康復醫(yī)學科病歷模板

市中醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷ZZY/Q4-03-225過去病史陽性打（√）陰性打（—）陽性可在空行中詳細填寫平素健康（良好一般差）傳染病史（肝炎結(jié)核其他）手術、外傷及輸血史其他慢性病史個人史出生地經(jīng)常居住地工種文化程度吸煙史（有無）飲酒史（有無）毒物接觸史（有無）冶游史（有無）月經(jīng)婚育史家族史父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因一般檢查一般項目T:°CP:次/分R:次/分Bp：mmHg發(fā)育（正常不良）營養(yǎng)（好中差）體態(tài)（高中矮胖中瘦）皮膚粘膜紅潤蒼白溫暖冷厥皮疹瘀斑（有無）淋巴結(jié)腫大（有無）部位（頸腋下腹股溝）其他頭部顱骨缺損（有無）部位（左右正中額頂顳枕）角膜潰瘍（有無）結(jié)膜充血（有無）付鼻竇牙痛（有無）耳鼻流膿（有無）口腔潰瘍（有無）咽部充血（有無）頸部氣管偏移（有無）甲狀腺腫大（有無）靜脈怒張（有無）市中醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷ZZY/Q4-03-226胸部胸部畸形（有無）呼吸音（清晰粗糙干羅音濕羅音）心率次/分節(jié)律（齊不齊）心音（強中弱）雜音（有無）部位（心尖主動脈區(qū)）時相（收縮期舒張期）腹部肝區(qū)壓痛（有無）包塊（有無）腹部壓痛（有無）反跳痛（有無）肝大（有無）脾大（有無）腸鳴音（正?？哼M減弱）肛門生殖器未查無異常脊柱四肢畸形（有無）關節(jié)紅腫（有無）關節(jié)活動（正常受限）肩關節(jié)活動度（有無）（無偏癱肩可不填此項）前屈度、外展度、內(nèi)收度、后伸度、內(nèi)旋度、外旋度血管情況水沖脈（有無）奇脈（有無）槍擊音（有無）神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)（清楚模糊嗜睡昏迷）格拉斯哥總分語言功能運動性失語（有無）感覺性失語（有無）混合性失語（有無）顱神經(jīng)Ⅰ嗅覺左右Ⅱ視力左右視野左右眼底ⅢⅣⅥ瞼下垂眼裂眼球：位置運動復視震顫市中醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷ZZY/Q4-03-227瞳孔：大小形狀直接光反射間接光反射Ⅴ面部感覺三叉神經(jīng)壓痛角膜反射：直接間接下頜運動：咀嚼顳?、靼欘~閉目示齒鼓腮撅嘴Ⅷ聽力（正常減退）眩暈（有無）耳鳴（有無）ⅨⅩ發(fā)音（正常構(gòu)音障礙）吞咽（正常嗆咳鼻飼）軟腭運動咽反射Ⅺ胸鎖乳突肌肌力肌萎縮（有無）斜方肌肌力肌萎縮（有無）Ⅻ舌運動舌肌萎縮（有無）舌肌纖顫（有無）運動功能雙側(cè)正常（左右）側(cè)障礙分離運動左上肢（有無）左下肢（有無）右上肢（有無）右下肢（有無）共同運動左上肢（有無）左下肢（有無）右上肢（有無）右下肢（有無）肌張力左上肢（降低正常增高）下肢（降低正常增高）右上肢（降低正常增高）下肢（降低正常增高）共濟運動及輕癱試驗分指試驗趾背伸試驗平舉試驗指鼻測試跟膝脛試驗Romberg氏征步態(tài)感覺功能消失：—減退：+正常：++過敏：+++淺感覺：痛覺觸覺溫度覺市中醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷ZZY/Q4-03-228深感覺：運動覺位置覺振動覺復合感覺：皮膚定位覺兩點辨別覺實體覺體表圖形覺反射消失：—減弱：+正常：++亢進：+++陣攣：++++腹壁反射橈骨膜反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝反射踝反射病理反射吸吮反射掌心下頜反射Hoffmann氏征Bafinashin氏征植物神經(jīng)異常出汗（有無）大便功能（秘結(jié)正常失禁）小便功能（潴留正常失禁）腦膜刺激征項強（有無）下頜距胸骨橫指Kerning氏征（陽性陰性）Brubzinski（陽性陰性）輔助檢查小結(jié)中醫(yī)辨病辨證分析：市中醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷ZZY/Q4-03-229診斷定性定位