內(nèi)科腦梗死護理教學查房

腦梗死護理教學查房查房內(nèi)容：腦梗死患者偏癱后的康復訓練查房形式：三級查房查房地點：病房、示教室參加人員：護士長、責任護士小許、護師小秦、護師小嚴、護師小蘇、護師小鳳、護師小魯、護師小洪、護士小璐、護士小丁、護士小金、護士小張、護士小鄧、護士小柳、護士小齊、護士小柯、護士小強、護士小巴、護士小陸、護士小甘、護士小白、護士小喬、護士小華、實習護士小姚、實習護士小唐護士長：今天我們結合45床病例就腦梗死進行專題的護理教學查房。腦梗死（cerebralinfarction，CI）是指由于各種原因所致局部腦組織血液供應中斷而造成該部位腦組織缺血、缺氧進而軟化壞死。常見血液供應障礙的原因有血管病變、血液成分的改變及血流動力學異常等。一些全身性疾病如高血壓、糖尿病等可加速或加重腦動脈粥樣硬化，亦與腦梗死的發(fā)生密切相關。80%的腦梗死發(fā)生于頸內(nèi)動脈，20%發(fā)生于椎-基底動脈系統(tǒng)。腦梗死占全部腦卒中的80%，致殘率和復發(fā)率較高，嚴重危害中老年人的生命與健康。首先，請責任護士匯報患者病情。責任護士小許：李先生，55歲，因“言語不清，左側肢體活動不利1d”入院，診斷“腦梗死”。既往史：有高血壓病史10年，有高脂血癥、糖尿病病史，未規(guī)律服藥。家族史：父親死于腦梗死，母親健在，有一兒子有高血壓病史3年。查體：體溫36.8℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓160/90mmHg，聽診患者雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟無雜音，肝脾未觸及，腸鳴音減慢。神經(jīng)科查體：神志清楚，情緒焦慮，感覺性失語，雙眼球向右凝視，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側肌張力增高，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，右側肢體肌力正常，左側深淺感覺減退，左側巴賓斯基（Babinski）征（十）。輔助檢查：頭顱CT示右側額顳頂葉大面積腦梗死。實驗室檢查：白細胞5.5×10°/L，中性粒細胞70%；血鉀3.34mmol/L、氯95mmol/L，鈉135mmol/L。入院后給予治療為①脫水降顱壓：靜脈滴注20%甘露醇、七葉皂苷、甘油果糖；②活血化瘀：舒血寧；③保護胃黏膜：奧美拉唑（洛賽克）；④能量合劑：增加營養(yǎng)；⑤化痰：氨溴索（沐舒坦）；⑥改善腦代謝：甲氯氛酯（腦瑞蘇）；⑦自由基清除劑：依達拉奉；⑧口服藥：苯磺酸氨氯地平（絡活喜）降血壓，阿托伐他?。⑵胀祝┙笛??；颊呓駷槿朐旱?天，神志清楚，雙側瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反應靈敏，血壓150/70mmHg，體溫37.0℃，脈搏80/min，生命體征平穩(wěn)，左上肢近端肌力1級、遠端肌力0級，左下肢肌力2級。護士長：根據(jù)責任護士的病情匯報，誰來分析一下目前患者存在或潛在哪些護理問題？護師小秦：1.我認為患者現(xiàn)在存在的護理問題有①軀體移動障礙；②生活自理缺陷；③焦慮；④語言溝通障礙；⑤衛(wèi)生知識缺乏。2.潛在的護理問題有①有誤吸的危險；②有發(fā)生感染的危險；③有發(fā)生壓瘡的可能；④有發(fā)生肢體麻痹或畸形的危險。護士長：我同意你的分析，今天我們主要針對患者現(xiàn)存的護理問題——軀體移動障礙進行護理查房。誰來分析一下，有哪些證據(jù)支持患者存在“軀體移動障礙”？護師小嚴：患者入院主訴“言語不清、左側肢體活動不利1天”，神經(jīng)系統(tǒng)查體：①左側肌張力增高，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級；②右側肢體肌力正常；③左側深、淺感覺減退，左側巴賓斯基征（十），以及頭顱CT示“右側額顳頂葉大面積腦梗死”。北美護理診斷協(xié)會對“軀體移動障礙”的定義是一個綜合性的護理診斷，是指個體獨立地有目的地移動身體或肢體的能力受限。根據(jù)患者移動障礙的部位和程度，“軀體移動障礙”可細化為“行走障礙”、“借助輪椅活動障礙”、“轉移能力障礙”和“床上活動障礙”。該患者的入院主訴及神經(jīng)系統(tǒng)查體均提示患者存在多方面的軀體移動障礙。護士長：小嚴護師分析得很好，那么引起腦卒中患者“軀體移動障礙"的常見原因有哪些呢？護師小蘇：此患者為腦梗死（缺血性腦卒中）后偏癱、偏身感覺障礙引起的軀體移動障礙。腦梗死病損部位常見大腦皮質、皮質下白質、內(nèi)囊、腦干和脊髓。右側大腦半球通過運動中樞管理左側肢體運動，左側大腦半球通過運動神經(jīng)管理著右側肢體運動。任何一側發(fā)生病變，都會導致對側偏癱。兩側大腦半球最易發(fā)生病變的部位是內(nèi)囊，主要由一個叫豆紋動脈的小血管供應血液，而豆紋動脈是從大腦中動脈垂直分出的，管徑小，壓力大，受血流沖擊時，容易破裂出血。內(nèi)囊區(qū)神經(jīng)纖維排列很緊密，上行和下行纖維都從此處穿過，一旦受損，便產(chǎn)生對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，即所謂“三偏征”。此患者是“右側額顳頂葉大面積腦梗死”，引起左側肢體的運動功能障礙。實習同學小姚：剛才我聽了老師的分析，已初步了解了腦梗死引起偏癱的原因。那么，臨床上偏癱是如何進行程度劃分的？護士小璐：偏癱是指同側上下肢的癱瘓，為一側錐體束損害所致，并常伴有錐體外系損害。偏癱可分為輕癱、不完全性癱瘓和全癱。輕癱：表現(xiàn)為肌力減弱，肌力在4～5級，一般不影響日常生活；不完全性癱瘓：較輕癱重，范圍較大，肌力2～4級；全癱：肌力0～1級，癱瘓肢體完全不能活動。此患者“左側肌張力增高，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，右側肢體肌力正?！保亲髠戎w完全性癱瘓。護士長：前面責任護士在匯報病情及護士小璐介紹偏癱程度時都提到“肌力”這一名詞，我想請一個同學解答一下，何謂肌力？臨床是怎么分級的？實習護士小唐：肌力是指肌肉收縮的力量，是人的機體或機體的某一部分肌肉工作（收縮或舒張）時克服內(nèi)外阻力的能力。臨床將肌力分為6級①0級：完全沒有肌肉的收縮；②I級：肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)的活動；③Ⅱ級：可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗重力；④Ⅲ級：有關節(jié)的活動，且可抵抗重力；⑤IV級：有關節(jié)的活動，且可抵抗阻力和重力；⑥V級：正常肌力。護士小金：當錐體系受到損傷時即可發(fā)生隨意運動的障礙，即癱瘓。錐體系分為上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元，下運動神經(jīng)元是直接和骨骼肌相連接的那一部分，而上運動神經(jīng)元是支配下運動神經(jīng)元的。腦卒中引起的偏癱其運動功能障礙的本質是由于上運動神經(jīng)元受損，急性期（發(fā)病6h至2周）隨意運動喪失或部分喪失，呈弛緩性癱瘓。弛緩性癱瘓與痙攣性癱瘓的區(qū)別見表2-3。

表2-3痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的區(qū)別臨床特點(上運動神經(jīng)元癱瘓)(下運動神經(jīng)元癱瘓)癱瘓分布范圍較廣，偏癱、單癱、截癱和四肢癱多局限(肌群為主),lain-Barré綜合征)腱反射減弱或消失，(十)無多數(shù)無神經(jīng)傳導速度減低，護士長：大家已了解到，腦卒中引起的偏癱其運動功能障礙的本質是由于上運動神經(jīng)元受損，使運動系統(tǒng)失去高位中樞的控制，從而使原始的、被抑制的、皮質以下中樞的運動反射釋放，可有哪些表現(xiàn)？責任護士小許：主要表現(xiàn)為①隨意運動喪失或部分喪失：急性期呈弛緩性癱瘓。②痙攣：這是上運動神經(jīng)元損害的特征表現(xiàn)，常見腦卒中后1～3周內(nèi)出現(xiàn)，并逐漸加劇達高峰，隨著病程的發(fā)展而逐漸消退。若痙攣嚴重而持續(xù)存在，則運動功能恢復的可能性較小，并可引起關節(jié)攣縮畸形而進一步加重功能障礙。③異常運動模式：腦卒中后伴隨著隨意運動的恢復而出現(xiàn)一些原始運動模式，如聯(lián)合反應和共同運動，影響動作的準確、協(xié)調(diào)及效率。目前，此患者沒有出現(xiàn)痙攣及異常運動模式。護士長：我們請責任護士來講一下什么是“聯(lián)合反應”及“共同運動"？責任護師小許：所謂“聯(lián)合反應”（associatedreaction）是指若用力使身體的一部分肌肉收縮時，可誘發(fā)其他部位的肌肉收縮。如偏癱時，即使患側完全不能產(chǎn)生隨意運動，但當健側肢體肌肉用力收縮，其影響也可波及對側而引起患側肢體肌肉的收縮。聯(lián)合反應的不利影響有：①引起偏癱側痙攣的普遍增強，導致偏癱姿態(tài)的強化，在美觀和心理上不為患者接受；②患肢聯(lián)合反應的固定痙攣模式使各種功能活動更加困難，如手臂屈曲痙攣明顯，洗患手或穿衣非常困難；③聯(lián)合反應妨礙患肢的平衡反應，使患者不能維持平衡；④患臂持續(xù)性屈曲痙攣不能解除，就有發(fā)生攣縮的危險，妨礙運動的恢復?！肮餐\動”（synergymovement）是偏癱患者在期望完成某項活動時所引發(fā)的一種隨意運動，這種隨意運動表現(xiàn)為刻板的、原始的運動模式?！肮餐\動”都伴有肌張力的異常。如偏癱患者抬上臂時，出現(xiàn)完全的屈肌共同運動模式，形成所謂的“手挎籃子”的姿勢；反之，偏癱的下肢會產(chǎn)生伸肌共同運動模式，形成所謂的“腳畫圈”的姿勢，最終導致嚴重的痙攣甚至攣縮畸形。因此，共同運動是形成典型的偏癱姿勢的重要原因之一。護士長：腦梗死引起的軀體移動障礙可嚴重降低患者的生活質量，甚至使患者喪失自理能力，加重了家庭和社會的負擔。因此，應盡早介入腦卒中后的康復訓練。下面請小張護士介紹一下什么是腦卒中康復，康復訓練的目的是什么？護士小張：腦卒中的康復是指采取一切措施預防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦卒中患者重返正常的社會生活中。康復不僅是指訓練患者去適應周圍環(huán)境，而且也指調(diào)整其周圍的環(huán)境和社會條件以利于他們的重返社會。腦卒中后幾天或幾個月內(nèi)，許多患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有部分恢復或完全恢復。因此，臨床應盡早給予規(guī)范而系統(tǒng)的康復訓練，其目的有：①預防殘疾的發(fā)生和改善運動、語言交流、認知以及其他受損的功能（身體水平上）；②盡可能地恢復患者的日常生活活動能力（活動水平上）；③使患者在精神心理和社會上再適應，以恢復其自立能力、社會活動能力和人際關系，提高患者的生存質量，即腦卒中有關的生活質量（參與水平上）。護士長：確實如小張護士介紹的，腦卒中后康復訓練有促進受損功能恢復的作用。那么，有誰介紹一下康復訓練促進受損功能恢復的機制是什么？護士小鄧：腦卒中后功能恢復機制是區(qū)域性腦功能重組，這是建立在腦的高度可塑性理論基礎上的，腦的可塑性能通過不斷的學習與訓練得到強化和鞏固。腦卒中患者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，由于大腦皮質抑制功能喪失，引起軀體運動功能障礙，患者由于不良的姿勢和動作刺激傳入異常感覺?？祻陀柧毻ㄟ^各種重復多次感覺外周刺激，可促進功能性神經(jīng)通路形成，鞏固新建突觸或新啟用突觸的效率，誘發(fā)適當?shù)倪\動應答，刺激受損機體重新獲得喪失的功能。按臥、坐、站、行走等人類正常個體發(fā)育順序，利用正常感覺反饋輸入，采用促進技術，誘發(fā)關節(jié)深、淺感受器的信息傳入，誘發(fā)患側肢體正常的運動反應，采用自發(fā)性姿勢反射和平衡反應來調(diào)節(jié)肌張力，采用抑制技術減少不對稱性姿勢及聯(lián)帶運動，輸入正常運動模式，使患者重新體驗和學習正常運動感覺。運用運動再學習方法，重新訓練缺失的功能，先學習基本的姿勢與運動功能組合，然后逐漸轉變?yōu)槿粘Ｉ罨顒觿幼鳎瑥亩龠M功能恢復。護士長：腦卒中患者康復訓練是否成功，與開始康復訓練的時間密切相關，那么，腦梗死后偏癱的康復最佳時機是什么？護士小柳：以往的傳統(tǒng)觀點認為腦梗死后被動運動應在患者意識清楚后開始，這種觀點是十分有害的。因為大部分腦梗死患者在發(fā)病后幾天都存在不同程度的意識障礙，在這期間可明顯增加患者“失用綜合征”的發(fā)生，如壓瘡、深靜脈血栓、雙腿肌肉萎縮、各關節(jié)攣縮及畸形等。因此，腦梗死后只要不影響搶救，生命體征平穩(wěn)，康復訓練應當與醫(yī)學處理同步開始，即使意識障礙，如被動運動——早期的床上活動，可預防和治療并發(fā)癥，防止長期臥床造成的生理功能減退，促進患者爭取康復的欲望，為順利進行恢復期康復治療打下基礎。護士長：我們都認識到了康復訓練對腦卒中受損功能恢復的重要性，那么，急性腦卒中的早期康復訓練應注意哪些適應證及禁忌證？護師小鳳：早期康復訓練的適應證：①腦卒中患者病情穩(wěn)定（包括基礎疾病、原發(fā)神經(jīng)病學疾病和其他并發(fā)癥情況），是能否進行正規(guī)化康復的首要條件，病情不穩(wěn)定的患者，臨床治療是第一位的，應暫緩進行康復治療；②有一定認知功能可以完成學習活動；③有一定的交流能力，可以和治療師完成交流性活動；④有維持主動性康復治療活動最基本的體力?？祻椭委熜枰颊呔哂幸欢ǖ捏w力，根據(jù)患者能夠參與活動的時間，將患者的體力分為三類：每日不少于3h的體力活動；1～3h活動；不足1h活動?；倔w力是指患者能夠進入康復治療階段所具有的最少體力，即在輔助下保持坐位不少于1h。具有以上特點的患者經(jīng)過系統(tǒng)康復治療，預計可以達到康復治療的目的。目前，此患者生命體征平穩(wěn)，已于入院當日實施了規(guī)范的康復訓練。早期康復訓練的禁忌證：①病情過于嚴重或者在進行性加重中，如深度昏迷、顱內(nèi)壓過高、嚴重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學癥狀仍在進行發(fā)展中等；②伴有嚴重的并發(fā)癥，如嚴重的感染（吸入性肺炎等）、糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；③嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動性風濕病、嚴重的精神病等。護士長：大家都知道，臨床上影響腦卒中偏癱恢復與預后的因素有很多，我們請護士小齊來給大家介紹一下。護士小齊：①年齡：在沒有祛除伴發(fā)疾病和累積疾病的影響的情況下，老年患者的康復治療效果不如較年輕的患者；②性別：男性患者的功能改善要比女性好，腦卒中1年后，住護理之家的女性患者是男性患者的6.3倍；③并發(fā)癥：可延遲治療性鍛煉的開始時間、限制接受治療性鍛煉方案、限制功能性的技巧行為、延長和增加住院時間、日?；顒拥莫毩⑺较陆?、需要額外的醫(yī)學觀察和處理；④腦卒中的部位和范圍：左側半球的損傷常常伴有交流方面的障礙，而右側半球的損傷常常伴有視空間方面的障礙；腦卒中的嚴重程度，即運動功能的殘損程度影響腦卒中的預后。護士長：針對患者目前情況，我們實施的康復訓練主要有哪些呢？護士小柯：目前患者為臥床階段，康復訓練的方法有下列幾項。1.被動運動是指全靠外力來幫助完成的運動，可幫助保持肌肉和軟組織的彈性，從而保持關節(jié)活動度完整、預防關節(jié)粘連和攣縮的形成。方法有①肢體關節(jié)被動活動：患者本人健側肢體帶動患側肢體做功能訓練，或者由護士或家屬給予被動訓練，以患者不感到疲勞為度，切不可過度訓練造成組織的二次損傷；②床上良肢體位擺放及定時變換體位；③推拿、按摩、針灸等。仰臥位：頭部、肩胛下、骨盆下墊高2～3cm，使肩胛和骨盆前伸并防止肩胛回縮和髖關節(jié)外旋健側臥位：健側肢體處于下方的側臥位，胸前放枕頭支撐患者上肢，肩屈80°~100°，屈肘90°2.主動運動是指患者依靠自身的能力完成的運動，其目的是通過運動恢復肌力、增加關節(jié)的活動范圍、改善肢體和肌肉。常用方法有①Bobath握手：對肩關節(jié)有效活動，抑制上肢屈肌痙攣；②橋式運動：提高骨盆對下肢的控制能力；③坐位練習；④患側扶持行走訓練等。護士長：我們在給患者實施康復訓練時，正確掌握患者康復訓練的持續(xù)時間、強度及頻度是十分重要的，請護士小丁解答一下。護士小?。耗X卒中患者康復運動持續(xù)時間每次一般為20~30min。時間長短與運動強度成反比，運動強度越低，需要的時間越長。運動產(chǎn)生的效應與運動強度和運動持續(xù)時間的乘積有關。在運動的第1周應進行中等強度運動20～30min，運動2周后出現(xiàn)運動反應且無并發(fā)癥時，運動時間可從每次20min逐漸增加到45min。對于全身狀況較差的腦卒中患者應進行低強度長時間的運動。此患者已經(jīng)于入院當日進行功能訓練，目前患者無論是上肢還是下肢功能都有不同的進展，下肢比上肢功能恢復快些，患者看到了康復的希望，非常主動配合康復訓練。運動頻度通常每天2～3次。研究證實，康復運動訓練頻度對腦卒中患者提高心血管效率和改善患者的運動功能均是十分重要的。護士長：根據(jù)患者目前康復訓練的進程，有誰補充一下在下一階段我們還要關注患者哪方面的訓練？責任護士小許：在此患者的康復訓練過程中，我們還要重視其日常生活活動能力的訓練，這是腦卒中康復中非常重要的內(nèi)容之一，有運動功能障礙的患者能夠重新建立生活信心，積極投入康復治療，往往就是從獲得最簡單地生活能力開始的。而且，日常生活活動能力的水平也是決定患者康復程度及回歸社會的重要因素。因此，醫(yī)護人員必須引起足夠的重視?；镜纳罨顒蛹醋岳砘顒?，包括各種移動（翻身、坐起、轉移）、進食、梳洗、穿衣、洗澡以及上廁所等，是每一個人保持健康所必需的基本活動，其恢復以發(fā)育順序排列，即進食首先恢復，而上廁所是最后恢復的項目。日常生活活動的訓練方法有下列幾種。1.從輪椅到床上的移動首先將輪椅放在患者健側，靠近床邊，在與床邊成30°~45°的斜前方，剎車，豎起腳踏板。雙足全腳撐著地，雙側膝關節(jié)屈曲不得超過90°，患者身體重心前移，健手扶輪椅扶手起立，然后，健腿向前方邁出一步，以健側腿為軸，身體旋轉，用健手支撐床面，重心前移，彎腰慢慢坐下。2.從床上到輪椅的移動首先將輪椅放在患者健側斜前方，剎車，豎起腳踏板，患者從床上起立后，用健手扶遠端輪椅扶手，以健側下肢為軸，身體旋轉，坐在輪椅坐墊深處。3.進食訓練單手用勺進食，碟子可以使用特制的碟擋，以防止食物推出碟外。4.梳洗訓練可用健手進行梳洗，如擰毛巾或將毛巾繞在水龍頭上擰干。5.更衣訓練應注意①患者學習自己穿脫衣服時，健側肢體應具備基本活動功能，有一定的協(xié)調(diào)性、準確性和肌力；②穿脫褲子時，患者應具備座位和控制平衡的能力，掌握橋式運動方法，以便能把褲子拉到腰上；③如健側肢體有關節(jié)活動受限疾病時，應將所穿衣服改制成寬松式，以適合患者穿脫方便，以免硬行穿脫引起疼痛或穿脫困難，使患者失去信心；④內(nèi)衣以質軟、平滑、穿著舒適、脫下方便、前開身的為宜；⑤外衣以寬松式為宜，紐扣應改為按扣或尼龍搭扣為宜；⑥褲子可選用背帶掛鉤式或松緊帶褲腰；⑦西服應選擇光滑襯里，領帶為方便易結的“一拉得”或其他飾物；⑧鞋應選擇軟底、不系帶的、防滑的，鞋后幫最好稍硬些，有利于穿脫。護士長：在臨床上，有部分腦卒中患者可能出現(xiàn)偏癱一側肢體腫脹，有誰來分析一下主要原因是什么？如何有效預防？護士小巴：腦卒中患者在發(fā)病后出現(xiàn)偏癱側肢體腫脹的原因有①靜脈回流障礙：靜脈把機體利用過的血液重新返回心臟，其回流主要靠它與心臟之間的壓力差，以及肌肉收縮對血管壁的擠壓力。由于靜脈壁較薄，彈性差，這種擠壓力的作用顯得特別重要。腦卒中患者肢體癱瘓后，肌肉因失去了神經(jīng)支配，停止了收縮活動，肌肉對靜脈血管的擠壓力也就消失了，致使靜脈回流障礙。②營養(yǎng)代謝障礙：人的肢體活動是受神經(jīng)支配的，血管的舒縮功能也是受神經(jīng)支配的，當腦卒中患者肢體偏癱后，失去了神經(jīng)支配，偏癱側肢體便會繼發(fā)營養(yǎng)代謝障礙，使血管的舒縮功能調(diào)節(jié)失調(diào)，收縮和舒張反應變得遲緩，靜脈血回流速度減慢。由于上述原因，使血液不能較快的返回心臟，而淤滯于靜脈中的血液量增多，靜脈管腔內(nèi)的壓力也隨著增大，液體很容易被擠壓到血管壁外，滯留于組織間隙中，于是便產(chǎn)生了腫脹。肢體輕度腫脹，可以通過改善條件，讓靜脈血盡快回流心臟，水腫會很快消失，不會產(chǎn)生較大危害。相反，若水腫在組織中滯留時間過長，其中的蛋白質成分就會沉積下來，變成纖維組織。如果這種病變發(fā)生在關節(jié)周圍，可發(fā)生關節(jié)強硬和攣縮。因此，醫(yī)護人員應盡早重視對腦卒中患者偏癱側肢體腫脹的有效預防。首先，要經(jīng)常被動運動和對患肢進行按摩。通過揉、捏、按摩等手法，以代替肌肉主動活動，使之達到擠壓靜脈血管的作用，促進靜脈回流，改善微循環(huán)，糾正患肢的營養(yǎng)代謝障礙。其次，要注意抬高患肢體位，坐位時，要用支架或其他支撐物將前臂抬高，或放于椅子扶手上；臥位時，患側下肢應墊高10～20cm，減少重力對灌注的影響，促進靜脈血液回流，以減輕患肢腫脹。護士長：小巴護士以上的分析很正確。另外，我們在臨床還觀察到有部分腦卒中患者會發(fā)生偏癱側肢體的疼痛，這是什么原因造成的？護士小陸：引起腦卒中患者癱瘓肢體疼痛的常見原因有①肩關節(jié)半脫位（glenohumeralsubluxation，GHS）:上肢完全癱瘓后，使肩關節(jié)周圍肌張力低下，肌力下降及肌肉反射消失，對肩關節(jié)的牽拉機制喪失，固定關節(jié)的功能減弱，加之重力作用，患側上肢負重使肩關節(jié)周圍的軟組織伸展，使肱骨頭由肩關節(jié)盂中半脫位?；颊呓?jīng)常感疼痛或不適，尤其是在給患肢被動運動時，疼痛就更劇烈。②肩手綜合征（shoulder-handsyndrome，SHS）:此病常發(fā)生于腦卒中后1～3個月，是腦卒中后肩痛、手痛的常見原因，如不及時治療，后果嚴重，常引起殘疾。主要表現(xiàn)為患側肩痛，手痛，上肢外展、外旋、上抬受限，強制被動運動則劇痛難忍，手背、手指腫脹，手背皮膚皺紋消失，有光亮感，壓之微凹，皮膚漸紅，皮溫增高以及指腕關節(jié)屈曲疼痛等癥狀。③肩關節(jié)周圍炎：常于偏癱后數(shù)月發(fā)生，臨床初期表現(xiàn)為上臂外展和上抬時疼痛，以后逐漸加重，患者出現(xiàn)持續(xù)性上臂和手劇烈疼痛，往往難以入睡而無望地哭泣，并懇求醫(yī)生或別人不要動他的肩臂。此外，足趾嚴重屈曲、內(nèi)收，肘、膝關節(jié)屈肌萎縮，跟腱縮短，當觸地受壓或活動時，也常引起患肢疼痛。護士長：誰能解答一下臨床中如何預防與治療肩關節(jié)半脫位？護士小甘：對于肩關節(jié)半脫位，預防重于治療。預防措施包括下列幾項。1.必須采用正確的姿勢，尤其坐位時，采用Bobath握手姿勢將上肢前伸放桌上，減少重力牽引肩部。2.進行肩和上肢的正確被動活動。臨床實踐證明，一旦出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位后，綜合康復治療具有良好的療效，包括①體位擺放：能有效防止肩關節(jié)受累，尤其須注意肩胛骨的位置，建議患者使用肩托，能更好地保護肩關節(jié)；②主動、被動運動：在保持肩胛骨正確位置的前提下，主動、被動運動患肢對功能恢復具有顯著促進作用，但應避免各類能引起患者疼痛的活動及體位，在無痛范圍內(nèi)盡可能做前臂的旋后動作，臥位時的上肢上舉練習也有利于靜脈回流；③中藥熏蒸：對緩解肩關節(jié)半脫位患者的疼痛起到良好的作用；④低頻電治療：主要是刺激肩關節(jié)周圍肌肉，起到穩(wěn)定肩關節(jié)的作用。護士長：此患者相對于其他腦梗死患者年輕，為55歲的男性，已住院1周，生命體征平穩(wěn)，今天他的家屬開始扶他下床訓練行走，此階段我們護理上需要注意些什么？責任護士小許：主要是及時糾正不正確的走路姿勢，要避免兩個“誤區(qū)”:①不可“誤用”，就是錯誤的康復運動訓練。很多人認為康復訓練就是伸伸胳膊踢踢腿，在這種觀念的支配下，就一味進行上肢拉力、手握力，下肢踢腿、架著走等訓練，結果加強了上肢屈肌和下肢伸肌的肌肉張力，最終導致嚴重的痙攣甚至攣縮畸形，練成了典型的偏癱步態(tài)，即“上肢挎籃，下肢畫圈”。偏癱患者一般應“上肢不練屈，下肢不練伸”。上肢伸和屈是一對肌肉在起作用，屈的動作好練，伸的動作難練，光訓練屈，不訓練伸，就成了上肢向胸部勾緊，挎籃的姿勢。畫圈走路同樣如此，光練踢腿伸腿，卻很少訓練腿打彎，結果膝蓋和踝關節(jié)不能屈曲。當人的大腦被這些錯誤訓練的動作支配后，再想改正就很困難了。而事實上，如果從早期就堅持正確的康復治療，大部分人都能像正常人一樣走路和生活。②“過用”:多練、勤練是很多醫(yī)生的囑咐，家屬的鼓勵，患者自我的提醒，結果有的家屬架著患者大步走，而患者自己也“刻苦地訓練”，每天堅持走很多路，還要求走得很快。結果有些患者就練成了“踮著腳”上下跳著“走”，長時間過度地使用健腿或患腿結果造成關節(jié)損傷等嚴重問題，這就是人們存在的“過用”誤區(qū)。護士長：責任護士剛才提到了“誤用”“失用綜合征"及“誤用綜合征"是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，下面請護士小白給大家介紹一下？護士小白：腦卒中患者長期臥床不活動或活動量不足、失重及各種刺激減少而引起的以生理功能衰退為主要特征的癥候群，稱為“失用綜合征”（disusesyndrome），表現(xiàn)為關節(jié)攣縮、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、便秘、肌萎縮等。誤用綜合征（disusesyn-drome）是指不正確的治療所造成的人為的癥候群。在腦卒中患者中常見的誤用綜合征有對關節(jié)不合理用力所致炎癥，韌帶、肌腱和肌肉等的損傷，骨關節(jié)變形，痙攣狀態(tài)的增強，強肌和弱肌不平衡的加劇，異常步態(tài)的習慣化及跌倒所致骨折等。如不正確處理肩關節(jié)引起旋肌袖損傷，造成肩痛；在分離運動出現(xiàn)之前，讓患者竭盡全力地練習對抗阻力運動，使已明顯痙攣的肌肉痙攣進一步加重，而不是設法使其痙攣減輕。腦卒中偏癱患者，一般上肢屈肌占有優(yōu)勢且痙攣明顯，下肢伸肌占有優(yōu)勢且痙攣明顯，如果過度訓練，使上述兩組肌肉力量（痙攣）進一步加強，而不是設法降低其痙攣并促進拮抗肌張力和肌力的恢復，那么就會造成屈肌和伸肌肌力更嚴重的失衡，使上肢伸展，下肢屈曲更加困難，甚至不可能。護士長：此患者比較年輕，下肢運動功能比上肢恢復得快，但目前下肢肌力僅恢復到3～4級，在訓練行走階段我們在安全護理方面應注意哪些？護士小喬：患者目前的肌力情況在訓練行走時最大的安全隱患是容易發(fā)生跌倒。腦卒中導致運動功能損害，如肌肉無力、運動的速度和控制能力下降、平衡功能障礙、異常的運動模式及步態(tài)等，都會對患者的移動造成困難，從而導致跌倒。要有效預防患者的跌倒，首先要對患者、家屬及陪護人員進行預防跌倒的知識教育等，提高他們對跌倒風險的認識。其次，要落實各項“防跌倒”安全措施：①床尾掛“防跌倒”警示牌，提醒護士、患者及家屬防跌倒的安全注意事項。②下床訓練行走時應穿軟底、防滑、大小合適而且不用系鞋帶的鞋子；下床前，先坐在床邊，雙腳著地，能夠坐穩(wěn)了，再扶墻或扶拐杖站立，能夠站穩(wěn)后再進行行走練習，且必須專人在旁看護。最后，對患者進行系統(tǒng)規(guī)范的功能訓練，提高患者的運動功能、感覺功能、活動技巧、認知能力，調(diào)節(jié)患者的精神心理狀況，最大限度地預防跌倒。實習護士小姚：我有個疑問，我看到患者的妻子對患者的照顧是無微不至的，如喂飯、幫助他穿衣如廁等，請問這樣的照顧對患者都有利嗎？護士小華：同學的這個問題提得很好。以往對于腦卒中患者，休息是最常用的康復護理方法，以期待機體各種功能的逐漸恢復。而腦卒中患者的常規(guī)護理通常以“替代護理”為主，即患者始終被動接收護理?，F(xiàn)代醫(yī)學觀念認為，應采取多種積極的康復治療和康復護理措施，以促進腦卒中患者功能恢復。因此，對于腦卒中患者的護理我們必須及時轉變康復護理的觀念。將Orem自理理論引進腦卒中康復護理中是腦卒中康復護理觀念的重大轉變，在腦卒中患者的不同治療階段，應根據(jù)患者不同的自理需求和自理能力，在醫(yī)護人員的指導下，在家屬及陪護人員理解和配合的同時，幫助患者通過主動參與訓練和學習來滿足自理要求，補償自理能力的不足，提高自我護理能力和生活質量。此患者是左側肢體偏癱，他可以利用自己的右側肢體完成一定的日常生活事件，我們護理方面可以及