新生兒和新生兒疾病課件

新生兒

與新生兒疾病

患兒的護(hù)理

AbstractGeneralintroductionofneonatology〔新生兒學(xué)總論〕Neonatalasphyxia〔新生兒窒息〕Neonatalhypoxic-ischemicencephalopathy〔HIE〕〔新生兒缺氧缺血性腦病〕Neonataljaundice〔新生兒黃疸〕AbstractNeonatalrespiratorydstresssyndrome,NRDS〔新生兒呼吸窘迫綜合征〕Intracrannialhemorrhageofthenewborn〔新生兒顱內(nèi)出血〕Neonatalsepticemia〔新生兒敗血癥〕Neonatalcoldinjuresyndrom〔新生兒寒冷損傷綜合征〕Neonatalintensivecareunit,NICU〔新生兒重癥監(jiān)護(hù)室〕Generalintroductionofneonatology

〔新生兒學(xué)總論〕

BasicConcept〔根本概念〕Neonatology〔新生兒學(xué)〕Neonatalperiod(新生兒期)Neonate〔新生兒〕Perinatalperiod(圍生期〕Perinatalinfant〔圍生兒〕Perinatology〔圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)〕國(guó)際上圍生期四種定義妊娠28周——生后7天〔我國(guó)〕妊娠20周——生后28天妊娠28周——生后28天胚胎形成——生后7天028Wbirth

date1w2w28DPerinatalPeriod圍生期Neonatalperiod

新生兒期新生兒分類(lèi)Ⅰ.

Accordingtothegestationalage(胎齡)37W42WFullterminfant

足月兒preterminfant

早產(chǎn)兒

postterminfant

過(guò)期產(chǎn)兒GA新生兒分類(lèi)Ⅱ.Accordingtothebirthweight(出生體重)1000g1500g2500g4000gNBWLBWVLBWVVLBW

HBW

巨大兒BW新生兒分類(lèi)LGA

AGA

SGAⅢ.Accordingtotherelationshipbetweenthegestationalageandthebirthweight標(biāo)準(zhǔn)差與百分位數(shù)之間的關(guān)系新生兒命名與胎齡和出生體重的關(guān)系適于胎齡兒〔appropriateforgestationalage,AGA〕大于胎齡兒〔largeforgestationalage,LGA〕小于胎齡兒〔smallforgestationalage,SGA〕胎齡均值標(biāo)準(zhǔn)差P3P5P10P50P90P95P97281389302923931972132517991957207129147533196398910571453203421982329301715400104410861175160522552423256331194351211581215132117752464263227753219704381299136914881975266028252968332133434146115411670214728433004314234236344916351724186023403013316832993525604141815191120512530316933193442362708401199520952238271233123458357237292236821662269241328823442358436903830863762322242725693034355836993798393197371245725602701316236603803389940327739225622663280232633749389739934133473962632272828653330382439814083423382413265927482884335938854057417043335944826362717285233453932412442564433034182557262727623282396541844342中國(guó)15城市不同胎齡新生兒出生體重百分位值(g)新生兒分類(lèi)Ⅳ.Accordingtotheweekage〔周齡〕afterbirthbirthdate

1w

2w4w(28D)earlylateearlynewborn早期新生兒

latenewborn晚期新生兒新生兒分類(lèi)Ⅴ.Highriskbaby〔高危兒〕指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒FromillmotherAbnormalchildbirthNeonataldiseases高危因素①母親有糖尿病史，孕期有陰道流血史、感染史、孕期吸煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過(guò)去有死胎、死產(chǎn)史、性傳播病史等；②異常分娩史，包括：母有妊高征，先兆子癇、子癇，羊膜早破，羊水胎糞污染，胎盤(pán)早剝，前置胎盤(pán)，各種難產(chǎn)，手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位抽出、分娩過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等.③出生時(shí)異常：如Apgar評(píng)分＜7分，臍帶繞頸，早產(chǎn)兒，小于胎齡兒，巨大兒，各種先天性嚴(yán)重畸形和疾病新生兒病房分級(jí)LevelⅠnursery〔Ⅰ級(jí)新生兒病房〕普通嬰兒室LevelⅡnursery〔Ⅱ級(jí)新生兒病房〕普通新生兒病房LevelⅢnursery〔Ⅲ級(jí)新生兒病房〕新生兒重癥監(jiān)護(hù)室〔neonatalintensivecareunit，NICU〕正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理正常足月兒和早產(chǎn)兒正常足月兒：指胎齡≥37周至＜42周，出生體重≥2500g和＜4000g，身長(zhǎng)在47cm以上〔平均50cm〕，無(wú)畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒早產(chǎn)兒又稱(chēng)未成熟兒，指胎齡≥28周至＜37周，體重低于2500g，身長(zhǎng)缺乏47cm的活產(chǎn)嬰兒早產(chǎn)兒發(fā)病率及早產(chǎn)原因早產(chǎn)兒發(fā)生率：5%—10%〔我國(guó)〕早產(chǎn)兒死亡率：12.7%—20.8%〔我國(guó)〕胎齡愈小，體重愈輕，死亡率愈高引起早產(chǎn)的原因:母孕期感染、吸煙、酗酒、吸毒、外傷、生殖器畸形、過(guò)度勞累、多胎等種族和遺傳足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒足月兒皮膚頭部耳殼指、趾甲跖紋乳腺外生殖器男嬰女?huà)虢{紅、水腫和撬毛多頭更大（占全身比例1/3）頭發(fā)細(xì)而亂軟，缺乏軟骨、耳舟不清楚未達(dá)指、趾端足底紋理少無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm睪丸未降或未全降大陰唇不能遮蓋小陰唇紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿、撬毛少頭大（占全身比例1/4）頭發(fā)分條清楚軟骨發(fā)育好、耳舟成形、直挺達(dá)到或超過(guò)指、趾端足紋遍及整個(gè)足底結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm睪丸已降至陰囊大陰唇遮蓋小陰唇新生兒外觀正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)〔一〕胎兒肺內(nèi)充滿液體，足月時(shí)約30～35mL/kg，出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1／3肺液由口、鼻排出，其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，那么出現(xiàn)濕肺病癥肺外表活性物質(zhì)(surfactant)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生，28周時(shí)出現(xiàn)于羊水內(nèi)，但量少，直至35周時(shí)迅速增加，其作用為減少肺泡外表張力，有利于肺泡內(nèi)保存氣體，使肺泡不易萎陷。早產(chǎn)兒因肺外表活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病胎兒娩出后在聲、光、寒冷、觸覺(jué)、痛覺(jué)等刺激下，開(kāi)始第1次吸氣，接著啼哭，肺泡張開(kāi)呼吸系統(tǒng)〔二〕足月兒生后第l小時(shí)內(nèi)呼吸率可達(dá)60～80次／分，有三凹征、周?chē)嘧?、呻吟和肺部羅音：1小時(shí)后呼吸率降至40次／分，除周?chē)嘧峡纱嬖跀?shù)小時(shí)外，余皆應(yīng)消失早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對(duì)不成熟，呼吸常不規(guī)那么，甚至有呼吸暫停(呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率減慢＜100次／分，并出現(xiàn)青紫)氣道和肺泡容易遭受氣壓傷和氧中毒，引起支氣管肺發(fā)育不良循環(huán)系統(tǒng)〔一〕原始心管在胚胎4周時(shí)形成，并開(kāi)始有搏動(dòng)，8～12周心血管根本發(fā)育完成出生后血液循環(huán)途徑和動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大改變，胎盤(pán)—臍血循環(huán)終止，肺循環(huán)阻力下降，卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉(見(jiàn)第7章)足月新生兒在睡眠時(shí)平均心率為120次／分，醒時(shí)可增至140～160次／分，且波動(dòng)較大，范圍為90～160次／分之間循環(huán)系統(tǒng)〔二〕早產(chǎn)兒安靜時(shí)心率較快，平均為120～140次／分足月兒血壓平均為9.3／6.7kPa(70／50MmHg)，早產(chǎn)兒較低持續(xù)胎兒血循環(huán)消化系統(tǒng)〔一〕出生兩周內(nèi)，下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，幽門(mén)括約肌較興旺，故新生兒易有溢奶，早產(chǎn)兒更多見(jiàn)新生兒腸管壁較薄、通透性高，有利于吸收母乳中的免疫球蛋白，但也使腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物容易進(jìn)入血循環(huán)、引起中毒病癥足月兒除胰淀粉酶缺乏外，其余消化酶均已可滿足消化蛋白質(zhì)和脂肪之用；早產(chǎn)兒那么各種消化酶均缺乏，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，故對(duì)脂肪的消化吸收較差，在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下，容易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎消化系統(tǒng)〔二〕新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出胎便，呈墨綠色，由腸粘膜脫落上皮細(xì)胞、羊水及消化液等組成，3～4天內(nèi)排完，早產(chǎn)兒由于胎糞形成較少和腸蠕動(dòng)乏力，胎便排出常延遲。新生兒肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疽的主要原因；早產(chǎn)兒肝功能更不成熟，生理性黃疽程度亦較足月兒為重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)早產(chǎn)兒肝內(nèi)糖原貯存少、肝合成蛋白質(zhì)亦缺乏，常易發(fā)生低血糖或低蛋白血癥。泌尿系統(tǒng)〔一〕出生后，一般在24小時(shí)內(nèi)排尿，一周內(nèi)每日排尿可達(dá)20次嬰兒出生時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率低，濃縮功能差，容易出現(xiàn)水腫或脫水病癥新生兒對(duì)鈉的耐受限度較狹窄，高鈉飲食可使細(xì)胞外液容量增加，發(fā)生鈉潴留和水腫；但早產(chǎn)兒那么由于排鈉分?jǐn)?shù)高，腎小管對(duì)醛固酮反響低下，如不注意補(bǔ)鈉，即易產(chǎn)生低鈉血癥泌尿系統(tǒng)〔二〕新生兒腎臟雖能有效維持酸堿平衡，有一定酸化尿的能力，但其碳酸氫鹽的腎閾值低，腎臟處理酸負(fù)荷能力缺乏，故易發(fā)生代謝性酸中毒。早產(chǎn)兒血中碳酸氫鹽濃度極低，陰離子間隙較高，腎小管排酸能力有一定限制，在用普通牛奶人工喂養(yǎng)時(shí)，由于其蛋白質(zhì)含量和酪蛋白比例均高，使內(nèi)源性氫離子產(chǎn)生增加、超過(guò)腎小管排泄的能力，常會(huì)發(fā)生晚期代謝性酸中毒(1atemetabolicacidosis)；新生兒腎小管糖回吸收能力低下，早產(chǎn)兒尤甚，當(dāng)輸注葡萄糖速率過(guò)高時(shí)常有尿糖出現(xiàn)血液系統(tǒng)〔一〕新生兒出生時(shí)臍血平均血紅蛋白值為170g／L(140～200g／L)，生后數(shù)小時(shí)由于不顯性失水及排出小便等，血紅蛋白值上升，約于第1周末恢復(fù)至臍血水平，以后逐漸下降，早產(chǎn)兒下降幅度大而迅速血紅蛋白中胎兒血紅蛋白(HbF)約占70％，成人血紅蛋白(HbA)占30％。網(wǎng)織紅細(xì)胞分?jǐn)?shù)在生后3天內(nèi)為0.04～0.06，4～7天后下降至0.005～0.015。血液系統(tǒng)〔二〕出生時(shí)足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15×109～20×109／L，3～10天降為10×109～12×109／L；早產(chǎn)兒較低為6×109～8×l09／L白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)中，初生新生兒以中性粒細(xì)胞為主，4～7天中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞相等，7天以后以淋巴細(xì)胞為主大多數(shù)早產(chǎn)兒在第3周末出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，持續(xù)2周左右。血小板計(jì)數(shù)均在150×109～250×109／L足月兒血容量平均為85ml/kg(50～l00ml/kg)，早產(chǎn)兒血容量范圍在89～105ml/kg之間血液系統(tǒng)〔三〕生理性貧血VitK缺乏神經(jīng)系統(tǒng)〔一〕新生兒腦相對(duì)較大，約重300～400g，占體重10％～20％(成人僅2％)。出生后頭圍生長(zhǎng)速率每月為1.1cm，至生后40周左右逐漸減緩脊髓末端約在第三、四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四，五腰椎間隙進(jìn)針神經(jīng)系統(tǒng)〔二〕足月兒出生時(shí)已具備一些原始反射覓食反射(rootingreflex)吸吮反射(suckingreflex)握持反射(graspreflex)擁抱反射(mororeflex)新生兒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)原始反射可能消失正常情況下，生后數(shù)月原始反射亦自然消失早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟與胎齡有密切關(guān)系，胎齡愈小，以上原始反射愈難引出或反射不完整神經(jīng)系統(tǒng)〔三〕在新生兒期，年長(zhǎng)兒的一些病理性神經(jīng)反射如Kernig征、Babinski征和Chvostek征均可呈陽(yáng)性反響腹壁反射、提睪反射那么不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)陳發(fā)性踝陣攣。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育不良，生后吸入高濃度氧氣或用氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受光照射和缺乏必需脂肪酸等均可影響其視網(wǎng)膜組織、干擾視網(wǎng)膜血管發(fā)育而產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重者可致失明。神經(jīng)反射體溫調(diào)節(jié)〔一〕新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體外表積相對(duì)較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚；產(chǎn)熱依靠棕色脂肪(brownfat)，其分布多在中心大動(dòng)脈、腎動(dòng)脈周?chē)⒓珉伍g區(qū)，頸和腋窩等部位。早產(chǎn)兒棕色脂肪少，如保暖不當(dāng)即易發(fā)生低體溫，有時(shí)甚至體溫不升新生兒體溫高于母體0.5℃，娩出后環(huán)境溫度較宮內(nèi)低，產(chǎn)房溫度為20～25℃時(shí)，新生兒體核(核心)溫度每分鐘下降約0.1℃；暴露在寒冷環(huán)境中的嬰兒可產(chǎn)生代謝性酸中毒，低氧血癥，低血糖癥和寒冷損傷綜合征等。如環(huán)境溫度適中，體溫可逐漸上升。體溫調(diào)節(jié)〔二〕中性溫度又稱(chēng)適中溫度，是指一種適宜的環(huán)境溫度(如暖箱)，能保持新生兒正常體溫，使機(jī)體耗氧量最少、新陳代謝率最低、蒸發(fā)散熱量亦少。中性溫度與體重和出生日齡有密切關(guān)系(見(jiàn)下頁(yè)表)相對(duì)濕度應(yīng)保持在50％～60％室溫過(guò)高時(shí)，早產(chǎn)兒因汗腺發(fā)育差，體溫易升高；足月兒雖能通過(guò)皮膚蒸發(fā)、出汗散熱，但如水分供給缺乏時(shí)即可發(fā)生“脫水熱〞不同出生體重早產(chǎn)兒的中性溫度出生體重（kg）暖箱溫度（中性溫度）35℃34℃33℃32℃1.0初生10天內(nèi)→10天以后→3周以?xún)?nèi)→5周以后1.5——初生10天內(nèi)→10天以后→4周以后2.0——初生2天內(nèi)→2天以后→3周以后≥2.5————初生2天內(nèi)→2天以后能量和體液代謝〔一〕新生兒熱卡需要量取決于維持根底代謝和生長(zhǎng)的能量消耗，在適中環(huán)境溫度下，根底熱卡消耗為209kJ/kg(50kcaL/kg)，加上活動(dòng)、食物特殊動(dòng)力作用、大便喪失和生長(zhǎng)需要等，每日共需熱卡量約為418～502kJ/kg(100～120kcaL/kg)早產(chǎn)兒由于吸吮力較弱，食物耐受力差，常在生后1周內(nèi)不能到達(dá)上述需要量能量和體液代謝〔二〕初生嬰兒液體需要量與其體重和日齡有關(guān)〔見(jiàn)下頁(yè)表〕足月兒每日鈉需要量約l～2mmoL/kg,＜32周早產(chǎn)兒約3～4mmol/kg新生兒生后10天內(nèi)血鉀水平較高，一般不需補(bǔ)充，以后日需要量約1～2mmol/kg早產(chǎn)兒皮質(zhì)醇和降鈣素分泌較高，且終末器官對(duì)甲狀旁腺素反響低下，常有低鈣血癥。新生兒和早產(chǎn)兒水需要量〔ml/kg·d〕出生時(shí)體重＜1000g1001～1500g1501～2500g＞2500/g出生后第1天70～10070～10060～8060～80第2天60～10080～12080～11080～110第3～7天80～120100～120100～120100～120第2、3、4周70～150120～150110～150110～120免疫系統(tǒng)〔一〕新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟皮膚粘膜薄嫩，易被擦傷臍部為開(kāi)放傷口，細(xì)菌容易繁殖并進(jìn)入血液血清補(bǔ)體含量低，缺乏趨化因子，故白細(xì)胞吞噬作用差免疫系統(tǒng)〔二〕T細(xì)胞對(duì)特異性外來(lái)抗原應(yīng)答差免疫球蛋白1gG雖可能通過(guò)胎盤(pán)，但與胎齡增長(zhǎng)有關(guān)，故早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低；IgA，IgM不能通過(guò)胎盤(pán)，特別是分泌型IgA缺乏，使新生兒容易患感染性疾病，尤其是呼吸道和消化道感染。常見(jiàn)的幾種特殊生理狀態(tài)〔一〕生理性體重下降生理性黃疸：參閱本章第三節(jié)上皮珠和“馬牙〞：在新生兒上腭中線部位有散在黃白色、米粒大小顆粒隆起，系上皮細(xì)胞堆積，稱(chēng)上皮珠；有時(shí)在牙齦邊緣亦可見(jiàn)黃白色米粒大小顆?；虬邏K，俗稱(chēng)馬牙，系上皮細(xì)胞堆積或粘液腺分泌物積留所致。均屬正常，于生后數(shù)周或數(shù)月可自行消失，不宜挑刮，以免發(fā)生感染。常見(jiàn)的幾種特殊生理狀態(tài)〔二〕乳腺腫大：男、女足月新生兒均可發(fā)生，生后3～5天出現(xiàn)，如蠶豆到鴿蛋大小，是因?yàn)槟赣H的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤(pán)至胎兒，出生后母體雌激素影響中斷所致，多于2～3周后消退，不需處理，如強(qiáng)烈擠壓，可致繼發(fā)感染。假月經(jīng)：局部女?huà)朐谏?～7天可見(jiàn)陰道流出少量血液，持續(xù)1～3天自止，此系母親雌激素在孕期進(jìn)入胎兒體內(nèi)，生后突然中斷所致，一般不必處理。如同時(shí)有新生兒出血癥、陰道出血量多時(shí)，那么按新生兒出血癥處理常見(jiàn)護(hù)理診斷不能維持自主呼吸有窒息的危險(xiǎn)有體溫改變的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施〔一〕保持呼吸道通暢，維持有效呼吸娩出后，清理呼吸道缺氧或呼吸暫停，給予吸氧維持體溫穩(wěn)定在中性溫度下監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)調(diào)整中性溫度護(hù)理措施〔二〕合理喂養(yǎng)盡早喂養(yǎng)，以防低血糖出生后補(bǔ)充維生素Ｋ補(bǔ)液管理糾正酸中毒呼吸性酸中毒：增加換氣或機(jī)械通氣代謝性酸中毒：補(bǔ)碳酸氫鈉護(hù)理措施〔三〕密切觀察病情預(yù)防感染健康教育Neonatalasphyxia

〔新生兒窒息〕Perinatalasphyxia〔圍生期窒息〕Fetalorneonatal

hypoxiaPaO2↓PaCO2↑

Etiology〔病因〕Factorswithcomplicationsofpregnancy〔孕母因素〕Factorswithcomplicationsoflabouranddelivery〔分娩因素〕Fetalorneonatalfactors〔胎兒或新生兒因素〕Pathophysiology〔病理生理〕窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變，血液重新分布呼吸改變?cè)l(fā)性呼吸暫?！睵rimaryapnea〕繼發(fā)性呼吸暫?！睵econdaryapnea〕血液生化和代謝改變PaO2↓、PH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂高膽紅素血癥稀釋性低鈉血癥、低鈣血癥Clinicalmanifestations〔臨床表現(xiàn)〕Ⅰ．Clinicalmanifestationsoffetalhypoxic〔胎兒缺氧表現(xiàn)〕Cadiotocogram,CTG〔胎心監(jiān)護(hù)儀〕：早期有胎動(dòng)增加，胎心率增快，≥160次／分；晚期胎動(dòng)減少甚至消失，胎心率變慢或不規(guī)那么。羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。Clinicalmanifestations〔臨床表現(xiàn)〕體征0分1分2分皮膚顏色（appearance）全身青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（pulse）無(wú)＜100次／分≥100次／分刺激反應(yīng)（grimace）無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭、噴嚏肌張力（activity）松弛四肢稍屈曲四肢能活動(dòng)呼吸情況（respiration）無(wú)慢、不規(guī)則有力、哭聲響亮Ⅱ．Apgar評(píng)分Clinicalmanifestations〔臨床表現(xiàn)〕Apgar評(píng)分對(duì)窒息分度8—10分：正常4—7分：輕度窒息0—3分：重度窒息Apgar評(píng)分時(shí)間生后1分鐘——作為窒息診斷和分度的依據(jù)生后5分鐘生后10分鐘判斷復(fù)蘇效果及預(yù)后Clinicalmanifestations〔臨床表現(xiàn)〕Ⅲ．Maltiplesystemorganinjury〔多系統(tǒng)臟器損害〕CentralnervoussystemRespiratorysystemCardiovascularsystemKidneyMetabolismGastrointestinalinjuryBlood常見(jiàn)護(hù)理診斷氣體交換功能受損體溫過(guò)低有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥，顱內(nèi)壓增高家長(zhǎng)恐懼Treatment〔治療〕ABCDE復(fù)蘇方案：A〔airway〕：盡量吸凈呼吸道粘液B〔breathing〕：建立呼吸，增加通氣C〔circulation〕：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量D〔drug〕：藥物治療E〔evaluation〕：評(píng)價(jià)復(fù)蘇程序評(píng)估決定措施1、循環(huán)程序：2、窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大指標(biāo)：①呼吸；②心率；③膚色復(fù)蘇后的護(hù)理保暖保持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰供給營(yíng)養(yǎng)和液體預(yù)防感染加強(qiáng)監(jiān)護(hù)Neonatalhypoxic-ischemicencephalopathy

〔HIE〕

〔新生兒缺氧缺血性腦病〕PurposeTobefamiliarwithetiology,pathogenesisandpreventionTomasterclinicalmanifestation,diagnosisandtreatmentTounderstandtheprognosisSummary

HIEiscausedbyperinatalasphyxia〔圍生期的窒息〕HIEisthemostcommoncauseofnonprogressiveneurologicdefectsinolderchildren.HIEisadiseaseprimarilyoftheterminfantEtiology〔病因〕Fetaldistressinuterus(胎兒宮內(nèi)窘迫)

Infantswhoareasphyxiated(窒息〕Infantswhodeveloppostnatal(產(chǎn)后〕asphyxiactedresults,suchas:severepulmonarydisease,apnea(呼吸暫停),congenitalheartdisease〔先天性心臟病〕一、腦血流改變1、腦血流重分布選擇性易損區(qū)：動(dòng)脈末梢區(qū)發(fā)育旺盛區(qū)2、腦血管的自主調(diào)節(jié)障礙pathogenesis〔發(fā)病機(jī)制〕二、腦能量代謝障礙Na內(nèi)流細(xì)胞水腫缺氧GSATP離子泵Ca內(nèi)流神經(jīng)元壞死酶膜磷脂分解NC完整性低血糖代酸cap通透性血管源〔組織源〕水腫

腦水腫pathogenesis〔發(fā)病機(jī)制〕

三、再灌注損傷與EAA1、氧自由基黃嘌呤氧化酶缺氧ATP降解次黃嘌呤氧自由基O22、興奮性氨基酸〔EAA〕〔1〕Na、Ca內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)鈣超載〔2〕阻斷線立體氧化磷酸化NC凋亡pathogenesis〔發(fā)病機(jī)制〕Hypoxia〔低氧血癥〕

cerebralmetabolism〔腦代謝〕disorder

acidemia.ATPNa-K.Capumpfunction↓cellularCa.Na↑c(diǎn)erebraledema〔腦水腫〕diminishedcerebralperfusion〔腦灌注〕↓ischemia↓cerebralnecrosis〔腦梗死〕cerebraledemaIntracranialpressure〔顱內(nèi)壓)↑

bloodcapillaryPermeability〔毛細(xì)血管通透性〕↑Intracranialhemorrhage〔顱內(nèi)出血〕↓pathogenesis〔發(fā)病機(jī)制〕Selectivevulnerabilities〔選擇易損區(qū)〕Occurinselectedareasofthebrainstem〔腦干〕,thalamencephalon〔丘腦〕andcerebellum〔小腦〕wheremetabolismisvigorousandwhicharemostsensitivetohypoxicischemic〔缺氧缺血性〕injury〔損傷〕pathogenesis〔發(fā)病機(jī)制〕足月兒的易損區(qū)在：大腦皮層矢狀旁區(qū)的腦組織早產(chǎn)兒的易損區(qū)在：腦室周?chē)踪|(zhì)區(qū)Pathology〔病理〕病理腦水腫選擇性神經(jīng)元死亡矢狀旁區(qū)損傷腦室周?chē)踪|(zhì)病變基底神經(jīng)節(jié)丘腦損傷腦出血神經(jīng)元死亡〔1〕壞死〔necrosis〕〔2〕凋亡〔apoptosis〕ClinicalmanifestationsConsciousness〔意識(shí)〕Muscletone〔肌張力〕Primitivereflexes〔原始反射〕ClinicalDiagnosisandGradesofSeverityMildModerateSevereConsciousness（意識(shí)）Irritability（易激惹）lethargic（昏睡）Coma（昏迷)muscletone（肌張力）Hypotonic（增高）NormalFlaccid（弛緩）primitivereflexesHyperactiveWeakAbsentConvulsion（驚厥）NoneCommonlyseenCommonlyseenrespiratoryfailureNoneNoneormildCommonlyseenpupils（瞳孔）NormalNormalormiosis（縮小）Unequal,poorlightreflexanteriorfontanelNormalFull（飽滿）Tension（緊張）duration(病程）<24hr24hrto14daysDaystoweeksprognosis（預(yù)后）GoodVariableDeathorseveresequela（后遺癥）Diagnosis1、HistoryPerinatalasphyxia〔圍生期窒息〕2、ClinicalmanifestationBraininjurySomedegreeofsystemicorganinjury3、Ultrasoundexaminations〔超聲檢查〕4、CTscanofthebrainorMRI5、EEG6、Ck-BB〔肌酸磷酸激酶〕7、NSE〔神經(jīng)元特異性烯醇化酶〕常見(jiàn)護(hù)理診斷缺氧腦功能受損驚厥吃奶差，或拒奶昏睡不醒家長(zhǎng)知識(shí)缺乏Treatment1、Supportivetherapy〔支持療法〕①Supportcardiorespiratory〔循環(huán)呼吸〕status:preventhypoventilation〔通氣缺乏〕,hypercapnia〔高碳酸血癥〕,hypoxemia〔低氧血癥〕②Maintainadequatebloodpressure〔血壓〕.③Maintainadequatebloodglucose〔血糖〕level,④acid-baseandelectrolytebalance〔水、電解質(zhì)、酸堿平衡〕Treatment2、Controlconvulsions〔控制驚厥〕luminal〔魯米那〕loadingdose:20mg/kgaequum(維持量〕:everyday5mg/kg3、Controlcerebraledema〔控制腦水腫〕Fluidrestriction〔限制液體〕<60~80ml/kg/dmanicol〔甘露醇〕:everytime0.25-0.5g/kgonetimeevery4-6hoursfurosemide〔速尿〕:everytime1mg/kg后期治療堅(jiān)持繼續(xù)治療，加強(qiáng)功能訓(xùn)練，減少后遺癥。定期隨訪、早期干預(yù)、康復(fù)治療有以下情況的患兒必須特殊注意：重度窒息，復(fù)蘇持續(xù)20分鐘以上臨床為重度，且異常病癥、體征持續(xù)一周以上合并多臟器功能受累EEG為爆發(fā)抑制，或等電位影像學(xué)提示為基底核和丘腦，內(nèi)囊后支受累，多灶腦軟化生后一月內(nèi)頭圍無(wú)明顯增加無(wú)腦積水，但有明顯腦室擴(kuò)張定期隨訪、早期干預(yù)、康復(fù)治療對(duì)HIE患兒盡早干預(yù)治療，有利于康復(fù)健康教育Neonataljaundice〔新生兒黃疸〕PurposeTomasterthecharacteristicsofphysiologicjaundiceTomasterthecharacteristicsofpathologicjaundiceandseveralcausesTobefamiliarwithThecharacteristicsofbilirubinmetabolisminneonateThedifferencesbetweenphysiologicjaundiceandpathologicjaundiceThetreatmentofneonataljaundice

概況新生兒黃疸又稱(chēng)新生兒高膽紅素血癥，是因膽紅素〔大局部為未結(jié)合膽紅素〕在體內(nèi)積聚而引起皮膚、鞏膜或其他器官黃染的現(xiàn)象其原因復(fù)雜，有生理性和病理性之分局部病理性黃疸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒黃疸的臨床觀察，盡快找出原因，及時(shí)治療Thecharacteristicsofbilirubinmetabolisminneonate衰老紅細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬鐵珠蛋白血紅素血紅蛋白膽綠素血紅素加氧酶膽紅素血綠素復(fù)原酶膽綠素膽紅素釋放入血與白蛋白結(jié)合〔運(yùn)輸〕肝細(xì)胞攝取〔Y、Z蛋白〕在肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成結(jié)合膽紅素〔UDPGT〕Thecharacteristicsofbilirubinmetabolisminneonate肝內(nèi)結(jié)合膽紅素經(jīng)膽管-膽總管結(jié)合膽紅素排入腸道未結(jié)合膽紅素?-葡萄糖醛酸苷酶未結(jié)合膽紅素在腸道內(nèi)重吸收吸收入血循環(huán)肝臟腸肝循環(huán)未結(jié)合膽紅素與結(jié)合膽紅素的區(qū)別性質(zhì)未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素凡登白反應(yīng)溶解性形成地方前身見(jiàn)于尿中腸道重吸收對(duì)腦組織的毒性間接反應(yīng)脂溶性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)血紅蛋白無(wú)有有直接反應(yīng)水溶性肝臟未結(jié)合膽紅素有無(wú)無(wú)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成較多血氧分壓變化，紅細(xì)胞大量破壞新生兒紅細(xì)胞壽命短新生兒肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓中紅細(xì)胞前體多聯(lián)結(jié)的膽紅素量少胎齡越小，白蛋白含量越低新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)肝功能不成熟肝內(nèi)攝取膽紅素的Y、Z蛋白含量低，肝細(xì)胞攝取膽紅素能力差尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶〔UDPGT〕含量低，活性缺乏結(jié)合膽紅素排入腸道的能力低下腸肝循環(huán)特點(diǎn)新生兒腸道內(nèi)?-葡萄糖醛酸苷酶活性較高NeonatalJaundiceThecharacteristicsof

physiologicjaundice出現(xiàn)黃疸的時(shí)間:足月兒：Jaundiceoccursatthe2nd~3rddayitreachestopeakat4th~5thday早產(chǎn)兒：Jaundiceoccursatthe3nd~5rddayitreachestopeakat5th~7thday黃疸持續(xù)的時(shí)間:terminfant〔足月兒〕<14days;preterminfant〔早產(chǎn)兒)<4weeksThecharacteristicsof

physiologicjaundice黃疸的程度:Bilirubinofserum〔足月兒〕<221μmol/lBilirubinofserum〔早產(chǎn)兒〕<257μmol/lConjugatedbilirubinofserum<34μmol/l黃疸的進(jìn)展:bilirubinofserumincreasing<85μmol/l.d一般情況良好Thecharacteristicsofpathologicjaundiceoccurrencetooearly〔過(guò)早〕degreetoosevere〔過(guò)重〕progresstoorapid〔過(guò)快〕durationtoolong〔過(guò)長(zhǎng)〕againoccurrence〔退而復(fù)現(xiàn)〕aftersubsidisedThecharacteristicsofpathologicjaundice黃疸的程度:

Bilirubinofserum＞222~257μmol/lConjugatedbilirubinofserum＞34μmol/lOrConjugatedbilirubinofserum＞20%Bilirubinofserum黃疸的進(jìn)展:

bilirubinofserumincreasing＞85μmol/l.dPayattentionto:Thebilirubinencephalopathy〔膽紅素腦病〕mayoccursatprematurenewborn〔早產(chǎn)兒〕whenhisbilirubin〔膽紅素〕ofbloodserumonlyreaches171μmol/Lcausesofpathologicjaundiceinneonatalperiod膽紅素生成過(guò)多肝細(xì)胞攝取和〔或〕結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙膽紅素生成過(guò)多紅細(xì)胞增多癥血管外溶血同族免疫性溶血感染腸肝循環(huán)增加血紅蛋白病紅細(xì)胞膜異常肝細(xì)胞攝取和〔或〕結(jié)合膽紅素功能低下缺氧：UDPGT抑制Crigler-Najjar綜合征：UDPGT缺乏Gilbert綜合征：先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥〔UDPGT活性低〕Lucey-Driscoll綜合征：孕激素抑制UDPGT活性藥物其他膽汁排泄障礙新生兒肝炎先天性代謝缺陷病Dubin-johnson綜合征：先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥膽管阻塞Severalcausesofpathologicjaundiceinneonatalperiodhemolyticdiseaseofthenewborn〔新生兒溶血病〕neonatalsepticemia〔新生兒敗血癥〕neonatalhepatitis〔新生兒肝炎〕congenitalatresiaofthebileducts〔先天性膽道閉鎖〕HemolyticDiseaseoftheNewborn

新生兒溶血病Etiology〔病因〕andpathogenesis〔發(fā)病機(jī)制〕ABO血型不合溶血病最常見(jiàn)的母嬰血型：母親“O〞型；嬰兒“B〞型。約40%~50%可以出現(xiàn)在第一胎〔firstpregnancy〕。如母血型為“AB〞型或嬰兒血型為“O〞均不會(huì)發(fā)生溶血病。Etiology〔病因〕andpathogenesis〔發(fā)病機(jī)制〕Rh血型不合溶血病Rh溶血病中以RhD溶血病最常見(jiàn)，其次為RhE溶血病。很少發(fā)生在第一胎。Rh溶血病病癥隨胎次增多而加重。Clinicalmanifestation〔臨床表現(xiàn)〕edema〔水腫〕——死胎jaundice(黃疸)——進(jìn)行性加重anaemia〔貧血〕——2~6周明顯hepatosplenomegaly〔肝脾大〕——骨髓外造血Complication〔并發(fā)癥〕bilirubinencephalopathy(膽紅素腦病)kernicterus〔核黃疸〕生后4—7d出現(xiàn)分4期：warningphase〔警告期〕持續(xù)12-24hspasmphase〔痙攣期〕持續(xù)12-48hrecoveryphase〔恢復(fù)期〕持續(xù)2Wsequelaphase〔后遺癥期〕核黃疸四聯(lián)癥：①手足徐動(dòng)；②眼球運(yùn)動(dòng)障礙；③聽(tīng)覺(jué)障礙；④牙釉質(zhì)發(fā)育不良腦癱、智力落后、癲癇輔助檢查血清總、直膽紅素檢查母嬰血型〔ABOandRhbloodtype〕血紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞等溶血的證據(jù)：血色素下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞增高葡萄糖-6-磷酸脫氫酶〔G-6-PD〕測(cè)定

輔助檢查血清特異性抗體檢查改進(jìn)直接抗人球蛋白試驗(yàn)〔directCoombstest〕陽(yáng)性說(shuō)明：紅細(xì)胞已致敏，為確診實(shí)驗(yàn)抗體釋放試驗(yàn)〔Antibodyreleasetest〕陽(yáng)性說(shuō)明：釋放液中有血型抗體，也為確診實(shí)驗(yàn)血清游離抗體〔Freeantibody〕陽(yáng)性可證實(shí)：血清中有血型抗體的存在，但并不一定致敏Diagnosis〔診斷〕accordingtohistory〔病史〕accordingtoclinicalmanifestation〔臨床表現(xiàn)〕laboratorytest〔實(shí)驗(yàn)室檢查〕Differentialdiagnosis

(鑒別診斷〕physiologicjaundice〔生理性黃疸〕紅細(xì)胞酶的缺陷紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常感染性黃疸紅細(xì)胞增多癥血管外溶血母乳性黃疸等等Treatment〔治療〕治療的主要目的預(yù)防由于嚴(yán)重貧血〔severeaemia〕及低氧血癥〔hypoxia〕所致的胎兒或新生兒死亡。降低膽紅素，防止嚴(yán)重的高間接膽紅素血癥所致的膽紅素腦病。TreatmentPhototherapy〔光照療法〕Principle〔原理〕未結(jié)合膽紅素〔非水溶性〕藍(lán)光照射結(jié)合膽紅素〔水溶性〕從膽汁和尿中排出Phototherapy〔光照療法〕Thesigns〔指征〕ofphototherapy〔光療〕Thebilirubinlevelofserum〔血清膽紅素水平〕Full-terminfant〔足月兒〕>205μmol/LLBW〔低出生體重兒〕>170μmol/LVLBW〔極低出生體重兒〕>102μmol/LVVLBW〔超低出生體重兒〕>85μmol/LThehemolyticdisease〔溶血病〕hadbeendiagnosedbeforebirthSideEffectofPhototherapy

(光療的副作用〕視網(wǎng)膜受損不顯性失水增加核黃素破壞加速發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥Exchangetransfusion〔換血療法〕ThepurposeThesigns①Hbofcordblood〔臍血〕<120g/Lorbilirubin〔膽紅素〕ofcordblood>68μmol/L②Bilirubinlevelincrease>12μmol/L/Hwithin12hafterbirth③Bilirubinlevelalreadyreachedto342μmol/L④Occurrenceearlyfindings〔早期臨床表現(xiàn)〕ofKernicterus〔核黃疸〕Thetherapyofmedication

〔藥物治療〕Providingalbumin〔白蛋白〕orplasma〔血漿〕Redressingacidosis〔糾正酸中毒〕Usinggammaglobulin〔丙種球蛋白〕Enzymeinducer〔酶誘導(dǎo)劑〕ofhepaticcells常見(jiàn)護(hù)理診斷黃疸潛在并發(fā)癥家長(zhǎng)知識(shí)缺乏護(hù)理措施密切觀察病情變化光照療法護(hù)理?yè)Q血療法護(hù)理健康教育Neonatalhyalinemembranedisease(HMD)

〔新生兒肺透明膜病〕RespiratoryDistressSyndrome(RDS)

新生兒呼吸窘迫綜合征SummaryNRDS〔新生兒呼吸窘迫綜合征〕isprimarilydevelopmentaldeficiencyintheamountofpulmonarysurfactant(PS,肺外表活性物質(zhì)),attheair-liquidinterfaceofthelungRDSfrequentlyreferredtoashyalinemembranedisease(HMD,肺透明膜病)SummaryRDSisadiseaseprimarilyoftheprematureinfant〔未成熟兒〕Pulmonaryhyalinemembranes〔肺透明膜〕andatelectasis〔肺不張〕arefindingsatautopsy〔尸體解剖〕EtiologyandMechanismPSproductionand/orreleasebytypeIIalveolarcells〔II型肺泡細(xì)胞〕PSappearsintheamnioticfluid〔羊水〕between28～32weeksMaturelevelsofPSareusuallypresentafter35weeksEtiologyandMechanismPS↓→surfacetension〔外表張力〕↑→atelectasis〔肺不張〕→hypoxia〔低氧血癥〕andacidosis〔酸中毒〕→pavasoconstriction〔肺動(dòng)脈收縮〕→right–to-leftshunting〔右向左分流〕→ischemicinjury〔缺血性損傷〕tothevascularbed→effusionofproteinaceousmaterial〔蛋白樣物質(zhì)〕→pulmonaryhyalinemembrane〔肺透明膜〕→hypoxiaandacidosis↑↑pathologypathologyWhoIsRiskbaby?Theincidenceisinverselyproportionaltogestationalage〔胎齡〕<28wk:60%～80%ofinfants32～34wk:15%～30%ofinfants>37wk:5%ofinfantsInfantsofdiabeticmothers〔糖尿病母親之?huà)雰骸矯linicalManifestationsTheinfantwithRDSismostlyprematureRespiratorydistress〔呼吸窘迫〕usuallybegin2to6hoursafterbirthdyspnea〔呼吸困難〕,cyanosis〔發(fā)紺〕,andanexpiratorygrunt〔呼氣性呻吟〕ClinicalManifestationsTheclinicalmanifestationisprogressiveworsening〔進(jìn)行性加重〕Uncomplicated〔無(wú)并發(fā)癥〕casesarecharacterizedbyworseningofthediseasefor2～3dwithrecoveryat72hr胃液泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)1mlofgastricjuice〔胃液〕withanequalvolumeof95%ethanol〔酒精〕→shake15sec→staticstate15secFetallungmaturity：〔++〕RDS：〔-or+〕其他實(shí)驗(yàn)室檢查羊水或患兒氣管吸引物中卵磷脂/鞘磷脂〔L/S〕1.5～2，可疑＜1.5，肺未成熟血?dú)夥治觯篜aO2↓PaCO2↑PH↓RadiologicFeaturesGroundglass〔毛玻璃樣〕airbronchograms〔支氣管充氣征)white-outlung(白肺)X-rayTreatmentⅠ.Specifictherapy1.Surfactantreplacement〔外表活性物質(zhì)替代〕Themammalian〔哺乳動(dòng)物〕surfactantiscurrentlypreferredPSshouldbegivenunderconditionsofadequatemechanicalventilation〔機(jī)械通氣〕Treatment2.Continuouspositiveairwaypressure(CPAP,持續(xù)氣道壓力)CPAPmaybeadministeredbynasalprongs〔鼻塞〕,mechanicalventilation(機(jī)械通氣〕3.Closureofthepatentductusarteriosus〔PDA〕PDAshouldbeclosed,eitherwithindomethacin〔消炎痛〕therapyorwithsurgeryTreatmentⅡ.Supportivemanagement1.

Maintainaneutralthermaltemperature(中性溫度)2.

Administeradequatefluidsandelectrolytes〔水、電解質(zhì)〕Preventfluidoverload3.

Correctacid-basedisturbances〔酸堿失衡〕CPAPbynasalprongs常見(jiàn)護(hù)理診斷低效性呼吸形態(tài)氣體交換受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)家長(zhǎng)焦慮護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情保暖維持有效呼吸供氧及輔助呼吸CPAP保證液體及熱量第一天液量為：60-80ml/kg護(hù)理措施用藥護(hù)理PS療法糾正酸中毒關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管多巴胺升壓支持療法預(yù)防感染健康教育

Prevention1.Preventprematurelabor〔早產(chǎn)〕2.PredicttheriskofRDSbytestingofamnioticfluid：lecithin/sphingomyelin(L/S,卵磷脂/鞘磷脂)ratio＞2.0,indicatesfetallungmaturity〔提示胎肺成熟〕Prevention3.Acceleratefetallungmaturation(加快胎肺成熟〕Administrationofdexamethasone〔地塞米松〕towomen48hrbeforedelivery4.AdministrationofafirstdoseofPS〔肺外表活性物質(zhì)〕intothetracheaofinfantsimmediatelyafterbirthorduringthefirst24hroflife新生兒顱內(nèi)出血Intracranialhemorrhageofthenewborn新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血(intracranialhemorrhageofthenewborn)是常見(jiàn)的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起，預(yù)后較差早產(chǎn)兒發(fā)病率較高【病因】與圍產(chǎn)期缺氧及產(chǎn)傷密切相關(guān)一切在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧、缺血的因素都可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。早產(chǎn)兒多見(jiàn)，尤其是胎齡32周以下或體重低于1500g者【病因】因胎兒頭過(guò)大、頭盆不稱(chēng)、急產(chǎn)、臀位產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗和屢次吸引器助產(chǎn)使胎兒頭部受擠壓，亦可造成產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血，足月兒多見(jiàn)?！静∫颉酷t(yī)源性因素快速輸注高滲液體，機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)瓤芍箩t(yī)源性顱內(nèi)出血；早產(chǎn)兒因顱骨較軟，在使用面罩加壓給氧、頭皮靜脈穿刺或氣管插管時(shí)常將頭部固定于仰臥位，可因此壓迫枕骨而致小腦出血；全身性因素母有原發(fā)性血小板減少性紫癜病史孕期使用抗驚厥藥(苯妥因鈉，苯巴比妥)、抗結(jié)核藥(利福平)者新生兒肝功能不成熟、凝血因子缺乏，也是引起出血的一個(gè)原因?！景l(fā)病機(jī)制】(一)產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血(二)缺氧缺血性顱內(nèi)出血(三)醫(yī)源性顱內(nèi)出血【發(fā)病機(jī)制】〔一〕產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血分娩過(guò)程中胎頭所受壓力過(guò)大，局部壓力不均或頭顱在短時(shí)間內(nèi)變形過(guò)速者均可導(dǎo)致大腦鐮、小腦天幕撕裂而致硬腦膜下出血；腦外表靜脈撕裂常伴蛛網(wǎng)膜下腔出血【發(fā)病機(jī)制】〔二〕缺氧缺血性顱內(nèi)出血①缺氧和酸中毒直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加或破裂出血。②缺氧和酸中毒損傷腦血管自主調(diào)節(jié)功能，形成壓力被動(dòng)性腦血流，當(dāng)體循環(huán)壓力升高時(shí)，腦血流量增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，相反在血壓下降時(shí)，腦血流量減少而致缺血性改變，缺血壞死區(qū)內(nèi)可有出血灶。【發(fā)病機(jī)制】③≤32周早產(chǎn)兒在大腦側(cè)腦室和第四腦室周?chē)氖夜苣は乱约靶∧X軟腦膜下的外顆粒層均留存有胚胎生發(fā)層基質(zhì)，該組織是一個(gè)未成熟的毛細(xì)血管網(wǎng)，其血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞，缺乏膠原組織支撐，小毛細(xì)管脆弱，當(dāng)動(dòng)脈壓突然升高時(shí)即可導(dǎo)致毛細(xì)管破裂出血，室管膜下血液向內(nèi)可穿破室管膜引起腦室內(nèi)出血，腦室周?chē)w溶系統(tǒng)活潑，故向外可擴(kuò)散到白質(zhì)致腦實(shí)質(zhì)出血，④腦室周?chē)o脈系統(tǒng)呈u形，當(dāng)缺氧或血壓下降，血流改變方向時(shí)即易引起血液淤滯，毛細(xì)血管床壓力增加而破裂⑤局部足月兒在室管膜下亦仍殘留生發(fā)層基質(zhì)，故也可能發(fā)生出血，而其腦室內(nèi)出血那么大多來(lái)自脈絡(luò)叢?！景l(fā)病機(jī)制】〔三〕醫(yī)源性顱內(nèi)出血過(guò)多搬動(dòng)?jì)雰狠斪⒏邼B液體或輸液過(guò)快頻繁吸引和氣胸等血壓急劇↑引致腦血流變化造成顱內(nèi)出血【臨床表現(xiàn)】顱內(nèi)出血的病癥和體征與出血部位及出血量有關(guān)，【臨床表現(xiàn)】常見(jiàn)者包括：①意識(shí)改變：如激惹、過(guò)度興奮、冷淡、嗜唾、昏迷等；②眼病癥：凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等；③顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦性尖叫，前囪隆起，角弓反張，驚厥等；④呼吸改變：增快或緩慢，不規(guī)那么或呼吸暫停等；⑤肌張力：早期增高，以后減低；⑥瞳孔：不對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反響不良，固定和散大；⑦其他：無(wú)原因可解釋的黃疸和貧血?！九R床表現(xiàn)】〔一〕硬腦膜下出血多數(shù)為產(chǎn)傷所致的天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂所造成的急性大量出血，在數(shù)分鐘或幾小時(shí)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)病癥惡化、呼吸停止死亡，亞急性者，在出生24小時(shí)后出現(xiàn)病癥，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側(cè)等；亦有病癥在新生兒期不明顯，而在出生數(shù)月后產(chǎn)生慢性硬腦膜下積液，有驚厥發(fā)作、發(fā)育緩慢和貧血等?！九R床表現(xiàn)】〔二〕原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血出血起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的橋靜脈；典型病癥是在生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好。大多數(shù)預(yù)后良好，個(gè)別病例可因粘連而出現(xiàn)腦積水后遺癥。少量出血者無(wú)病癥；大量出血者常于短期內(nèi)死亡?！九R床表現(xiàn)】〔三〕腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。大局部在出生3天內(nèi)發(fā)病。頭顱CT圖象可分為四級(jí)：I級(jí)，腦室管膜下出血；II級(jí)，腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大；III級(jí)，腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；IV級(jí)，腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。最常見(jiàn)：Moro反射消失，肌張力低下，冷淡及呼吸暫停。小量I、II級(jí)出血可無(wú)病癥，預(yù)后較好；III、IV級(jí)出血那么神經(jīng)系統(tǒng)病癥進(jìn)展快，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)從遲鈍轉(zhuǎn)為昏迷，瞳孔固定，對(duì)光反響消失，驚厥及去大腦強(qiáng)宣狀態(tài)，血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩，呼吸停止死亡；局部患兒在病程中有好轉(zhuǎn)間隙，有的患兒病情不再加重，有的經(jīng)過(guò)穩(wěn)定期后，出現(xiàn)新的病癥，存活者常留有腦積水和其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。【臨床表現(xiàn)】〔四〕小腦出血多發(fā)生在胎齡<32周的早產(chǎn)兒，常合并肺透明膜病、肺出血，臨床病癥不典型，大多數(shù)有頻繁呼吸暫停，心動(dòng)過(guò)緩，最后因呼吸衰竭死亡?！驹\斷】病史和臨床表現(xiàn)→診斷線索腦脊液檢查：均勻血性、皺縮紅細(xì)胞→診斷檢查〔—〕不能排除本病病情危重時(shí)不宜進(jìn)行此操作影像學(xué)檢查有助確診，CT掃描和B超可提示出血部位和范圍，有助于判斷預(yù)后?！局委煛俊惨弧持С织煼ㄒ?jiàn)缺血缺氧性腦病節(jié)?！捕晨刂企@厥見(jiàn)缺血缺氧性腦病節(jié)?！踩辰档惋B內(nèi)壓對(duì)伴有顱內(nèi)高壓者可使用地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，每日2次靜脈滴注。如有瞳孔不等大、呼吸節(jié)律不整、嘆息樣呼吸或雙吸氣時(shí)可使用甘露醇，劑量根據(jù)病情決定，一般每次0.25～0.5g/kg，靜脈推注。〔四〕止血藥可選擇使用維生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)和立止血等。【治療】〔五〕腦代謝激活劑出血停止后，可給予胞二磷膽堿靜脈滴注，0.1g/次，參加5％～10％葡萄糖液50m1，每日1次，10～14天為1療程；腦活素2ml，稀釋后靜滴，每日1次，l0～14天為I療程?；謴?fù)期可給腦復(fù)康每日0.28，連續(xù)服藥3個(gè)月?！擦秤材X膜穿刺用于硬腦膜下出血患兒，每日1次，每次抽出量不超過(guò)15ml?！财摺吵鲅竽X積水可進(jìn)行腦室穿刺引流，維持7天后撤除，如頭圍繼續(xù)增大，可考慮腦積水分流術(shù)?！绢A(yù)后】新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)后不易確定，與其原因、出血量、部位、類(lèi)型以及其他圍生期因素有關(guān)。一般認(rèn)為足月兒、急性缺氧、2分鐘Apgar評(píng)分正常、蛛網(wǎng)膜下腔出血、室管膜下腔出血、小量腦室內(nèi)出血及額葉小血腫等預(yù)后較好；早產(chǎn)兒或小于胎齡兒、慢性缺氧、2分鐘Apgar評(píng)分過(guò)低、大量腦室出血伴腦室擴(kuò)大、頂枕部腦實(shí)質(zhì)出血或同時(shí)伴有頑固低血糖者預(yù)后差。存活者常留有癲癇、腦癱、智力低下、視力或聽(tīng)力障礙、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥。低出生體重兒顱內(nèi)出血患者中10％～15％發(fā)生腦積水，顱內(nèi)壓增高病癥可有可無(wú)．其中65％患兒可能停止開(kāi)展或恢復(fù)?！绢A(yù)防】(一)加強(qiáng)孕婦保健工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠，預(yù)防早產(chǎn)，提高產(chǎn)科技術(shù)，減少難產(chǎn)所致產(chǎn)傷和窒息。母有原發(fā)性血小板減少性紫癲病史者，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素、靜注免疫球蛋白等治療。(二)預(yù)防醫(yī)源性顱內(nèi)出血.(三)預(yù)防腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，防止突然和(或)持續(xù)的腦血流過(guò)高，如高碳酸血癥，高血壓、迅速擴(kuò)容時(shí)等.(四)藥物預(yù)防曾對(duì)苯巴比妥、消炎痛、止血敏、尼莫地平等不少藥物進(jìn)行過(guò)動(dòng)物和臨床試驗(yàn)，尚未得出肯定結(jié)論。新生兒敗血癥〔NeonatalSepticemia〕【概述】新生兒敗血癥(neonatalsepticemia)是指病原菌侵入嬰兒血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素，由此造成全身各系統(tǒng)的嚴(yán)重感染常見(jiàn)的病原菌以細(xì)菌和霉菌為主，但也可由病毒或少見(jiàn)的原蟲(chóng)引起。重點(diǎn)：新生兒細(xì)菌性敗血癥，其發(fā)病率與宿主易感性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、地區(qū)因素、圍生期因素等有關(guān)。早產(chǎn)兒，胎膜早破24小時(shí)，母產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，羊水有腐敗惡臭味的嬰兒發(fā)病率高。

【病因和發(fā)病機(jī)制】〔一〕病原菌致病菌隨不同地區(qū)和年代而異。我國(guó)以葡萄球菌最多見(jiàn)，其次為大腸桿菌等G〔—〕桿菌。近年來(lái)隨著NICU的建立，由于靜脈、氣管插管等支持治療技術(shù)的開(kāi)展和廣譜抗生素的普遍使用，以及極低出生體重兒存活率的提高等因素，使時(shí)機(jī)致病菌(表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、沙雷菌、微球菌、D組鏈球菌)、厭氧茵(類(lèi)桿菌群、產(chǎn)氣莢膜梭菌)和耐藥菌株感染有增加趨勢(shì)，空腸彎曲菌、幽門(mén)螺桿菌等亦成為敗血癥的新的致病菌?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】70年代以后，B組鏈球菌(GBS)在美國(guó)和歐洲成為新生兒敗血癥和腦膜炎的主要病原茵，但在我國(guó)極少見(jiàn)，可能與中國(guó)孕婦產(chǎn)道GBS定植率低有關(guān)。【病因和發(fā)病機(jī)制】(二)感染途徑

1．產(chǎn)前感染孕母有菌血癥、細(xì)菌可以通過(guò)胎盤(pán)或在胎盤(pán)組織上形成粟粒狀壞死病灶，破裂后細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)而感染胎兒。羊膜囊穿刺、經(jīng)宮頸取絨毛標(biāo)本或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)等亦可致胎兒感染。

2．產(chǎn)時(shí)感染母產(chǎn)道菌群是羊水感染的源頭，特別是在孕后期，絨毛、羊膜萎縮，屏障作用差，細(xì)菌易于入侵。胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，陰道細(xì)菌上行導(dǎo)致胎膜、臍帶和胎盤(pán)炎癥。產(chǎn)時(shí)經(jīng)皮取臍帶血標(biāo)本，或經(jīng)陰道采胎兒頭皮血、放置電極、產(chǎn)鉗助產(chǎn)損傷等都可造成細(xì)菌侵入血液。

3．產(chǎn)后感染嬰兒所處環(huán)境、室內(nèi)用具、家庭成員及醫(yī)護(hù)人員，均可通過(guò)飛沫、皮膚接觸等成為感染來(lái)源，細(xì)菌通過(guò)皮膚、粘膜、臍部或呼吸、消化道侵入血液；還可通過(guò)霧化器、吸痰器和各種導(dǎo)管途徑傳播造成醫(yī)源性感染。【病因和發(fā)病機(jī)制】(三)免疫功能低下1．非特異性免疫①屏障功能差：皮膚角質(zhì)層薄，粘膜柔嫩，易破損而失去保護(hù)作用；臍殘端為開(kāi)放傷口，有利細(xì)茵入侵；胃酸低，膽酸少，殺菌力弱；腸粘膜通透性大，細(xì)菌及毒素易通過(guò)此途徑而入血循環(huán)。②經(jīng)典和旁路途徑的補(bǔ)體激活力差，血清中C1q,C3、C4、C5、C8、C9及B因子含量低，因此對(duì)某些病原體的調(diào)理作用減低;纖維結(jié)合蛋白具有非特異性調(diào)理素作用，可去除細(xì)菌，提高免疫吞噬功能，但在新生兒，特別是早產(chǎn)兒血漿中含量低下?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】③中性粒細(xì)胞儲(chǔ)藏量少，粘附性及趨化性明顯低于成人，在各種調(diào)理素缺乏情況下，不能發(fā)揮正常的吞噬功能；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中巨噬細(xì)胞的量及功能減低；單核細(xì)胞消化和殺滅微生物功能雖與成人相似，但趨化作用減低④足月兒生成白介素6(IL-6)、r-干擾素(IFN-r)、腫瘤細(xì)胞壞死因子a(TNF-a)等細(xì)胞因子的能力低下，早產(chǎn)兒更明顯。【病因和發(fā)病機(jī)制】2．特異性免疫①母體內(nèi)1gG雖可通過(guò)胎盤(pán)，但因臍血中的含量與胎齡成正比，故胎齡愈小、IgG水平愈低②胎兒在20周時(shí)可制造一局部IgM，出生時(shí)1gM<0.28/L，大于此值時(shí)應(yīng)考慮官內(nèi)感染；缺乏時(shí)易得G(-)茵感染【病因和發(fā)病機(jī)制】③1gA不能通過(guò)胎盤(pán)，生后不能測(cè)出，分泌型1gA由消化道、呼吸道粘膜的漿細(xì)胞產(chǎn)生，具有局部免疫作用，能阻止細(xì)菌附著于粘膜外表，新生兒相對(duì)缺乏，細(xì)菌易侵入血液④新生兒血中T、B淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞數(shù)量與成人相似，但其免疫應(yīng)答力弱，直接吞噬及殺傷病原體的功能明顯低下【臨床表現(xiàn)】(一)新生兒敗血癥有兩種類(lèi)型早發(fā)型(生后7天內(nèi))：常有一個(gè)或數(shù)個(gè)圍生因素如早產(chǎn)、低出生體重、胎膜早破、母分娩期發(fā)熱等，致病菌大多來(lái)自母產(chǎn)道菌群，臨床呈多器官爆發(fā)型表現(xiàn)，死亡率高，約15％～50％。晚發(fā)型(出生7天后)：母可能有產(chǎn)科合并癥，但不如早發(fā)型者明顯，細(xì)菌大多由人群(母、醫(yī)護(hù)人員)和污染器械傳播，以金葡菌及綠膿桿菌多見(jiàn)，死亡率約10％～20％?！九R床表現(xiàn)】(二)新生兒敗血癥早期病癥不典型一般表現(xiàn)為反響低下、嗜睡、不哭、不動(dòng)、體溫不穩(wěn)、體重不增等；足月兒體溫正?；蛏?，早產(chǎn)兒常體溫不升。以下特殊表現(xiàn)常提示敗血癥的可能性：①黃疸：常見(jiàn)，在生理性黃疸期間黃疸加重或消退后復(fù)現(xiàn)，常伴有肝腫大，嚴(yán)重者有核黃疸表現(xiàn)；②皮膚表現(xiàn)：有時(shí)可見(jiàn)蜂窩織炎、膿腫、瘀點(diǎn)、紅斑等，紫羅蘭色皮損且中心有壞死者常為綠膿桿菌感染，嚴(yán)重時(shí)有出血傾向，如抽血后針孔滲血、嘔血、便血及肺出血等；【臨床表現(xiàn)】③休克表現(xiàn)：重癥患兒有心動(dòng)過(guò)速，心律失常和外周循環(huán)灌注不良，脈細(xì)速，皮膚呈大理石花紋狀，尿少或尿閉，低血壓，如出現(xiàn)硬皮癥為不良預(yù)兆；④其他：胃腸道功能紊亂，有厭食、嘔吐、腹瀉、腹脹，重癥可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，呼吸窘迫表現(xiàn)為氣急、青紫、呼吸不規(guī)那么或暫停；⑤易合并腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和深部膿腫等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】〔一〕非特異性檢查1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)白細(xì)胞總數(shù)可高可低，＞20×109/L或<5×109/L者，中性粒細(xì)胞中桿核細(xì)胞>20%，或發(fā)現(xiàn)毒性顆粒2．血沉可用血細(xì)胞容量計(jì)進(jìn)行微量血沉測(cè)定，>15mm/h有幫助診斷價(jià)值。3．急相蛋白包括C反響蛋白(CRP)、觸珠蛋白(Hp)、1-酸性糖蛋白(1-AG)，在急性感染時(shí)可增加；特別是CRP，炎癥發(fā)