腸內(nèi)營養(yǎng)與腫瘤營養(yǎng)課件

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床進(jìn)展

----Wherearewenow?南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所

營養(yǎng)是生物生長、修復(fù)、功能之源

蛋白質(zhì)與生命的所有形式有關(guān)

機(jī)體的每一個細(xì)胞都含有蛋白質(zhì)的成份并且不斷地被消耗與更新

臨床營養(yǎng)支持的必要性

40~50%的住院病人有營養(yǎng)不良

老年病人50%

呼吸道疾病45%

炎性腸病50%

惡性腫瘤85%

危重病人40%-100%營養(yǎng)不良的原因食欲減退消化功能受損或吸收不良額外喪失---創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎…合成代謝下降，蛋白質(zhì)合成減少分解代謝增加持續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染多器官功能障礙〔MODS〕

醫(yī)生與護(hù)士缺少有關(guān)營養(yǎng)學(xué)知識的教育己經(jīng)成為病人營養(yǎng)治療的主要障礙之一

S.P.ALLISON

(ESPEN主席2002)營養(yǎng)支持是病人治療中不可缺少的局部臨床營養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持氮平衡保持瘦肉體促進(jìn)病人康復(fù)腸外營養(yǎng)1968年代以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人 的營養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore 倡導(dǎo)了“IntravenousHyperalimentation〞1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用TPN實(shí)施的難點(diǎn)感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷腸內(nèi)營養(yǎng)自古重視經(jīng)腸營養(yǎng)，但當(dāng)腸功能有障礙時， 無法給予營養(yǎng)1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與 喂養(yǎng)方法1970年 臨床應(yīng)用 太空膳食(spacediet) 化學(xué)確定膳食(chemicallydefineddiet) 要素膳食(elementaldiet)1980s 腸功能的再認(rèn)識1990s 腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入開展期1980s對腸功能有重新認(rèn)識Alexender燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore 腸是應(yīng)激反響的一個中心器官腸細(xì)菌易位Bacterialtranslocation腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子〔trophicfactors〕經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性

應(yīng)用全腸外營養(yǎng)的準(zhǔn)那么：TPN作為常規(guī)治療的一局部TPN對治療有益應(yīng)用TPN的價值不大TPN不宜應(yīng)用ASPEN(1986)成年與兒童病人應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的準(zhǔn)那么營養(yǎng)不良的診斷與治療腸內(nèi)．腸外營養(yǎng)的應(yīng)用準(zhǔn)那么各種疾病應(yīng)用營養(yǎng)支持的準(zhǔn)那么ASPEN〔1993〕1971-2002年

營養(yǎng)支持病人38375例

5/d-80/d;180/y-2000/y

腸外營養(yǎng):腸內(nèi)營養(yǎng)

9:1

——4:6

腸道——正常的生理性途徑腸外——人為的治療性途徑全營養(yǎng)概念

ConceptofTotalNutrition腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩途徑互補(bǔ)相輔相成營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑腸道可用時——全部或局部 鼻空腸管或空腸造口，管端在屈氏韌帶下20+Cm 灌注營養(yǎng)前，先灌注生理鹽水、瀉劑，腸蠕動促進(jìn)藥物 腸道功能未恢復(fù)時——應(yīng)用腸外營養(yǎng)導(dǎo)管感染率高腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)注重組織特異性營養(yǎng)因子作用半必需氨基酸—含量較多維持氨平衡免疫與腸上皮細(xì)胞的主要營養(yǎng)精氨酸、谷胱甘肽的前體精氨酸(Arginine)半必需氨基酸維持氮平衡促進(jìn)創(chuàng)傷愈合— 羥脯氨酸改善免疫功能— T細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 自然殺傷細(xì)胞n-3脂肪酸(ALAEPADHA)降低細(xì)胞因子(IL1IL6TNF

)的產(chǎn)生

——抗炎作用減低創(chuàng)傷感染降低PGE2的產(chǎn)生核苷酸(Nucleotides)核苷酸缺乏導(dǎo)致免疫抑制供給核苷酸能恢復(fù)T淋巴細(xì)胞功能免疫機(jī)制尚不清楚營養(yǎng)支持選擇原那么PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇ENPV-PN與CV-PN之間選擇PV-PNEN缺乏時，可用PN加強(qiáng)營養(yǎng)需要高或期望短期改善營養(yǎng)時用PN需較長時間營養(yǎng)支持時應(yīng)設(shè)法用EN建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的五種方法1.鼻胃腸管3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的難點(diǎn)腸道運(yùn)動功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制中心法那么腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可到達(dá)口服飲食的作用重危病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用>營養(yǎng)支持作用Ifthegutfunction,usethegut!如果腸道有點(diǎn)作用就要利用它腹腔間室綜合征〔AbdominalCompartmentSyndromeACS)腹水腸脹氣腹內(nèi)壓

--腹腔間室綜合征ACS

(Abdcompartmentsyndrome)

I級腹內(nèi)壓10~15cmH2O Ⅱ級 15~25 Ⅲ級 25~35 Ⅳ級 >35

Kron診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腹內(nèi)壓>25mmHg〔或>30cmH2O〕2、有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)少尿肺動脈壓增高缺氧心輸出量減少低血壓酸中毒3、腹部減壓能改善臨床病癥ACS的治療液體復(fù)蘇擴(kuò)容對器官功能維護(hù)十分重要。利尿藥對IAH/ACS有害無益。一般情況下，肺動脈楔壓、中心靜脈壓升高，心輸出量下降，提示液體過多，應(yīng)予利尿。但在IAH/ACS情況下那么相反，要求給予液體輸入，而不是利尿Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就應(yīng)使用腸道!如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了!新世紀(jì)趨勢展望臨床營養(yǎng)支持將隨科學(xué)的開展而進(jìn)步營養(yǎng)支持不單是提供營養(yǎng)而將更進(jìn)一步成為臨床治療的措施多不飽和脂肪酸〔n-3〕的作用將有更多的研究營養(yǎng)基因組學(xué)〔nutrigenomics〕、營養(yǎng)蛋白質(zhì)組學(xué)〔nutriproteomics〕的研究已經(jīng)開始謝謝!`南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所腫瘤病人的營養(yǎng)支持目前腫瘤治療的現(xiàn)狀死亡原因的第二位1/3的人將患腫瘤1/7的人將死于腫瘤療效仍不滿意營養(yǎng)攝入不足“由于新藥的不斷涌現(xiàn)和集落刺激因子、淋巴因子、成分輸血……支持治療的開展，使臨床醫(yī)生可以將以往的‘常規(guī)劑量’提高數(shù)倍，從而使治愈率有相當(dāng)幅度的提高，對以往指定的最適劑量也應(yīng)重新評價。更重要的是臨床醫(yī)生正在將實(shí)驗(yàn)研究的重大成果迅速地用于臨床，在常見腫瘤甚至罕見腫瘤的治療上也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前無疑是一個十分沖動人心的時代，作為一個臨床腫瘤學(xué)家，我們將有可能看到很多腫瘤從不能治療到能夠治愈的全過程。〞1993年S.Carter癌癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率50-80%的癌癥病人存在營養(yǎng)不良45%的癌癥病人的體重下降超過10%營養(yǎng)不良是22%癌癥病人直接死亡原因惡病質(zhì)定義

以體重下降、虛弱和厭食為特征的臨床/代謝綜合征。包括身體各組織器官消耗與萎縮，水電解質(zhì)代謝紊亂，生理功能進(jìn)行性減退。臨床表現(xiàn)：蒼白消瘦皮膚松弛、肌肉嚴(yán)重萎縮皮下脂肪顯著減少〔有時水腫可能掩蓋這一體征〕惡病質(zhì)最常見于上消化道腫瘤，胰腺癌與肺癌也常并發(fā)嚴(yán)重惡病質(zhì)癌性惡液質(zhì)的危害性

營養(yǎng)不良實(shí)體瘤死亡原因50％為感染

感染發(fā)生率↑

免疫抑制惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持治療的重要性

腫瘤預(yù)防腫瘤治療營養(yǎng)腫瘤學(xué)Nutritionaloncology腫瘤病人營養(yǎng)支持的目的

改善營養(yǎng)提高免疫力保護(hù)腸屏障1993年ASPEN癌癥病人營養(yǎng)支持原那么一、癌癥病人假設(shè)有嚴(yán)重營養(yǎng)不良或因胃腸道障礙和其他代謝、藥物、放療等毒性因素預(yù)期病人飲食缺乏超過一周者，應(yīng)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，并盡可能同時進(jìn)行抗癌治療依據(jù)專家組的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)協(xié)商得出的共識

腫瘤病人營養(yǎng)支持研究的現(xiàn)狀

營養(yǎng)支持仍未成為腫瘤病人治療的常規(guī)方法原因是多方面的腫瘤的發(fā)病機(jī)理仍未說明惡液質(zhì)的發(fā)病機(jī)理仍未說明標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持的效果欠隹腫瘤病人的營養(yǎng)支持效果不佳

在科研中存在的幾個問題１、觀察指標(biāo)和營養(yǎng)支持的目的不明確

生存率死亡率

生活質(zhì)量并發(fā)癥住院日住院費(fèi)用腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)在腫瘤病人中的應(yīng)用和推廣２、營養(yǎng)支持的途徑不合理主要集中于腸外營養(yǎng)而腫瘤病人是ＰＮ并發(fā)癥的高危人群３、營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能直接引用到臨床

動物腫瘤常較大(占體重20%以上)

人的腫瘤很少超過１－２％的體重動物腫瘤在幾周內(nèi)導(dǎo)致機(jī)體的死亡臨床不會出現(xiàn)

動物使用１周的ＴＰＮ相當(dāng)于在腫瘤病人中使用幾月或幾年?duì)幷摚籂I養(yǎng)支持對晚期癌癥病人是否有效？

晚期病人是指已無法接受積極治療的病人這一問題無法用隨機(jī)對照研究來解決，對攝入缺乏的饑餓及存在慢性梗阻的癌癥病人，營養(yǎng)支持意味著根本的生命，將這些病人隨機(jī)分組顯然不符合倫理道德的要求。腫瘤終末期病人尚能存活一段時間，不同于已無需營養(yǎng)支持的瀕死病人。是否給予營養(yǎng)支持，往往最終取決于公共醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)情況，以及每個醫(yī)生的個人傾向。假設(shè)良好的營養(yǎng)狀況能夠?yàn)槟[瘤治療帶來益處，或者營養(yǎng)不良已成為衰竭、生活質(zhì)量下降、生存期縮短的主要原因，那么必須盡可能改善或維持病人的營養(yǎng)狀況。2000年