原發(fā)性抗磷脂綜合征診療指南

原發(fā)性抗磷脂綜合征診療指南【概述】抗磷脂綜合征（Anti-phospholipidsyndrome,APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動脈、靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體（aPL），上述癥狀可以單獨或多個共同存在。APS可分為原發(fā)性抗磷脂綜合征（PAPS）和繼發(fā)性抗磷脂綜合征（SAPS），SAPS多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病。此外，還有一種少見的惡性抗磷脂綜合征（CatastrophicAPS），表現(xiàn)為短期內(nèi)進行性廣泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。PAPS的病因目前尚不明確，可能與遺傳、感染等因素有關(guān)。多見于年輕人，男女發(fā)病比率為1:9，女性中位年齡為30歲。【臨床表現(xiàn)】一、動、靜脈血栓形成APS血栓形成的臨床表現(xiàn)取決于受累血管的種類、部位和大小，可以表現(xiàn)為單一或多個血管累及（見表1）。APS的靜脈血栓形成比動脈血栓形成多見。靜脈血栓以下肢深靜脈血栓最常見，此外還可見于腎臟、肝臟和視網(wǎng)膜。動脈血栓多見于腦部及上肢，還可累及腎臟、腸系膜及冠狀動脈等部位。肢體靜脈血栓形成可致局部水腫，肢體動脈血栓會引起缺血性壞疽，年輕人發(fā)生中風(fēng)或心肌梗死應(yīng)排除PAPS可能。二、產(chǎn)科胎盤血管的血栓導(dǎo)致胎盤功能不全，可引起習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲滯或死胎。典型的APS流產(chǎn)常發(fā)生于妊娠10周以后，但亦可發(fā)生得更早，這與抗心磷脂抗體（aCL）的滴度無關(guān)。APS孕婦可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期可發(fā)生先兆子癇，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板減少，即HELLP（Hemolysis,ElevatedLiverenzymesandLowplatelets）綜合癥。三、血小板減少血小板減少是APS的另一重要表現(xiàn)。四、其他80%的病人有網(wǎng)狀青斑，心臟瓣膜病變是后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的需要做瓣膜置換術(shù)。此外可有神經(jīng)精神癥狀，包括偏頭痛、舞蹈病、癲癇、格林-巴利綜合征、一過性球麻痹等，缺血性骨壞死極少見。表1APS的血栓臨床表現(xiàn)累及血管臨床表現(xiàn)靜脈肢體深靜脈血栓腦中樞靜脈竇血栓肝臟小靜脈肝腫大；轉(zhuǎn)氨酶升高大靜脈Budd-Chiari綜合征腎臟腎靜脈血栓腎上腺中央靜脈血栓；出血、梗死，Addison’s病肺肺血管栓塞；毛細血管炎；肺出血；肺動脈高壓大靜脈上/下腔靜脈綜合征皮膚網(wǎng)狀青紫；皮下結(jié)節(jié)眼視網(wǎng)膜靜脈血栓動脈肢體缺血性壞死腦大血管中風(fēng)；短暫性腦缺血發(fā)作；Sneddon’s綜合征小血管急性缺血性腦?。欢喟l(fā)性腦梗死性癡呆心臟大血管心肌梗死；靜脈搭橋后再狹窄小血管急性循環(huán)衰竭；心臟停搏慢性心肌肥厚；心律失常；心動過緩腎臟大血管腎動脈血栓；腎梗死小血管腎血栓性微血管病肝臟肝梗死主動脈主動脈弓主動脈弓綜合征腹主動脈附壁血栓皮膚指端壞疽眼視網(wǎng)膜動脈和小動脈血栓【實驗室檢查】一、aPL的血清學(xué)檢查狼瘡抗凝物(LA)LA是一種IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原復(fù)合物（Xa、Ⅴa、Ca2+、及磷脂）以及Tenase復(fù)合體（因子Ⅸa、Ⅷa、Ca及磷脂），在體外能延長磷脂依賴的凝血試驗的時間。因此檢測LA是一種功能試驗，有凝血酶原時間（PT）、激活的部分凝血活酶時間（APTT）、白陶土凝集時間（KCT）和蛇毒試驗（dRVVT）。其中以KCT和dRVVT較敏感。aCL目前標(biāo)準(zhǔn)化的檢測是用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，持續(xù)中高滴度的IgG/IgM型aCL與血栓密切相關(guān)，IgG型aCL與中晚期流產(chǎn)相關(guān)。aCL分為兩類，一類是非2-GP1依賴性抗體，多見于感染性疾?。涣硗庖活愂?-GP1依賴性抗體，多見于自身免疫病?？?-GPⅠ抗體抗2-GP1抗體具有LA活性，用ELISA法檢測，與血栓的相關(guān)性比抗心磷脂抗體強，假陽性低，診斷PAPS的敏感性與抗心磷脂抗體相仿。5、其他如血、尿常規(guī)、血沉、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，此外抗核抗體、抗可溶性核抗原（ENA）抗體和其他自身抗體檢查排除別的結(jié)締組織病。二、其它檢查超聲檢查血管多普勒超聲有助于外周動靜脈血栓的診斷；M型超聲、切面超聲則有助于心瓣膜結(jié)構(gòu)和贅生物的檢測；B超還可監(jiān)測妊娠中晚期胎盤功能和胎兒狀況。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對血栓評估最有意義，動靜脈血管造