臨床藥師術后疼痛管理指引

臨床藥師術后疼痛管理指引（廣東省藥學會2019年1月31日發(fā)布）疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，或是具有感覺、情緒、認知和社會層面的痛苦體驗。根據(jù)組織損傷的愈合時間以及疼痛的持續(xù)時間，疼痛可劃分為急性疼痛和慢性疼痛。手術后疼痛（postoperati泗ir）是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛，包括軀體痛和內臟痛，通常持續(xù)不超過3~7天，常見于創(chuàng)傷大的胸科手術和需較長時間功能鍛煉的關節(jié)置換等手術，有時鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周。手術后疼痛未得到充分控制，將會對機體帶來一系列不利影響，如：增加耗氧量，影響缺血臟器；觸發(fā)有害脊髓反射弧，降低肺功能；減少胃腸蠕動，延遲胃腸功能恢復等。急性疼痛不僅會增加患者痛苦和并發(fā)癥，甚至會演變成慢性疼痛，降低患者生存質量。圍手術期急性疼痛，仍然是醫(yī)患雙方必須面對的問題和挑戰(zhàn)。積極采取有效的鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛，是加速康復、提高患者的舒適度和生活質量，進而提高患者滿意度的關鍵環(huán)節(jié)。矚懲潤屬釤瘞睞櫪廡賴。目前，在急性疼痛管理上，國內外發(fā)展較為成熟的急性疼痛服務APS）小組，由多學科團隊成員包括麻醉醫(yī)生、病區(qū)醫(yī)生、護士、臨床藥師等組成。臨床藥師作為其中重要成員，如何參與到術后疼痛管理，其具體工作模式目前尚無統(tǒng)一標準。本指引列出了臨床藥師參與術后疼痛管理的工作模式、如何進行疼痛健康教育、疼痛評估、術后鎮(zhèn)痛方案及藥學監(jiān)護、特殊人群術后鎮(zhèn)痛等內容，為臨床藥師參與術后疼痛管理工作提供參考?！挫谟硱蹥谧l凈。一、工作模式1?術后疼痛管理團隊成員職責組建院內APS小組可有效開展術后疼痛管理工作。所有成員于上崗前需接受專業(yè)培訓后方可開始工作,其工作接受醫(yī)院醫(yī)療或質控部門監(jiān)督和質量控制。殘騖樓―諾漏潸淑塹滁麻醉科醫(yī)生具體實施術中鎮(zhèn)痛過程、制定術后鎮(zhèn)痛泵用藥方案及術后鎮(zhèn)痛方案、具體處理術后鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)的問題等；釅錒極額^鎮(zhèn)檜豬言夬錐。夕卜科醫(yī)生提供可能會影響疼痛診斷和治療的相關病史信息、執(zhí)行疼痛干預措施、評估鎮(zhèn)痛效果、及時接受多學科團隊的反饋意見、調整鎮(zhèn)痛醫(yī)囑等；強貿攝爾霽斃痍磚鹵廡。疼痛管理責任護士實施和記錄疼痛評估情況、監(jiān)測患者的反應并及時報告等；臨床藥師向團隊成員提供關于鎮(zhèn)痛藥物用藥安全及疼痛評估等教育、提供阿片類藥物轉換及循證醫(yī)學證據(jù)等藥學服務、對患者及家屬提供疼痛健康教育及鎮(zhèn)痛用藥意見、對疼痛評估工作進行質控、參與疼痛會診等。森養(yǎng)摶篋飆魚睪懟類蔣蕃。臨床藥師參與術后疼痛管理常見工作模式臨床藥師參與術后疼痛管理尚無統(tǒng)一模式，綜合國內外臨床藥師開展該項工作情況，大致有以下兩種：一種模式是以術科病房為切入點，逐步探索適合本院現(xiàn)狀的術后急性疼痛管理模式。臨床藥師在參與術后疼痛管理工作初期，較難覆蓋到全部科室，可先選擇1~2個?？苹虿^(qū)為試點，通過了解試點?？萍毙蕴弁吹奶攸c，確定臨床藥師日常工作重點和工作模式，進而推廣到全院各病區(qū)。在試點專科，臨床藥師與醫(yī)生根據(jù)相關指南，制定該?？瞥Ｒ娛中g術后疼痛分級目錄，以及相應的術后疼痛管理預選方案。同時，可根據(jù)醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛藥物知識的現(xiàn)狀及需求，開展疼痛評估、鎮(zhèn)痛藥物的安全使用等相關專業(yè)培訓，共同提高團隊成員的理論知識水平。在工作開展中期，臨床藥師可通過藥學查房，了解患者術后鎮(zhèn)痛方案的療效及常見不良反應，集中匯總后與醫(yī)護人員討論，如何優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案及不良反應的處理；同時對患者及陪護進行疼痛健康教育，減少認識誤區(qū)，指導患者使用疼痛評估工具，積極參與到自我疼痛管理工作中；并定期對護士疼痛評估工作進行質量控制，以保證疼痛評估的同質化、規(guī)范化。在工作開展后期，對鎮(zhèn)痛不充分、術后疼痛疑難患者等可通過藥學會診來協(xié)助醫(yī)生制定及調整鎮(zhèn)痛藥物方案。廈礴懇蹣駢畤盈繼僵騷。另一種工作模式則以使用鎮(zhèn)痛泵的患者為工作切入點。臨床藥師根據(jù)藥物特點從配伍禁忌、患者情況、不同PCA給藥方式等多個方面參與優(yōu)化鎮(zhèn)痛泵的給藥方案；對使用鎮(zhèn)痛泵的患者進行持續(xù)的術后疼痛隨訪工作，檢查鎮(zhèn)痛泵的運行情況，通過患者疼痛強度評分變化，評估鎮(zhèn)痛藥物是否充足或過量；監(jiān)護患者有無出現(xiàn)藥物不良反應，出現(xiàn)不良反應時予以判斷和基礎處理以及撤泵后鎮(zhèn)痛方案的調整，在此過程中可根據(jù)患者情況進行用藥教育。煢楨廣鰳.選塊網(wǎng).淚。臨床藥師可結合本醫(yī)院特點，確定術后疼痛管理切入點，制訂本院工作流程。二、工作內容開展疼痛健康教育首先從觀念中解除大家對疼痛的誤解。由于受傳統(tǒng)觀念的影響和知識的局限，在疼痛治療領域還存在一些誤區(qū)，如認為術后疼痛不可避免，術后痛忍耐幾天就行；認為疼痛治療只是一種對癥處理，不能解決根本問題；鎮(zhèn)痛藥物副作用大，能不用則盡量不用'等。這些疼痛認識誤區(qū)必然導致術后鎮(zhèn)痛藥物使用不足。所以臨床藥師需分別對不同群體進行有針對性的疼痛健康教育，使大家認識到，解除疼痛是人類的基本權益，疼痛治療能促進患者康復。鵝婭盡損鵪慘^蘢津黑由于臨床藥師數(shù)量有限，為確保疼痛健康教育的同質化，臨床藥師可先對病區(qū)醫(yī)護人員進行培訓，以提高醫(yī)護工作人員對術后充分鎮(zhèn)痛的認識，再由醫(yī)護人員將該內容傳遞給患者和或陪護人員。對于患者和/或陪護人員，提供個體化的健康教育，需貫穿整個住院過程，包括術前、術后、出院時，具體健康教育內容包括：贛叢媽揮為瞻僨蟶練蔑入院時：了解患者對術后疼痛的認知程度；介紹科學的鎮(zhèn)痛觀念，尤其是出現(xiàn)疼痛時應及時通知醫(yī)護人員；介紹簡易的疼痛評估方法；講解非藥物和藥物鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物常見不良反應；殂―圣導玄僵^齦訝驊糴I術后：有針對性地強化疼痛管理相關知識；告知患者若出現(xiàn)不良反應需及時通知醫(yī)護人員；出院時：出院所帶鎮(zhèn)痛藥物的正確服藥方法；告知患者復診時間及相關注意事項。參與疼痛評估疼痛評估包括對疼痛強度的評估，對疼痛原因及可能并發(fā)的生命體征改變的評估，對治療效果和副作用的評估，患者滿意度的評估等。疼痛評估是術后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)，護士是疼痛評估主體。醫(yī)、藥、護共同制定術后鎮(zhèn)痛療效記錄表（附表1）,定期對參與人員開展相關知識培訓和質量控制，以確保疼痛評估的同質化。滲?嗆儼勻諤鱉調硬魄2.1疼痛強度評分法2.1.數(shù)字評價量表法（NRS）:用0~10代表不同程度的疼痛：0為無痛，廣3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡2/15眠），4~6為中度疼痛，7~9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇烈疼痛。由醫(yī)務人員詢問患者疼痛的嚴重程度，做出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。鐃志朱臥瀉■圣騁貺B!。數(shù)字評價量表示意圖2.1.2視覺模擬評分（VAS）：一條長10cm的標尺，一端代表無痛，另外一端代表劇烈疼痛。讓患者在測量尺上最能反映自己疼痛程度的位置上做出標記。評估者根據(jù)標記的位置評估患者的疼痛程度。捶備帝鳳襪備丁肆8 10產(chǎn)重摘 劇烈痛2.2評估原則2.1.3面部表情評分：由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者，但易受情緒、環(huán)境等因素的影響。98 10產(chǎn)重摘 劇烈痛2.2評估原則2.2.1評估靜息和運動時的疼痛強度。 '. ■.■2.2.2記錄鎮(zhèn)痛方案的調整及其治療效果，包括不良反應。如患者鎮(zhèn)痛控制不佳，疼痛評分仍在中度以上，此時需討論鎮(zhèn)痛效果不佳的原因，并調整鎮(zhèn)痛方案；出現(xiàn)了不良反應，需對其與藥物的因果關系進行判斷,并采取對應的處理措施，追蹤并記錄不良反應的轉歸。壇搏鄉(xiāng)囂懺蔞.鈴弟戾。2.2.3對突發(fā)的劇烈疼痛應立即評估，并及時處理和再次疼痛評估。2.2.4疼痛治療結束時應由患者對疼痛處理的滿意度及臨床藥師工作分別做出評估?？刹捎肗RS評分或VAS評分，“0為十分滿意，“10為不滿意。2.3疼痛評估難點2.3.1活動狀態(tài)下疼痛強度評分疼痛評估難點之一是活動狀態(tài)下疼痛強度評分，只有保證患者活動性疼痛評分減輕才能促進患者術后機體功能的最大康復?；顒有蕴弁词侵敢灾w舒適開展（如有效咳嗽、深呼吸、軸線翻身、腰背肌、抬臀、膝關節(jié)屈伸、直腿抬高、股四頭肌等長收縮及踝泵等）功能活動時的疼痛強度；活動性疼痛評分工具可參照澳大利亞維多利亞州質量控制委員會VQC和ANZCA推薦FAS。因各種手術影響的功能活動部位不同，臨床藥師需與各手術科室醫(yī)護人員根據(jù)各種手術類型患者術后康復功能鍛煉，來確定不同手術類型患者活動性疼痛評分的功能活動動作。例如，胸外科、普外科常為胸腹部手術，活動性疼痛評估常用有效咳嗽”方法；骨科膝關節(jié)置換手術活動性疼痛評分是讓患者做膝關節(jié)屈伸時的疼痛強度；橈彌骨骨折手術活動性疼痛評分則是讓患者做握拳動作時的疼痛強度。g^B^曇唐遙閆擷凄。2.3.2疼痛性質疼痛性質直接關系到鎮(zhèn)痛藥物的選擇和鎮(zhèn)痛方案的制定，因此疼痛評估中需對疼痛性質進行確切描述，這也是疼痛評估中的另一大難點，需要評估人員耐心解釋各種疼痛性質的特點（如針刺痛像針扎樣感覺，且疼痛產(chǎn)生迅速、消失快，定位明確），并需綜合考慮疼痛性質與引起疼痛的原因，如各種類型骨折，在入院時評估多為持續(xù)固定痛、觸痛明顯；骨科術后疼痛多為脹痛、跳痛、持續(xù)痛等；神經(jīng)病理性疼痛多為方攵電樣、針刺樣、燒灼樣、刀割樣，伴痛覺過敏、痛覺異常等。斜商—融鶘蹤韋轔濯。2.3.3術后疼痛評估的時間點術后疼痛評估的時間點目前尚無統(tǒng)一，有指南推薦術后6h內每2h評估患者疼痛情況，術后6~24h內每4h評估患者疼痛情況；24h后建議每12h評估患者疼痛情況?？紤]到臨床的可操作性及術后疼痛特點，臨床可結合自身實際情況來確定術后疼痛評估時間點。，卿質霸彥泱綏^飴戛錦。疼痛評估過程中，如患者發(fā)生突發(fā)的劇烈疼痛（爆發(fā)痛）需立即進行評估，在給予藥物治療后（原則上靜脈給藥后5~15min,口服給藥后1h）評估治療效果，需注重評估治療齋評估的動態(tài)過程。爆發(fā)痛評估及處理應進行記錄（附表2）,對于自控鎮(zhèn)痛患者應該了解無效按壓次數(shù)，是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物治療。在多學科團隊中，臨床藥師需與病區(qū)護士有效合作，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不充分、藥物不良反應等問題，若患者24h內爆發(fā)痛次數(shù)大于3次，臨床藥師需與醫(yī)生討論疼痛控制不佳的原因，必要時需調整鎮(zhèn)痛方案。貓蠆髓繪！?附誅髏■廡。術后鎮(zhèn)痛方案及藥學監(jiān)護參與制訂鎮(zhèn)痛方案，對患者使用鎮(zhèn)痛藥物的療效及不良反應進行藥學監(jiān)護，是臨床藥師參與術后疼痛管理的核心。掌握各種鎮(zhèn)痛藥物的特點，將預防性鎮(zhèn)痛、按時給藥、多模式鎮(zhèn)痛等理念運用貫穿到整個術后疼痛管理工作中。鍬籟餐逕瑣篁:奧鷗婭蕃。3.1常見鎮(zhèn)痛藥物及藥學監(jiān)護3.1.1阿片類鎮(zhèn)痛藥：通過與外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）的阿片受體結合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。臨床上常用的阿片類藥物按其鎮(zhèn)痛強度可分為弱阿片藥和強阿片藥。弱阿片藥主要為曲馬多，可用于輕、中度急性疼痛。強阿片藥包括嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮等，主要用于術后中至重度疼痛治療（附表3）,緩釋制劑不宜用于爆發(fā)痛的處理。強阿片藥物鎮(zhèn)痛作用強，且無封頂'效應，其鎮(zhèn)痛作用和不良反應呈劑量依賴性，使用時應遵循在不產(chǎn)生難以忍受不良反應的前提下充分鎮(zhèn)痛的原則，并注意加強阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應的監(jiān)護。阿片類藥物常見的不良反應有惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、鎮(zhèn)靜和認知功能障礙等，其中呼吸抑制是最嚴重的ADR，而惡心嘔吐是發(fā)生率較高的ADR。橫氽幾―飩薺齦話騖。呼吸抑制：阿片類鎮(zhèn)痛藥最嚴重的不良反應。臨床藥師需評估易發(fā)生呼吸抑制的高危人群：較大劑量給藥疼痛明顯減輕又未及時調整劑量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮(zhèn)靜劑的患者，易發(fā)生呼吸抑制。當患者呼吸頻率<8次/min或Sp02<90%或出現(xiàn)淺呼吸，應視為呼吸抑制，立即給予治療。治療方法包括：立即停用阿片類藥物、吸氧及強疼痛刺激；必要時建立人工氣道或機械通氣；靜脈注射納洛酮。帆峰陶槿籪癤^偎號虎澩。惡心嘔吐：術后發(fā)生率高達20~30%，主要發(fā)生在手術后24~48h內。臨床藥師需評估術后惡心嘔吐的危險因素：使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、成人女性、非吸煙、既往有術后惡心嘔吐史或暈動史。糖皮質激素、氟哌利多和5-HT3受體拮抗藥是防治術后惡心嘔吐最有效的三種一線藥物。甲氧氯普胺為苯甲酰胺類藥物，其常規(guī)劑量10mg并未被證明有預防術后惡心嘔吐作用。堯側.藕親韓另絢鼬.鬣3.1.2對乙酰氨基酚：通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用。單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應。常用劑量為每6h口服6~10mg/kg，日劑量不超過3000mg，聯(lián)合給藥或復方制劑（如氨酚雙氫可待因片、氨酚羥考酮片等）不超過1500mg/d,超劑量使用引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死的風險增加。識^爵昆縊—儼濠3.1.3非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：通過抑制環(huán)氧合酶和前列腺素的合成產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用?？赏ㄟ^口服或注射給藥方式（附表4、5），用于術后輕、中度疼痛，或中重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療。NSAIDs類藥物均有封頂效應，不宜超量使用；此類藥物血漿蛋白結合率高，不推薦兩種聯(lián)用；一種效果不佳時，可考慮更換為另一種。）柬皴—勞廓皆癇女帚脛糴。《美國術后疼痛管理指南》（2016年）指出：術前可給予患者口服塞來昔布以減輕術后疼痛，減少術后阿片類藥物的用量；不推薦在術前給予阿片類藥物或非選擇性NSAIDs，因為不能從中獲益。而《成人手術后疼痛處理專家共識》（2017年）指出：術前使用COX-2抑制劑（如口服塞來昔布或靜注帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用。有報告術前、術中、術后持續(xù)性輸注氟比洛芬酯也可發(fā)揮抑制中樞敏化作用，而其他非選擇性NSAIDs藥物術前用藥的作用尚未確定。.、—滅縈觀S挈鶩魄NSAIDs的主要不良反應包括胃腸道、心血管、血小板功能異常和腎損傷等。臨床藥師在患者用藥前需對其進行胃腸道損傷和心血管危險進行評估，再根據(jù)不同風險程度采取不同方案。對具有胃腸道和心血管風險的NSAIDs使用者，推薦預防方案（附表6）?！睹绹g后疼痛管理指南》（2016年）中還提及NSAIDs應用在脊柱融合術和骨折手術患者，可能存在延遲骨愈合的風險，但在高質量研究的分析中無統(tǒng)計學意義，并且在兒童中未觀察到，故專家組認為沒有足夠證據(jù)建議反對在接受骨科骨折、脊柱融合手術的患者中使用非甾體類抗炎藥，但承認其潛在危害的不確定性?！鲆秽]為|戳充凰3.1.4曲馬多：為中樞鎮(zhèn)痛藥，通過抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、與阿片受體結合發(fā)揮作用。曲馬多用于術后鎮(zhèn)痛，與對乙酰氨基酚、NSAIDs藥物合用有協(xié)同效應。臨床藥師需關注患者用藥后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、口干、出汗等不良反應，尤其是老年患者，應做好防跌倒措施。該藥在鎮(zhèn)痛劑量下有防治術后寒戰(zhàn)的作用，更適用于術后寒戰(zhàn)的疼痛患者。曲馬多主要通過CYP2D6肝藥酶代謝，不同人種的CYP2D6活性不同，可通過該基因型檢測，優(yōu)化給藥劑量，使之鎮(zhèn)痛效果最佳的同時，不良反應最小。碩瘟鄂頏謅攆棒擂?蘞。3.1.5局部麻醉藥：用于術后鎮(zhèn)痛主要通過椎管內用藥、外周神經(jīng)組織以及局部浸潤等。常用于術后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等。布比卡因作用時間長、價格低，廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，但其心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯，毒性低于布比卡因和左旋布比卡因，是用于術后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥。閿擻更封爵柬遷擇檳秘―。3.1.6其他鎮(zhèn)痛藥：加巴噴丁、普瑞巴林為鈣通道調節(jié)劑，通過調節(jié)電壓門控通道的a2亞基，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，可降低術后阿片類藥物的用量和疼痛評分。其常見的不良反應為劑量依賴的頭暈和嗜睡，臨床藥師需告知患者及陪護人員做好防跌倒措施。氟嚕踢窟貿懇強濾頷―。氯胺酮是NMDA受體拮抗劑，術前靜脈注射對手術后鎮(zhèn)痛和預防中樞、外周敏化形成有重要作用，同時可減少阿片類藥物用量。需注意該藥易引起幻覺、夢魘、夢游等不良反應，有精神疾病史者慎用。.鵒-右美托咪定是一種高選擇性a-腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感、抗焦慮和器官保護等作用。與其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時具有良好的協(xié)同效應，能顯著減少其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量。該藥最常見不良反應為高血壓、低血壓、心動過緩及口干。對于心動過緩或心臟傳導阻滯患者應慎用或禁用。老年或病態(tài)肥胖患者應酌情減量或不予背景輸注。慫闡言普―逕辱H—涼。3.2多模式鎮(zhèn)痛指聯(lián)合使用作用于疼痛通路中不同靶點及不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術，以獲得相加或協(xié)同的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物劑量，降低相關不良反應，達到最大效應僅險比，是最常見的術后鎮(zhèn)痛方式。諺辭^擔?諂動禪瀉類惠3.2.1鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用：主要包括：第一種是阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合，可減少阿片類藥物用量；第二種是對乙酰氨基酚與NSAIDs復合應用，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用；第三種是阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，在大手術后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物用量，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛；第四種是阿片類藥物尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合用于PCEA;第五種是氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林以及a2腎上腺素能受體激動藥可樂定硬膜外給藥或小劑量右美托咪定等術前應用，也可減低手術后疼痛和減少手術后阿片類藥物的用量。《美國術后疼痛管理指南》(2016年)強烈推薦將對乙酰氨基酚和塞來昔布等NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分(除夕卜禁忌證)。啜覲.縲鐋囁耕宙鉿諾。3.2.2鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用：局麻藥切口浸潤、超聲引導下的區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯可單獨用于手術后鎮(zhèn)痛，但常鎮(zhèn)痛不全，可與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類藥物)聯(lián)合應用，在局部用藥基礎上全身用藥，明顯降低患者鎮(zhèn)痛藥的需用量，藥品不良反應發(fā)生率低。好一踵觥釧庫。臨床藥師可根據(jù)不同類型手術后預期疼痛強度、臨床因素及患者情況制定個體化多模式鎮(zhèn)痛方案(附表7)。3.3患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanaJgEGAa)PCA起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛，是目前術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于術后中到重度疼痛。?漬蜴言閱剜鯫弩遴―。3.3.1PCA常用參數(shù)：負荷劑量(loadingdo)e:術后立刻給予、藥物起效快，阿片類藥物最好以小量分次的方式給予，達到滴定劑。量目的；紂憂蔣氤^薟!—騖。持續(xù)劑量(continuousdose)或背景劑量(backgrounddose):保證術后達到穩(wěn)定、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。需注意，靜脈PCA時，不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物，而且最好不用背景劑量。使用背景劑量不但不能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，還可增加呼吸抑制等副作用。穎芻莖―餑億頓裊賠源單次注射劑量(bolusdos)e:使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相對于日劑量的1/10~1/15^^ffl^^^M^^Wo鎖定時間(lockouttime保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。制—鰻鴻鋟^―京。3.3.2不同給藥方式PCA的用藥靜脈PCA(PCIA):采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥物(嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、芬太尼、布托啡諾、氫嗎啡酮、納布啡、地佐辛等)、曲馬多或氟比洛芬酯等(附表8)。擠?昂受電孌結.,—嘵類。硬膜外PCA(PCEA):主要適用于胸背部及以下區(qū)域疼痛的治療。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾、氫嗎啡酮等藥物(附表9)。賠莉痢咨命驟遼蜚襪―。皮下PCA(PCSA)：適用于靜脈穿刺困難的患者，起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似，如使用留置管的患者應注意可能發(fā)生導管堵塞或感染。常用藥物有嗎啡、曲馬多、羥考酮和丁丙諾啡等。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA。閶弱.饈決穗賽■冊凰外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA):是利用PCA裝置在神經(jīng)叢或外周神經(jīng)用藥來治療外周疼痛。常用藥物是局麻藥布比卡因和羅哌卡因，可在局麻藥中加適量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。裊檬祕J!廂顫諺―羋藺。3.3.3PCA的藥學監(jiān)護點療效評估：臨床藥師通過評估患者是否達到最大鎮(zhèn)痛作用，且最小不良反應來評定，包括：靜息下VAS評分為0~1分，鎮(zhèn)靜評分為0~1分，無明顯運動阻滯。不良反應輕微或無，PCA泵的有效按壓/總按壓比值接近1,無睡眠障礙，患者評價滿意度高。倉媼毓世囑瓏有古金秋膂―。藥物合理使用：臨床藥師需從配伍禁忌、藥物特點、患者情況、不同PCA給藥方式等多個方面評估鎮(zhèn)痛泵中藥物使用是否合理。綻—^娛.蟶■綰麒配伍禁忌：雖然多項指南對多種藥物在術后PCA中的使用方式進行了推薦，但是在鎮(zhèn)痛泵中選用多種藥物同時給藥時，需要臨床藥師全面分析這幾種藥物合用是否存在配伍禁忌，尤其是長時間混合的穩(wěn)定性。驍顧烽噩巰渣莫令?鱺賻。藥物特點：PCA給藥方式和參數(shù)設定需要根據(jù)其藥代動力學和藥效學特點制定，臨床藥師給出合理化建議，比如非甾體類抗炎藥如果需要選擇PCA給藥，應該給予負荷劑量；對于阿片類藥物，原則上不推薦阿片類藥物聯(lián)用，阿片受體純激動劑和部分激動劑合用的循證醫(yī)學證據(jù)不足，也不推薦聯(lián)用?，嵟P漉曖?錕縞敝筋涼。患者情況：在選擇PCA配方時，需要全面評估患者的情況，如肝腎功能、是否有感染風險、是否可以理解鎮(zhèn)痛泵裝置的使用、是否存在藥物禁忌等。■詩^艷損樓―類配常用PCA裝置的使用注意事項：該裝置不宜輸注脂肪乳等脂溶性液體和藥物。且根據(jù)靜脈用藥輸注裝置與輸注藥物相互作用的警示，禁止用于輸注與PVC不相容的藥物(附表10)。櫛緶歇鋤橐^種―瑤錟。特殊人群術后鎮(zhèn)痛4.1老年患者術后鎮(zhèn)痛隨著增齡，人體器官血供減少、藥物代謝和清除功能下降，特別是經(jīng)腎臟代謝且代謝產(chǎn)物有活性，如嗎啡應從小劑量開始。建議選用代謝產(chǎn)物活性無臨床意義，且對肝腎功能影響小的藥物。如芬太尼、舒芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮幾乎不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，可安全用于中等以下肝功能損害的老年患者。鎮(zhèn)痛藥物具體選藥品種及用法用量可參照后述肝、腎功能不全患者術后鎮(zhèn)痛。轡燁楝割殮痍瑤麗鬮應。老年患者的肌肉比例減少，脂肪比例增加，藥物分布容積改變，需注意芬太尼親脂性藥物容易脂肪蓄積，半衰期延長。睨揚.渤冏輻灄興―。老年人常合并其他慢性疾?。焊哐獕?、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更易導致心血管不良事件和呼吸抑制，用藥前需進行胃腸道損傷和心血管危險評估。臨床藥師需加強老年患者術后鎮(zhèn)痛治療期間生命體征（ECG、SpO2、血氣等）監(jiān)測。言寺叁魅內燼憂毀厲―。老年患者，PCEA比PCIA優(yōu)勢明顯，但需注意低血壓的防治，對于使用抗凝劑的患者應謹慎使用。4.2小兒術后鎮(zhèn)痛由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評估困難，以及部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對鎮(zhèn)痛藥物副作用的過度擔心，小兒術后疼痛被嚴重忽視。因此，臨床藥師應根據(jù)患兒年齡選擇合適的疼痛評估方法，同時還應將兒童認知水平、語言能力、種族汶化背景、疼痛評估方法特性（如信度和效度）等因素考慮在內，并根據(jù)疼痛評估結果選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物及劑量、給藥途徑。則—章瘓賈暉園棟瀧。4.2.1阿片類藥物：嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼、舒芬太尼可用于小兒術后鎮(zhèn)痛，先根據(jù)小兒公斤體重確定阿片類藥物的起始劑量，并按照其反應進行劑量滴定。脹-強奧秘孑系戶攣釔―。4.2.2曲馬多：作為輕到中度疼痛的鎮(zhèn)痛藥物被越來越廣泛地應用于所有年齡的兒童，該藥可通過口服、靜脈、連續(xù)輸注，也可作為PCA給藥，需注意該藥使用過量可能出現(xiàn)癲癇樣抽搐。鰓踏峽褊韌誦幫廢揣成。4.2.3非甾體類抗炎藥（NSAIDs）:在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此藥物說明書上不建議兒童使用。但是，國內外都有大量NSAIDs類藥物用于兒童鎮(zhèn)痛的報道，但一般不推薦作為鎮(zhèn)痛藥物用于3個月以下嬰兒。在目前所有使用的NSAIDs藥物中，布洛芬不良反應最少，是使用安全證據(jù)最多的NSAIDs藥物，其次是雙氯芬酸和塞來昔布，其在小兒中使用的推薦劑量可參考附表11。稟虛婿賑維■彳女擴蜓。4.2.4對乙酰氨基酚：輕度疼痛可單獨使用；中度疼痛可與NSAIDs或弱阿片藥物聯(lián)合使用。其口服和直腸給藥劑量可參考附表12。隔萋攜鮭^規(guī)嗚舊巋―。4.3腎功能不全患者術后鎮(zhèn)痛在臨床中由于疾病本身的進展，部分手術患者在術前伴有腎功能不全；部分患者在手術的影響下，可能會對腎臟造成近期損害，出現(xiàn)短暫的腎功能不全。鎮(zhèn)痛藥物多由由腎臟排出，部分具有腎毒性，臨床藥師需根據(jù)患者腎功能情況調整給藥劑量、給藥方式、定期監(jiān)測腎功能。評價腎功能可以采用CKD分級標準、腎小球濾過率GFR、肌肝清除率Ccr。腎功能不全患者術后鎮(zhèn)痛藥物的使用可參考附表13。溈剝劈慧萇螯輯櫧諤J1。4.4肝功能不全患者術后鎮(zhèn)痛肝臟是人體最大的實質性臟器，肝功能不全會影響大部分鎮(zhèn)痛藥物的藥代動力學；另一方面，鎮(zhèn)痛藥物的使用會增加肝臟代謝負擔，進一步加重肝臟損害。臨床藥師需發(fā)揮藥學專業(yè)優(yōu)勢，為肝功能不全患者制定合適的鎮(zhèn)痛方案、定期監(jiān)測肝功能。評價肝功能建議采用Child-Pugh分級標準、Mayo評分、ModelforEnd-stageLiverDisease（MEL評分。肝功能不全患者術后鎮(zhèn)痛藥物的使用可參考附表14。鋇危耕.虞榮產(chǎn)濤尊三、總結術后良好的疼痛控制能減少患者術后應激，減弱術后免疫抑制，加速腸道功能恢復，促進患者早日康復。臨床可通過多學科團隊成員如麻醉科醫(yī)生、外科醫(yī)生、?？谱o士、臨床藥師等合作來加強術后疼痛管理。臨床藥師作為其中重要一員，可通過參與術后疼痛患者的疼痛評估和健康教育，在有效減輕患者疼痛，提高患者滿意度方面起到重要作用；臨床藥師運用本身專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案并監(jiān)測鎮(zhèn)痛方案的療效，在有效控制疼痛的同時，降低不良反應的發(fā)生，促進安全用藥；并進一步降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率及縮短術后住院時間，減少醫(yī)療費用。閽―膂煩觸樂鷴燼.―。參考文獻：［1劉延青，崔健君.實用疼痛學:M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:1.［2冷希圣，韋軍民，劉連新，等.普通外科圍手術期疼痛處理專家共識［J］中華普通外科雜志，2015,30(2):166-173囊飽競爭言旨襟.癩別濾。［3中華醫(yī)學會麻醉學分會.中國麻醉學指南與專家共識2017版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.［4］ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.Managementofpostoperativeain:aclinicapracticeguidelinefromtheAmericanPainSociety,theAmericanSdRegityiadfAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologistCpmmitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdminitrativeCouncil.JPain,2016,17(2):咼鉉f質謙鴣餃競蕩賺。［5國家風濕病數(shù)據(jù)中心，中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組.非甾體消炎藥相關消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預防與治療規(guī)范建議［J］中華內科雜志，2017,56⑴：81-日諧齷蘄賞組—霰減。［6］謝菡，馬正良，陳正香，等.臨床藥師在多學科疼痛管理團隊中的作用及工作模式［J］藥學與臨床研究，2015,23(3):331-336麩肅鵬鋤轎?鐐縛制翟。［7莊美華，葉建芳，居晨霞，等.改良疼痛評估尺在骨科圍手術期靜息及活動性疼痛管理質量中的應用［J］.實用臨床護理學雜志，2017,2(31):195-19腕疇鰻吶.植.膩鰲錟。［8］中華醫(yī)學會骨科學分會.骨科常見疼痛的處理專家建議［J］中華骨科雜志，2008,28(1):78-80^攆鮪疝鐵頻鈣薊糾廟。［9黃宇光.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不良反應及處理、轉歸惡心嘔吐頭暈嗜睡其它ADR患者對疼痛處理的滿意度： 臨床藥師工作滿意度：備注：疼痛性質：1.刺痛；2.酸痛；3.脹痛；4.壓榨性痛；5.刀割樣痛；6.燒灼痛；7.絞痛；8.其它附表2 爆發(fā)痛評估及處理記錄表爆發(fā)痛日期出現(xiàn)時間疼痛評分疼痛性質處理方法處理后評分結束時間附表3常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱給藥方式起效時間達峰時間作用維持代謝時間排泄嗎啡靜脈15~30min45~90min4~6h 肝臟腎臟芬太尼靜脈1~2min3~4min30min 肝臟腎臟氫嗎啡酮靜脈5min20min5h 肝腎尿納布啡肌注15min30~60min4~6h 肝臟糞便、尿靜脈2~3min30min2~4h布托啡諾肌注10min30min3~4h 肝臟膽汁附表4常用口服NSAIDs類藥物藥物半衰期（h） 每次劑量（1^）次/日每日最大劑量（mg）布洛芬2400~6002~32400~3600雙氯芬酸1~225~502~375~150美洛昔康207.5~1517.5~15氯諾昔康3~58~128100~20031~224塞來昔布200400附表5常用注射NSAIDs類藥物藥物劑量范圍 起效時間維持時間 用法用量

(mg)(min)(h)氟比洛芬酯50~200158 IV：50mg/次，3~4次/日，日劑量不超200mg酮咯酸30~120504~6 IM/IV:首次劑量30mg,以后15~30mg/6h，日劑量不超120mg氯諾普康8~24203~6 IV：8mg/次，2~3次/日，日劑量不超24mg帕瑞日布40~807~1312 IM/IV:首次劑量40mg,以后40mg/12h，用藥3天后根據(jù)患者具體疼痛情況確定是否繼續(xù)用藥附表6合并胃腸道和心血管風險NSAIDs使用者預防方案推薦風險胃腸道風險低中高低心血管風險僅NSAIDs（最低有NSAIDs+PPI/米索替代治療或COX-2抑制劑+效劑量）前列醇PPI/米索前列醇高心血管風險（需萘普生+PPI/米索前萘普生+PPI/米索避免NSAIDs或COX-2抑制小劑量阿司匹林）列醇前列醇劑應用，使用替代治療備注：NSAIDs引起胃腸道風險：高危指既往復合型潰瘍史，尤其近期有潰瘍史，多個。2個）鴨騫。中危（廣2個危險因素）；低危指無危險因素。附表7不同類型手術后預期疼痛強度及術后多模式鎮(zhèn)痛方案預期術后手術類型多模式鎮(zhèn)痛方案疼痛程度重度開胸術①單獨超聲引導下外周神經(jīng)阻滯，或配合NSAIDs或阿片類藥物開腹術PCEA大血管手術②乙酰氨基酚+NSAIDs藥物和局麻藥切口浸潤全膝、髖關節(jié)置換術③NSAIDs（除外禁忌證）與阿片類藥物（或曲馬多）的聯(lián)合中度肩背部手術④硬膜外局麻藥復合高脂溶性阿片類藥物PCEA①超聲引導下外周神經(jīng)阻滯或與局麻藥局部阻滯配伍子宮切除術②方案①+對乙酰氨基酚或NSAIDs藥物頜面外科手術③硬膜外局麻藥復合高脂溶性阿片類藥物PCEA④NSAIDs藥物與阿片類藥物聯(lián)合行PCIA輕度腹股溝疝修補術①局部局麻藥切口浸潤和（或）外周神經(jīng)阻滯，或全身應用對乙酰氨靜脈曲張基酚或NSAIDs藥物或曲馬多腹腔鏡手術②方案①+小劑量阿片類藥物③對乙酰氨基酚+NSAIDs藥物

附表8常用PCIA藥物的推薦方案藥物負荷劑量攻單次注射劑量鎖定時間持續(xù)輸注嗎啡1~3mg1~2mg10~15min0~1mg/h芬太尼10~30Mg10~30Mg5~10min0~10〃g/h舒芬太尼1~3〃g2~4〃g5~10min1~2〃g/h羥考酮1~3mg1~2mg5~10min0~1mg/h布托啡諾0.25~1m