教學(xué)查房-胃癌

腫瘤一科教學(xué)查房

---胃癌查房目的：通過(guò)本次查房，了解并掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、病因病機(jī)、辯證分型及治則治法等，強(qiáng)化和拓展同學(xué)的理論知識(shí)，使理論與臨床相結(jié)合。通過(guò)提問(wèn)形式了解同學(xué)的理論知識(shí)的掌握情況，引導(dǎo)同學(xué)們進(jìn)行分析、思考。調(diào)動(dòng)同學(xué)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。案例：夏某，男，69歲主訴：反復(fù)腹部脹痛10年余現(xiàn)病史：患者2006年11月因“中上腹疼痛不適”就診，于2006.11.16在外院行手術(shù)治療，術(shù)后病理：印戒細(xì)胞癌，潰瘍型，腫塊3×2cm，浸潤(rùn)漿膜層，神經(jīng)、血管侵犯（+），淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。術(shù)后在外院化療4次，我院化療2次，末次化療時(shí)間：2007.6.9。2008年初因右下腹痛至我院普外科予剖腹探查，行回盲部切除+末端回腸-升結(jié)腸吻合術(shù)，病理示回盲部炎性包塊伴膿腫形成，回盲部粘膜增生性息肉。2013年起患者背部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，時(shí)未予重視。2016年5月外院復(fù)查（2016.5.6）上腹部CT示：腹腔、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。遂2016.5起在我院行SOX方案化療5次，末次化療時(shí)間2016.8.25。2016.5至2016.8每月予因力達(dá)抗骨轉(zhuǎn)移治療。2016.11.3復(fù)查病情評(píng)估：SD。2016.11至2017.1繼續(xù)予因力達(dá)抗骨轉(zhuǎn)移治療。2017.1患者皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較前增多增大，再次行SOX方案化療4次，末次化療時(shí)間2017.3.27。2017.7患者皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)再次較前增多增大，遂于2017.9.8行SOX方案化療。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診療，門診擬“胃癌術(shù)后”收入院。此次發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)口干口苦，否認(rèn)近期體重減輕史。刻下：神清，精神尚可，頭部、背部皮膚可見(jiàn)局部斑片狀暗紅色突起，面色少華，乏力，時(shí)有腹脹，胃納可，二便尚調(diào)，夜寐安。既往史：體健，無(wú)傳染病病史，無(wú)家族史。診斷：中醫(yī)診斷：胃癌病氣血兩虛證西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤術(shù)后rTxNxM1IV期（印戒細(xì)胞癌，腹腔、皮下、骨轉(zhuǎn)移）腹部脹痛？西醫(yī)診斷與鑒別診斷2002年數(shù)據(jù)顯示：發(fā)病率居全球惡性腫瘤第四位，其中56%發(fā)生在東亞?wèn)|亞地區(qū)，中國(guó)占41%，日本占11%。在我國(guó)男女性的胃癌發(fā)病率居各種惡性腫瘤發(fā)病率的第2位和第3位。死亡率居全球惡性腫瘤第二位，僅次于肺癌。概述胃癌發(fā)病率與死亡率：胃癌發(fā)生相關(guān)因素：1.環(huán)境因素：流行病學(xué)調(diào)查顯示，從胃癌高發(fā)區(qū)的國(guó)家向低發(fā)區(qū)國(guó)家的移民，第一代仍保持胃癌高發(fā)病率，但第二代顯著下降，第三代的發(fā)病率則已接近當(dāng)?shù)鼐用瘛?.飲食因素：腌制食品、煙酒3.微生物因素：幽門螺桿菌感染、真菌所產(chǎn)生的毒素4.遺傳因素：A型血患者（高15%-20%）、家族傾向性（遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌）5.肥胖：易導(dǎo)致Barrett食管，癌前病變6.基因改變：p53、p16失活，APC基因突變臨床表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)上腹痛，可伴有飽脹不適、食欲減退、體重減輕，偶有嘔血、黑便。約半數(shù)早期胃癌患者可無(wú)任何臨床癥狀和體征，有癥狀者亦非特異性，因此早期胃癌的診斷較為困難。出現(xiàn)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)可有吞咽困難、惡心嘔吐、黑便嘔血、消瘦乏力、發(fā)熱水腫、惡病質(zhì)等1.X線鋇餐檢查：充盈缺損（息肉樣或隆起性病變）、邊緣欠規(guī)則或腔內(nèi)龕影（潰瘍）、胃壁僵直失去蠕動(dòng)（癌浸潤(rùn)）等。2.內(nèi)鏡檢查：檢查+活檢3.CT檢查：胃壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，還有利于檢測(cè)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.MRI檢查：類似于CT，作為CT的補(bǔ)充。但適合于嚴(yán)重造影劑過(guò)敏及腎功能不全者。此次還常用于CT不能確定性質(zhì)的肝臟病灶。5.PET-CT：反應(yīng)的是代謝功能的改變，有助于判斷病變的良惡性。6.腹腔鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查無(wú)法顯示的轉(zhuǎn)移灶，為準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前分期，特別是M分期提供有價(jià)值的信息。7.血清腫瘤標(biāo)記物：CEACA199CA724CA50等。金標(biāo)準(zhǔn)：病理輔檢鑒別診斷胃潰瘍：由于胃癌先前沒(méi)有特殊癥，常容易和胃潰瘍或慢性胃炎相混淆，應(yīng)加以鑒別。特別是青年人易被漏診誤診。一般通過(guò)X線鋇餐可區(qū)分。進(jìn)一步做胃鏡活檢可明確診斷胃息肉：又稱胃腺瘤，常來(lái)源于胃粘膜上皮的良性腫瘤。以中老年為多見(jiàn)，較小的腺瘤可無(wú)任何癥狀，較大者可見(jiàn)上腹部飽脹不適，或隱痛、惡心嘔吐，有時(shí)可見(jiàn)黑糞。胃腺瘤需與隆起型早期胃癌相鑒別。需進(jìn)一步經(jīng)胃鏡活檢予以確診。原發(fā)性惡性淋巴瘤：占胃惡性腫瘤的0.5％一8％，多見(jiàn)于青壯年。臨床表現(xiàn)除上腹部飽脹、疼痛、惡心等非特異消化道癥狀外，還可見(jiàn)貧血、乏力、消瘦等，有30％一50％病人可見(jiàn)持續(xù)高熱或間歇熱。胃鏡下組織活檢將有助于診斷。胃平滑肌瘤：胃平滑肌瘤多發(fā)于中年以上病人，臨床無(wú)特征性癥狀，常見(jiàn)上腹飽脹、隱痛或脹痛等。約有2％可惡變成平滑肌肉瘤。胃鏡檢查可區(qū)別上述兩種病變與胃癌。案例：夏某，男，69歲主訴：反復(fù)腹部脹痛10年余現(xiàn)病史：患者2006年11月因“中上腹疼痛不適”就診，于2006.11.16在外院行手術(shù)治療，術(shù)后病理：印戒細(xì)胞癌，潰瘍型，腫塊3×2cm，浸潤(rùn)漿膜層，神經(jīng)、血管侵犯（+），淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。術(shù)后在外院化療4次，我院化療2次，末次化療時(shí)間：2007.6.9。2008年初因右下腹痛至我院普外科予剖腹探查，行回盲部切除+末端回腸-升結(jié)腸吻合術(shù)，病理示回盲部炎性包塊伴膿腫形成，回盲部粘膜增生性息肉。2013年起患者背部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，時(shí)未予重視。2016年5月外院復(fù)查（2016.5.6）上腹部CT示：腹腔、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。遂2016.5起在我院行SOX方案化療5次，末次化療時(shí)間2016.8.25。2016.5至2016.8每月予因力達(dá)抗骨轉(zhuǎn)移治療。2016.11.3復(fù)查病情評(píng)估：SD。2016.11至2017.1繼續(xù)予因力達(dá)抗骨轉(zhuǎn)移治療。2017.1患者皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較前增多增大，再次行SOX方案化療4次，末次化療時(shí)間2017.3.27。2017.7患者皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)再次較前增多增大，遂于2017.9.8行SOX方案化療。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診療，門診擬“胃癌術(shù)后”收入院。此次發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)口干口苦，否認(rèn)近期體重減輕史。刻下：神清，精神尚可，頭部、背部皮膚可見(jiàn)局部斑片狀暗紅色突起，面色少華，乏力，時(shí)有腹脹，胃納可，二便尚調(diào)，夜寐安。既往史：體健，無(wú)傳染病病史，無(wú)家族史。西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤術(shù)后rTxNxM1IV期（印戒細(xì)胞癌，腹腔、皮下、骨轉(zhuǎn)移）腫瘤分期西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤術(shù)后rTxNxM1IV期（印戒細(xì)胞癌，腹腔、皮下、骨轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期：0期I期II期III期IV期Tumor原發(fā)腫瘤的大小、范圍Lymphnode區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移Metastasis胃癌分期T原發(fā)腫瘤Tx:腫瘤不能評(píng)估T0:無(wú)腫瘤證據(jù)T1:腫瘤局限于黏膜或黏膜下層T2:腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下層，但局限于固有肌層T3:腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)固有肌層，但局限于漿膜下組織T4a:腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b:腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)N區(qū)域淋巴結(jié)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估N0:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～2個(gè)N2:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3～6個(gè)N3a:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7～15個(gè)N3b:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16個(gè)以上M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0:沒(méi)有轉(zhuǎn)移M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療后治療前療效WHO（兩最大垂直直徑乘積變化）RECIST（最大徑總和變化）CR所以病灶消失維持4周所以病灶消失維持4周PR縮小50%，維持4周縮小30%，維持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%（病灶增加前非CR/PR/SD）增加20%（病灶增加前非CR/PR/SD）療效評(píng)價(jià)WHO與RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》曰：“心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臀，上至心下，久不愈，令人病煩心?！备攀鑫赴儆谥嗅t(yī)學(xué)“噎膈”、“反胃”、“癥瘕”、“積聚”、“伏梁”、“胃脘痛”等病證的范疇。《靈樞·邪氣臟腑病行》曰：“胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛……膈咽不通，飲食不下?！薄督饏T要略》曰：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”《景岳全書(shū)·反胃》：“凡治此者，必宜以扶助正氣，健脾養(yǎng)胃為主。”病因病機(jī)中期憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄；飲食不節(jié)，損傷脾胃，胃失和降；胃病日久，脾胃虛弱，運(yùn)化乏權(quán)；痰凝氣滯，熱毒血瘀，膠結(jié)于胃，日久形成積塊，發(fā)為胃癌早期晚期胃失和降，脾失健運(yùn)，中焦水濕輸布不利，痰氣交阻于胃，表現(xiàn)為納少，食后飽脹，胃脘隱痛，噯氣惡心等；氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)，可見(jiàn)胃脘部刺痛拒按，觸及質(zhì)硬腫物，嘔血黑便等。以實(shí)證為主。氣血瘀滯日久，化熱傷陰，致胃陰虧損，可見(jiàn)胃脘灼熱疼痛，食欲減退，口干咽燥等。多為虛實(shí)夾雜。病久脾胃虛弱，氣血生化乏源，致氣血雙虧。日久脾氣虛，傷及脾陽(yáng)，或久病及腎，致腎陽(yáng)虧虛，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛之證，可見(jiàn)胃脘隱痛喜溫喜按，納少行瘦，面色少華，乏力，心悸氣短，朝食暮吐，完谷不化，畏寒肢冷等。胃癌治療西醫(yī)中醫(yī)采用多手段結(jié)合的綜合治療西醫(yī)治療1.早期手術(shù)切除是胃癌的首選方法。2.新輔助化療3.術(shù)后輔助化療于術(shù)后4周開(kāi)始，21天1個(gè)療程，共6個(gè)療程。（ECF、FOLFOX、CF、EOX、ECX、DCF、替吉奧等）4.術(shù)后放療能降低局部復(fù)發(fā)率。5.晚期不宜手術(shù)切除或術(shù)后有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)選擇姑息性放化療、中醫(yī)藥、免疫治療、靶向藥物等。中醫(yī)治療中醫(yī)的治療作用體現(xiàn)在：1.改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。2.與其他治療起協(xié)同作用，如放化療期間可適當(dāng)減輕毒副反應(yīng)，保證放化療的進(jìn)行。辯證論治辯證分型主癥特點(diǎn)治則方藥肝胃不和證氣血兩虛證胃熱傷陰證脾腎陽(yáng)虛證脾虛痰濕證瘀毒內(nèi)阻證胃脘痞滿，時(shí)時(shí)作痛，竄及兩脅，噯氣頻繁或進(jìn)食發(fā)噎，舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦。疏肝理氣，和胃降逆。疏肝理氣和胃降逆柴胡舒肝散加減胃脘疼痛拒按，痛有定處，上腹觸及質(zhì)硬腫塊，脘脹不欲食，肌膚甲錯(cuò)，嘔血或黑便，舌暗、紫或有瘀斑，脈弦澀。理氣活血化瘀解毒膈下逐淤湯加減脘腹痞悶，嘔吐痰涎，進(jìn)食發(fā)噎，口淡乏味，乏力納呆，大便溏薄，舌淡，苔白膩，脈濡滑。健脾利濕化痰和胃香砂六君子湯加減胃脘隱痛，喜溫喜按，食冷痛劇，食熱痛緩，時(shí)嘔清水，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色無(wú)華，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑膩，脈沉細(xì)或濡細(xì)。溫中補(bǔ)腎健脾益氣附子理中湯合吳茱萸湯加減胃脘灼熱，嘈雜隱痛，食欲減退，口干咽燥，形體消瘦，五心煩熱，便干，舌紅少津，苔剝或苔少，脈細(xì)數(shù)。清熱和胃養(yǎng)陰潤(rùn)燥益胃湯加減神疲乏力，面色蒼白，頭暈?zāi)垦＃募職舛?，自汗盜汗，納少，虛煩不寐，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力或虛大無(wú)力。益氣養(yǎng)血健脾合營(yíng)十全大補(bǔ)湯加減類證鑒別胃癌與胃痛：胃癌是一種疾病，胃痛是一種癥狀。胃痛是指上腹部近胃脘處發(fā)生的以疼痛為主的病證，可伴有噯氣、泛酸等癥狀，病程長(zhǎng)度、疼痛性質(zhì)與強(qiáng)度，隨引起疼痛的疾病性質(zhì)而不同。其發(fā)生有一定誘因，預(yù)后大多良好。胃癌常以胃脘部疼痛為首發(fā)或主癥，預(yù)后較差，因胃癌早期缺乏特異性，故對(duì)于中年以上發(fā)生胃痛或疼痛無(wú)規(guī)律，藥物不易緩解，伴有消瘦、面色萎黃等虛弱癥候者，應(yīng)及早做胃鏡，加以鑒別。胃癌與反胃：反胃指飲食入胃，宿谷不化，經(jīng)過(guò)良久，由胃反出的病證，以朝食暮吐胃特征，其病機(jī)多為陽(yáng)虛有寒。胃癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病機(jī)變化多端，在病情發(fā)展的某一階段可出現(xiàn)反胃的變形，其預(yù)后較反胃兇險(xiǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)有助于鑒別。胃癌與嘔吐：嘔吐是由于胃失和降，氣機(jī)上逆引起，迫使胃中食物、痰涎、水液等經(jīng)口而出的一種癥狀。感受外邪、飲食不節(jié)、情志不暢，及脾胃虧虛均可導(dǎo)致嘔吐的發(fā)生，其病