA〕從一個初因事件開始，按照事故開展過程中事件出現(xiàn)與不出現(xiàn)，交替考慮成功與失敗兩種可能性，然后再把這兩種可能性又分別作為新的初因事件進行分析，直到分析最后結果為止。確定或尋找初因事件構造事件樹進行事件樹的簡化進行事件序列的定量化

事件樹分析的幾個步驟

事件樹分析舉例原料A輸送系統(tǒng)事件樹危險、危害因素控制事故預防對策的根本要求1預防生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險有害因素2排除工作場所的危險和危害因素3處置危險和危害物并降低到國家標準規(guī)定的限值內(nèi)4預防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險和危害因素5發(fā)生意外事故時，為遇險人員提供自救和施救條件選擇預防對策原那么針對性、可操作性和經(jīng)濟合理性事故預防優(yōu)先原那么消除預防減弱隔離連鎖警告控制危險、危害因素的對策

〔一〕改進工藝過程，機械化、自動化〔二〕設置平安裝置〔三〕預防性的機械強度試驗〔四〕電氣平安對策〔五〕機器設備的維護保養(yǎng)和方案檢修〔六〕工作地點的布置與整潔〔七〕個人防護用品身體發(fā)膚,受之父母,不敢毀傷,孝至始也。立身行道,揚名於后世,以顯父母，孝之終也三、應急預案

應急預案的概念應急預案是針對具體設備、設施、場所和環(huán)境。在平安評價的根底上，為降低事故造成的人身、財產(chǎn)與環(huán)境損失，就事故發(fā)生后的應急救援機構和人員，應急救援的設備、設施、條件和環(huán)境，行動的步驟和綱領，控制事故開展的方法和程序等，預先做出的科學有效的方案和安排。應急預案的分類根據(jù)責任主體：

政府預案、企業(yè)預案根據(jù)事故影響范圍：

現(xiàn)場預案、場外預案各類各級預案各有側重，應協(xié)調一致文件結構總預案程序文件指導說明書應急行動紀錄應急預案主要內(nèi)容總那么組織指揮體系及職責預警與預防機制應急響應后期處置保障措施附那么附錄應急培訓與演習應急培訓的范圍應包括：政府主管部門的培訓社區(qū)居民培訓企業(yè)全員培訓專業(yè)應急救援隊伍培訓應急培訓的根本內(nèi)容訓練和演習類型〔1〕根底訓練。專題一事故分類

傷亡程度判定

專題一事故分類

事故分類

按照事故的起因物、傷害方式、致害物等因素進行分類。按照傷害程度按照事故的嚴重度來分類

按經(jīng)濟損失程度分類

專題一事故分類

事故分級特別重大事故：是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷，或者1億元以上直接經(jīng)濟損失的事故；重大事故：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故；較大事故：是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故；一般事故：是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。

專題二事故經(jīng)濟損失傷亡事故經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失：人身傷亡支出費用+善后處理+財產(chǎn)損失

間接經(jīng)濟損失：停減產(chǎn)損失+工作損失+資源損失+處理環(huán)境污染+新職工培訓+其他專題二事故經(jīng)濟損失事故傷害損失工作日統(tǒng)計

傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法

經(jīng)濟損失的評價指標

專題二+報告事故的內(nèi)容事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；事故的簡要經(jīng)過；事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)〔包括下落不明的人數(shù)〕和初步估計的直接經(jīng)濟損失；已經(jīng)采取的措施；其他應當報告的情況。專題三事故調查處理的原那么堅持逐級上報，分級調查處理的原那么堅持實事求是，尊重科學的原那么堅持公正、公開，及時通報的原那么堅持“四不放過〞的原那么專題四事故調查的程序成立事故調查組事故現(xiàn)場搶救、處理事故有關物證的搜集事故事實材料搜集事故人證材料的搜集〔next〕專題四事故調查的程序事故現(xiàn)場攝影、錄像

事故現(xiàn)場圖的繪制

事故原因分析

編寫事故調查處理報告

事故調查處理結案歸檔

專題五事故調查的組織特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負責調查。省級人民政府、設區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調查組進行調查。

專題五事故調查的組織事故調查組成員的條件(1)具有事故調查所需要的某一方面的專長；(2)與所發(fā)生的事故沒有直接利害關系。成員來源事故調查組由有關人民政府、平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門、監(jiān)察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。

事故調查組可以聘請有關專家參與調查。專題五事故調查的組織事故調查組組長由負責事故調查的人民政府指定，組長主持事故調查組的工作。事故調查組的職責(1)查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財產(chǎn)損失情況。(2)認定事故的性質和責任。(3)提出對事故責任者的處理建議。(4)總結事故教訓，提出防范和整改措施

。(5)提交事故調查報告專題六事故調查分析的方法

事故樹分析法

故障類型和影響分析方法變更分析方法專題七事故分析事故原因分析步驟(1)整理和閱讀調查材料；分析傷害方式。7項內(nèi)容：受傷部位、受傷性質、起因物、致害物、傷害方式、不平安狀態(tài)、不平安行為；確定事故的直接原因；(4)確定事故的間接原因；(5)確定事故的責任者；專題七事故分析事故原因分析

事故原因分為直接原因和間接原因。直接原因是直接導致事故發(fā)生的原因。間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。專題七事故分析直接原因物的不平安狀態(tài)：1〕防護、保險、信號等裝置缺乏或缺陷；2〕設備設施工具附件有缺陷；3〕個人防護用品用具缺少或有缺陷；4〕生產(chǎn)施工場地環(huán)境不良人的不平安行為：1)操作錯誤、無視平安無視警告2)造成平安裝置失效3)使用不平安設備4)手代替工具操作5)物體存放不當6)冒險進入危險場所7)攀、坐不平安位置8)在起吊物下作業(yè)停留9)機器運轉時加油修理檢查調整焊接清掃10)有分散注意力的行為11)未使用個人防護用品12)不平安裝束13)對易燃易爆等危險物品處理錯誤專題七事故分析專題七事故分析事故責任分析

直接責任者是指其行為與事故的發(fā)生有直接關系的人員。主要責任者是指對事故的發(fā)生起主要作用的人員領導責任者是指對事故的發(fā)生負有領導責任的人員專題七事故分析有以下情況之一時,應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任:1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的。2)違反平安生產(chǎn)責任制和操作規(guī)程,造成傷亡事故的。3)違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、撤除、毀壞、挪用平安裝置和設備,造成事故的。專題七事故分析專題八事故性質確實定專題九事故處理

“四不放過〞的原那么。重大事故、較大事故、一般事故，負責事故調查的人民政府應當自收到事故調查報告之日起15日內(nèi)做出批復；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長的時間最長不超過30日。專題十責任追究

?平安生產(chǎn)法?第十三條規(guī)定法律、法規(guī)主要有?憲法?、?刑法?、?平安生產(chǎn)法?、?消防法?、?危險化學品平安管理條例?、?建設工程平安生產(chǎn)管理條例?、?工傷保險條例?、?平安生產(chǎn)違法行為行政處分方法?、?企業(yè)職工獎懲條例?、?平安生產(chǎn)行政復議暫行方法?等493號令法律責任一節(jié)專題十責任追究

事故發(fā)生單位主要負責人有以下行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

〔一〕不立即組織事故搶救的；

〔二〕遲報或者漏報事故的；

〔三〕在事故調查處理期間擅離職守的。專題十責任追究

事故發(fā)生單位及其有關人員有以下行為之一的，對事故發(fā)生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

〔一〕謊報或者瞞報事故的；

〔二〕偽造或者成心破壞事故現(xiàn)場的；

〔三〕轉移、隱匿資金、財產(chǎn)，或者銷毀有關證據(jù)、資料的；

〔四〕拒絕接受調查或者拒絕提供有關情況和資料的；

〔五〕在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證的；

〔六〕事故發(fā)生后逃匿的。專題十責任追究

事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，依照以下規(guī)定處以罰款：

〔一〕發(fā)生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款；

〔二〕發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款；

〔三〕發(fā)生重大事故的，處50萬元以上200萬元以下的罰款；

〔四〕發(fā)生特別重大事故的，處200萬元以上500萬元以下的罰款。專題十責任追究

有關地方人民政府、平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門有以下行為之一的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

〔一〕不立即組織事故搶救的；

〔二〕遲報、漏報、謊報或者瞞報事故的；

〔三〕阻礙、干預事故調查工作的；

〔四〕在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證的。專題十一事故教訓

專題十一事故教訓

6有關部門的監(jiān)督檢查是否到位；7企業(yè)負責人是否重視平安生產(chǎn)工作；8是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象；9是否落實了有關三同時的要求；10是否有合理有效的事故應急救援預案和措施專題十二整改措施

專題十三事故調查處理報告事故調查處理報告主要內(nèi)容：

〔一〕事故發(fā)生單位概況；

〔二〕事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；

〔三〕事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失；

〔四〕事故發(fā)生的原因和事故性質；

〔五〕事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；

〔六〕事故防范和整改措施。事故調查報告應當附具有關證據(jù)材料。事故調查組成員應當在事故調查報告上簽名。專題十四：事故結案歸檔材料

專題十四：事故結案歸檔材料(7)事故責任者的自述材料。(8)醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書。(9)發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料。(10)處分決定和受處分人員的檢查材料。(11)有關事故的通報、簡報及文件。(12)注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。

案例分析問題一事故原因〔事