內(nèi)科慢性乙型重型肝炎護(hù)理教學(xué)查房

慢性乙型重型肝炎護(hù)理教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容：慢性乙型重型肝炎患者高熱的護(hù)理查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：病區(qū)參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士小孟、護(hù)師小董、護(hù)師小袁、護(hù)士小屈、護(hù)士小方、護(hù)士小余、護(hù)士小姚、護(hù)士小鄭、護(hù)士小馮、護(hù)士小秦、護(hù)士小盧、護(hù)士小葉、護(hù)士小仇、護(hù)士小楊、護(hù)士小宋、護(hù)士小柯、護(hù)士小白、護(hù)士小陶、實(shí)習(xí)護(hù)士小趙、實(shí)習(xí)護(hù)士小凌、實(shí)習(xí)護(hù)士小俞、實(shí)習(xí)護(hù)士小談護(hù)士長(zhǎng)：今天我們結(jié)合9床病例，就慢性乙型重型肝炎進(jìn)行專題臨床護(hù)理教學(xué)查房。慢性乙型重型肝炎是在乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭，因?yàn)楦魏铣?、解毒、分泌和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、肝性腦病、腹水、出血傾向等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。慢性乙型重型肝炎患者病情變化快，并發(fā)癥多，預(yù)后較差，如不及時(shí)實(shí)施外科肝移植手術(shù)，患者的病死率常高達(dá)40%～50%。首先，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者病情。責(zé)任護(hù)士小孟：患者卜先生，49歲，上海人。因“發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性10余年，乏力、納差、尿黃進(jìn)行性加重5d”收入院，入院診斷為“病毒性肝炎（乙型，慢性重型）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎”。既往無(wú)糖尿病、高血壓病史。查體：患者神志清楚，腋下體溫38.5℃，脈搏88/min，呼吸20/min，血壓130/80mmHg，體重78kg，身高176cm，撲翼樣震顫陰性，心肺無(wú)異常，腹平，無(wú)壓痛，反跳痛陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能：總膽紅素（TB）399μmol/L，直接膽紅素（DB）322μmol/L，白蛋白28g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）729U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）405U/L；凝血酶原時(shí)間（PT）21.6s；血常規(guī)：白細(xì)胞15.9×10°/L，中性粒細(xì)胞81%。B超檢查：有少量腹水，余無(wú)特殊。入院后給予治療：①對(duì)癥及促進(jìn)肝細(xì)胞再生等治療（促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、甘利欣、思美泰）；②抗感染治療[亞胺培南西司他丁鈉（泰能）]；③支持治療（血漿、白蛋白）；④改善凝血功能（維生素K，）；⑤記24h尿量；⑥低脂飲食。護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)責(zé)任護(hù)士的病史匯報(bào)，誰(shuí)來(lái)分析一下患者目前存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題有哪些呢？護(hù)師小董：我認(rèn)為患者現(xiàn)存主要護(hù)理問(wèn)題如下。①體溫改變：過(guò)高；②感染；③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量；④活動(dòng)無(wú)耐力；⑤知識(shí)缺乏；⑥潛在并發(fā)癥：肝腎綜合征；⑦潛在并發(fā)癥：上消化道出血；⑧潛在并發(fā)征：電解質(zhì)紊亂。護(hù)士長(zhǎng)：我同意你的看法。今天我們就主要針對(duì)患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題——“體溫過(guò)高”開展教學(xué)查房，請(qǐng)問(wèn)“體溫過(guò)高”定義、診斷依據(jù)和原因是什么？護(hù)士小屈：體溫的正常值不是一個(gè)具體的點(diǎn)，而是一個(gè)范圍。體溫正常值：口腔舌下溫度為37.0℃（范圍在36.3～37.2℃），直腸溫度為36.5～37.7℃（比口腔溫度高0.3～0.5℃），腋下溫度為 36.0～37.0℃（比口腔溫度低0.3～0.5℃），體溫超出正常范圍稱“體溫過(guò)高”。該患者入院時(shí)腋下溫度為38.5℃，超過(guò)正常體溫范圍。導(dǎo)致患者體溫過(guò)高的主要原因是細(xì)菌感染，由于細(xì)菌產(chǎn)生的致熱原刺激了體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致體溫超出了正常范圍。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)實(shí)習(xí)同學(xué)回答一下體溫過(guò)低的定義是什么？常見于哪些病人？實(shí)習(xí)護(hù)士小凌：體溫在35℃以下稱體溫過(guò)低，常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。前者由于體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)；后者因末梢循環(huán)不良，尤其外界溫度較低時(shí)，機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，導(dǎo)致體溫下降。護(hù)士長(zhǎng)：大家講得很準(zhǔn)確。卜先生體溫過(guò)高的主要原因是感染，今天我們就圍繞著慢性重型肝炎發(fā)生感染的原因、特點(diǎn)、抗菌藥物使用原則和感染的預(yù)防等展開討論。首先我們來(lái)共同復(fù)習(xí)一下乙肝病毒病原血清學(xué)標(biāo)志物、傳播途徑和慢性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。護(hù)士小方：乙型肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物指的是表面抗原（HB-sAg）、表面抗體（抗HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗體（抗HBe）和核心抗體（抗HBc）。俗稱的“大三陽(yáng)”，即HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性和抗HBc陽(yáng)性；“小三陽(yáng)”，即HBsAg陽(yáng)性、抗HBe陽(yáng)性和抗HBc陽(yáng)性。不論“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”，只要病人血清中的HBVDNA陽(yáng)性，病人都具有傳染性。護(hù)士小姚：乙型肝炎屬血液（體液）傳播，傳播途徑為輸血傳播、醫(yī)源性傳播、母-嬰傳播和性接觸傳播。護(hù)士小余：重型肝炎的主要臨床表現(xiàn)：極度乏力、精神委靡，頻繁惡心、嘔吐，重度黃疸，血清膽紅素>171μmol/L，腹水，出血傾向和性格行為改變等，實(shí)驗(yàn)室檢查：PT時(shí)間延長(zhǎng)，膽-酶分離（膽紅素進(jìn)行性升高，而ALT逐漸下降），膽堿酯酶明顯降低等。護(hù)士長(zhǎng)：我們復(fù)習(xí)了乙型肝炎的一些基本理論，為什么重型肝炎患者易發(fā)生感染？感染的特點(diǎn)有哪些？護(hù)士小余：重型肝炎患者由于肝衰竭導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，可以并發(fā)全身各個(gè)部位的細(xì)菌感染，主要有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）、肺部感染、尿路感染及膽道感染等，其中以SBP最為常見。護(hù)士長(zhǎng)：SBP是重型肝炎最常見的感染，請(qǐng)講講SBP發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)。護(hù)師小袁：①細(xì)菌易位：腸道通透性屏障破壞、腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致大腸埃希菌等過(guò)度繁殖以及機(jī)體免疫力低下都是導(dǎo)致細(xì)菌易位進(jìn)入腸外部位的重要原因。肝硬化和重型肝炎患者較常人更易發(fā)生胃腸動(dòng)力紊亂、腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖和黏膜通透性改變等現(xiàn)象，而這些改變均可能導(dǎo)致或加速細(xì)菌易位的發(fā)生。②肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（reticuloendothelialsystem，RES）功能降低：RES大約90%位于肝，庫(kù)普弗細(xì)胞和竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞是其主要成分，RES是機(jī)體對(duì)細(xì)菌感染的主要預(yù)防機(jī)制，肝硬化和重型肝炎患者RES功能明顯下降，發(fā)生菌血癥和SBP的危險(xiǎn)性與患者的RES功能障礙的程度直接相關(guān)。③腹水調(diào)理活性下降：腹水調(diào)理活性與防御物質(zhì)如免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維連接素的濃度和腹水總蛋白的濃度直接相關(guān)。腹水總蛋白的濃度低于10g/L的患者發(fā)生SBP的可能性明顯大于濃度超過(guò)10g/L的患者，肝硬化和重型肝炎患者往往伴有低蛋白血癥和腹水癥狀，這類患者的感染與腹水調(diào)理活性下降有關(guān)。④醫(yī)源性因素：靜脈或尿道留置導(dǎo)管、內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張等診斷和治療性措施都可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道是SBP致病菌的主要來(lái)源，大部分（70%以上）是由腸道正常菌群引起的。護(hù)士長(zhǎng)：我們分析了SBP的發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)，請(qǐng)敘述一下SBP的臨床表現(xiàn)。護(hù)士小鄭：SBP的臨床表現(xiàn)為：①發(fā)熱；②腹痛、腹肌緊張、腹部彌漫性壓痛和反跳痛；③腹水迅速增加，應(yīng)用利尿藥無(wú)效；④腹水白細(xì)胞≥0.5×10°/L，或多核細(xì)胞≥0.25×10°/L，血象白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞增加；⑤腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。由于重型肝炎患者免疫功能低下，臨床表現(xiàn)往往不典型，如病程中出現(xiàn)原因不明的畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹脹、尿量減少或頑固性腹水、膽紅素升高均應(yīng)考慮SBP的可能。護(hù)士長(zhǎng)：發(fā)熱是感染最常見的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)在我們復(fù)習(xí)一下發(fā)熱程度劃分、發(fā)熱過(guò)程及熱型。實(shí)習(xí)護(hù)士小趙：發(fā)熱程度的劃分（以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3～38.0℃；中度熱：38.1～39.0℃；高熱：39.1～41.0℃；超高熱：41.0℃以上。實(shí)習(xí)生護(hù)士小俞：發(fā)熱的過(guò)程。①體溫上升期：此期特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱?；颊弑憩F(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無(wú)汗、皮膚溫度下降；②高熱持續(xù)期：此期特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)?；颊弑憩F(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快、尿量減少；③退熱期：此期特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常的調(diào)節(jié)水平?；颊弑憩F(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度降低。實(shí)習(xí)護(hù)士小談：熱型是根據(jù)患者體溫波動(dòng)的特點(diǎn)來(lái)劃分的。①稽留熱：體溫持續(xù)在39.0～40.0℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1.0℃，常見于急性傳染病，如傷寒等；②弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24h體溫差在1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平，常見于敗血癥等；③間歇熱：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間隙為數(shù)小時(shí)、1d、2d等，常見于瘧疾等；④不規(guī)則熱：體溫在1d中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，常見于流行性感冒、腫瘤等。護(hù)士長(zhǎng)：慢性乙型重型肝炎患者的發(fā)熱有何特點(diǎn)？護(hù)士應(yīng)注意觀察哪些方面？護(hù)士小姚：慢性乙型重型肝炎患者的發(fā)熱最常見有低熱和中度熱。當(dāng)患者發(fā)熱時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者發(fā)熱時(shí)間、起病態(tài)勢(shì)、伴隨癥狀和體溫脈搏曲線變化等。護(hù)士長(zhǎng)：高熱是臨床上最常見的癥狀，高熱患者的護(hù)理有哪些？實(shí)習(xí)護(hù)士小俞：高熱患者的護(hù)理有①病情觀察：高熱患者應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，待體溫恢復(fù)正常3d后，遞減為每日一次，同時(shí)密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓變化和發(fā)熱時(shí)伴隨癥狀，用退熱藥物或物理降溫，應(yīng)在30min后測(cè)體溫一次，并做好記錄；②保暖休息：體溫上升期，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)室溫，增加衣被；高熱時(shí)由于新陳代謝增快，攝入減少而消耗多，患者較虛弱，應(yīng)臥床休息，協(xié)助患者日常生活；③降溫：較好方法是物理降溫，若體溫超過(guò)39℃可給予冰袋物理降溫或乙醇擦??；④補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：高熱患者機(jī)體分解代謝增加，糖、脂肪、蛋白質(zhì)及維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量消耗，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，并鼓勵(lì)患者多飲水，對(duì)于不能進(jìn)食者，予以靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；⑤口腔護(hù)理：發(fā)熱患者易引起口腔炎和黏膜潰瘍，護(hù)士應(yīng)督促和協(xié)助患者在清晨、餐后及睡前漱口，如口唇干裂可涂潤(rùn)滑油保護(hù)，防止口腔感染；⑥皮膚清潔：高熱患者在退熱時(shí)往往大量出汗，應(yīng)及時(shí)幫助患者擦身，更換衣服和床單，防止著涼。護(hù)士長(zhǎng)：臨床上退熱最常用的方法為物理降溫和藥物降溫，請(qǐng)問(wèn)物理降溫有哪些方法？實(shí)習(xí)護(hù)士小凌：物理降溫有局部冷療法和全身冷療法。局部冷療法用冰袋和冰帽，主要原理是將冷物直接和皮膚接觸，通過(guò)物理作用，將體內(nèi)的熱通過(guò)傳導(dǎo)發(fā)散，從而降低體溫。冰帽不但可以用于患者頭部降溫，而且可以防止腦水腫，降低腦細(xì)胞的代謝，減少腦部需氧量，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性。冰袋放置部位：前額、頭頂部，或體表大血管處如頸部、腋下、腹股溝等處。禁止放置冰袋的部位：枕后、耳郭、陰囊、心前區(qū)、腹部和足底。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)同學(xué)再補(bǔ)充回答冰袋物理降溫的注意事項(xiàng)？實(shí)習(xí)護(hù)士小凌：使用冰袋注意事項(xiàng)：①注意隨時(shí)觀察冰袋有無(wú)漏水，布套潮濕后應(yīng)立即更換，如局部皮膚蒼白、青紫或有麻木感，須立即停止使用，冰融化后應(yīng)及時(shí)更換；②冰袋壓力不宜太大，以免阻礙血液循環(huán)；③使用冰袋30min后需測(cè)體溫，并做好記錄，當(dāng)體溫降至39℃以下，即可停止使用。護(hù)士長(zhǎng)：何謂全身冷療法？有哪些注意事項(xiàng)？實(shí)習(xí)護(hù)士小趙：全身冷療法方法為乙醇或溫水擦浴，主要原理是通過(guò)蒸發(fā)和傳導(dǎo)而增加機(jī)體散熱，用于高熱病人的降溫。注意事項(xiàng)：①溫度應(yīng)接近體溫，避免過(guò)冷的刺激使大腦皮質(zhì)更加興奮，進(jìn)一步促使橫紋肌收縮，致使體溫繼續(xù)上升；②擦浴時(shí)，以拍拭方式進(jìn)行，不用摩擦方式，因摩擦易生熱，在擦腋窩、腹股溝、胭窩等血管豐富處，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，以利散熱；③禁擦后項(xiàng)、胸前區(qū)、腹部和足底等處，以免引起不良反應(yīng)；④擦浴過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察患者情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時(shí)應(yīng)立即停止，并及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系；⑤擦浴30min后應(yīng)測(cè)量體溫并做記錄，如體溫已降至39℃以下，即可停止拭浴。護(hù)士長(zhǎng)：前面講了物理降溫的方法和注意事項(xiàng)，請(qǐng)問(wèn)如用藥物降溫又有哪些注意事項(xiàng)？護(hù)士小方：臨床上常用的降溫藥物為非甾體抗炎藥，這類藥物能通過(guò)作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞而引起外周血管擴(kuò)張、皮膚血流量增加、出汗等，使散熱增加而達(dá)到解熱作用。在使用非甾體抗炎藥物退熱時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分和電解質(zhì)，防止患者虛脫。非甾體抗炎藥對(duì)胃有刺激性，現(xiàn)在臨床上更多使用的是吲哚美辛栓（消炎痛栓）降溫，使用吲哚美辛栓降溫既可以避免對(duì)胃的刺激，又起效快，吸收好，使用時(shí)應(yīng)注意栓劑應(yīng)塞入距肛門口2cm處，塞入過(guò)深，影響藥物的吸收。護(hù)士長(zhǎng)：慢性重型肝炎患者由于免疫功能低下，可引起全身各個(gè)部位細(xì)菌感染，為了針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物，在使用抗菌藥物前，進(jìn)行微生物檢驗(yàn)。臨床上由護(hù)士采集標(biāo)本為血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)，請(qǐng)問(wèn)在采集這些標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意哪些？護(hù)士小余：在采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題。①無(wú)菌操作：在消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，消毒區(qū)域直徑達(dá)5cm以上，待消毒液揮發(fā)干燥后采血。②采血時(shí)間：最好在抗菌治療前，在患者自感畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)抽血為宜。③采血部位：通常為肘靜脈，疑為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)以肘動(dòng)脈或股動(dòng)脈采血為宜，切忌在靜脈滴注抗菌藥物的靜脈處采血。對(duì)于成年患者，應(yīng)分別在兩個(gè)部位采集血標(biāo)本以幫助區(qū)分是病原菌還是污染菌。在不同部位取血，分離出同樣菌種才能確定是病原菌。④采血量：采血量一定要足夠，以培養(yǎng)基與血液之比10:1為宜，一般血培養(yǎng)采血量為5ml，疑為亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者，采血量增至10～15ml，采血量過(guò)少會(huì)明顯降低陽(yáng)性率。⑤血液標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，不能及時(shí)送檢者應(yīng)置室溫暫存，勿放冰箱。護(hù)士小馮：痰培養(yǎng)標(biāo)本采集方法和注意事項(xiàng)：囑患者清晨先用替硝唑漱口液漱口，再用清水漱口，深吸氣后用力咳嗽，將痰吐入無(wú)菌培養(yǎng)盒內(nèi)，加蓋立即送檢，如無(wú)法立即送檢者應(yīng)存放冰箱內(nèi)。痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)在使用抗菌藥物之前收集，以免影響檢查結(jié)果。尿培養(yǎng)標(biāo)本采集必須按無(wú)菌操作給患者導(dǎo)尿或留取中段尿，用無(wú)菌試管接取5ml尿液，塞好管口，立即送檢。護(hù)士長(zhǎng)：患者明確細(xì)菌感染后，必須給予抗菌治療，現(xiàn)我們來(lái)學(xué)習(xí)《臨床抗菌藥物應(yīng)用原則》。護(hù)士小秦：抗菌藥物應(yīng)用原則為：①根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者、病原微生物感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；②抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定；③應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）的特點(diǎn)，正確選用抗菌藥物；④根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案。護(hù)士長(zhǎng)：臨床上常用抗菌藥物種類有哪些？護(hù)士小葉：臨床上常用的抗菌藥物種類有青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素、碳青霉烯類抗生素、氨基糖苷類抗生素、萬(wàn)古霉素類、喹諾酮類等抗菌藥。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)護(hù)士再補(bǔ)充一下使用各類抗菌藥物的注意事項(xiàng)。護(hù)士小仇：青霉素類抗生素：①無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；②過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧，應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克、抗過(guò)敏治療；③全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者；④青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射；⑤青霉素類藥物在堿性溶液中易失活。護(hù)士小楊：頭孢菌素類抗生素：①該類藥與青霉素有交叉過(guò)敏，用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過(guò)敏史；②有肝腎功能不全者應(yīng)注意調(diào)整劑量并定期檢測(cè)；③頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血傾向，合用維生素K可預(yù)防出血；該藥還可引起戒酒樣反應(yīng)，在用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。護(hù)士小盧：碳青霉烯類抗生素：①該類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥，長(zhǎng)期用藥易致二重感染；②該類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥時(shí)，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應(yīng)避免應(yīng)用本類藥物；③腎功能不全者及老年患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥；④靜脈滴注速度不宜過(guò)快，否則可出現(xiàn)頭暈、出汗、血栓性靜脈炎等。護(hù)士小方：氨基糖苷類抗生素：①氨基糖苷類藥物均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。②新生兒、嬰幼兒、老年患者、妊娠期患者、哺乳期患者及腎功能減退患者應(yīng)盡量避免使用該類藥物。③該類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯藥或強(qiáng)利尿藥同用。護(hù)士小宋：萬(wàn)古霉素類：①該類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能；②該類藥物不宜與各種腎毒性藥物合用；③對(duì)組織有強(qiáng)烈刺激性，靜脈給藥時(shí)應(yīng)避免藥液外滲；④靜脈滴注速度不宜過(guò)快，每次滴注時(shí)間不少于1h。護(hù)士小鄭：喹諾酮類：①18歲以下未成年患者、妊娠期及哺乳期患者應(yīng)避免使用該類藥物；②制酸藥和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可影響藥物吸收，應(yīng)避免同時(shí)使用；③為避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)，靜脈給藥時(shí)速度不宜過(guò)快，每次滴注時(shí)間應(yīng)在1h以上。護(hù)士長(zhǎng)：慢性重型肝炎患者最常見的感染為SBP，SBP最常見的致病菌為需氧革蘭陰性菌（60%～80%），其次為革蘭陽(yáng)性球菌，請(qǐng)問(wèn)臨床上治療SBP常用的抗菌藥物有哪些？護(hù)士小柯：選用抗菌藥物最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)來(lái)選用，但臨床上為及時(shí)治療SBP，在取得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，也可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用藥物，一般選用原則為：①抗菌譜廣，兼顧常見革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌；②確保腹水藥物濃度達(dá)到足夠的水平；③避免肝腎毒性和重復(fù)感染。臨床上最常使用三代頭孢菌素類、碳青霉烯類等抗菌藥物。該患者入院后抽取二次血培養(yǎng)標(biāo)本，醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，給予亞胺培南西司他丁鈉（齊佩能）抗感染治療。護(hù)士長(zhǎng)：講得非常好，請(qǐng)問(wèn)在使用這些抗菌藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意哪些方面？護(hù)士小姚：應(yīng)注意以下幾方面問(wèn)題：①頭孢菌素類與青霉素有交叉過(guò)敏反應(yīng)，在使用前應(yīng)詢問(wèn)青霉素過(guò)敏史，在使用時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)；②要現(xiàn)用現(xiàn)配；③靜脈給藥速度不宜太快；④嚴(yán)格按照用藥時(shí)間，維持血液中有效濃度；⑤觀察藥物的不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮疹和真菌感染等。護(hù)士長(zhǎng)：慢性重型肝炎患者的感染主要以革蘭陰性桿菌為主，所使用的抗菌藥物抗菌譜廣，治療時(shí)間較長(zhǎng)，用量較大，增加了真菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)。請(qǐng)問(wèn)主要在哪些部位發(fā)生真菌感染？如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)真菌感染？護(hù)士小秦：發(fā)生真菌感染的主要部位：口腔黏膜、肺、腸道、泌尿道。重型肝炎患者并發(fā)真菌感染后癥狀不典型，臨床護(hù)土必須認(rèn)真仔細(xì)觀察，及時(shí)正確留取各類標(biāo)本。①病情觀察：對(duì)于使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素的患者要密切觀察體溫變化，若控制感染后再次出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、全身癥狀加重者，或體溫降低又上升者和不明原因的長(zhǎng)期低熱者都要考慮并發(fā)真菌感染的可能；②正確留取各類標(biāo)本：每天在給患者做口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)觀察口腔黏膜情況，尤其要注意兩側(cè)頰部和齲齒處，在口腔黏膜疑有病變處留取咽拭子標(biāo)本；腸道真菌感染以腹部不適、腹瀉為主，應(yīng)注意患者大便次數(shù)、顏色、性狀等，大便次數(shù)增加者應(yīng)行大便真菌培養(yǎng)，留取黏液處大便送檢真菌培養(yǎng)；留置導(dǎo)尿的患者較易發(fā)生泌尿道真菌感染，在給患者行會(huì)陰護(hù)理時(shí)應(yīng)注意患者分泌物顏色、性狀和有無(wú)異味等，在更換尿袋時(shí)應(yīng)注意引流袋和引流管內(nèi)有無(wú)絮狀物，及時(shí)留取異常分泌物、絮狀物尿標(biāo)本送檢真菌培養(yǎng)。護(hù)士長(zhǎng)：臨床上常用抗真菌藥物有哪些？有何注意事項(xiàng)？護(hù)士小馮：臨床上常用的口服抗真菌藥有氟康唑（三維康），首劑加量，每天1次，空腹給藥；靜脈使用抗真菌藥有氟康唑（大扶康）、伊曲康唑（斯皮仁諾）和兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）。在靜脈給藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按藥物說(shuō)明書要求溶解稀釋藥液和調(diào)節(jié)輸液速度，氟康唑靜脈滴注時(shí)間應(yīng)<200mg/h；伊曲康唑只能用生理鹽水稀釋，滴注時(shí)間應(yīng)超過(guò)1h；兩性霉素B脂質(zhì)體只能用5%葡萄糖注射液稀釋，滴注時(shí)間應(yīng)超過(guò)2h，并應(yīng)從小劑量開始逐漸增至所需量，為減輕該藥反應(yīng)，可短時(shí)間小劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素。使用抗真菌藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意患者有無(wú)皮疹、惡心嘔吐和肝腎毒性等不良反應(yīng)。護(hù)士長(zhǎng)：我們討論了重型肝炎感染的問(wèn)題，請(qǐng)問(wèn)卜先生的感染是否屬于醫(yī)院內(nèi)感染？為什么？護(hù)士小秦：不是。醫(yī)院內(nèi)感染定義為：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院內(nèi)感染。卜先生入院時(shí)就有感染的典型表現(xiàn)，在入院前未住院治療過(guò)，因而不屬于醫(yī)院內(nèi)感染。護(hù)士長(zhǎng)：雖然卜先生的感染不屬于醫(yī)院內(nèi)感染，但由于重型肝炎患者免疫功能低下，在住院期間易出現(xiàn)各類感染，請(qǐng)問(wèn)醫(yī)院感染如何分類？護(hù)士小方：醫(yī)院內(nèi)感染可分為外源性感染（交叉感染）和內(nèi)源性感染（自身感染）。外源性感染：通常是指病原體來(lái)自病人體外，如其他病人、病原攜帶者，包括醫(yī)院工作人員及探視者，以及污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物及環(huán)境等的醫(yī)院感染。內(nèi)源性感染：通常是指感染的微生物來(lái)自病人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌，包括雖從其他病人或周圍環(huán)境中來(lái)的，但已在該病人身上定植的微生物，如腸道、口腔、呼吸道、陰道、尿道及皮膚等部位。平時(shí)定植于這些部位的正常菌群對(duì)宿主不致病，形成相互依存、相互制約的生態(tài)體系。但是，當(dāng)患者抵抗力下降或免疫功能受損時(shí)，以及抗生素的應(yīng)用等因素，可導(dǎo)致菌群失調(diào)或使原有生態(tài)平衡失調(diào)，菌群移位（易位），從而引發(fā)感染。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)小白護(hù)士再補(bǔ)充一下如何預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染？護(hù)士小白：外源性感染預(yù)防：①做好病室環(huán)境的消毒工作，保持病房空氣的流通；②加強(qiáng)手的衛(wèi)生工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；③減少侵入性操作，避免不必要的置管，并加強(qiáng)置管后感染的檢測(cè)；④在病情許可情況下，縮短患者住院時(shí)間。內(nèi)源性感染預(yù)防：①給予患者高蛋白、高維生素和易消化飲食（除肝性腦病患者外）；②做好患者心理護(hù)理，調(diào)整心態(tài)，保持愉悅心情，保證足夠的休息睡眠時(shí)間；③密切觀察患者病情變化，合理使用抗菌藥物；④做好患者口腔、皮膚和會(huì)陰部的護(hù)理，對(duì)疑有口腔真菌感染患者給予碳酸氫鈉漱口；⑤保持大便通暢，定時(shí)排便，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。護(hù)士長(zhǎng)：今天我們進(jìn)行了慢性重型肝炎的教學(xué)查房，請(qǐng)問(wèn)大家還有什么問(wèn)題？實(shí)習(xí)護(hù)士小趙：我有一個(gè)問(wèn)題要請(qǐng)教老師，在臨床工作中，如果我們被乙肝患者使用過(guò)的針刺傷應(yīng)如何處置？護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)問(wèn)題問(wèn)得非常好!針刺傷后的處置是職業(yè)防護(hù)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也屬于醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防。請(qǐng)護(hù)士小仇給同學(xué)講一講，何謂職業(yè)防護(hù)？職業(yè)安全危險(xiǎn)因素有哪些？護(hù)士小仇：職業(yè)防護(hù)是運(yùn)用法律、技術(shù)、設(shè)備、組織制度和教育等措施，以保障醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)活動(dòng)過(guò)程中的安全與健康。職業(yè)安全危險(xiǎn)因素包括物理性因素、化學(xué)性因素和生物性因素等。護(hù)士長(zhǎng)：乙肝屬于血液（體液）感染的疾病，請(qǐng)問(wèn)血源性感染疾病暴露后如何緊急處理？護(hù)士小陶：應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施局部處理措施：①用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。②如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。③受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理完后應(yīng)上報(bào)醫(yī)院防?？?，視病原體進(jìn)行預(yù)防用藥，并進(jìn)行隨訪。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)護(hù)士小陶補(bǔ)充一下目前血源性感染的疾病主要指的是哪些疾??？護(hù)士小陶：主要是指乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)問(wèn)HBV、HCV和HIV暴露后如何預(yù)防用藥及觀察？護(hù)士小秦：HBV:立即注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，檢測(cè)乙型肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物（兩對(duì)半），如抗HBs（+）即可；如抗HBs（一），則全程注射乙肝疫苗10μg，按0個(gè)月、1個(gè)月和6個(gè)月間隔期，下月可再次注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白。HCV:無(wú)特殊藥物預(yù)防，隨訪半年，檢測(cè)抗HCV，如抗HCV（+），再檢測(cè)HCV-RNA，如HCV-RNA（+），表明已感染，治療用干擾素加利巴韋林，早期治療效果較好。對(duì)HIV暴露后應(yīng)對(duì)暴露級(jí)別和暴露源的病毒載量進(jìn)行評(píng)估和確定。HIV暴露后預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序，預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4h內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24h；即使超過(guò)24h，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)小楊護(hù)士講解HIV暴露級(jí)別如何具體劃分？護(hù)士小楊：HIV暴露級(jí)別分一級(jí)暴露、二級(jí)暴露和三級(jí)暴露。①一級(jí)暴露：暴露源為血液、體液或含有血液、體液醫(yī)療器械和物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。②二級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量大且暴露時(shí)