毒麻藥品管理和使用 藥劑科

麻醉藥品、精神藥品〔第一類〕

的管理和使用基本概念及政策法規(guī)1醫(yī)院麻、精藥品管理制度25處方開(kāi)具注意事項(xiàng)4主要內(nèi)容我院麻、精藥品使用情況3麻、精藥品臨床使用原那么根本概念及政策法規(guī)國(guó)際禁毒公約劃分活性精神物質(zhì)：麻醉藥品精神藥品易制毒藥品、試劑其他依賴性藥物根本概念

麻醉藥品：對(duì)中樞神經(jīng)有麻醉作用連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性能形成癮癖

根本概念

精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。

根據(jù)使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度劃分為：第一類精神藥品第二類精神藥品

藥物依賴性〔藥物成癮性〕身體依賴主要是機(jī)體對(duì)長(zhǎng)期使用依賴性藥物所產(chǎn)生的一種適應(yīng)狀態(tài)，包括耐受性和停藥后的戒斷病癥〔興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉，甚至虛脫、意識(shí)喪失等〕。精神依賴是指藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用所產(chǎn)生的一種特殊的精神效應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)藥物的強(qiáng)烈渴求和強(qiáng)迫性覓藥行為。藥物雙重特性藥品：合理使用，臨床治療毒品：非正常需要，強(qiáng)迫性尋求鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)理阿片類受體占據(jù)比例與鎮(zhèn)痛、麻醉作用關(guān)系極為密切μ受體位于脊髓以上水平，廣泛分布中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ1受體---主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心率減慢〔芬太尼〕μ2受體---主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依賴性〔嗎啡〕κ受體---位于脊髓水平和大腦皮質(zhì)主要作用是輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可呼吸抑制σ受體---有輕度鎮(zhèn)痛、呼吸抑制作用容易產(chǎn)生精神依賴的藥物嗎啡海洛因可待因度冷丁巴比妥類藥物麻醉、精神藥品管理主要政策法規(guī)?藥品管理法??執(zhí)業(yè)醫(yī)師法??醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例??麻醉藥品、精神藥品管理?xiàng)l例??處方管理方法??醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定??麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么??精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么??麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理規(guī)定?政策法規(guī)醫(yī)院麻、精藥品管理制度?麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡?管理規(guī)定?印鑒卡?有效期為三年。?印鑒卡?有效期滿前三個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向市級(jí)衛(wèi)生行政部門重新提出申請(qǐng)。當(dāng)?印鑒卡?中醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表〔負(fù)責(zé)人〕、醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、采購(gòu)人員等工程發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在變更發(fā)生之日起3日內(nèi)到市級(jí)衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。具體實(shí)施麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開(kāi)具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)?麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例?和?處方管理方法〔試行〕?，制定本規(guī)定。二、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病例，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署?知情同意書(shū)?〔附后〕。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者有醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射制劑和第一類精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或隨診一次。六、麻醉藥品非注射制劑和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示以下材料前方可開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方：1.二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明2.患者戶籍薄、身份證或者其他相關(guān)身份證明3.帶班人員身份證明。八、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角標(biāo)注“麻〞、“精一〞：第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二〞九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印刷十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一日常用量；其他制劑處方不得超過(guò)3日用量；控釋制劑處方不得超過(guò)7日用量十一、第二類精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過(guò)3日用量；其他劑型處方不得超過(guò)7日用量十三、對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用十四、麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年我院麻、精藥品使用情況我院麻醉藥品管理《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品門診患者病例管理制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品報(bào)破損管理制度》《門診、住院、急診藥房麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配固定基數(shù)制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品交接班制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿和廢貼回收、銷毀制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品銷毀管理制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品專項(xiàng)檢查制度》《對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用、管理知識(shí)培訓(xùn)制度》《麻醉、精神藥品處方醫(yī)師、調(diào)劑人員管理制度》

我院現(xiàn)有麻醉藥品：鹽酸哌替啶注射液鹽酸嗎啡注射液磷酸可待因片枸櫞酸芬太尼注射液芬太尼透皮貼劑枸櫞酸芬太尼注射液處方開(kāi)具本卷須知開(kāi)具處方前本卷須知病歷中應(yīng)當(dāng)留存以下材料復(fù)印件：〔一〕二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；〔二〕患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；〔三〕為患者代辦人員身份證知情同意書(shū)〔p盤藥劑科文件夾〕急診也必須開(kāi)具處方處方書(shū)寫(xiě)本卷須知代辦人姓名，身份證號(hào)處方必須有簽名，所有內(nèi)容均需同一醫(yī)生手寫(xiě)例：存在實(shí)習(xí)醫(yī)生開(kāi)具精神處方，署名又為有精神藥品開(kāi)具資格的醫(yī)師〔這樣不符合規(guī)定〕注意填寫(xiě)病例時(shí)表述清楚開(kāi)具處方要遵從說(shuō)明書(shū)例：美施康定開(kāi)成一天四次的錯(cuò)誤處方處方內(nèi)容表述清晰例：芬太尼透皮貼需表述清楚用藥部位和各部位的用量精一處方開(kāi)具量第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧靠?、緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量為門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品，第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量控、緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用麻醉、精神藥品使用原那么WHO癌癥疼痛三階梯治療根本原那么癌癥疼痛治療五項(xiàng)根本原那么: 〔根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南〕(一)首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥(二)按階梯給藥(三)按時(shí)用藥(四)個(gè)體化給藥(五)注意具體細(xì)節(jié)盡量選擇口服給藥途徑，盡可能防止創(chuàng)傷性給藥途徑尤其是對(duì)于強(qiáng)阿片類藥物〔如嗎啡〕，正確的口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性〔成癮性〕。這是因?yàn)榘┌Y病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。同時(shí)，口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。癌痛治療的三階梯方法癌痛治療的三階梯方法：對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛程度適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑

Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助性用藥弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助性藥物輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助性藥物按時(shí)給藥止痛藥有規(guī)律的3～6小時(shí)給藥一次控緩釋制劑12～24小時(shí)給藥一次不是“按需給藥〞〔只在疼痛時(shí)給藥〕“需要時(shí)給藥〞與“按時(shí)給藥〞的差異過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無(wú)明顯不良反響的用藥劑量不受所謂的“極量〞限制，而是以到達(dá)有效鎮(zhèn)痛為目的個(gè)體化給藥應(yīng)遵循時(shí)間原那么：確定初始劑量，一般30~60mg；增加每日劑量，一般按30→60→90→120→180→240→300→400→500mg的順序進(jìn)行〔用于治療劇烈疼痛的劑量，可提高單次用量，而非增加用藥頻率〕為什么世界衛(wèi)生組織（WTO）推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片類藥物的代表，用于治療癌癥疼痛呢？2、嗎啡是有效的鎮(zhèn)痛劑，口服嗎啡控/緩釋劑的鎮(zhèn)痛療效沒(méi)有差異，不同類型的嗎啡控/緩釋劑可持續(xù)鎮(zhèn)痛12h或24h。不良反響雖然常見(jiàn)，但因無(wú)法耐受不良反響而停藥的僅占4%。因此，強(qiáng)阿片類藥物仍是中重度癌痛的主導(dǎo)用藥，最大優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、用藥方便、費(fèi)用相對(duì)經(jīng)濟(jì)，另外臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較充足。嗎啡〔Morphine)藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)咳；惡心嘔吐呼吸系統(tǒng)作用：呼吸抑制〔μ2受體〕，對(duì)CO2反響降低對(duì)心血管的作用：一般無(wú)影響，可使BP↓HR↓消化系統(tǒng)：便秘泌尿系統(tǒng)：尿潴留不良反響眩暈、嘔吐、便秘、排尿困難等耐藥性和依賴性：長(zhǎng)期用藥結(jié)果過(guò)量→昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔縮小針尖、血壓下降、體溫下降→呼吸麻痹死亡〔應(yīng)立即注射0.4mg納絡(luò)酮，直至呼吸改善〕戒斷病癥→突然停藥，內(nèi)源性阿片肽來(lái)不及補(bǔ)充→出現(xiàn)一系列生理擾亂

〔對(duì)于晚期癌癥病人重度疼痛，按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原那么，口服給藥、按時(shí)、按需、劑量個(gè)體化，一般不會(huì)造成成癮〕臨床禁用支氣管哮喘、上呼吸道梗阻、顱內(nèi)病變或外傷、嚴(yán)重肝功能不全、不明確的急腹癥、待產(chǎn)婦、＜1歲嬰兒臨床用法成人口服給藥：〔1〕對(duì)于首次用藥和無(wú)耐受性病例，常用量為5～15mg/次，15～60mg/日。極量為30mg/次，100mg/日〔2〕重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服，逐漸增量，個(gè)體化給藥。首次劑量范圍較大，3～6次/日肌內(nèi)注射吸收好，5～15mg/次，15～40mg/日。15～30min起效，45～90min產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)4hr靜脈注射5～10mg/次，20min產(chǎn)生最大效應(yīng)哌替啶藥理作用藥理作用與嗎啡相似效價(jià)為嗎啡1/10，肌注125mg≈嗎啡15mg持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間為嗎啡的1/2～3/4〔2～3小時(shí)〕對(duì)各種疼痛均有效，對(duì)內(nèi)臟痛的效果更為顯著臨床應(yīng)用與嗎啡根本相同，但比嗎啡更常作為輔助用藥也不宜大劑量作為全麻主要用藥〔已不用〕不宜長(zhǎng)期用于癌性鎮(zhèn)痛〔神經(jīng)、腎毒性〕哌替啶哌替啶哌替啶芬太尼是鎮(zhèn)痛的理想藥物芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；不同劑量產(chǎn)生不同作用；起效快；阿片類藥物的副作用相對(duì)少；與其他藥物配伍靈活；適合臨床各種鎮(zhèn)痛方法；芬太尼藥理作用1效價(jià)是嗎啡的100-180倍，是哌替啶的550-1000倍；2靜脈注射后，立即生效，持續(xù)時(shí)間約30min，但反復(fù)注藥可產(chǎn)生蓄積作用；3注藥后20-90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值〔周邊組織→血漿〔脂肪、肌肉、胃壁、肺均可儲(chǔ)存芬太尼〕；4主要在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化芬太尼不良反響胸壁僵硬→影響通氣〔肌肉松弛藥或阿片受體拮抗藥〕反復(fù)或大劑量注射后3-4hr出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制〔高度警惕〕嗆咳〔短時(shí)〕芬太尼芬太尼：芬太尼起效-血腦平衡----慢，6.6min；消除-貫連敏感半時(shí)值---長(zhǎng)，＞100min；器官依賴性代謝；不通過(guò)非酯酶代謝；

阿芬太尼

起效-血腦平衡----快，1min；消除-貫連敏感半時(shí)值---長(zhǎng)，50-55min；器官依賴性代謝；不通過(guò)非酯酶代謝；蘇芬太尼起效-血腦平衡----慢，6.2min；消除-貫連敏感半時(shí)值---較長(zhǎng)，30min；器官依賴性代謝；