動(dòng)脈粥樣硬化的診斷與治療

動(dòng)脈粥樣硬化的診斷與治療編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件動(dòng)脈粥樣硬化〔atherosclerosis〕定義：動(dòng)脈粥樣硬化〔atherosclerosis〕是指動(dòng)脈某些部位的內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉積，同時(shí)有平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步開(kāi)展形成動(dòng)脈硬化性斑塊，斑塊部位的動(dòng)脈壁增厚、變硬，斑塊內(nèi)部組織壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)，故稱(chēng)粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型編輯課件動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)動(dòng)脈發(fā)生非炎癥性、退行性和增生性的病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。編輯課件病因病因尚未完全明了多個(gè)遺傳和環(huán)境因素相互作用有相關(guān)性但未必一定具有直接的因果關(guān)系編輯課件病因多因素共同作用：遺傳為根底危險(xiǎn)因素〔riskfactor〕：年齡〔男性>45歲女性>50歲〕、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸增高、血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染等。編輯課件動(dòng)脈粥樣硬化是一種古老的疾病，500年前埃及木乃伊的動(dòng)脈中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)粥樣硬化性疾病。而人類(lèi)認(rèn)識(shí)動(dòng)脈粥樣硬化是一種該疾病并對(duì)其發(fā)病機(jī)制劑型了相關(guān)研究也有100余年的歷史。隨著社會(huì)的開(kāi)展和生活水平的提高，感染性疾病所導(dǎo)致的死亡不斷的減少，而動(dòng)脈粥樣硬化疾病導(dǎo)致的死亡迅速的增多，目前已經(jīng)成為全球人口死亡的首位原因。編輯課件動(dòng)脈粥樣硬化是進(jìn)展性病變，伴隨人的一生年齡頸動(dòng)脈斑塊面積〔cm2〕SpenceJD,etal.Stroke2002;33;2916-2922.動(dòng)脈粥樣硬化病變隨年齡增加進(jìn)展迅速編輯課件定義：動(dòng)脈粥樣硬化〔atherosclerosis,AS〕是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈增厚、變硬。動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈粥樣硬化不同，動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈管壁增厚并失去彈性的一類(lèi)疾病，包括動(dòng)脈粥樣硬化、細(xì)動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈中膜鈣化。一、概述編輯課件AS是心血管系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的疾病。AS主要累及大中動(dòng)脈，根本病變是動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管壁變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性病變，特別是發(fā)生在心、腦、腎等器官，引起缺血性改變。

我國(guó)AS發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢(shì)：1、年齡差異—多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人，49歲以后進(jìn)展較快。2、性別差異—女性的發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。年齡和性別屬于不可變的危險(xiǎn)因素。編輯課件〔一〕病因：1．血脂異常血脂是血漿中的中性脂肪〔甘油三酯和膽固醇〕和類(lèi)脂〔磷脂、糖脂、固醇、類(lèi)固醇〕的總稱(chēng)，廣泛存在于人體中。它們是生命細(xì)胞的根底代謝必需物質(zhì)?！?〕膽固醇〔簡(jiǎn)寫(xiě)為Ch〕，約占血漿總脂的1/3，有游離膽固醇和膽固醇酯兩種形式，其中游離膽固醇約占1/3，其余的2/3與長(zhǎng)鏈脂肪酸酯化的膽固醇酯，用于合成細(xì)胞漿膜、類(lèi)固醇激素和膽汁酸?！?〕甘油三酯，又稱(chēng)中性脂肪〔簡(jiǎn)寫(xiě)為T(mén)G〕，約占血漿總脂的1/4，參與人體的能量代謝?！?〕磷脂〔簡(jiǎn)寫(xiě)為PL〕，約占血漿總脂的1/3，主要有卵磷脂、腦磷脂、絲氨酸磷脂、神經(jīng)磷脂等，其中70%～80%是卵磷脂?！?〕游離脂肪酸〔簡(jiǎn)寫(xiě)FFA〕，又稱(chēng)非酯化脂肪酸，約占血漿總脂的5%～10%，它是機(jī)體能量的主要來(lái)源。編輯課件〔一〕病因：1．血脂異常脂類(lèi)本身不溶于水，它們必須與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白才能以溶解的形式存在于血漿中，并隨血流到達(dá)全身各處。在正常情況下，超速離心法可將血漿脂蛋白分為乳糜微?！睠M〕、極低密度脂蛋白〔VLDL〕、低密度脂蛋白〔LDL〕及高密度脂蛋白〔HDL〕4種。

CM、VLDL、LDL促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生HDL具有很強(qiáng)的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用：(1)HDL能逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝而被去除(2)防止LDL氧化修飾形成ox-LDL(3)HDL可以使VLDL以殘?bào)w的形式被去除高脂血癥，主要是血漿總膽固醇和甘油三脂的增高。編輯課件〔一〕病因：2．高血壓高血壓病人易發(fā)生，60%-70%的冠狀動(dòng)脈硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3-4倍，且早而嚴(yán)重，好發(fā)于血管分叉，彎曲的地方。3．吸煙吸煙可破壞血管壁，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增生。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和死亡率增高2-6倍，被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。4．某些疾病糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征等使LDL升高有關(guān)。5．遺傳因素冠心病具有家庭聚集現(xiàn)象。約200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。HDL受體基因突變、家族性高膽固醇血癥等。編輯課件脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)內(nèi)皮損傷反響學(xué)說(shuō)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)Hypothesisfor

mechanismofatherosclerosis近年來(lái)，許多學(xué)者支持“內(nèi)皮損傷反響學(xué)說(shuō)〞，認(rèn)為本病是各種主要危險(xiǎn)因素〔高血壓、高血脂、糖尿病、遺傳等〕最終損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成使動(dòng)脈對(duì)內(nèi)皮、內(nèi)膜損傷做出的炎癥-纖維增生性反響的結(jié)果。編輯課件動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制MechanismofatherosclerosisDanielSteinbergRussellRossPeterLibbyUniversityofCalifornia,USA脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)LIPIDHYPOTHESISUniversityofWashington,USA損傷反響學(xué)說(shuō)RESPONSE-TO-INJURYHYPOTHESISHarvardMedicalSchool,USA炎癥學(xué)說(shuō)INFLAMMATIONHYPOTHESIS編輯課件動(dòng)脈粥樣硬化〔atherosclerosis,AS〕①動(dòng)脈內(nèi)膜有脂質(zhì)沉積②平滑肌細(xì)胞及纖維成分增生③斑塊內(nèi)部組織崩解與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)編輯課件正常動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)大型彈力型動(dòng)脈中型肌彈力動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞單核細(xì)胞血液內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜中膜動(dòng)脈外膜內(nèi)彈力膜編輯課件LDLLDLLDL沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下SteinbergD,etal.NEnglJMed.1989;320:915-924.內(nèi)皮管腔內(nèi)膜在長(zhǎng)期的高血脂等危險(xiǎn)因素作用下，LDL-C通過(guò)受損的內(nèi)皮進(jìn)入內(nèi)膜。編輯課件LDL沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)內(nèi)皮細(xì)胞通透性顆粒直徑<75nm顆粒濃度LDL>50-80mg/dLLDL顆粒沉積速度的影響因素：〔1〕內(nèi)皮損傷，加快LDL顆粒的沉積速度〔2〕血漿中LDL的濃度，濃度越高沉積速度越快動(dòng)脈內(nèi)皮下LDL等脂質(zhì)顆粒的蓄積是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的必備條件

編輯課件LDLLDLLDL的修飾SteinbergD,etal.NEnglJMed.1989;320:915-924.內(nèi)皮管腔內(nèi)膜修飾的LDL

過(guò)多沉積的的LDL脂質(zhì)顆粒需要依賴(lài)巨噬細(xì)胞的吞噬而去除。內(nèi)皮下的LDL首先需要進(jìn)行化學(xué)修飾以區(qū)別于血液中正常運(yùn)行的LDL，方便巨噬細(xì)胞的識(shí)別。編輯課件LDL的修飾LDL氧化巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

平滑肌細(xì)胞髓過(guò)氧化酶脂氧化酶復(fù)原型輔酶II氧化酶〔NADPH〕可被巨噬細(xì)胞SR-AI受體識(shí)別并去除編輯課件內(nèi)皮血管腔E-選擇素CharoIF.CurrOpinLipidol.1992;3:335-343.單核細(xì)胞粘附至血管內(nèi)膜VCAM-1〔細(xì)胞粘附分子-1〕ICAM-1〔細(xì)胞間黏附分子-1〕沾附單核細(xì)胞滾動(dòng)修飾的LDL黏附分子正常的內(nèi)皮細(xì)胞有抑制細(xì)胞黏附的能力。但是LDL顆粒蓄積的部位的內(nèi)皮細(xì)胞卻需要吸引血液中的單核細(xì)胞遷移至病灶部位去除沉積的LDL。病變部位的內(nèi)皮細(xì)胞等表達(dá)P-選擇素等促使血液中的單核細(xì)胞貼近血管壁以跳躍和滾動(dòng)的形式行進(jìn)，隨后被內(nèi)皮細(xì)胞等表達(dá)的血管細(xì)胞粘附分子-1〔VCAM-1〕和細(xì)胞間粘附分子-1〔ICAM-1〕等固定在病變部位的內(nèi)皮細(xì)胞上編輯課件單核細(xì)胞粘附至血管內(nèi)膜編輯課件內(nèi)皮血管腔MCP-1〔單核細(xì)胞趨化蛋白-1〕CharoIF.CurrOpinLipidol.1992;3:335-343.單核細(xì)胞粘附-遷移至血管內(nèi)膜下內(nèi)膜沾附單核細(xì)胞滾動(dòng)遷移修飾的LDL趨化因子固定在內(nèi)皮細(xì)胞的單核細(xì)胞需要接受新的信號(hào)以便準(zhǔn)確遷移至病灶部位。研究顯示，內(nèi)皮細(xì)胞在氧化LDL等刺激因素的作用下可產(chǎn)生單核細(xì)胞趨化蛋白-1〔MCP-1〕，而MCP-1能夠選擇性吸引單核細(xì)胞穿越內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入內(nèi)皮下并游至病灶部位編輯課件單核細(xì)胞遷移至血管內(nèi)膜下編輯課件LDLLDL單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞SteinbergD,etal.NEnglJMed.1989;320:915-924.內(nèi)皮管腔內(nèi)膜單核細(xì)胞修飾的LDL修飾的LDL促進(jìn)單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞OX-LDL編輯課件NativeLDLox-LDL結(jié)合慢結(jié)合快LDL-RSR-A表達(dá)減少

功能下調(diào)表達(dá)增加

功能上調(diào)巨噬細(xì)胞DanielS,etal.NatureMedicine.2002Nov;8(11):1211-7巨噬細(xì)胞的保護(hù)性吞噬作用編輯課件LDLLDL內(nèi)皮管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞吞噬修飾的LDL顆粒泡沫細(xì)胞內(nèi)膜OX-LDL巨噬細(xì)胞外表的清道夫受體介導(dǎo)脂質(zhì)的過(guò)度攝取和泡沫細(xì)胞的形成。巨噬細(xì)胞通過(guò)清道夫受體識(shí)別并吞噬修飾的LDL顆粒，該吞噬過(guò)程并不受所攝取膽固醇量的調(diào)節(jié)，可持續(xù)至大量脂質(zhì)蓄積而形成泡沫細(xì)胞編輯課件內(nèi)皮管腔單核細(xì)胞

巨噬細(xì)胞中膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)膜HDL轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至內(nèi)膜外泡沫細(xì)胞HDL有抑制泡沫細(xì)胞形成的作用并阻止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。如果LDL沉積過(guò)多，超過(guò)HDL轉(zhuǎn)運(yùn)能力，那么巨噬細(xì)胞吞噬的脂質(zhì)不斷增多最終必然形成泡沫細(xì)胞直至死亡。大量的泡沫細(xì)胞沉積在動(dòng)脈內(nèi)皮下臨床上可表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化的脂紋期。LDL等脂質(zhì)顆粒的沉積超過(guò)機(jī)體去除能力那么病變繼續(xù)進(jìn)展，大量泡沫細(xì)胞死亡形成脂池并最終開(kāi)展成典型的粥樣斑塊。編輯課件動(dòng)脈粥樣硬化脂紋期內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細(xì)胞編輯課件內(nèi)皮管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞的遷移、增殖泡沫細(xì)胞內(nèi)膜趨化因子生長(zhǎng)因子(PDGF/FGF/TGF-à〕RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.中膜一旦巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)變成泡沫細(xì)胞,致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞以及血管內(nèi)皮損傷部位，會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞因子,以及各種生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞從中膜遷移到內(nèi)膜并增殖。PDGF-血小板衍生生長(zhǎng)因子是引導(dǎo)平滑肌細(xì)胞遷移的主要趨化分子。編輯課件平滑肌細(xì)胞分化和合成細(xì)胞外基質(zhì)膠原纖維蛋白多糖彈力蛋白

巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞不僅產(chǎn)生細(xì)胞因子,生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞從中膜遷移到內(nèi)膜，同時(shí)導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖及死亡，并產(chǎn)生構(gòu)成動(dòng)脈硬化斑塊尤其是纖維帽的細(xì)胞外基質(zhì)〔膠原纖維、彈力纖維〕。編輯課件纖維帽基質(zhì)的合成與降解LibbyP.Circulation1995;91:2844-2850.++++++–合成降解脂核TNF-

MCP-1

M-CSF纖維帽IFN-

CD-40L基質(zhì)降解酶膠原酶金屬蛋白酶彈性蛋白酶巨噬細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞氨基酸膠原彈力纖維膠原纖維和彈力纖維如果平滑肌細(xì)胞死亡大于增殖，基質(zhì)的分解大于合成，纖維帽的脆性變大，易于破裂，導(dǎo)致不穩(wěn)定的血栓事件編輯課件動(dòng)脈粥樣硬化的慢性炎癥進(jìn)程血管內(nèi)皮單核細(xì)胞清道夫受體泡沫細(xì)胞平滑肌細(xì)胞有絲分裂細(xì)胞粘附分子巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞遷移平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞凋亡內(nèi)彈力膜1期初始病變2期脂質(zhì)條紋期3期粥樣斑塊前期4期粥樣斑塊期5期纖維斑塊期6期復(fù)雜病變期編輯課件冠脈造影患者，男，50歲編輯課件目標(biāo)要求掌握：動(dòng)脈粥樣硬化的病因、分型及防治措施。冠心病的分型、發(fā)病機(jī)制。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。急性冠脈綜合征分型、臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。急性ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、心電圖、心肌壞死標(biāo)記物變化、診斷、鑒別診斷和治療措施。了解：動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制。急性冠脈綜合征的預(yù)后及預(yù)防。急性ST段抬高型心肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、介入治療、預(yù)后及預(yù)防。編輯課件發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反響學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反響→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成編輯課件動(dòng)脈粥樣硬化的病變特點(diǎn)粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞編輯課件動(dòng)脈粥樣硬化的病變特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)先后出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變3種類(lèi)型的變化。脂質(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诘牟∽兝w維斑塊病變?yōu)檫M(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化最具特征性的病變復(fù)合病變是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成編輯課件脂質(zhì)條紋病變?cè)缙诓∽?、局限于?nèi)膜編輯課件纖維斑塊病變：AS最具特征性病變纖維帽〔外〕，脂質(zhì)池〔內(nèi)〕編輯課件復(fù)合病變纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓編輯課件動(dòng)脈硬化編輯課件正常動(dòng)脈鈣化纖維化粥樣硬化編輯課件完全堵塞病變病人有不穩(wěn)定心絞痛/心梗癥狀嚴(yán)重狹窄病變病人有心絞痛癥狀內(nèi)膜中膜外膜血栓50%的狹窄病變病人一般無(wú)臨床癥狀早期脂肪沉積于血管內(nèi)膜正常血管橫截面編輯課件泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全49編輯課件穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)外膜編輯課件斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核