護(hù)理學(xué)全套課件

生命體征的觀察與護(hù)理生命體征體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱

是機(jī)體內(nèi)在情況的一種客觀反映是衡量機(jī)體內(nèi)健康狀況的指標(biāo)概述

生命體征受大腦皮質(zhì)控制正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，變化很小在病理情況下，其變化明顯觀察生命體征了解機(jī)體重要臟器的功能活動(dòng)情況了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)掌握生命體征的觀察和異常時(shí)的護(hù)理,是臨床護(hù)理中重要的內(nèi)容第一節(jié)

體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫(temperature)

體核溫度(coretemperature)體表溫度(shelltemperature)

人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過(guò)程中不斷產(chǎn)生熱的結(jié)果。指身體內(nèi)部的溫度，又稱為體核溫度(coretemperature)較高且相對(duì)穩(wěn)定身體表層的溫度稱為體表溫度(shelltemperature)，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。相對(duì)恒定的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和生命活動(dòng)的重要條件。

正常體溫及其生理變化

體溫的形成是由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

糖---4千卡/克脂肪—9千卡/克蛋白質(zhì)--4千卡/克氧化分解而產(chǎn)生三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時(shí)所釋放的能量維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外供機(jī)體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外產(chǎn)熱與散熱

產(chǎn)熱過(guò)程

人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱。散熱過(guò)程

人體以物理方式散熱。產(chǎn)熱產(chǎn)熱主要的器官是肝臟和骨骼肌產(chǎn)熱增加的因素有食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)興奮甲狀腺素分泌增多環(huán)境溫度增加等散熱主要的散熱器官是皮膚，呼吸和排泄人體的散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)(不接觸)(接觸高-低)(氣液流動(dòng))(液變氣)體溫的調(diào)節(jié)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié)行為性體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)

自主性調(diào)節(jié)方式溫度感受器

體溫調(diào)節(jié)中樞外周溫度感受器

中樞溫度感受器

為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對(duì)溫度變化敏感的神經(jīng)元稱為中樞溫度感受器。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳人中樞

下丘腦前部下丘腦后部

散熱中樞興奮時(shí)加速體熱的散發(fā)其生理作用：血管擴(kuò)張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通過(guò)水分子蒸發(fā)達(dá)到散熱目的；降低細(xì)胞代謝，減少產(chǎn)熱；減少肌肉活動(dòng)，防止產(chǎn)熱過(guò)多

產(chǎn)熱中樞興奮時(shí)加速機(jī)體的產(chǎn)熱其生理作用：血管收縮，減少輻射散熱；減少出汗，通過(guò)交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)；提高組織代謝率，通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；寒戰(zhàn)時(shí)增加產(chǎn)熱

體溫調(diào)節(jié)自動(dòng)控制

正常體溫腋下溫度口腔溫度直腸溫度平均溫度

36.5℃

37.0℃

37.5℃

正常范圍36.0~37.0℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃年齡新生兒由于體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng)

兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人老年人由于代謝率低及活動(dòng)量少體溫略低于成年人

生理變動(dòng)性別

女性體溫平均比男性高0．3℃因女性皮下脂肪比男性厚；與女性激素有關(guān)成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化排卵后由于孕激素水平上升，體溫可上升0．2-0．3℃

經(jīng)前期和妊娠早期體溫可輕度升高

生理變動(dòng)晝夜時(shí)間

正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)清晨2—6時(shí)最低，午后2-8時(shí)最高，但波動(dòng)范圍不超過(guò)平均數(shù)上下0．5℃這種規(guī)律性的變化與機(jī)體晝夜活動(dòng)的生物節(jié)律有關(guān)，因而使機(jī)體的代謝、血液循環(huán)、呼吸功能等發(fā)生相應(yīng)的周期性變化

生理變動(dòng)其他

體溫增高

體溫下降日常生活中運(yùn)動(dòng)、沐浴、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、精神緊張等因素均可出現(xiàn)體溫一時(shí)性增高安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜劑后可使體溫下降生理變動(dòng)異常體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫過(guò)高體溫過(guò)低體溫過(guò)高

(hyperthermia)

由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍又稱為發(fā)熱

(fever，pyrexia)

發(fā)熱原因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱常見，主要由病原體引起。見于各種急、慢性傳染病和感染性疾病。由病原體以外的各種物質(zhì)引起，如機(jī)械性創(chuàng)傷、血液病、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收等發(fā)熱程度的判斷

（以口腔溫度為例）

37.3—38.℃38.1—39.O℃39.1-41.O℃41．O℃以上

發(fā)熱過(guò)程及癥狀

體溫上升期退熱期高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱體溫上升可方式：驟升漸升驟升體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，多見于肺炎、瘧疾等。漸升是指體溫逐漸上升，多見于傷寒等患者表現(xiàn)皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥特點(diǎn)產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)患者表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快（體溫每增高1℃，脈搏增加10～15次/min）頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力，尿量減少持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周特點(diǎn)散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平患者表現(xiàn)：大量出汗和皮膚溫度下降退熱方式驟退漸退驟退型體溫急劇下降漸退型體溫逐漸下降大量出汗喪失大量體液，老年體弱患者和心血管患者易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等循環(huán)衰竭的癥狀。應(yīng)嚴(yán)密觀察配合醫(yī)生給予及時(shí)處理

熱型(fevertype)

稽留熱(continuedfever)

體溫持續(xù)在39-40℃左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。多見于肺炎、傷寒等熱型(fevertype)弛張熱(remittentfever)

體溫在39℃以上，24小時(shí)體溫差在1℃以上，最低體溫仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等熱型(fevertype)間歇熱(intermittentfever)

高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇數(shù)小時(shí)、1天、2天不等多見于瘧疾等

熱型(fevertype)不規(guī)則熱

(irregularfever)

體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定多見于流行性感冒腫瘤性發(fā)熱等

區(qū)別稽留熱弛張熱間歇熱日差最低溫度

伴隨癥狀

寒戰(zhàn)發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)多見于化膿性細(xì)菌感染如肺炎球菌性肺炎敗血癥、急性膽囊炎急性腎盂腎炎等淋巴結(jié)腫大局部淋巴結(jié)腫大提示局部有急性炎癥如口、咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤急性淋巴細(xì)胞性白血病出血現(xiàn)象常見于重癥感染流行性出血熱、敗血癥血液病白血病、急性再生障礙性貧血肝脾腫大見于傳染性單核細(xì)胞增多癥白血病瘧疾肝膽道感染結(jié)膜充血見于流行性出血熱斑疹傷寒等單純皰疹見于肺炎球菌性肺炎流行性腦脊髓膜炎關(guān)節(jié)腫痛見于風(fēng)濕熱、敗血癥等意識(shí)障礙頭痛和抽搐見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染護(hù)理措施降低體溫

可根據(jù)患者情況采用物理降溫法行降溫措施30min后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫并做好記錄和交班病情觀察

監(jiān)測(cè)T：每隔4小時(shí)測(cè)量1次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日測(cè)量2次密切觀察面色、P、R、BP

如有異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系注意:

發(fā)熱類型、程度及伴隨癥狀

保暖

體溫上升期，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)室溫、臥具和衣著心理護(hù)理

評(píng)估患者的心理狀態(tài)對(duì)體溫變化及伴隨癥狀給予合理解釋以緩解其緊張情緒飲食護(hù)理

補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)高熱時(shí)患者呼吸加快，皮膚出汗增多水分大量丟失應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充

保持清潔和舒適口腔護(hù)理皮膚護(hù)理臥床休息發(fā)熱時(shí)唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，抵抗力下降，有利于病原體生長(zhǎng)、繁殖極易引起口腔的炎癥和潰瘍應(yīng)保持口腔清潔隨時(shí)揩干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔、干燥高熱時(shí)新陳代謝快，攝入減少而消耗增多，患者體質(zhì)虛弱，應(yīng)安置舒適的體位，囑其臥床休息，同時(shí)調(diào)節(jié)室溫和避免噪音體溫過(guò)低(hypothermia)

體溫在35．0℃以下稱為體溫過(guò)低

原因

散熱過(guò)多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損長(zhǎng)時(shí)期暴露在低溫環(huán)境中，使機(jī)體散熱過(guò)多；在寒冷環(huán)境中大量飲酒，使血管過(guò)度擴(kuò)張熱量散失；早產(chǎn)兒：體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)使熱量散失重度營(yíng)養(yǎng)不良極度衰竭末梢循環(huán)不良使機(jī)體產(chǎn)熱減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良如顱腦外傷,脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病，如敗血癥、大出血癥狀

發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白、四肢冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂晚期可能出現(xiàn)昏迷護(hù)理措施

密切觀察生命體征和病情變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)T1次，注意R、P、BP的變化采取保暖措施，提高室溫在24～26℃；增加蓋被；給予熱水袋、熱飲料等，以提高機(jī)體溫度隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備體溫的測(cè)量

玻璃水銀體溫計(jì)電子體溫計(jì)

采用電子感溫探頭來(lái)測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度直接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測(cè)溫準(zhǔn)確，靈敏度高有醫(yī)院用電子體溫計(jì)和個(gè)人用電子體溫計(jì)兩種。醫(yī)院用電子體溫計(jì)只需將探頭放人外套內(nèi)，外套使用后丟棄，能防止交叉感染個(gè)人用電子體溫計(jì)，其形狀如鋼筆，方便易攜帶可棄式體溫計(jì)

為一次性使用的體溫計(jì)，用后棄去構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，在45秒內(nèi)能按特定的溫度改變體溫表上點(diǎn)狀薄片顏色，當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成藍(lán)色時(shí)，最后的藍(lán)點(diǎn)位置即為所測(cè)溫度紅外線體溫計(jì)

奶嘴體溫計(jì)

語(yǔ)音體溫計(jì)體溫計(jì)的清潔消毒法

目的

保持體溫計(jì)的清潔，防止體溫計(jì)引起的交叉感染常用消毒劑

70％乙醇、0.1％過(guò)氧乙酸、或其他消毒液消毒方法

采用帶蓋的容器盛裝消毒溶液浸泡體溫計(jì)。消毒溶液每天更換一次，容器、離心機(jī)每周消毒一次體溫計(jì)的清潔消毒法單獨(dú)使用：用后應(yīng)放入盛有消毒液的容器中單獨(dú)浸泡，使用時(shí)取出用清水沖凈擦干集體測(cè)溫：將體溫計(jì)先浸泡于消毒液容器內(nèi)，5min后取出，沖洗；用離心機(jī)甩下水銀(35℃以下)；再放人另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔容器內(nèi)備用體溫計(jì)的檢查法

目的

為保證測(cè)量的正確性，使用中的體溫計(jì)應(yīng)定期進(jìn)行準(zhǔn)確性的檢查方法

將體溫計(jì)的水銀柱甩至35.0℃以下，再同時(shí)放入已測(cè)好的40℃的溫中，

3min后取出檢視；如讀數(shù)相差在0.2℃以上或汞柱有裂隙的體溫計(jì)則不能再使用體溫的測(cè)量方法

用物準(zhǔn)備

體溫測(cè)量盤內(nèi)備一清潔干燥的容器，內(nèi)放體溫計(jì)、消毒紗布、記錄本、筆及有秒針的表檢查體溫計(jì)的數(shù)目及有無(wú)破損，體溫計(jì)的汞柱是否在35.0℃以下操作步驟及要點(diǎn)

口溫測(cè)量法將體溫計(jì)水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測(cè)3分鐘放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩是口腔中溫度最高的部位，由舌動(dòng)脈供血，勿用牙咬體溫計(jì)

腋下測(cè)溫法

擦干汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩處并貼緊皮膚，指導(dǎo)患者屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10分鐘腋下有汗，有助于散熱，影響所測(cè)體溫準(zhǔn)確性小兒及不合作者由護(hù)士協(xié)助夾緊直腸測(cè)溫法

協(xié)助患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部用20%肥皂液潤(rùn)滑潤(rùn)滑肛表水銀端，輕插入肛門3-4cm，(約肛表的1/2)測(cè)量3分鐘嬰幼兒、危重患者測(cè)溫時(shí)護(hù)士應(yīng)協(xié)助扶持體溫計(jì)注

意

事

項(xiàng)

不宜測(cè)口溫

不宜測(cè)肛溫

不宜測(cè)腋溫

30分鐘后測(cè)溫剛進(jìn)食面頰部冷熱敷后坐浴灌腸者沐浴后嬰幼兒精神異?；杳钥谇患不伎诒鞘中g(shù)呼吸困難不合作者腹瀉直腸或肛門手術(shù)心肌梗塞者肩部有傷口肩關(guān)節(jié)受傷消瘦腋下多汗應(yīng)擦干注

意

事

項(xiàng)

復(fù)測(cè)體溫發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時(shí)應(yīng)在病床旁監(jiān)測(cè)必要時(shí)做肛溫和口溫對(duì)照復(fù)查咬破體溫計(jì)應(yīng)立即消除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔粘膜然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收若病情允許，可食用膳食纖維豐富的食物加速汞的排出甩體溫計(jì)用腕部力量勿觸及它物以防撞碎切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或沸水中煮以防爆裂體溫的繪制及記錄

體溫用藍(lán)筆繪制在體溫單上符號(hào)為口溫“●”腋溫“╳”肛溫“O”相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連

物理或藥物降溫30分鐘后所測(cè)溫度，用紅圈“O”表示，繪制在降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線“┊”與降溫前的溫度縱行相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的溫度符號(hào)用藍(lán)線相連

┊┊┊作業(yè)測(cè)量自己的體溫,每日四次,連續(xù)三天,觀察變化記錄方法8AM12N4PM8PM第一天第二天第三天測(cè)驗(yàn)試題--1

A卷請(qǐng)說(shuō)出機(jī)體散熱的四種方式高熱患者為什么要實(shí)施口腔護(hù)理?

B卷請(qǐng)說(shuō)出兩種常用的體溫消毒劑高熱患者為什么要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分?測(cè)驗(yàn)試題—２

A卷請(qǐng)說(shuō)出稽留熱的概念請(qǐng)說(shuō)出不宜測(cè)量口溫的患者?Ｂ卷請(qǐng)說(shuō)出直腸溫度的正常值說(shuō)出高熱患者病情觀察的內(nèi)容?測(cè)驗(yàn)試題—３

A卷說(shuō)出高熱持續(xù)期的特點(diǎn)和主要表現(xiàn)高熱患者為什么要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分?

Ｂ卷說(shuō)出需３０min后測(cè)量肛溫的患者物理降溫后在體溫單上的記錄方法

第二節(jié)

脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏（pulse）

隨著心臟有節(jié)律的收縮和舒張，動(dòng)脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，在表淺動(dòng)脈上可出現(xiàn)的搏動(dòng)脈搏的產(chǎn)生由于心臟的舒縮和動(dòng)脈管壁的彈性，當(dāng)心室收縮時(shí)，左心室將血液射入主動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)的壓力驟然升高，隨之動(dòng)脈管壁擴(kuò)張；當(dāng)心室舒張時(shí)，血壓下降動(dòng)脈管壁彈性回縮大動(dòng)脈管壁的這種有節(jié)律的舒縮向外周血管傳布，產(chǎn)生了脈搏正常脈搏及其生理變化

從四個(gè)方面對(duì)脈搏進(jìn)行評(píng)估脈率脈律脈搏的強(qiáng)弱脈搏的緊張度

脈率（pulserate）

即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)正常情況下脈率與心率一致與呼吸的比例為4：1成人為60-100次/分脈率可隨年齡性別、活動(dòng)情緒等因素變動(dòng)?jì)胗變罕瘸扇丝炖夏耆松月g女性比男性稍快進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)可出現(xiàn)暫時(shí)性增快休息睡眠時(shí)較慢脈律（pulserhythm）

指脈搏的節(jié)律性反應(yīng)了左心室的收縮情況正常的脈搏搏動(dòng)均勻規(guī)則間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱

指診脈時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺取決于動(dòng)脈的充盈度和脈壓的大小正常的脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱相等脈搏的緊張度

正常的動(dòng)脈壁光滑柔軟，有彈性動(dòng)脈脈搏的傳導(dǎo)速度與動(dòng)脈壁的情況密切相關(guān)，彈性越大傳導(dǎo)越慢異常脈搏的評(píng)估和護(hù)理異常脈搏的評(píng)估脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常脈率異常

速脈

(tachycardia)

緩脈

(bradycardia)

成人脈率超過(guò)100次/分又稱為心動(dòng)過(guò)速多見發(fā)熱甲狀腺功能亢進(jìn)和大出血的患者一般體溫每升高1℃成人脈率約增加10次/分兒童則增加15次/分成人脈率低于60次/分又稱為心動(dòng)過(guò)緩多見于顱內(nèi)壓增高房室傳導(dǎo)阻滯的患者節(jié)律異常

間歇脈

二聯(lián)律三聯(lián)律絀脈

脈搏的波動(dòng)不規(guī)則間隔時(shí)間不等脈搏異常時(shí)可出現(xiàn)不整脈

間歇脈

(intermittentpulse)

在一系列正常規(guī)則的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇亦稱過(guò)早波動(dòng)或期前收縮常見于各種心臟病洋地黃中毒正常人（過(guò)度疲勞精神興奮體位改變時(shí)）即每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律二聯(lián)律(bigeminy)

、三聯(lián)律(trigeminy)發(fā)生機(jī)制

是心臟異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)生沖動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。絀脈

(pulsedeficit)在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等，亦稱脈搏短絀多見于心房纖顫的患者絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重病情好轉(zhuǎn)，可以消失發(fā)生機(jī)制

是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音但不能引起周圍血管的搏動(dòng)造成脈率低于心率強(qiáng)弱異常

洪脈(fullpulse)絲脈(threadypulse)交替脈(ahemanspulses)脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力多見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則導(dǎo)致脈搏強(qiáng)而大脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，亦稱細(xì)脈多見于心功能不全、大出血失代償期、休克的患者當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，或動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，則導(dǎo)致脈搏弱而小脈搏搏動(dòng)節(jié)律正常，但強(qiáng)弱不一交替出現(xiàn)多見于高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者當(dāng)心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)時(shí)，則引起脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，為心肌損害的一種表現(xiàn)動(dòng)脈壁異常

由于動(dòng)脈壁變硬失去彈性，呈紆曲狀，診脈時(shí)有緊張條索感，如按在琴弦上多見于動(dòng)脈硬化的患者當(dāng)動(dòng)脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多時(shí)，使動(dòng)脈管壁變硬，使脈搏的傳導(dǎo)加快異常脈搏的護(hù)理措施

心理護(hù)理

進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，以緩解患者的緊張恐情緒；增加臥床休息以減少心肌耗氧量觀察療效

按醫(yī)囑給藥并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，同時(shí)應(yīng)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，作好相應(yīng)的護(hù)理協(xié)助檢查

協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)的檢查和治療脈搏的測(cè)量

臨床上常用的測(cè)量部位多選擇表淺、靠近骨骼的大動(dòng)脈如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和股動(dòng)脈等最常選擇的診脈部位是橈動(dòng)脈。

用物準(zhǔn)備

有秒針的表記錄本和筆必要時(shí)備聽診器操作要點(diǎn)

護(hù)士以示指、中指、無(wú)名指的指端按壓在橈動(dòng)脈處，按壓力量適中，以能清楚測(cè)得脈搏搏動(dòng)為宜測(cè)量時(shí)間一般情況30秒，乘以2即為1

分鐘脈搏異常脈搏、危重患者脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)1分鐘絀脈的測(cè)量

兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量一人聽心率另一人測(cè)脈率計(jì)數(shù)1分鐘記錄方式

次/分心率／脈率如140/98/次/分注

意

事

項(xiàng)

勿用拇指診脈因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)易與患者的脈搏相混淆休息20鐘后再測(cè)量劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張恐懼、哭鬧等偏癱患者測(cè)脈應(yīng)選擇健測(cè)肢體脈搏細(xì)弱而觸摸不清時(shí)可用聽診器測(cè)心率1分鐘脈搏的繪制及記錄

將測(cè)量后的脈搏用紅筆繪制在體溫單上用紅點(diǎn)“●”表示兩次相鄰的脈搏用紅線相連如出現(xiàn)絀脈，將測(cè)量后的心率用紅筆繪制在體溫單上用紅圈“○”表示兩次相鄰的心率用紅線相連如脈搏和心率在同一點(diǎn)上時(shí)應(yīng)先繪制脈搏符號(hào)外劃心率符號(hào)，表示方法為“⊙”絀脈時(shí)的脈搏和心率之間用紅筆劃斜線填充如體溫和脈搏在同一點(diǎn)上時(shí)應(yīng)先繪制藍(lán)色體溫符號(hào)外劃紅圈，以表示脈搏第三節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸

(respiration)

是機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中不斷地從外界攝取氧氣排出二氧化碳是機(jī)體與環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程呼吸過(guò)程外呼吸內(nèi)呼吸氣體運(yùn)輸外呼吸(externalrespiration)

指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，也稱肺呼吸。氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩個(gè)過(guò)程

肺通氣

指通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換肺換氣

指肺泡與血液之間的氣體交換。氣體運(yùn)輸(gastransport)

通過(guò)血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞同時(shí)將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送到肺內(nèi)呼吸(internalrespiration)

指血液與組織細(xì)胞之間的換氣交換，也稱組織呼吸交換方式同肺換氣，交換的結(jié)果動(dòng)脈血變成靜脈血，體循環(huán)毛細(xì)血管的血液不斷地從組織中獲得二氧化碳，釋放出氧氣呼吸調(diào)節(jié)

呼吸中樞呼吸的反射性調(diào)節(jié)化學(xué)性調(diào)節(jié)呼吸中樞

●指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞群，它們分布于脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)等部位，在呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)過(guò)程中，各級(jí)中樞發(fā)揮各自不同的作用，相互協(xié)調(diào)和制約●延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位●大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸的反射性調(diào)節(jié)

肺牽張反射：由肺的擴(kuò)張和回縮所引起的吸氣抑制和興奮的反射，稱肺牽張反射本體感受性反射：是呼吸肌本體感受器傳人沖動(dòng)參與維持正常呼吸。當(dāng)呼吸道阻力增加時(shí)，可加強(qiáng)呼吸肌的收縮力量，使呼吸力量增強(qiáng)

防御性反射：包括咳嗽反射和噴嚏反射喉

氣管和支氣管粘膜上皮的感受器受到機(jī)械或化學(xué)刺激時(shí)，可引起咳嗽反射

鼻粘膜受到刺激時(shí)，可引起噴嚏反射以達(dá)到排除呼吸道刺激物和異物的目的

化學(xué)性調(diào)節(jié)

C02對(duì)呼吸的刺激作用：血液中PaC02降低可引起呼吸暫停；PaC02升高可刺激外周和中樞的化學(xué)感受器，反射性引起呼吸加深加快，嚴(yán)重時(shí)可引起肌肉強(qiáng)直，甚至驚厥，引起C02麻醉導(dǎo)致呼吸停止Pa02降低可刺激外周化學(xué)感受器，反射性地引起呼吸加強(qiáng)；如Pa02過(guò)低，則抑制呼吸，使呼吸減弱甚至停止[H+]對(duì)呼吸的作用：升高[H+]時(shí)，對(duì)呼吸的影響和C02類似，作用不如C02明顯正常呼吸及其生理變化

●正常呼吸頻率、節(jié)律均勻平穩(wěn)，呼吸運(yùn)動(dòng)可受意識(shí)的控制●成人呼吸頻率為16-20次／分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不力●呼吸與脈搏的比例為1：4●男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主生理變化

年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒呼吸約為44次／分性別：同年齡的女性呼吸比男性稍快

活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸減慢情緒：強(qiáng)烈的情緒變化，如緊張、恐懼、憤怒、悲傷、等刺激呼吸中樞，導(dǎo)致屏氣或呼吸加快其它：環(huán)境溫度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快異常呼吸的評(píng)估頻率異常

節(jié)律異常

深淺度異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難

頻率異常

呼吸過(guò)速(tachypnea)：呼吸過(guò)緩(bradypnea)：成人呼吸頻率超過(guò)24次/分，稱為呼吸增快多見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)或缺氧等成人呼吸頻率低于10次/分，稱為呼吸過(guò)緩多見于呼吸中樞受抑制，如顱腦疾病、安眠藥中毒等節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施呼吸間斷呼吸又稱畢奧呼吸潮式呼吸

又稱陳-施呼吸(Cheyne-Stokes)

是一種周期性呼吸異常，周期約0.5~2秒鐘。呼吸由逐漸淺慢以致暫停，然后呼吸逐漸加深加快，周而復(fù)始交替出現(xiàn)多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等特點(diǎn)：呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒（有的長(zhǎng)達(dá)30~40秒）之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，其形態(tài)如潮水起伏潮式呼吸發(fā)生機(jī)制●由于呼吸中樞的興奮性降低或嚴(yán)重缺氧時(shí)，血液正常濃度的C02不能通過(guò)化學(xué)感受器引起呼吸中樞興奮，使呼吸逐漸減弱以至?xí)和??！癞?dāng)呼吸暫停時(shí)，血液中C02積聚，增高到一定程度后，通過(guò)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器反射性地刺激呼吸中樞，再次引起呼吸?！耠S著呼吸的進(jìn)行，C02的排出，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次變慢以致暫停，從而形成周期性呼吸異常間斷呼吸

又稱畢奧(Biots)呼吸表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)特點(diǎn)

有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸。二者交替出現(xiàn)。產(chǎn)生機(jī)制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止前出現(xiàn)。常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的患者正常呼吸和異常呼吸深淺度異常

深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫呼吸(Kussmauls)。是一種深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸

發(fā)生機(jī)制：機(jī)體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多，排出少，C02潴留，使肺換氣加深加快，以便排出體內(nèi)較多的C02

調(diào)節(jié)血中的酸堿平衡。多見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒淺快呼吸：

是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。多見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病和瀕死的患者聲音異常

蟬鳴樣呼吸(strident)

表現(xiàn)為吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，由于聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難。多見于喉頭水腫、喉頭異物等鼾聲呼吸(stertorous)

表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。多見于昏迷患者形態(tài)異常

胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：正常女性以胸式呼吸為主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛等產(chǎn)生劇烈的疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：正常男性及兒童以腹式呼吸為主。由于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)呼吸困難(dyspnea)

呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的異常主要由于氣體交換不足，機(jī)體缺氧所致表現(xiàn)患者自感到氧氣不足，胸悶、呼吸費(fèi)力，不能平臥；可表現(xiàn)煩躁，張口聳肩，口唇、指（趾）甲發(fā)紺，鼻翼煽動(dòng)等根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為吸氣性呼吸困難

上呼吸道部分梗阻時(shí)，氣體進(jìn)入肺部不暢，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，患者吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于呼氣，輔助呼吸肌收縮增加，出現(xiàn)三凹癥。多見于喉頭水腫或氣管、喉頭異物等呼氣性呼吸困難

下呼吸道部分梗阻時(shí)，氣流呼出不暢，其患者呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣。多見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等混合性呼吸困難

吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率快而表淺。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。多見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等異常呼吸的護(hù)理措施

心理護(hù)理

消除患者的緊張、恐懼心理，主動(dòng)配合治療和護(hù)理調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度

保持空氣新鮮，禁止吸煙調(diào)整體位

根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量保持呼吸道通暢

及時(shí)清除呼吸道分泌物，可采用扣擊、震顫拍背；體位引流；濕化、霧化痰液等方法，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰按醫(yī)囑給藥

根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機(jī)，以改善呼吸困難健康教育

指導(dǎo)有效咳嗽：取坐位或半坐位，放松雙肩，上身前傾，協(xié)助固定胸腹部或手術(shù)傷口處，囑深吸氣后用力咳嗽1-2次，以咳出痰液，咳嗽間歇讓患者休息測(cè)量呼吸的方法

通過(guò)判斷呼吸有無(wú)異常，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解病人呼吸功能情況為協(xié)助診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)用物準(zhǔn)備帶秒針表記錄本和筆必要時(shí)備棉花

操作步驟及要點(diǎn)

●觀察患者胸部或腹部的起伏，測(cè)30秒×2，為每分鐘呼吸頻率●呼吸不規(guī)則或嬰幼兒應(yīng)測(cè)1分鐘●呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘●記錄呼吸值：次/分

●男性多為腹式呼吸，女性多為胸式呼吸，同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、聲音有無(wú)異常及呼吸困難的癥狀注意事項(xiàng)

測(cè)量呼吸時(shí)，使患者處于自然呼吸的狀態(tài)，以保證測(cè)量的正確性呼吸的記錄

將測(cè)量后的呼吸，用紅筆以數(shù)字的形式記錄在體溫單相應(yīng)的呼吸時(shí)間攔內(nèi)，相鄰的兩次呼吸上下交錯(cuò)書寫，以便于查看第四節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓(bloodpressure)

是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁所施的側(cè)壓力一般是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓測(cè)量血壓時(shí)是以血壓和大氣壓作為比較的用血壓高于大氣壓的數(shù)值表示血壓的高度計(jì)量單位mmHg(毫米汞柱)kpa(千帕)

兩者換算公式1mmHg=0.133kpa

1kpa=7.5mmHg

在心室收縮時(shí)動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高收縮壓(systolicpressure)在心室舒張末期動(dòng)脈血壓下降達(dá)到最低值

舒張壓(diastolicpressure)

收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓

脈

壓

(pulsepressure)在一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值

平均動(dòng)脈壓≈舒張壓+1／3脈壓或1／3收縮壓+2／3舒張壓

平均動(dòng)脈壓(1neanarterialpressure)

血壓形成的機(jī)制

●

在保證正常血容量的前提下，心室泵血和外周阻力是形成血壓的基本因素●心室泵血時(shí)所產(chǎn)生的能量一部分以動(dòng)力的形式克服阻力推動(dòng)血液流動(dòng)，一部分以勢(shì)能的形式使主動(dòng)脈彈性擴(kuò)張而儲(chǔ)存起來(lái)●當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈壁會(huì)再將勢(shì)能轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)能來(lái)推動(dòng)心舒張期的血液流動(dòng)?！裢庵茏枇梢允寡簻襞c血管內(nèi)而構(gòu)成壓力。外周阻力血液粘稠度心輸出量循環(huán)血量

動(dòng)脈管壁彈性影響血壓的因素

心輸出量

正常成人在安靜狀態(tài)下心臟每分鐘泵血4000-6000ml即為心輸出量心輸出量=每搏輸出量×心率在外周阻力、心率不變的情況下每搏輸出量增大心縮期泵入主動(dòng)脈的血量增加收縮壓明顯升高；心舒期大動(dòng)脈存留的血量有所增加舒張壓升高，但不如收縮壓明顯；因而脈壓增大在外周阻力、每搏輸出量不變的情況下心率增快，血壓升高，收縮壓升高不如舒張壓明顯脈壓減小外周阻力

主要是小A對(duì)血壓的阻力其次為毛細(xì)血管與血管的口徑有關(guān)正常情況下小A呈部分收縮狀態(tài)當(dāng)血管的口徑發(fā)生變化就可影響血壓的高低并成為決定舒張壓的最主要因素循環(huán)血量

正常成人循環(huán)血量約為5000ml且維持恒定當(dāng)血量增加時(shí)，收縮壓和舒張壓均上升反之，出血會(huì)使血壓下降

失血量占全身血容量20%時(shí)收縮壓會(huì)降低30mmhg左右血液的粘稠度

由組成血液的成分所決定可影響血液通過(guò)血管的程度。血液粘滯度高，可致血壓增高

動(dòng)脈管壁的彈性

大動(dòng)脈的彈性擴(kuò)張可以緩沖血壓隨著年齡的增加，血管的彈性減弱，沖能力下降，心臟泵血對(duì)抗較大的阻力收縮壓升高舒張壓下降脈壓增加正常血壓及其生理變化

正常血壓的范圍：正常成人在安靜狀態(tài)時(shí)收縮壓為90-140mmHg（12.0-18.6kpa）舒張壓為60-90mmHg（8.0-12.0kpa）脈壓為30-40mmHg（4.0-5.3kpa）

生理變化年齡和性別晝夜和睡眠部位環(huán)境其他血壓隨年齡的增加而增高新生兒血壓最低小兒血壓比成人低中年以前女性血壓略低于男性中年以后差別較小一般白天血壓高于夜間過(guò)度勞累或睡眠不佳時(shí)血壓稍增高在寒冷環(huán)境中血壓可升高高溫環(huán)境中血壓可略下降大多數(shù)人下肢血壓比上肢高0-40mmHg上肢袖帶測(cè)量股動(dòng)脈的管徑大于肱動(dòng)脈右上肢高于左上肢（10~20mmHg）緊張、恐懼、興奮及疼痛均可導(dǎo)致血壓升高舒張壓一般無(wú)變化勞動(dòng)、飲食、吸煙和飲酒也可影響血壓值異常血壓的評(píng)估與護(hù)理高血壓

(hypertension)

收縮壓：≥140mmHg（18.6kpa）或舒張壓≥90mmHg（12.0kpa）多見于原發(fā)高血壓，動(dòng)脈硬化、腎炎、顱內(nèi)壓增高等

低血壓

(hypotension)收縮壓：≥90mmHg（12.0kpa）或舒張壓≥60mmHg（8.0kpa）多見于休克、心肌梗塞等脈壓差的變化

脈壓增大

常見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小

常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭異常血壓的護(hù)理措施

心理護(hù)理

消除患者的緊張、恐懼心理，使之主動(dòng)配合治療和護(hù)理觀察病情

密切觀察血壓，按醫(yī)囑服藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)休息睡眠

注意休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡眠和穩(wěn)定的情緒健康教育

向患者講解合理的生活方式，飲食與治療的要求自我檢測(cè)血壓與緊急情況下的處理方法等

血壓的測(cè)量

血壓計(jì)的種類和構(gòu)造常用的血壓計(jì)有：汞柱式血壓計(jì)彈簧式血壓計(jì)電子血壓計(jì)血壓計(jì)

是根據(jù)血液通過(guò)狹窄的血管形成渦流時(shí)發(fā)出響聲而設(shè)計(jì)的。用于間接測(cè)量動(dòng)脈血壓血壓計(jì)的種類血壓計(jì)的構(gòu)造

輸氣球和調(diào)節(jié)空氣壓力的活門

袖帶

為長(zhǎng)方形扁平的橡膠袋，長(zhǎng)24cm、寬12cm、外層布套長(zhǎng)50cm

下肢袖帶長(zhǎng)約135cm，比上肢袖帶寬2cm；小兒袖帶寬度是上臂長(zhǎng)度的1/2-2/3

測(cè)壓計(jì)汞柱式:

結(jié)構(gòu)玻璃管面標(biāo)有雙刻度,

一側(cè)為0~300mmHg,最小分度值為2mmHg

一側(cè)為0~40kPa,最小分度值為0.5kPa

玻璃管上端蓋以金屬帽與大氣相通，下端和汞槽相通,汞槽內(nèi)有水銀

特點(diǎn)測(cè)得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重不易攜帶，且玻璃管部分易破裂彈簧式

又稱表盤式血壓計(jì)。外形似表,呈圓盤狀，正面盤上標(biāo)有刻度及讀數(shù)，盤中央有一指針,以提示血壓數(shù)值。特點(diǎn)攜帶方便，但準(zhǔn)確性不如汞柱式血壓計(jì)電子血壓計(jì)

袖帶內(nèi)有一換能器，有自動(dòng)采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動(dòng)放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值。特點(diǎn)是操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng)，排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性不如汞柱式血壓計(jì)上肢肱動(dòng)脈血壓測(cè)量法

用物準(zhǔn)備

血壓計(jì)聽診器記錄本、筆

操作步驟及要點(diǎn)

患者取坐位或仰臥位被測(cè)肢體應(yīng)和心臟處于同一水平坐位時(shí)平第四肋軟骨臥位平腋中線平整地將袖帶置于上臂中部，距肘窩下緣2-3cm袖帶寬度

袖帶太窄，須加大力量才能阻斷動(dòng)脈血流，測(cè)得數(shù)值偏高袖帶太寬，大段血管受阻，測(cè)得數(shù)值偏低肢體位置肱動(dòng)脈位置高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高袖帶松緊袖帶過(guò)松，橡膠帶呈氣球狀，有效測(cè)量面積變窄，使血壓測(cè)量值偏高袖帶過(guò)緊，使血管在未注氣時(shí)已受壓，使血壓測(cè)量值偏低

下肢腘動(dòng)脈測(cè)量法

患者仰臥位，或側(cè)臥位將袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩

3-5cm，將聽診器胸件置于腘動(dòng)脈搏動(dòng)處，同上肢測(cè)量法測(cè)量記錄時(shí)應(yīng)注明下肢血壓，因上下肢血壓值之差及袖帶相對(duì)過(guò)窄，可導(dǎo)致收縮壓偏高，而舒張壓差異不大

電子血壓計(jì)測(cè)量法

接通電源，接上充氣插頭，將袖帶換能器“⊙”放于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，扣好袖帶按鍵充氣片刻后，血壓計(jì)發(fā)出蜂鳴聲，顯示屏顯示收縮壓和舒張壓讀數(shù)注意事項(xiàng)

需密切觀察血壓者應(yīng)做到四定

定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)有助于測(cè)定血壓的準(zhǔn)確性和對(duì)照的可比性為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的患者測(cè)血壓

應(yīng)測(cè)健測(cè)肢體排除影響血壓的外界因素

袖帶過(guò)寬、過(guò)窄；袖帶纏得過(guò)緊、過(guò)松；肢體位置過(guò)高、過(guò)低水銀不足等因素對(duì)血壓值的影響發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重復(fù)測(cè)量

應(yīng)將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點(diǎn)稍等片刻再?gòu)?fù)測(cè)一般連續(xù)測(cè)2~3次，取其最低值當(dāng)舒張壓的變音和消失音之間有差異時(shí)

應(yīng)記錄兩個(gè)讀數(shù)，即變音~消失音數(shù)值如180/90~70mmHg

血壓的記錄

用紅筆以分?jǐn)?shù)形式記錄于體溫單血壓的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)

體溫單的使用第五節(jié)

體溫單的內(nèi)容

體溫單排列在住院病例的首頁(yè)，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料體溫單的填寫方法

填寫眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)和入院日期等項(xiàng)目“住院日期”欄每頁(yè)第一日填寫年、月、日，其余只填寫日。如遇新的月份或年度時(shí)，則應(yīng)填寫齊全“住院日數(shù)”欄自入院日起連續(xù)填寫至出院日“疾病日期”欄主要填寫手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)的次日為術(shù)后第1日，依次填寫至14日止體溫單40~42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫內(nèi)容

用紅鋼筆縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡的時(shí)間在35℃先以下填寫內(nèi)容用紅鋼筆填寫出入量、大小便、體重、血壓、手術(shù)日期等

營(yíng)養(yǎng)與飲食的護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)與飲食的護(hù)理飲食營(yíng)養(yǎng)與健康

醫(yī)院飲食

飲食護(hù)理

特殊飲食護(hù)理靜脈高營(yíng)養(yǎng)

出入液量記錄

第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第五節(jié)第四節(jié)第六節(jié)第一節(jié)

飲食營(yíng)養(yǎng)與健康

營(yíng)養(yǎng)對(duì)人體健康的意義

患病時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求

營(yíng)養(yǎng)對(duì)人體健康的意義

營(yíng)養(yǎng)素?zé)崮?/p>

熱能的供給量

營(yíng)養(yǎng)素

食物中對(duì)人體有用的成分為營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素是構(gòu)成機(jī)體組織，維持機(jī)體正常的生理、生化免疫功能以及生長(zhǎng)發(fā)育新陳代謝等生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。已知人體所需的營(yíng)養(yǎng)素共有幾十種歸納起來(lái)可分為七大類營(yíng)養(yǎng)素

蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪(protein)(carbohydrate)(fat)

礦物質(zhì)維生素水(mineral)(vitamin)(water)

膳食纖維

（Mealfiber）

蛋白質(zhì)(protein)

蛋白質(zhì)是由多種氨基酸組成，是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)。一般成人每日需要量為0.8-1.2g/kg體重，占總熱量的10%-14%。蛋白質(zhì)主要生理功能維持人體組織的生長(zhǎng)更新和修復(fù)構(gòu)成人體內(nèi)的酶激素、血紅蛋白等以調(diào)節(jié)生理功能提供熱能維持血漿膠體滲透壓

脂肪

(fat)

脂肪是產(chǎn)生熱能最高的熱源物質(zhì)是貯存熱能的重要組織一般成人每日需要量為0．8-1．0

g/kg體重，占總熱能的20-25%。

脂肪主要生理功能提供熱能參與構(gòu)成組織細(xì)胞供給必需脂肪酸促進(jìn)脂溶性維生素的吸收和利用維持人體體溫、保護(hù)臟器碳水化合物(carbohydrate)

碳水化合物又稱為糖類由碳、氫、氧三種元素組成一般成人每日需要量為5-8g/kg體重占總熱能的60-70%。碳水化合物主要生理功能供給熱能；維持心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的正?；顒?dòng)；保肝解毒作用；抗生酮作用。

礦物質(zhì)(mineral)

礦物質(zhì)又稱無(wú)機(jī)鹽約占成人體重的40％包括常量元素如鈣、磷、鉀、鈉、鎂微量元素如鐵、銅、碘、鋅等微量元素缺乏可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降誘發(fā)相關(guān)疾病維生素(vitamin)

是維持人體正常功能的一類低分子有機(jī)化合物機(jī)體所需要的大部分維生素必須從食物中攝取。包括脂溶性和水溶性兩大類維生素的主要生理功能增強(qiáng)機(jī)體免疫力參與調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能

水(water)

水是維持生命最基本的營(yíng)養(yǎng)素占體重的70％正常成人每日水的攝入與排出量應(yīng)保持平衡約為2000～2500ml／d

水的生理功能構(gòu)成人體組織；運(yùn)送代謝產(chǎn)物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；調(diào)節(jié)體溫；溶解營(yíng)養(yǎng)素和代謝物；維持消化吸收功能。膳食纖維（Mealfiber）

膳食纖維是指在腸道內(nèi)能耐受消化酶的作用，但可被細(xì)菌酶分解的植物性物質(zhì)，在維持正常代謝和預(yù)防疾病中起重要作用。

膳食纖維主要生理功能可促進(jìn)腸蠕動(dòng)稀釋和減少腸內(nèi)致癌物與腸道接觸的時(shí)間調(diào)節(jié)脂肪代謝延緩碳水化合物的吸收減少攝入量有防癌、防膽石形成控制肥胖及降血脂的作用熱能

人的生命活動(dòng)需要消耗能量，也稱熱能。

熱能單位

熱能來(lái)源

熱能單位

國(guó)際通用的熱能單位是：焦耳(Joule，J)。營(yíng)養(yǎng)學(xué)上以千焦（KJ）兆焦(MJ)千卡(kilocalories，kcal)其換算關(guān)系為：1KJ=0.239kcal。

熱能來(lái)源

人體所需要的熱能，是由攝入食物后在體內(nèi)酶的作用下經(jīng)過(guò)生物氧化釋放出的能量所提供。這種能量來(lái)自蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大供熱物質(zhì)，稱為“熱能營(yíng)養(yǎng)素”。熱能營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)熱量蛋白質(zhì)16．7kJ／g（4kcal/g）脂肪為37．6kJ／g（9kcal/g）碳水化物16．7kJ／g（4kcal/g）

熱能的供給量

熱能是維持生命活動(dòng)的基本因素人體能量的需要受勞動(dòng)強(qiáng)度年齡、性別、生理特點(diǎn)等因素影響我國(guó)成年男子為10．0-17．5MJ／d成年女子為9．2—14．2MJ／d。一般成人的熱能攝入與消耗應(yīng)保持平衡當(dāng)熱能攝人過(guò)多時(shí)易導(dǎo)致肥胖患病時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求

當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，合理的飲食調(diào)配對(duì)解決患者的健康問題可起到直接或間接的作用因此,護(hù)士必須具備一定的營(yíng)養(yǎng)和飲食方面的知識(shí)并且能夠正確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)和飲食狀況做好飲食護(hù)理以滿足治療和診斷的需要促進(jìn)患者早日康復(fù)第二節(jié)

醫(yī)院飲食

飲食治療是現(xiàn)代綜合治療中不可缺少的重要組成部分在增進(jìn)療效上其作用與醫(yī)療、護(hù)理具有同等重要的意義為適應(yīng)不同病情的需要達(dá)到輔助診斷和治療的目的可將醫(yī)院飲食分為基本飲食治療飲食試驗(yàn)飲食

基本飲食(basicdiets)適合于一般患者的飲食需要營(yíng)養(yǎng)素的種類和攝人量未做限定性調(diào)整的一類飲食但食物的質(zhì)地各有所不同基本飲食可分四種：普通飲食軟質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食

飲食種類

適用范圍

飲食原則

用法

普通飲食(Seneraldiet)病情較輕或疾病恢復(fù)期，消化功能正常者一般易消化，無(wú)刺激性食物每日進(jìn)餐3次蛋白質(zhì)約70-90g／d總熱能為9.5—11MJ／d（2200-2600kcal/d）

軟質(zhì)飲食softdiet老、幼患者，口腔疾患或手術(shù)后恢復(fù)期，消化功能差，咀嚼不便以軟爛無(wú)刺激性易消化為主如軟飯、面條。菜和肉應(yīng)切碎、煮爛每日進(jìn)餐3—4次蛋白質(zhì)約70g／d總熱能約8．5-9.5MJ／d（2200-2400kcal/d）

半流質(zhì)飲食semiliquiddiet發(fā)熱、體弱、消化道疾患、咀嚼不便、手術(shù)后患者少食多餐、無(wú)刺激性、易于咀嚼及吞咽；膳食纖維少、營(yíng)養(yǎng)豐富；食物呈半流狀，如雞蛋羹、米粥、面條、肉末、菜末、豆腐等每日進(jìn)餐5-6次，每次300ml蛋白質(zhì)約50-70g／d總熱能為6.5-8.5MJ／d（1500-2000kcal/d）

流質(zhì)飲食1iquiddiet高熱、口腔疾患、各種大手術(shù)后、急性消化道疾患、病情危重或全身衰竭等患者食物呈液體狀，如乳類、豆?jié){、米湯、稀藕、粉、肉汁、菜汁、果汁等。因所含熱量及營(yíng)養(yǎng)素不足，故只能短期使用每日進(jìn)餐6-7次，每次200-300ml蛋白質(zhì)40—50g／d，總熱能約為3.5-5.OMJ／d（836-1195kcal/d）普通飲食seneraldiet醫(yī)院基本飲食

飲食種類

適用范圍

飲食原則

用法

軟質(zhì)飲食softdiet老、幼患者，口腔疾患或手術(shù)后恢復(fù)期，消化功能差，咀嚼不便者以軟爛無(wú)刺激性易消化為主如軟飯、面條。菜和肉應(yīng)切碎、煮爛每日進(jìn)餐3—4次蛋白質(zhì)約70g／d總熱能約8．5-9.5MJ／d（2200-2400kcal/d）

普通飲食(Seneraldiet)病情較輕或疾病恢復(fù)期，消化功能正常者一般易消化，無(wú)刺激性食物每日進(jìn)餐3次蛋白質(zhì)約70-90g／d總熱能為9.5—11MJ／d（2200-2600kcal/d）普通飲食seneraldiet醫(yī)院基本飲食

飲食種類

適用范圍

飲食原則

用法

半流質(zhì)飲食(semi-liquiddiet)發(fā)熱、體弱、消化道疾患、咀嚼不便、手術(shù)后患者少食多餐、無(wú)刺激性、易于咀嚼及吞咽；膳食纖維少、營(yíng)養(yǎng)豐富；食物呈半流狀，如雞蛋羹、米粥、面條、肉末、菜末、豆腐等每日進(jìn)餐5-6次，每次300ml蛋白質(zhì)約50-70g／d總熱能為6.5-8.5MJ／d1500-2000kcal/d

流質(zhì)飲食(1iquiddiet)高熱、口腔疾患、各種大手術(shù)后、急性消化道疾患、病情危重或全身衰竭等患者食物呈液體狀，如乳類、豆?jié){、米湯、稀藕、粉、肉汁、菜汁、果汁等因所含熱量及營(yíng)養(yǎng)素不足，故只能短期使用

每日進(jìn)餐6-7次，每次200-300ml蛋白質(zhì)40—50g／d總熱能約為3.5-5.OMJ／d836-1195kcal/d是指在基本飲食的基礎(chǔ)上根據(jù)病情的需要適當(dāng)調(diào)整總熱量和某些營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到輔助治療的一類飲食治療飲食(therapeuticdiets)護(hù)士應(yīng)幫助患者重建飲食習(xí)慣以符合治療的需求醫(yī)院常用治療飲食

飲食種類

適用范圍

飲食原則及用法高熱量飲食highcaloriediet)

用于熱能消耗較高的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、大面積燒傷、產(chǎn)婦等在基本飲食的基礎(chǔ)上加餐2次，可進(jìn)食牛奶、豆?jié){、雞蛋、蛋糕、奶油、巧克力等?？偀崃考s為12．5MJ/d（3000kcal/d）

高蛋白飲食highproteindiet

長(zhǎng)期消耗性疾病，如結(jié)核病，嚴(yán)重貧血、燒傷、腎病綜合征、大手術(shù)后及癌癥晚期等患者增加含蛋白質(zhì)豐富的食物，如肉、魚、蛋、豆制品等動(dòng)植物蛋白。蛋白質(zhì)供給量為1.5—2g/d，成人每日蛋白質(zhì)總量為90-120g/d，總熱為10.5—12.5MJ／d（2500-3000kcal/d）醫(yī)院常用治療飲食

低蛋白飲食(lowproteindiet)限制蛋白質(zhì)攝入者，如急性腎炎、尿毒癥、肝性昏迷等為維持正常熱能供給，可多補(bǔ)充蔬菜和含糖高的食物。成人蛋白質(zhì)總量在40g／d以下，視病情需要也可20-30g／d，腎功能不全者應(yīng)多攝人動(dòng)物性蛋白，忌用豆制品；肝性昏迷者應(yīng)以植物性蛋白為主

低脂肪飲食

(1owfatdiet)肝、膽、胰疾患，高脂血癥、動(dòng)脈硬化、冠心病、肥胖癥及腹瀉等患者食物清淡、少油，禁食肥肉、蛋黃、動(dòng)物腦。高脂血癥及動(dòng)脈硬化病人不必限制植物油(椰子油除外)。成人脂肪總量<50g/d，肝、膽、胰疾病患者<40g/d，尤其要限制動(dòng)物脂肪的攝人

飲食種類

適用范圍

飲食原則及用法

醫(yī)院常用治療飲食

飲食種類

適用范圍

飲食原則及用法

低膽固醇飲食(lowcholesteroldiet)高膽固醇血癥、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、冠心病、高血壓等患者少用油，禁用含膽固醇高的食物，食物中少用動(dòng)物內(nèi)臟、飽和脂肪酸、腦、魚籽、蛋黃等。成人膽固醇的攝人量<300mg／d

低鹽飲食(lowsaltdiet)心臟病、急慢性腎炎、肝硬化腹水、重度高血壓等患者成人每日進(jìn)食鹽量<2g(含鈉0．8g）不包括食物內(nèi)自然存在的含鈉量，禁食腌制品，如香腸、咸肉、皮蛋等

飲食種類

適用范圍

飲食原則及用法醫(yī)院常用治療飲食

無(wú)鹽低鈉飲食(non-sahlowsodiumdiet)按低鹽飲食的適用范圍，特別是水腫較重者除食物內(nèi)自然含鈉量外，烹調(diào)時(shí)不放食鹽。除無(wú)鹽外，還需控制攝人食物中自然存在的含鈉量(<0.5g／d)，并應(yīng)禁用含鈉食物和藥物，含堿食品如饅頭、油條、掛面、汽水和碳酸氫鈉藥物等高纖維素飲食(highcellulose)便秘、肥胖、高脂血癥、糖尿病等患者選擇含纖維多的食物，如韭菜、芹菜、粗糧、豆類。成人食物纖維量>309／d少渣飲食(1owresiduediet)傷寒、腸炎、腹瀉、食管靜脈曲張等患者纖維含量少，且油少，如豆類嫩豆腐等試驗(yàn)飲食(testingdiets)

是指在特定的時(shí)間內(nèi)，通過(guò)對(duì)飲食內(nèi)容的調(diào)整以協(xié)助疾病的診斷和提高實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正確性的一類飲食，亦稱診斷飲食。

潛血試驗(yàn)飲食---目的用于大便隱血實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備以協(xié)助診斷消化道有無(wú)出血又稱隱血試驗(yàn)飲食

潛血試驗(yàn)飲食---方法

試驗(yàn)前3天禁食綠色蔬菜、肉類、肝臟、血類食品、含鐵豐富的食物和藥物以免造成假陽(yáng)性反應(yīng)第4天開始留取糞便標(biāo)本做潛血檢查。膽囊造影飲食--目的

用于需要X線或B型超聲波進(jìn)行膽囊造影檢查。

膽囊造影飲食—方法

檢查前一日中午進(jìn)食高脂肪飲食，以刺激膽囊收縮和膽管排空，有助于顯影劑進(jìn)入膽囊檢查前一日晚餐進(jìn)無(wú)脂肪、高碳水化合物、低蛋白清淡飲食，晚餐后服造影劑禁食禁煙檢查當(dāng)日早晨禁食，第一次攝片后，如膽囊顯影良好，進(jìn)食高脂肪餐30分鐘后進(jìn)行第二次攝片，觀察膽囊收縮情況肌酐試驗(yàn)飲食

目的用于測(cè)定尿肌酐值及腎小球?yàn)V過(guò)功能。

肌酐試驗(yàn)飲食---方法

試驗(yàn)期前3天禁食肉類、禽類、魚類，忌飲茶和咖啡。全日主食在300g以內(nèi)蛋白質(zhì)供給量<40g／d，以排除外源性肌酐的影響。蔬菜、水果、植物油不限，熱量不足可輔以藕粉和含糖點(diǎn)心等。第3天測(cè)尿肌酐清除率及血漿肌酐含量。尿濃縮功能試驗(yàn)飲食

目的用于檢查腎小管的濃縮功能、做尿濃縮功能試驗(yàn)的患者

尿濃縮功能試驗(yàn)飲食—方法

試驗(yàn)期為1天控制全天飲食中水分總量在500-600ml之間可進(jìn)食含水少的食物，如米飯、饅頭、面包炒雞蛋、土豆等烹調(diào)時(shí)盡量不加水或少加水。避免食用過(guò)甜或過(guò)咸的食物；蛋白質(zhì)供給量為1g／(kg·d)；禁飲水及食用含水量高的食物，如湯類、粥、水果、白菜、冬瓜、豆腐等。

忌碘飲食

用于協(xié)助檢查甲狀腺功能甲狀腺131I測(cè)定用131I治療的病人為排除外源性攝人碘對(duì)檢查結(jié)果的干擾，明確診斷。

在試驗(yàn)期間禁用含碘食物及其他一切影響甲狀腺功能的藥物及食物海帶、海蜇、紫菜、海參蝦、魚、加碘鹽禁用碘劑做局部消毒，試驗(yàn)試驗(yàn)期為2周，2周后做131I功能測(cè)定

忌碘飲食—方法

第三節(jié)飲食護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)合理的飲食護(hù)理，是滿足病人最基本的生理需要的重要護(hù)理措施之一是實(shí)施整體護(hù)理重要環(huán)節(jié)護(hù)士應(yīng)該在全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)與飲食狀況的基礎(chǔ)上，確定存在的健康問題，制定護(hù)理計(jì)劃、并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，幫助維持或恢復(fù)患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

第三節(jié)飲食護(hù)理評(píng)估

護(hù)理措施

評(píng)價(jià)

評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)和飲食狀況影響營(yíng)養(yǎng)與飲食的因素體重精神粘膜皮膚脂肪肌肉指甲毛發(fā)食欲、進(jìn)餐次數(shù)、時(shí)間方式、食物液體的種類及量熱量各種營(yíng)養(yǎng)素特殊喜好與厭惡的食物有無(wú)食物過(guò)敏

及煙酒嗜好年齡飲食習(xí)慣活動(dòng)量心理因素環(huán)境因素疾病因素治療因素

營(yíng)養(yǎng)狀況良好體重適宜精神飽滿粘膜紅潤(rùn)皮膚有彈性皮下脂肪豐滿肌肉結(jié)實(shí)指甲毛發(fā)潤(rùn)澤營(yíng)養(yǎng)不良

體重降低表情淡漠皮膚粘膜干燥，彈性降低皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無(wú)力指甲無(wú)光澤，毛發(fā)干燥、稀疏影響營(yíng)養(yǎng)與飲食的因素--年齡

不同的年齡階段，人體對(duì)食物的需求不同，飲食自理能力也不同如嬰幼兒及老年人飲食自理能力較成人降低

影響營(yíng)養(yǎng)與飲食的因素--飲食習(xí)慣

受家庭、文化、種族、宗教信仰等因素的影響，同時(shí)也受地域和經(jīng)濟(jì)狀況的制約此外，進(jìn)食規(guī)律的改變也會(huì)影響食欲和事物的消化和吸收

影響營(yíng)養(yǎng)與飲食的因素--活動(dòng)量人的活動(dòng)量不同，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求也不同活動(dòng)量大的人所需的熱能及營(yíng)養(yǎng)素一般高于活動(dòng)量小的人。影響營(yíng)養(yǎng)與飲食的因素--心理因素

不良的情緒狀態(tài)如焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等均可引起交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸蠕動(dòng)和消化液的分泌，影響消化功能

影響營(yíng)養(yǎng)與飲食的因素--環(huán)境因素

進(jìn)食環(huán)境整潔空氣新鮮溫度適宜，無(wú)異味食具清潔等可以增強(qiáng)消化動(dòng)能，促進(jìn)食欲影響營(yíng)養(yǎng)與飲食的因素--疾病因素

危重病人可因飲食能力下降而導(dǎo)致攝食困難消化系統(tǒng)疾病可影響食物的攝入、消化與吸收

影響營(yíng)養(yǎng)與飲食的因素--治療因素

某些藥物可引起食欲減退，或惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，從而影響胃腸道功能

護(hù)理措施

患者入院后，由主管醫(yī)生根據(jù)病情開出飲食醫(yī)囑，確定患者的飲食種類護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑填寫入院飲食通知單，送交營(yíng)養(yǎng)室訂餐，以保證患者按時(shí)就餐。同時(shí)應(yīng)將飲食種類填寫在病人床頭卡上，便于了解患者的情況。

病情需要更改飲食時(shí)，由醫(yī)生開出醫(yī)囑護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑填寫飲食通知單送交營(yíng)養(yǎng)室作出相應(yīng)處理護(hù)

理

措

施促進(jìn)患者食欲

協(xié)助患者進(jìn)餐

不能進(jìn)食者的護(hù)理健康教育

促進(jìn)患者食欲--1去除干擾

加強(qiáng)心理護(hù)理，以減輕患者的焦慮抑郁等不良情緒；解除或減輕疼痛，可遵醫(yī)囑在就餐前半小時(shí)給予止痛劑；高熱者及時(shí)降溫；或幫助臥床患者更換臥位背部按摩等以減輕疲勞與不適；餐前暫停非急需的治療和檢查。促進(jìn)患者食欲--2照顧飲食習(xí)慣

在病情允許的情況下盡可能提供患者喜愛的食物保證食物的色、香、味、形以促進(jìn)食欲促進(jìn)患者食欲--3進(jìn)餐環(huán)境

保持病室整潔、安靜、舒適與空氣新鮮，以屏風(fēng)遮擋重?；颊卟∏樵试S可安排在餐廳進(jìn)餐，以確保患者在最佳身心狀態(tài)下愉快進(jìn)食協(xié)助患者進(jìn)餐

護(hù)士應(yīng)洗凈雙手、衣帽整潔查對(duì)當(dāng)餐的特殊飲食要求，如禁食或限量等，防止差錯(cuò)。

協(xié)助患者進(jìn)餐

進(jìn)餐前的護(hù)理進(jìn)食時(shí)的護(hù)理進(jìn)食后的護(hù)理

進(jìn)餐前的護(hù)理--（1）督促并協(xié)助患者漱口或做口腔護(hù)理洗手按需給予便器用后即撤去。進(jìn)餐前的護(hù)理--（2）協(xié)助患者取舒適的進(jìn)餐姿勢(shì)不能下床者，協(xié)助取坐位或半坐位，放置過(guò)床桌及餐具。臥床者可取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，并予適當(dāng)支托。進(jìn)餐前的護(hù)理--(3)

訪客帶來(lái)的食物護(hù)士應(yīng)檢查是否適合患者食用

進(jìn)食時(shí)的護(hù)理督促并協(xié)助配餐員及時(shí)將熱飯、菜正確無(wú)誤地分送給每位患者巡視、觀察患者進(jìn)餐情況檢查治療飲食、試驗(yàn)飲的實(shí)施情況鼓勵(lì)患者進(jìn)食

協(xié)助進(jìn)食將餐巾置于患者胸前以保持衣服及被單清潔創(chuàng)造輕松愉快的進(jìn)餐環(huán)境不要催促或強(qiáng)迫患者進(jìn)食可與患者談?wù)撘恍└信d趣的話題有目的地講解飲食方面的知識(shí)解答飲食咨詢問題等

不能自行進(jìn)食者按患者的進(jìn)餐習(xí)慣給予喂食喂食應(yīng)耐心，速度適中，溫度適宜以便咀嚼和吞咽飯和菜、固體和液體食物應(yīng)交替喂進(jìn)流質(zhì)飲食者

可用吸管或水壺吸吮雙目失明或眼睛被遮蓋的患者喂食前應(yīng)告知食物名稱，以增加其進(jìn)食興趣，促進(jìn)消化液的分泌。若患者要求自行進(jìn)餐，可按時(shí)鐘平面圖放置食物，告知方位、食物名稱、利于患者順序自行攝取，如6點(diǎn)處放飯，12點(diǎn)、3點(diǎn)處放菜，9點(diǎn)處放湯進(jìn)食后的護(hù)理

及時(shí)撤去餐具督促和協(xié)助患者洗手、漱口或做口腔護(hù)理整理床單位根據(jù)需要做好護(hù)理記錄

不能進(jìn)食者

可采用鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)對(duì)暫需禁食或延遲進(jìn)食的患者做好交接班。健康教育

講解營(yíng)養(yǎng)的種類功能及主要來(lái)源指導(dǎo)患者攝取平衡膳食并養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣

講解醫(yī)院的基本飲食治療飲食和試驗(yàn)飲食的用法及臨床意義讓患者理解并自覺遵從飲食醫(yī)囑評(píng)價(jià)

患者或家屬能說(shuō)出飲食與疾病康復(fù)的關(guān)系患者的營(yíng)養(yǎng)和飲食需要得到滿足

第四節(jié)

特殊飲食護(hù)理

管飼飲食要素飲食

一、管飼飲食管飼法(tubefeeding)是通過(guò)導(dǎo)管將營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食或營(yíng)養(yǎng)液、水和藥物注入胃內(nèi)的方法。

管飼飲食根據(jù)導(dǎo)管插入的途徑，可分為口胃管-----導(dǎo)管由口插入胃內(nèi)；鼻胃管-----導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)；鼻腸管--將導(dǎo)管在術(shù)中由鼻腔置入小腸；胃造瘺管---導(dǎo)管經(jīng)胃造瘺口插入胃內(nèi)；空腸造瘺管--導(dǎo)管經(jīng)空腸造瘺口插至空腸內(nèi)。

鼻飼法(nasogastricgavage)

是將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)飲食、水和藥物的方法。鼻飼目的

為保證患者熱量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z人，滿足其對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，以利早日康復(fù)。適用于不能