第十五章機(jī)械通氣

重癥監(jiān)測(cè)與治療第十五章

危重病醫(yī)學(xué)教研室

機(jī)械通氣

定義：運(yùn)用呼吸機(jī)進(jìn)展人工呼吸的方法目的：改善氧合和通氣，矯正低氧血癥和高碳酸血癥，減少呼吸作功，氧耗，防止肺不張，為平安運(yùn)用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保證。最終撤離呼吸機(jī)概述：

第一節(jié)機(jī)械通氣的根本原理

目的：建立一個(gè)大氣-肺泡壓力差方式：胸廓加壓：膈神經(jīng)或膈肌刺激器：經(jīng)呼吸道直接加壓：機(jī)械通氣的根本原理：

肺泡壓力變化：正壓通氣和自主呼吸的對(duì)比:吸氣正壓通氣自主呼吸Pt

自主起動(dòng)：呼吸滯后〔應(yīng)小于Ti的10%〕壓力起動(dòng)：靈敏度：-1--5cmH2O流量起動(dòng)：靈敏度：1%VT〔0.5ml〕時(shí)間起動(dòng)：不受病人吸氣的影響人工起動(dòng)：間歇指令通氣的起動(dòng)：起動(dòng)——呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換：容量限定壓力限定流速限定限定

壓力切換〔Pressurecycling):流速切換(Flowcycling):容量切換(Volumecycling):時(shí)間切換(Timecycling):切換——吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化：Pressurecycling:定義：以壓力切換完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換感知系統(tǒng)——壓力感知系統(tǒng)預(yù)設(shè)壓力、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性吸氣時(shí)間、流速和潮氣量Flowcycling：定義：當(dāng)吸氣流速小于一定值〔1-4L/min〕，停頓吸氣，轉(zhuǎn)為呼氣感應(yīng)系統(tǒng)：流速感應(yīng)閥特點(diǎn)：保證完成吸氣-呼氣轉(zhuǎn)換的流速恒定肺內(nèi)壓、潮氣量、吸氣時(shí)間不恒定Volumecycling：定義：指呼吸機(jī)將預(yù)設(shè)的吸入氣量送入后即轉(zhuǎn)向呼氣特點(diǎn)：潮氣量一定氣道壓預(yù)流速不恒定Timecycling：定義：到達(dá)預(yù)調(diào)的吸氣時(shí)間，即停頓送氣特點(diǎn)：只保證Ti，吸氣期的氣道壓、氣流速度、潮氣量因肺部情況不同而變化

吸入氧濃度的調(diào)理：壓力平安閥：報(bào)警系統(tǒng)溫濕化安裝呼吸機(jī)的其他功能：第二節(jié)

常用通氣方式

肺泡壓力變化：正壓通氣和自主呼吸的對(duì)比:吸氣正壓通氣自主呼吸Pt

機(jī)械控制通氣〔CMV〕：

CMV的特點(diǎn)：CMV的缺陷：

1.有自主呼吸的病人可產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗

2.不利與自主呼吸功能的鍛煉參數(shù)調(diào)理：

1.潮氣量；2.CMV頻率；

3.吸氣時(shí)間；4.采用時(shí)間切換

機(jī)械輔助呼吸〔AMV〕：

AMV的特點(diǎn)：特點(diǎn)：呼吸頻率由病人控制呼吸機(jī)的滯后時(shí)間應(yīng)0.1秒〔Ti10%〕起動(dòng)方式：自主起動(dòng)

壓力起動(dòng)：觸發(fā)壓-1至-5cmH2O

流量起動(dòng)：觸發(fā)流速為3L/min，切換方式：容量或壓力切換理想觸發(fā)：容量反響<VT的1%；

輔助－控制通氣〔ACV〕：AMV與CMV結(jié)合

間歇指令通氣〔IMV〕：

IMV的優(yōu)點(diǎn)：自發(fā)與控制呼吸相結(jié)合氣道壓，胸內(nèi)壓較低；保證適當(dāng)通氣量，防止VE過(guò)大與缺乏。減少鎮(zhèn)靜藥，肌松藥的用量維持呼吸肌活動(dòng)，減少呼吸肌萎縮，便于脫離呼吸機(jī)

IMV的缺陷：可產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗不能隨病情變化調(diào)理潮氣量呼吸作功添加，呼吸肌疲勞IMV頻率減少太慢，撤機(jī)長(zhǎng)．

同步間歇指令通氣〔SIMV〕：SIMV的特點(diǎn)：呼吸機(jī)與病人同步不干擾病人的自主呼吸利于呼吸機(jī)的撤離可呵斥撤機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或通氣缺乏

分鐘指令通氣〔MMV〕設(shè)定分鐘通氣量根據(jù)自主分鐘通氣量，提供必要的呼吸機(jī)補(bǔ)償有效分鐘通氣量不易控制

壓力支持通氣〔PSV〕：

優(yōu)點(diǎn)：1.病人自主控制f和I：E；2.TV取決于PSV壓力、患者吸氣動(dòng)力、胸肺順應(yīng)性高低；3.減少膈肌的疲勞及呼吸作功。缺陷：預(yù)設(shè)適宜的PS程度較困難。PSV的特點(diǎn)：

特點(diǎn)：吸氣時(shí)：正壓氣流>吸氣氣流吸氣省力呼氣時(shí)：呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給一定阻力起到PEEP的作用CPAP的特點(diǎn)：

PSV與CPAP：

呼吸終末借助于裝在呼氣端的限制氣流的活瓣安裝使氣道壓高于大氣壓。

呼吸末正壓通氣〔PEEP〕：

頂托作用利于CO2的排出PEEP呼氣末肺泡膨脹，利于氧合胸內(nèi)壓升高影響循環(huán)功能

PEEP的特點(diǎn)：

PEEP頂托作用：

PEEP的肺膨脹作用：壓力病變肺泡

PEEP的設(shè)定：

PEEP的設(shè)定：最正確PEEP：對(duì)循環(huán)影響最小，肺順應(yīng)性到達(dá)最大，肺內(nèi)分流最小，氧運(yùn)輸最高，F(xiàn)iO2最小的PEEP值。普通為：5-10cmH2O

．嚴(yán)重的循環(huán)衰竭低血容量肺氣腫氣胸，支氣管胸膜瘺運(yùn)用PEEP的忌諱癥：

反比通氣：I：E1.1：1--4：1壓力控制呼吸：壓力限定呼吸：sigh：通氣量為VT的1.5-2倍其他通氣方式：

雙程度氣道正壓通氣(BiPAP)

遞減流速波形氣道壓恒定在預(yù)設(shè)程度自動(dòng)呼氣閥觸發(fā)機(jī)制壓力/流速減少人機(jī)對(duì)抗BiPAP特點(diǎn)與用途：

PSV與CPAP〔Phigh=Plow〕：

第三節(jié)

順應(yīng)癥參數(shù)調(diào)理和實(shí)施方法

機(jī)械通氣的平安條件：胸內(nèi)壓不對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響機(jī)械通氣不引起的肺損害保管自發(fā)呼吸同時(shí)不添加吸氣作功不影響通氣/血流的正常比例

主要內(nèi)容：1、順應(yīng)證;2、參數(shù)調(diào)理;通氣量調(diào)理,吸呼比調(diào)理,氣道壓力調(diào)理,吸入氧濃度調(diào)理,3、呼吸道管理;4、呼吸機(jī)撤離;

機(jī)械通氣的生理目的:——通氣缺乏或/和氧合欠佳1.吸氧后PaO2<60或PaO2/FIO2<1502.呼吸急促〔RR>35〕或RR<53.生理無(wú)效腔/潮氣量>60%4.PaCO2>50mmHg且有繼續(xù)升高的趨勢(shì)5.最大吸氣壓力<25cmH2O順應(yīng)證：

臨床疾患：外科疾病及術(shù)后呼吸支持氣體交換妨礙呼吸機(jī)械活動(dòng)妨礙麻醉和術(shù)中運(yùn)用順應(yīng)證：

參數(shù)調(diào)理

目的：維持PaO2和PaCO2正常的MV機(jī)械通氣MV=病人應(yīng)需MV-實(shí)踐自主MV因此：調(diào)理MV與Vd/Vt、PaCO2有關(guān)確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量：

通氣量調(diào)理:通氣量=VT*RF：稍大潮氣量，較慢頻率優(yōu)點(diǎn):降低呼吸敏感性，減少人機(jī)對(duì)抗I:E長(zhǎng)，胸內(nèi)壓低,利于靜脈回流體分布均勻，氣道阻力降低，減少肺氣壓傷和肺不張的發(fā)生率

VT：普通呼吸支持：8-10ml/kg緣由：呼吸機(jī)管道彈性擴(kuò)張Rf：根據(jù)：所需PaCO2調(diào)理留意：平臺(tái)壓與VT不超越P-V曲線的高位點(diǎn)機(jī)械通氣目的的選擇：P-V曲線與VT選擇：

呼吸系統(tǒng)靜態(tài)P-V曲線：

潮氣量的設(shè)定：

COPD、ARDS、哮喘限制VT、Plat

正常PEEPVT、Plat70-80mmHgPH

肺順應(yīng)性Pdef、PinfVILIPHVPaCO2？答應(yīng)性高碳酸血癥通氣PHV

阻塞性肺疾患：I：E小，利于CO2排除限制性肺疾患：I：E稍大，有利于氣體交換。I：E>1時(shí),Paw,影響靜脈回流吸：呼比率的調(diào)理

決議要素：胸肺順性，潮氣量，氣道阻力，吸氣流速。致Paw升高的要素有：胸肺順應(yīng)性降低呼吸道不同暢，導(dǎo)管扭曲病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗通氣壓力—選較低壓力：

長(zhǎng)期機(jī)械通氣：FiO2<0.6低氧血癥仍無(wú)改善：1.PEEP或CPAP2.延伸吸氣時(shí)間3.加用吸氣末停頓〔EIP〕吸入氧濃度

目的：呼吸循環(huán)穩(wěn)定；病人安靜；自主呼吸恢復(fù)；SaO2、PaCO2恢復(fù)正常。建立通暢呼吸道：氣管插管〔經(jīng)口，經(jīng)鼻〕：優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便，迅速缺陷：影響進(jìn)食，需用鎮(zhèn)靜藥多，氣管切開：常規(guī)呼吸管理1：無(wú)創(chuàng)通氣：有創(chuàng)通氣：

堅(jiān)持呼吸道通暢：濕化；霧化防治感染：留意監(jiān)測(cè)目的及報(bào)警常規(guī)呼吸管理2：

緣由：1.病人不習(xí)慣：送氣輕度延遲；2.定壓型呼吸機(jī)：漏氣或設(shè)定壓高3.通氣量缺乏，嚴(yán)重缺氧4.病人焦躁不安處置：過(guò)渡通氣，鎮(zhèn)靜，肌松常規(guī)呼吸管理3——人機(jī)對(duì)抗：

運(yùn)用呼吸機(jī)的根本步驟：呼吸功能不全或衰竭通氣策略有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣模式參數(shù)

呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離：停用機(jī)械通氣的目的：原發(fā)病去除全身情況好轉(zhuǎn),f<25bpm,循環(huán)穩(wěn)定VT>6ml/Kg最大吸氣負(fù)壓>-25cmH2O血?dú)夥€(wěn)定水電解質(zhì)平衡患者配合

撤離呼吸機(jī)方法逐漸添加呼吸肌負(fù)荷SIMVPSV快速撤機(jī)法延續(xù)撤機(jī)法

時(shí)間;去除藥物影響；呼吸，循環(huán)穩(wěn)定；撤機(jī)后嚴(yán)密察看，繼續(xù)供氧撤機(jī)時(shí)的本卷須知：撤機(jī)困難的緣由：原發(fā)病未去除，全身情況較差,營(yíng)養(yǎng)不良

臨床實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

呼吸機(jī)撤離過(guò)程中的監(jiān)測(cè)：呼吸波形撤機(jī)后的本卷須知：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：呼吸，循環(huán)目的，血?dú)饧訌?qiáng)管理：堅(jiān)持呼吸道通暢；穩(wěn)定循環(huán)功能；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

第四節(jié)生理影響及并發(fā)癥主要內(nèi)容：對(duì)呼吸生理的影響：對(duì)心血管功能的影響:對(duì)腎功能的影響：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：對(duì)呼吸生理的影響：1.對(duì)呼吸動(dòng)力的影響：降低氣道阻力；

提高肺順應(yīng)性；減少呼吸作功。

2.對(duì)氣體分布的影響：改善氣體分布。

3.對(duì)通氣/血流比率的影響：用PEEP。

4.對(duì)酸堿平衡的影響：呼吸性

對(duì)心血管功能的影響:決于氣道壓及氣道壓力波形面積右心功能：

回心血量前負(fù)荷；胸內(nèi)壓力后負(fù)荷。左心功能：

前負(fù)荷；后負(fù)荷：影響不大心率：對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)的影響：腎臟神經(jīng)功能的影響：影響腎交感神經(jīng)活動(dòng)和腎素釋放，抑制排尿，排鈉。激素：抗利尿激素，腎素，醛固酮激素程度升高，保水保鈉。

對(duì)腎功能的影響：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：正壓通氣肺泡擴(kuò)張刺激肺的牽張感受器抑制吸氣。

第五節(jié)機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治

氣管插管，套管產(chǎn)生的并發(fā)癥：1.導(dǎo)管入支氣管

2.導(dǎo)管套囊阻塞

3.氣管食管粘膜受損

4.導(dǎo)管脫出或自動(dòng)拔管

呼吸器缺點(diǎn)所致的并發(fā)癥：1．漏氣

2．接納零落

3．管道銜接錯(cuò)誤4．報(bào)警失靈長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥1：通氣缺乏：機(jī)械問(wèn)題，慢性肺疾患：

呼吸器參數(shù)調(diào)理不當(dāng)通氣過(guò)度：低血壓：長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥2：呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷：呼吸道感染(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)：缺氧，氧中毒:胃腸道并發(fā)癥:少尿：

肺泡通氣量(VT)FRC(使VT接近Vdef)有效肺容量

肺泡過(guò)度擴(kuò)張容積傷

導(dǎo)致VILI的機(jī)制1－－容積傷:

有效肺容積降低高氣道壓氣壓傷PIP、Pplat、平