一例腎移植高致敏受者圍手術(shù)期的個(gè)案護(hù)理教學(xué)查房

一例腎移植高致敏受者圍手術(shù)期的護(hù)理教學(xué)查房查房目的了解高致敏相關(guān)知識(shí)掌握預(yù)致敏患者腎移植術(shù)后圍手術(shù)期的護(hù)理持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)查房?jī)?nèi)容護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)13151病例資料介紹病史回顧2護(hù)理評(píng)估和診斷4知識(shí)點(diǎn)回顧病例介紹姓名：王桂蘭性別：女年齡：34歲婚否：已婚入院時(shí)間：2014-10-17入院診斷：IgA腎病、慢性腎功能不全（CKD5期)維持血液透析治療中5入院評(píng)估一般資料護(hù)理體檢生活能力及狀況GLS評(píng)分：跌倒評(píng)分：

疼痛評(píng)分：NRS評(píng)分：

DVT評(píng)分：Braden評(píng)分：體質(zhì)指數(shù)：吸煙史：飲酒史：MBI評(píng)分：文化程度：職業(yè)：入院方式：藥物過(guò)敏：既往史：初中個(gè)體步行無(wú)無(wú)15分1分0分2分0分22分23無(wú)無(wú)100分導(dǎo)管：有入院評(píng)估預(yù)防深靜脈護(hù)理

護(hù)理評(píng)估（共性部分）（專(zhuān)科部分）頸靜脈置管的護(hù)理高血壓護(hù)理：血壓監(jiān)測(cè)

護(hù)理措施（共性部分）（專(zhuān)科部分）貧血護(hù)理既往病史及治療200720102013.52014.7腎活檢：診斷IgA腎病，肌酐130umol/L2013.11肌肝800umol/L，行血液透析，術(shù)前檢查擬行腎移植手術(shù)時(shí)，檢查PRA陽(yáng)性2014.10.17收入院予擬行清除抗體及腎移植術(shù)肌酐130umol/L全身乏力肌肝600umol/L10-2010-2210-24脫敏預(yù)處理治療血漿置換及丙球蛋白血漿置換及丙球蛋白血漿置換及丙球蛋白皮膚瘙癢皮膚瘙癢皮膚瘙癢皮膚瘙癢處理：地塞米松5mg，葡萄糖酸鈣10ml靜推后好轉(zhuǎn)于12:10在全麻下行右側(cè)親屬活體肢體腎移植術(shù)Hb98g/L30現(xiàn)病史及治療尿量：20ml/hBP95/60mmHg心率110次/分傷口引流液：114mlHb：4.4g/dl鉀6.7mmol/L24h尿219mlBP95/60mmHg心率84次/分傷口引液：68mlHb：6.9g24h尿898mlBP95/60mmHg心率72次/分鉀5.12mmol/L,傷口引流液10mlHb7.1g/dl?；歼@主訴切口疼痛，CT顯示腎周血腫考慮急性排斥，警惕出血31293028

急性排斥反應(yīng)定義

腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)多發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，發(fā)生機(jī)制主要為細(xì)胞免疫引起，在稍晚發(fā)生的急排反應(yīng)，有體液免疫共同參與，屬于遲發(fā)型致敏反應(yīng)，?？赡孓D(zhuǎn)。

急性排斥病因移植腎功能恢復(fù)延遲低齡（50歲以下）急排原因感染免疫抑制血藥濃度過(guò)低高致敏受者（FLOWPRA陽(yáng)性)不遵醫(yī)行為急性排斥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀腎功能指標(biāo)改變超聲檢查腎活檢移植腎的形態(tài)結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)高血壓臨床表現(xiàn)發(fā)熱血肌酐升高移植腎壓痛尿量減少

急性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn)血管超聲檢查10-2810-2910-30抗排斥治療術(shù)中:甲強(qiáng)龍1g、ATG50mg術(shù)后第一天:甲強(qiáng)龍0.5g、ATG50mg、人免疫球蛋白20g、CRRT及紅懸、血漿輸注術(shù)后第二天:甲強(qiáng)龍0.5g、ATG50mg紅懸、血漿輸注體溫單肌酐肌酐和尿量變化護(hù)理評(píng)估共性部分自理能力：完全依賴(lài)給氧方式：經(jīng)鼻給氧尿量：少尿疼痛評(píng)分：2分跌倒評(píng)分：4分Braden評(píng)分：18分DVT評(píng)分：4分排尿方式：留置導(dǎo)尿?qū)？撇糠謱?dǎo)管：頸靜脈置管、靜脈留置針引流管：傷口引流管貧血程度：重度貧血電解質(zhì)：高鉀、低鈉電解質(zhì)護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.電解質(zhì)紊亂：與尿少及限制飲食、水和腎單位損傷有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān)4.感染：與免疫功能低下有關(guān)5.焦慮：與擔(dān)心移植效果有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān).并發(fā)癥：腎周血腫、感染、電解質(zhì)紊亂、排斥護(hù)理措施共性措施專(zhuān)科措施頸靜脈置管的護(hù)理電解質(zhì)紊亂的護(hù)理預(yù)防循環(huán)負(fù)荷過(guò)重心理護(hù)理

生命體征監(jiān)測(cè)

安全措施：防導(dǎo)管滑脫

霧化吸入預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理

氧療護(hù)理

疼痛護(hù)理功能鍛煉貧血護(hù)理保護(hù)性隔離護(hù)理腎周血腫預(yù)防感染深靜脈血栓的預(yù)防動(dòng)脈留置針護(hù)理床邊CRRT治療護(hù)理腎移植術(shù)后常規(guī)護(hù)理1.控制血壓、監(jiān)測(cè)凝血功能2.控制疼痛能有效地穩(wěn)定患者情緒3.密切觀(guān)察有無(wú)壓痛、反跳痛、腹脹和腸鳴音減弱4.囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)腎周血腫護(hù)理預(yù)防感染：1.嚴(yán)格消毒隔離，紫外線(xiàn)消毒房間每日2次，2.每日用消毒液擦拭病室物體表面及地面，保持空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)3.落實(shí)三短六潔4.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出穿脫隔離衣，接觸患者前要洗手5.謝絕探視6.患者外出檢查需戴口罩，注意保暖，避免感冒護(hù)理滿(mǎn)意：患者已出現(xiàn)肺部感染動(dòng)脈留著針護(hù)理1.保持動(dòng)脈留置針在位通常2.正確采集血標(biāo)本：采血時(shí)先用注射器抽出10ml，然后，按需采血標(biāo)本，取完

血標(biāo)本后將之前所取的血液重新注入血管內(nèi)3.防止動(dòng)脈內(nèi)血栓形成：定時(shí)肝素鹽水沖關(guān)，如有血塊不可強(qiáng)行推入4.防止動(dòng)脈內(nèi)空氣形成：檢查各鏈接處是否緊密，有無(wú)漏氣5.防止局部出血、血腫：觀(guān)察有無(wú)滲血、滲液、皮下血腫。拔留置針后局部

加壓按壓5-10min，限制患者活動(dòng)，觀(guān)察肢體遠(yuǎn)端血供6.預(yù)防感染：注意觀(guān)察體溫變化，肝素鹽水24小時(shí)更換抬高下肢間歇性充氣加壓療法足泵運(yùn)動(dòng)穿彈力襪效果不滿(mǎn)意：無(wú)下肢靜脈血栓的發(fā)生深靜脈血栓的預(yù)防導(dǎo)管標(biāo)識(shí)與評(píng)估記錄要求1.病人導(dǎo)管總數(shù)超過(guò)2根以上進(jìn)行導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，黏貼導(dǎo)管標(biāo)識(shí)

黏貼位置為距離導(dǎo)管末端2cm處。2.導(dǎo)管有刻度的需標(biāo)注置管深度，標(biāo)注留置時(shí)間、換藥人等信息3.導(dǎo)管黏貼以增加患者舒適度為主，避免標(biāo)識(shí)對(duì)局部皮膚的損傷預(yù)防導(dǎo)管滑脫護(hù)理放置導(dǎo)管防滑脫標(biāo)識(shí)檢查導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，放置檢查

固定交班妥善固定、導(dǎo)管呈U型或S型擺放，高危導(dǎo)管有縫線(xiàn)詳細(xì)交接班1.快速反應(yīng)：對(duì)高危導(dǎo)管如測(cè)壓、引流、輸液類(lèi)快速反應(yīng)處

理，按壓或捏緊皮

膚，制止血液流出或空氣進(jìn)入

評(píng)估導(dǎo)管再次留置的價(jià)值并及時(shí)再次留置。通氣類(lèi)

導(dǎo)管評(píng)估患者狀況是否繼續(xù)需要留置，如需留置評(píng)

估滑脫長(zhǎng)度，是否能進(jìn)行復(fù)位，如不能復(fù)位，立即

通知相關(guān)人員在病人或家屬知情同意下進(jìn)行重置。2.按級(jí)別上