山東省住院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)評分表

山東省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)〔總分100分〕一、書寫根本要求：5分書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書寫根本要求1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印的兵力不符合病歷書寫要求。嚴(yán)禁拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤2.病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病例內(nèi)容有矛盾3.各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或帶替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽字。醫(yī)師簽名不符合要求4.修改時用雙線劃在錯字上，保存原紀(jì)錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽字。修改不標(biāo)準(zhǔn)5.用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制紀(jì)錄。急診病歷、病?；颊叩牟v記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。記錄不符合要求6.標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語句通順，標(biāo)點正確，格式標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。書寫不標(biāo)準(zhǔn)、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等7.使用藍黑、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍火黑色油水圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆。用筆顏色不符合規(guī)定入院記錄：20分書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值入院記錄入院記錄/再入院記錄/24小時內(nèi)入院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫書寫形式不符合要求1．一般工程填寫齊全、準(zhǔn)備。缺頁或錯誤或不標(biāo)準(zhǔn)2．主訴〔1〕不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷超過20個字、為導(dǎo)出第一診斷〔2〕病癥及持續(xù)時間，原那么上不用診斷名稱代替。主訴不標(biāo)準(zhǔn)或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有病癥3．現(xiàn)病史〔1〕與主訴相符與主訴不相關(guān)、不符合〔2〕發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因。缺一項內(nèi)容〔3〕主要病癥特點及其開展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況。〔4〕伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。一項內(nèi)容記錄不符合要求〔5〕發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號〔“〞〕以示區(qū)別?！?〕發(fā)病以來一般情況：需要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況?！?〕與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。續(xù)表書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值4．既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。缺內(nèi)容記錄有缺陷5．個人史、婚姻史、月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無治游史。缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史記錄有缺陷婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間〔或閉經(jīng)年齡〕，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史記錄有缺陷6．家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有關(guān)家族遺傳傾向的疾病。缺家族史缺項或家族中有死亡者未描述死因7．體格檢查〔1〕工程齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部〔胸廓、肺部、心臟、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄〔2〕與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體工程有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體驗工程記錄要充分。與本次住院相關(guān)檢查工程不充分〔3〕專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細。專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全8．輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查著名檢查醫(yī)院名稱及檢查號。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷續(xù)表書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)9．初步診斷診斷合理，疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)，主次清楚。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。無初步診斷診斷不合理、不標(biāo)準(zhǔn)、排序有缺陷；僅以病癥或體征代替診斷10．醫(yī)師簽名由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。無醫(yī)師簽字三病程記錄：５０分書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值１．首次病程記錄〔1〕由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時完成。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成〔2〕病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。要求重點突出，邏輯性強。缺一項或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提煉一項書寫有缺陷〔分析討論、鑒別診斷不夠，診療方案無具體內(nèi)容無針對性等〕〔3〕診斷依據(jù)及鑒別診斷〔擬診討論〕：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析?！?〕診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。２．上級醫(yī)師首次查房記錄〔１〕患者入院48小時內(nèi)完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成〔2〕記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析其原因。未記錄上級醫(yī)師查房對病史、體征有無補充續(xù)表書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)6．會診記錄〔1〕常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄〔2〕申請會診記錄：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄書寫有漏項或有缺陷〔3〕會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等?！?〕申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況7．疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人〔科主任或副高以上醫(yī)師〕、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。對確診困難或療效不確切病例未進行討論記錄內(nèi)容簡單或無分析或內(nèi)容有明顯缺陷8．搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時間應(yīng)記錄到分鐘。有搶救無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成書寫內(nèi)容有缺陷9．交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，書寫符合要求。無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同書寫有缺陷續(xù)表書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)10．病重〔病危〕患者護理記錄〔1〕由護士根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。缺病重〔病?！郴颊咦o理記錄〔2〕內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄不標(biāo)準(zhǔn)或缺陷11．術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬是麻醉方式、考前須知，并記錄手術(shù)術(shù)前看患者相關(guān)情況等。無術(shù)前小結(jié)有缺陷、漏洞等12．術(shù)前討論記錄〔1〕病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論〔2〕對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進行討論。對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠〔3〕內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄著的簽名等。有漏項或記錄有缺陷13．手術(shù)記錄〔1〕由手術(shù)者書寫，術(shù)前24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽字。無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字〔2〕包括一般工程〔患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號病案號〕、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)記錄缺項或不標(biāo)準(zhǔn)〔3〕使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證〔識別碼〕缺識別碼續(xù)表書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值14．術(shù)后首次病程記錄〔1〕由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。缺術(shù)后病程記錄〔2〕內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。缺項或不標(biāo)準(zhǔn)15．麻醉術(shù)前訪視記錄〔1〕由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。缺麻醉術(shù)前訪視記錄〔2〕包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不標(biāo)準(zhǔn)16．麻醉記錄〔1〕由麻醉醫(yī)師完成。無麻醉記錄〔2〕內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情侶、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺項或不標(biāo)準(zhǔn)17．麻醉術(shù)后訪視記錄〔1〕由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成缺麻醉術(shù)后訪視記錄〔2〕包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不標(biāo)準(zhǔn)續(xù)表書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值18．手術(shù)平安核查記錄〔1〕由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和手術(shù)室前進行核查、確認并簽字缺手術(shù)平安核查記錄〔2〕核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對。缺一方核查簽名/核查工程不全或記錄不標(biāo)準(zhǔn)19．手術(shù)清點記錄〔1〕由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成。缺手術(shù)清點記錄〔2〕內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號〔或病案號〕、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、書中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。清點記錄錯誤20．出院〔死亡記錄〕、死亡病例討論記錄〔1〕出院〔死亡〕記錄在患者出院〔死亡〕后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院〔死亡〕記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成〔2〕出院〔死亡〕記錄內(nèi)容包括入院日期、出院〔死亡〕時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院〔死亡〕診斷、出院情況、出院醫(yī)囑〔死亡原因〕等。缺項或不標(biāo)準(zhǔn)〔3〕出院診斷依據(jù)充分、診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理標(biāo)準(zhǔn)。有缺陷〔4〕住院期間診斷、治療方案合理，符合診療標(biāo)準(zhǔn)。診斷、治療方案不合理，不符合診療標(biāo)準(zhǔn)〔5〕死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠記錄不標(biāo)準(zhǔn)或缺陷四知情同意書：10分書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書〔1〕手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查〔治療〕、病?！仓亍车刃枰〉没颊邥嫱夥娇蛇M行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書〔2〕手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查〔治療〕等知情同意書記錄標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括工程名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。缺項或內(nèi)容不全面、書寫不標(biāo)準(zhǔn)〔3〕知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單：10分書寫工程檢查要點扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1醫(yī)囑單〔1〕醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。一處不符合要求〔2〕每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)業(yè)時間。有醫(yī)師、護士簽名?！?〕需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標(biāo)注“取消〞字樣并簽字。續(xù)表書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值2.輔助檢查報告單〔1〕輔助檢查報告單與遺囑內(nèi)容相符，報告單完整無遺漏。粘貼標(biāo)準(zhǔn)。不相符或缺對診療有重要價值的報告單〔