醫(yī)院感染管理專項督導工作方案

醫(yī)院感染管理專項督導工作方案療廢物管理條例》,查找縣醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)轄區(qū)內(nèi)縣醫(yī)院、中醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室),兼顧機構(gòu)覆蓋面不得低于70%,民營醫(yī)療機構(gòu)每縣(市、區(qū))不少于3所。州(市)衛(wèi)生計生行政部門負責按照本方案要求制定本轄區(qū)(一)法律法規(guī)和相關(guān)文件落實情況。重點督導《傳染(二)醫(yī)院感染管理體系。院長負責制落實情況；醫(yī)院感染管理專門機構(gòu)建設(shè)情況；專(兼)職人員配備情況；醫(yī)(三)醫(yī)院感染管理基本措施。醫(yī)療機構(gòu)的布局；清潔(四)重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理。重點部門主要包括手術(shù)室、透析室、產(chǎn)房(人流室)、新生兒病房、口腔科、眼科、中醫(yī)臨床科室和治療室(換藥室、注射室)Xx年2月16日-xx年5月25日。(一)提高認識，加強領(lǐng)導。加強對縣醫(yī)院、中醫(yī)院和(二)突出重點，務求實效。各州市級衛(wèi)生計生行政部(三)認真總結(jié)，持續(xù)改進。各州市級衛(wèi)生計生行政部附件：、設(shè)有健全醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理體系，實行主要負責人負責制。(即設(shè)有醫(yī)院感染管理委員口有口無2、配備醫(yī)院感染管理專(兼)職人員，承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術(shù)咨詢、指導工作?？谟小鯚o3、感染管理人員應當經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓并經(jīng)考核合□有崗位培訓合格證□無崗位培訓合格證4、制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，內(nèi)容包括：清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預防與護、醫(yī)療廢物管理等?！鯚o制度□有制度，但不全面□制度詳細全面5、醫(yī)院感染管理人員對全體職員開展醫(yī)院感染管理知識培訓。口有□無二、基礎(chǔ)措施1、布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范2、環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消清潔用具應分區(qū)使用，標志清楚，定位放置?！醪灰?guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范3.1、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應首選壓力蒸汽滅不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范3.2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒?！醪灰?guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范3.3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌?！跤锌跓o□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范3.5、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T367-2012)有關(guān)□有□無4、基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)消毒供應室的，應當嚴格按照《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》口有口無5、無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并?？诓灰?guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范6、從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗(鑷)。從無菌容器(包裝)中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器(包裝)內(nèi)，應重新滅菌處理口有口無證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產(chǎn)品應有相應的中文標識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品使用中發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，應當立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機構(gòu)□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范8、應根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務人員應掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范9、嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原□不規(guī)范口不完全規(guī)范□完全規(guī)范10、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率提高，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生?！跻缽男缘汀跻缽男灾械瓤谝缽男愿?1、醫(yī)護人員診療操作時嚴格遵守無菌操作原□有口無12、診療工作應當遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009),按照標準預防的原則做好防護工作。口有口無13、使用后的銳器應當立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施?？谟锌跓o14、醫(yī)務人員應當參照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)2號),掌握醫(yī)院感染診斷標準。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在□有(查相關(guān)痕跡記口無三、重點部門1.1、手術(shù)室獨立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理?！醪灰?guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范在同一手術(shù)間進行，應先安排非感染手術(shù)、再安排感染手口有口無1.3、手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)?？谟锌跓o1.4、麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”,清潔、□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范2.1、產(chǎn)房、人流室區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房(人流室)使用面積不少于20m2?！醪灰?guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范產(chǎn)婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”,產(chǎn)床上的所有織物均應“一人一換”?！跤小鯚o2.3、對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產(chǎn)，所用物品做好標識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應嚴格進行終末消毒(人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行□有□無3.1、口腔科布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應與診療工作量相符合，使用防虹(回)吸手機。口有口無3.2、進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌?？谟锌跓o3.3、口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應立即清潔消查相關(guān)登記?？谟锌跓o4.1、中醫(yī)臨床科室保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。手用品?？谟锌跓o4.2、行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具(毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等)做到“一人一針一用一滅菌”,火罐“一人一用一消毒”。口有口無4.3、進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”?？谟小鯚o4.4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗與滅口有口無5.1、治療室、換藥室、注射室保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施(用品)速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內(nèi)使□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范5.2、治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進入病室的□有口無5.3、各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范□有□無6.2、普通病房病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒?？谟小鯚o四、重點環(huán)節(jié)1.1、進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工口有口無5222222222222222222口有口無222222222222222一管一用”。1.3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”,嚴禁使用用過的針頭及注口有口無1.4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7□不規(guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范1.6、藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處□有口無復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應及時更換；濕化器添加水應使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確口有口無2.2、導尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染。保持會陰部清潔干口有口無2.3、血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護及相關(guān)感染的預防與控制培訓；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管。口有口無3.1、擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應當在手術(shù)當日進行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應當符合手術(shù)要手術(shù)醫(yī)務人員應當按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2009)的要求做好洗手和外科手消毒?？谟小鯚o3.2、對于需要引流的手術(shù)切口，應當首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。口有口無3.3、現(xiàn)場查看術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫?？谟锌跓o4.1、超聲探頭(經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查)須做到一人一用一消毒或隔離膜等?？谟锌跓o4.2、每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存?？谟锌跓o5.1、當?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年?！醪灰?guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范5.2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理?？谟小鯚o5.3、基層醫(yī)療機構(gòu)污水處理應依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準》(GB18466-2005)的相關(guān)要求進行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專(兼)職人員負責，健全制度，明確職責；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標準。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排放?！醪灰?guī)范□不完全規(guī)范□完全規(guī)范附件2.生服務中心(站)。級別(類型)(六)院感重點科室(一)專業(yè)人員數(shù)1.25歲以下人2.25-35歲人3.36歲-45歲人4.46歲以上人(五)所學專業(yè)6.其它專業(yè)(請具體列出來)人(六)從事院感管理專業(yè)年限1.2年及2年以下人2.3年至5年人3.6年至10年人4.10年以上人(一)院感科配備的基礎(chǔ)設(shè)備(二)檢驗科是否有病原學檢查的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備及人員，是否能做細菌培養(yǎng)□是□否(如選擇“否”,請注明原因):(三)是否有進行環(huán)境衛(wèi)生采樣的設(shè)備□是□否(如選擇“否”,請注明原因):(四)當院感科開展工作需要經(jīng)費時，醫(yī)院是否能支持及批準(一)日常業(yè)務氣衛(wèi)生學監(jiān)測□潔凈手術(shù)部(室)監(jiān)測□壓力□環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測□過氧化氫等離