原發(fā)性醛固酮增多癥診斷流程

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷流程（STEP1-5）STEP1明確疑診人群：二級以上高血壓患者（≥160/100）；使用三種及以上降壓藥物（均為最大治療量，且包括一種利尿劑），血壓不能達標者（>140/90mmHg）；高血壓發(fā)現年齡<20歲；高血壓合并低血鉀；高血壓合并利尿劑誘發(fā)低血鉀的患者；高血壓伴有偶然發(fā)現的腎上腺包塊者；合并早發(fā)高血壓或早發(fā)腦血管意外家族史者（<40歲）；所有原醛的一級親屬；任何疑診為繼發(fā)性高血壓者；STEP2明確篩查前注意事項停用或選擇降壓藥物1-1下列藥物必須停藥4周以上：a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶;b.排鉀利尿劑c.甘草制劑（甘草片、甘草合劑、甘草糖、嚼用煙草）1-2下列藥物最好停藥2周以上：a.β受體阻滯劑、中樞性α受體阻滯劑(如可樂定、甲基多巴)、非甾體類抗炎藥；b.ACEI、ARB、腎素拮抗劑、二氫吡啶類CCB。注意：對于血壓明顯升高（≥160/100mmHg）的患者，使用對RAAS影響小的藥物（見1-3項）降壓效果欠佳時，1-2項中的降壓藥物可酌情選用，但需了解其對結果的影響（見附表1）1-3對血壓明顯升高患者（≥160/100mmHg），優(yōu)先選用如下藥物控制血壓：首選哌唑嗪，從0.5-1mg2-3次/日，根據療效逐漸加量；維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪等可選用（但因維拉帕米心臟傳導系統(tǒng)的副作用，及肼本噠嗪我院無儲備，故不主張選用）可選靜脈用藥硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等，但應注意目前無臨床證據說明其對RAAS有無影響。補鉀：盡量糾正低鉀血癥至正常水平，血鉀難以補充至正常水平時，解讀結果時需注意低鉀對RAAS的影響。注意：取血測血鉀用空針采取，盡量不用真空采血器，避免握拳、抽血在松止血帶15秒后完成，血漿在30分鐘內分離。飲食：自由飲食，避免限制鈉鹽攝入。STEP3初篩指標-醛固酮腎素比值（ARR）方法：清晨起床后至少2小時，期間可進食、靜坐、站立或散步，然后坐位休息5-15分鐘，取血。注意事項：取血時應小心，避免溶血，具體見血鉀的取血方法；血標本采集后置于預冷的試管中及在送至實驗室的途中放于冰水中而不是常溫，低溫離心（0-5℃）分離血漿（因室溫會降低腎素活性，見參考文獻2）。結果判讀：ARR<20，排除PA（臨床特征、生化特點及影像學檢查陰性者），或隨訪（臨床特征、生化特點及影像學檢查有可疑發(fā)現者）ARR≥20，且PRA<1ng/mL/H、或PAC≥15ng/dL考慮PA；或ARR≥30，可充分考慮PA，進入下一步確診試驗。STEP4確診試驗生理鹽水負荷試驗(首選)方法：在早8點至9點半開始，患者試驗前后臥位至少1小時，2升生理鹽水靜滴4小時以上（容泵控制滴速），整個過程監(jiān)測心率、血壓；試驗初及4小時后（輸液完）后取血測腎素活性、醛固酮水平、皮質醇、血鉀。結果解釋：醛固酮<5ng/dL基本排除PA，醛固酮水平>10ng/dL，考慮診斷PA，5-10ng/dL結果不確定。結果不確定者：結合ARR的水平、臨床特征綜合判斷。該法宜首選，其敏感性和特異性均接近95%。禁忌癥：嚴重的未控制的高血壓患者，腎功能不全，心功能不全，心率失常，嚴重低鉀者。卡托普利試驗（不宜做生理鹽水負荷試驗者）方法：患者坐位至少一小時后，口服卡托普利25-50mg，服藥前及服藥后1或2小時取血查測腎素、醛固酮、皮質醇，囑患者在整個試驗過程中取坐位。結果解釋：正常人血漿醛固酮被抑制30%以上，而PA患者醛固酮不被抑制、腎素持續(xù)被抑制，但特附圖1診斷流程疑診為原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）病人疑診為原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）病人-排除PA-排除PA檢測并計算ARR檢測并計算ARR++-排除PA安排確診試驗-排除PA安排確診試驗++雙腎上腺薄層CT初步分型診斷雙腎上腺薄層CT初步分型診斷希望手術希望手術AVS檢查AVS檢查不想手術不想手術單側雙側單側雙側使用安體舒通治療腹腔鏡腎上腺切除術使用安體舒通治療腹腔鏡腎上腺切除術附表2AVS各項指標檢測結果一覽表醛固酮（A，ng/dL）皮質醇（C，u