EGFR M+局晚患者的綜合治療

EGFRM+局晚患者的綜合治療－病例討論患者朱XX，52歲，女性，因“反復(fù)咳嗽六個(gè)月”就診2016.09外院胸部CT：右肺中葉占位（約50mm），右肺門(mén)及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)基線CT患者朱XX，52歲，女性，因“反復(fù)咳嗽六個(gè)月”就診2016.09外院胸部CT：右肺中葉占位（約50mm），右肺門(mén)及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)2015.09.25ECT：無(wú)明顯放射性攝取增高2015.09.29腹部B超：未見(jiàn)異常2015.09.29頭顱增強(qiáng)MRI：未見(jiàn)異常2015.09.29支氣管鏡：右肺中葉支氣管見(jiàn)分葉狀新生物。（氣管鏡）刷片：見(jiàn)癌細(xì)胞，傾向腺癌右肺中葉支氣管活檢病理：非小細(xì)胞癌?；驒z測(cè)：EGFR基因第19外顯子呈缺失突變型，ALK(-)診斷：右肺腺癌（T2N2M0），EGFR第19外顯子缺失突變基線CT1.對(duì)基線檢查有無(wú)建議，如何選擇后續(xù)治療：A.新輔助化療/化放療+手術(shù)B.新輔助EGFR-TKI靶向治療+手術(shù)C.EGFR-TKI靶向治療D.同步化放療E.序貫放化療分期的準(zhǔn)確性和敏感性分期的準(zhǔn)確性分期的敏感性傳統(tǒng)分期法+PET–CT

79%(95%CI,69to86）64%(95%CI,52to75)傳統(tǒng)分期法60%(95%CI,50to70)32%(95%CI,21to45)NEnglJMed.2009Jul2;361(1):32-9.中央型腫塊或肺門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性，N2淋巴結(jié)陰性N2可切除的IIIAN2多學(xué)科評(píng)估手術(shù)

綜合治療中央型腫塊或肺門(mén)淋巴結(jié)增大，但N2無(wú)增大非融合的Ｎ２淋巴結(jié)增大非手術(shù)

綜合治療IIIA期N2：ESMO指南CT

侵入性淋巴結(jié)檢查

N2亞類

后續(xù)治療EberhartWEE,etal.AnnOnc.28:1579-1588,2015患者希望手術(shù)，在外院行多西他賽聯(lián)合順鉑新輔助化療2程，療效評(píng)價(jià)為SD。2015.11.26開(kāi)始口服特羅凱，服用1個(gè)月及2個(gè)月后，療效評(píng)價(jià)為PR?；€CT服用1個(gè)月后服用2個(gè)月后2.此時(shí)對(duì)后續(xù)治療的建議：A.手術(shù)B.特羅凱單藥治療C.特羅凱+同步化放療D.同步化放療E.序貫放化療Gefitinib+胸部放療研究者n方案RTRRMOSOkamotoetal.LungCancer20107Gefitinib單藥誘導(dǎo)治療14天后Gefitinib+同步放療60Gy57%11.5月Centeretal.JThoracOncol201016同步放化療+Gefitinib階段：（7個(gè)周）Docetaxel15-30mg/m2/周+同步放療+Gefitinib休息（2個(gè)周）：僅口服Gefitini鞏固治療：（6個(gè)周）Docetaxel75mg/m2/3周×2周期+Gefitinib70Gy46%21月Rothschildetal.

IntJRadiatOncolBiolPhys.

201114第一階段(n=5):Gefitinib+放療第二階段(n=9):Gefitinib+放療+cisplatin63Gy21.4%382天Stinchcombeetal.

JThoracOncol.200823誘導(dǎo)化療：卡鉑AUC5/伊立替康100mg/m2/紫杉醇175mg/m2誘導(dǎo)后同步放化療+Gefitinib：卡鉑AUC2//紫杉醇45mg/m2+Gefitinib250mgqd74GyNR16月Readyetal.JThoracOncol.201060紫杉醇/卡鉑（三周方案）誘導(dǎo)化療兩周期后分組A組:(n=21)紫杉醇/卡鉑（每周方案）+Gefitinib+放療B組:(n=39)Gefitinib+放療，七周后單用Gefitinib至PD或不能耐受66GyA:53%B:81%A:19月B:13月Erlotinib+胸部放療研究者n方案RTRRMOSChoongetal.JThoracOncol.200834A組:(n=17)Erlotinib+順鉑(50mg/m2/d1,8,29,36)+依托泊苷(50mg/m2/d1–5,29–33)+放療后予以多烯紫杉醇(75mg/m2/Q21d)×3周期鞏固治療B組:(n=17)卡鉑(AUC6)+紫杉醇(200mg/m2/21d）兩個(gè)周期誘導(dǎo)治療后予以Erlotinib+卡鉑(AUC2/wk)+紫杉醇(50mg/m2/wk)+放療66GyA:65%B:59%A:10.2月B:13.7月Centeretal.JThoracOncol201023A組:(n=10)僅放療B組:(n=13)Erlotinib+放療66GyA:55.5%B:83.3%NRZhaiH,

etal.TranslLungCancerRes.2015;4(1):82-93ZhaiH,

etal.TranslLungCancerRes.2015;4(1):82-932016.02.15行Muscle-Sparing微創(chuàng)開(kāi)胸右中下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：右肺中下葉低分化腺癌，大小約1.7×1.5×1.5cm，未見(jiàn)肯定脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，支氣管切端（-），胸膜浸潤(rùn)（-），支氣管旁淋巴結(jié)（0/2），（第2、4組）淋巴結(jié)（0/7），（第7、8組）淋巴結(jié)（0/4），（第9組）淋巴結(jié)（0/1），（第11組）淋巴結(jié)（0/4）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。2016.03.15胸部CT：右肺術(shù)后，右肺門(mén)軟組織影略厚，右肺條索影，術(shù)后改變可能，右側(cè)胸腔積液，心包少量積液，兩肺門(mén)及縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。3.下一步治療方案：A.不治療，隨訪B.單純輔助化療C.單純輔助放療D.輔助化放療E.特羅凱口服5年2016.03.23多學(xué)科討論建議術(shù)后輔助化療至少2個(gè)療程2016.03.30開(kāi)始行培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療4程，末次化療時(shí)間2016.05.112016.06.12胸部CT：右肺術(shù)后，右肺門(mén)軟組織影略厚，右肺條索影，較前相仿，考慮術(shù)后改變可能，右側(cè)胸腔積液及心包積液較前減少。術(shù)后1月復(fù)查(2016.03.15）4周期化療后1月復(fù)查（2016.06.12）4.下一步治療方案：A.不治療，隨訪B.培美曲塞維持化療C.特羅凱維持治療D.輔助放療60Gy/30FxE.輔助放療50.4Gy/28FxFUSCC2005-2011，pT1-3N2，N＝264（14人失訪）212(85％)的患者接受輔助化療5年生存率：32.8%c）5年DFS：13.1%d)173名患者復(fù)發(fā)(69.2%)，54人局部復(fù)發(fā)為首要失敗原因，其中29人無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

FengW,etalIntJRadiationOncolBiolPhys,88(5):1100-1107,2014加速器的使用有利于體現(xiàn)PORT的局控和生存獲益BillietC,etal.RadiotherapyandOncology110:3–8,2014NationalCancerDataBase

2004-06，N＝2115:918(43.4％)的患者接受PORT+化療，其他只化療5年生存率

NoPORT：34.7％

PORT：39.8％C）中位生存期（月）NoPORT：38

PORT：42

MikellJL,etal.JThoracOncol.2015;10:462–471P=0.048術(shù)后放療對(duì)N2患者的價(jià)值(NCDB)NCBD2006-2010，N＝4483:1850(41.3％)的患者接受PORT45Gy+化療，其他只化療5年生存率

NoPORT：35.4％

PORT：39.3％c）中位生存期（月）NoPORT：40.7

PORT：45.2

RobinsonCG,etalJClinOncol33:870-876,2015完整切除的N2患者可推薦使用術(shù)后放療以提高局控，但應(yīng)該在輔助化療結(jié)束后進(jìn)行對(duì)于不完整切除導(dǎo)致鏡下或者肉眼殘留的（含切緣），術(shù)后放療與化療可以同期或者序貫進(jìn)行BezjakA,etalJClinOncol33:2100-2105,201