呼吸系統(tǒng)課件

呼吸系統(tǒng)疾病

肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis2024/1/81

概述

肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部傳染病；是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題；也是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。2024/1/84概述病理特點(diǎn)：結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成臨床表現(xiàn)：全身癥狀:低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血等十九世紀(jì)結(jié)核病被稱為“白色瘟疫”2024/1/85流行病學(xué)一、全球疫情

WHO統(tǒng)計(jì)，全球有三分之一的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，結(jié)核病的高流行與GDP的低水平相對(duì)應(yīng)結(jié)核病在傳染病死亡中占第二位2024/1/86二、我國疫情

我國2010年進(jìn)行了第五次結(jié)核病流調(diào),當(dāng)前疫情如下：

1.高感染率

年發(fā)病例100萬，發(fā)病率78/10萬2024/1/872.高患病率

2010年活動(dòng)性肺結(jié)核499萬，患病率459/10萬↑涂陽肺結(jié)核患者72萬，涂陽率66/10萬↓菌陽肺結(jié)核患者129萬，菌陽率119/10萬↓結(jié)核病死亡人數(shù)5.4萬，死亡率4.1/10萬TB/HIV雙重感染患者約2萬2000年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為367/10萬

涂陽率為122/10萬

菌陽率為160/10萬

2024/1/883.年遞降率低

2000～2010年間涂陽患病率和結(jié)核病死亡率下降幅度分別達(dá)60.9%和52.8%，年遞降率分別達(dá)9%和8.3％4.高耐藥率

每年新發(fā)MDR-TB約10萬人耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥（自然變異）繼發(fā)耐藥（基因突變）2024/1/895.死亡人數(shù)多

結(jié)核病年死亡人數(shù)5.4萬，死亡率4.1/10萬6.中青年患病多

15～59歲年齡段占61.6％2024/1/8107.地區(qū)患病率差異大

西部地區(qū)高，東部地區(qū)低8.實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低

我國從1992年起在廣東、新疆等13個(gè)省市自治區(qū)實(shí)施DOTS策略，2000年肺結(jié)核幾項(xiàng)患病率均明顯低于非項(xiàng)目地區(qū)2024/1/811對(duì)策1.提高治愈率：85%2.擴(kuò)大服務(wù)面：更多發(fā)現(xiàn)病人，不發(fā)達(dá)國家達(dá)60%～65%，發(fā)達(dá)國家達(dá)85%3.WHO于1993年4月向全世界宣布：結(jié)核病處于全球緊急狀態(tài)4.1995年WHO制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略（DOTS）作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容5.WHO于1996年將3月24日定為TB宣傳日2024/1/812結(jié)核分枝桿菌1.分人、牛、非洲、鼠等型人肺結(jié)核的致病菌90%以上為結(jié)核分枝桿菌2024/1/813

2.多形性T、V、Y字型以及絲狀、球狀、棒狀

3.培養(yǎng)生長緩慢（饞、懶），增代時(shí)間為14～20小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間一般為2～8W4.涂片染色具有抗酸性—抗酸桿菌2024/1/8145.抵抗力強(qiáng)（四怕四不怕）對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)；喜陰濕、怕日熱（陰濕處存活5～7m，烈日曝曬2h，煮沸5min殺滅，吐痰于紙上焚燒立刻死亡），75%酒精接觸2min能殺死，10W紫外線燈距照射物0.5～1m，照射30min有明顯殺菌作用2024/1/815６.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類類脂質(zhì)的作用與組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)—免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)菌體蛋白質(zhì)是結(jié)核菌素的主要成分—皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類與免疫應(yīng)答有關(guān)—血清反應(yīng)2024/1/816結(jié)核病在人群中的傳播1.傳染源

痰涂片陽性的肺結(jié)核患者2.傳播途徑

呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖道

飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑3.易感人群2024/1/8174.影響傳染性的因素

傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核菌量的多少空間含結(jié)核菌微滴的密度及通風(fēng)情況接觸的密切程度和時(shí)間長短個(gè)體免疫力2024/1/8185.化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響接受化療后肺結(jié)核患者痰中結(jié)核菌量呈對(duì)數(shù)減少化療2周后減少至原有菌量的5％4周后減少至原有菌量的0.25％結(jié)核菌活力也減弱或消失

2024/1/819病理（一）結(jié)核病的基本病理變化

１.滲出性病變２.增殖性病變３.變質(zhì)性病變（干酪壞死）2024/1/820（二）病理變化轉(zhuǎn)歸1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成2024/1/8213.播散通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部2024/1/8224.病變愈合改變消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶2024/1/823結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展1.原發(fā)感染

是否感染：取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌力潛伏期4-8周初次吸入結(jié)核菌引起肺內(nèi)病變者稱原發(fā)感染或原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)病灶可沿肺門淋巴管擴(kuò)散到肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征人體通過特異性細(xì)胞免疫可使原發(fā)性肺結(jié)核愈合，亦有少數(shù)成潛在病灶2024/1/8242024/1/825肺結(jié)核病自然過程示意圖侵及支氣管或淋巴結(jié)支氣管瘺1.直接侵入2.經(jīng)淋巴管逆流3.胸膜變態(tài)反應(yīng)抵抗力低，變態(tài)反應(yīng)高干酪壞死經(jīng)支氣管排出動(dòng)脈壓低，血循環(huán)差支氣管播散感染菌量大，毒力強(qiáng)，機(jī)體免疫力低原發(fā)灶破壞肺靜脈少量結(jié)核菌分批入血2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫,形成結(jié)核結(jié)節(jié)細(xì)胞免疫保護(hù)作用以Th1為主，Th1促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力2024/1/826結(jié)核菌→巨噬細(xì)胞首先反應(yīng)→分泌IL-1、IL-6、TNF-α→淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集→結(jié)核肉芽腫，限制和殺滅結(jié)核菌巨噬細(xì)胞活化（含結(jié)核菌抗原）作用于致敏T淋巴細(xì)胞→釋放多種可溶性淋巴因子→毛細(xì)血管通透性增加→巨噬細(xì)胞活化、聚集、浸潤

2024/1/828遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))

1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與Koch現(xiàn)象－1890年Koch觀察到初次感染結(jié)核菌的豚鼠與再次感染結(jié)核菌的豚鼠出現(xiàn)不同的反應(yīng)初次感染結(jié)核菌的豚鼠易播散到全身而死亡再次感染：對(duì)3～6周前受少量結(jié)核菌感染和結(jié)核菌素皮試陽性的豚鼠注射同等量的結(jié)核菌，病灶無擴(kuò)散，亦無死亡2024/1/8292024/1/830（3-6周后）再次2至3天后局部紅腫,深潰爛，播散至全身而死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)免疫與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系尚不清楚，復(fù)雜二者大致相似，又有獨(dú)立方面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫反應(yīng)多數(shù)情況下是相輔相成：免疫反應(yīng)增強(qiáng)，變態(tài)反應(yīng)也增強(qiáng)，反之亦然3.繼發(fā)性結(jié)核

繼發(fā)性結(jié)核是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病繼發(fā)性結(jié)核有內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染兩種情況繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，必須給予積極治療2024/1/832

繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病有兩種類型：一種是發(fā)病慢，病情較輕另一種是發(fā)病快，病情較重，多發(fā)生于青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱及免疫功能受損患者2024/1/833臨床表現(xiàn)一、癥狀１.全身結(jié)核中毒癥狀低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振

２.呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難

3.結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱

肺結(jié)核的癥狀可輕可重、可多可少、多種多樣常被誤診2024/1/834二、體征取決于病變性質(zhì)和范圍1.范圍小2.范圍較大或干酪樣壞死3.較大的空洞性病變4.大范圍的纖維條索影5.結(jié)核性滲出性胸膜炎6.支氣管結(jié)核7.結(jié)核性風(fēng)濕癥2024/1/8352024/1/836望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核2024/1/837望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液2024/1/838望觸叩聽干酪樣肺炎2024/1/839望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：標(biāo)本收集、痰涂、培養(yǎng)、藥敏、PCR

（三）纖維支氣管鏡檢查

（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

（五）γ-干擾素釋放試驗(yàn)比PPD更敏感和更特異，不受既往卡介苗干擾，但不能區(qū)分隱性感染或活動(dòng)性結(jié)核

2024/1/840實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

肺結(jié)核診斷一、診斷方法（一）病史和癥狀體征

1.癥狀體征情況

2.診斷治療過程

3.肺結(jié)核接觸史2024/1/841一、診斷方法（二）影像學(xué)診斷

胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以早期發(fā)現(xiàn)，確定病變范圍、部位、性質(zhì)、有無空洞及大小、有無活動(dòng)性，亦是臨床分型的主要依據(jù)2024/1/842（三）痰結(jié)核分枝桿菌檢查

痰菌檢查不僅是確診肺結(jié)核的最可靠依據(jù)，而且是判斷有無傳染性、判斷療效的有力證據(jù)

1.痰標(biāo)本收集

2.痰涂片檢查涂片(+)5000～10000個(gè)/ml3.痰培養(yǎng)陽性1000個(gè)/ml4.藥物敏感性測(cè)定

5.其他檢查技術(shù)如PCR、核酸探針等2024/1/843（四）纖支鏡檢查（五）結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)壳癢HO和國際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦純蛋白衍生物(PPD)，PPD－RT23（1958，丹麥）

2024/1/847（五）結(jié)核菌素試驗(yàn)

應(yīng)用的目的及意義①健康人群普查、測(cè)定人體是否感染過結(jié)核菌②了解是否有活動(dòng)性肺結(jié)核、尤其是未接種卡介苗＜3y（特別是1歲以下）嬰幼兒2024/1/848

用法及結(jié)果判斷：

PPD1:100000.1ml(1TU)強(qiáng)陽性常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶

1:20000.1ml(5TU)PPD城市居民結(jié)核感染率在60%以上，一般陽性意義不大

左、右前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，48-72h看結(jié)果2024/1/849PPD（硬結(jié)直徑）

<5mm(-)：陰性

5～9mm(+)：弱陽性

10～19mm（++）：陽性

≥20mm（+++）：強(qiáng)陽性或<20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎亦為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

2024/1/850肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序1.可疑癥狀患者的篩選2.是否為肺結(jié)核3.有無活動(dòng)性4.是否排菌5.是否耐藥6.明確初治、復(fù)治2024/1/851肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分型標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)

1999年我國制定了新的結(jié)核病分型標(biāo)準(zhǔn)突出了對(duì)痰菌檢查和化療史的描述，取消了按活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸分期的分類。2024/1/8532024/1/854三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型（一）肺結(jié)核的分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)1.原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

2024/1/8551.原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化2024/1/8562024/1/857原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶2.血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）含急性粟粒型肺結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核2024/1/858急性粟粒型肺結(jié)核2024/1/859發(fā)生：原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核，尤于機(jī)體抵抗力低下或結(jié)核菌量大，毒力強(qiáng)時(shí)臨床特點(diǎn)：多見于嬰幼兒和青少年；全身中毒癥狀重+呼吸困難；常伴結(jié)核性腦膜炎；胸片：兩肺滿布均勻粟粒狀影（大小一致，密度相等、分布均勻，直徑1-3mm),邊緣模糊，可融合，一般發(fā)病兩周出現(xiàn)可伴有小的肺泡性滲出病變2024/1/860雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣患者男性，22歲，畢業(yè)后找工作勞累后出現(xiàn)高熱，伴昏迷7天，頸強(qiáng)直,入院呼吸困難明顯，急診X胸片示：兩肺野呈分布均勻，密度均勻，大小均勻的細(xì)小粟粒樣結(jié)節(jié)樣陰影血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）2024/1/861亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核臨床特點(diǎn):①多見于成年人②結(jié)核桿菌由肺內(nèi)或肺外（骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖道及腎上腺等處）結(jié)核病灶較長期、間歇性地進(jìn)入血流，播散于肺內(nèi)，形成新舊不等的病變③全身中毒癥狀較上者輕④病情發(fā)展慢,但時(shí)好時(shí)壞⑤典型X線胸片:”老中青三結(jié)合”:大小不一、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主。新老病灶重疊,細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶,也可有滲出性小病灶,還可有小的空洞性病變2024/1/862慢性粟粒性肺結(jié)核病多見于成年人，這時(shí)肺原發(fā)綜合征業(yè)已鈣化痊愈，間隔時(shí)間可為數(shù)月甚至數(shù)年3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）

含浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪性肺炎等。（1）浸潤性肺結(jié)核（2）空洞性肺結(jié)核（3）結(jié)核球（4）干酪肺炎（5）纖維空洞性肺結(jié)核2024/1/864發(fā)生:

1)原發(fā)感染隱性菌血癥者,在機(jī)體抵抗力低下時(shí)(內(nèi)源性感染)

2)與開放性肺結(jié)核患者密切接觸(外源性感染)臨床特點(diǎn):

1)臨床癥狀依病變性質(zhì)、范圍、機(jī)體反應(yīng)性不同而不同

2)典型X線胸片:好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段;

大小不等,密度不均,邊緣模糊的斑片狀影;

可并發(fā)干酪樣肺炎、蟲蝕狀空洞、結(jié)核球浸潤性肺結(jié)核滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚2024/1/866增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在2024/1/8672024/1/868浸潤性肺結(jié)核患者，男性，23歲，城市居民，因輕度咳嗽、咳痰3周，咯血絲痰3天就診，伴輕度午后低熱及夜間盜汗。干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布2024/1/869特殊類型2024/1/870患者男性，68歲，兩個(gè)月前自覺乏力、盜汗，偶有咳嗽、午后發(fā)熱，體溫在37～39℃，應(yīng)用頭孢菌素抗感染治療癥狀無好轉(zhuǎn)，咳嗽加重，體溫達(dá)40℃，痰細(xì)胞學(xué)陰性，痰抗酸染色涂片：陽性右上肺野見大片狀陰影，下緣清楚，密度不均結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶2024/1/8712024/1/872右上肺結(jié)核球2024/1/873左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核發(fā)生:診斷不及時(shí),治療不當(dāng)，強(qiáng)調(diào)正規(guī)化療臨床特點(diǎn):

1)病程慢性經(jīng)過,惡化與好轉(zhuǎn)交替;2)臨床癥狀反復(fù)發(fā)作;

3)痰菌常陽性;

4)典型X線胸片:厚壁空洞、廣泛纖維性病灶、肺門上提、支氣管播散、胸膜肥厚、代償性肺氣腫2024/1/874一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張

2024/1/876患者男性，63歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰10年，間斷咯血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為肺結(jié)核，曾行間斷的、不規(guī)則的抗結(jié)核治療，此次因低熱、咳嗽、咯血入院浸潤性肺結(jié)核2024/1/877

干酪性肺炎2024/1/878

空洞性肺結(jié)核2024/1/879慢性纖維空洞性肺結(jié)核2024/1/8804.結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸2024/1/8812024/1/882結(jié)核性胸膜炎IV型患者男性32歲，拔河比賽后出現(xiàn)呼吸困難，問病史，近1月間斷有全身乏力、夜間盜汗。X線胸片：左側(cè)胸部自第3肋骨以下呈外高內(nèi)低均勻致密陰影，左心緣及左肋膈消失。5.其他肺外結(jié)核（Ⅴ型）按部位和臟器命名6.菌陰肺結(jié)核2024/1/883什么叫菌陰肺結(jié)核？為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核2024/1/884菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排出其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD（5IU）強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦BAL液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧中任何1項(xiàng)可診斷。2024/1/885肺結(jié)核診斷（二）痰菌檢查記錄格式涂（＋），涂（－）培（＋），培（－）（無痰），（未查）2024/1/886肺結(jié)核診斷（三）治療狀況記錄

1.初治①尚未開始抗結(jié)核治療的患者②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者2024/1/8872.復(fù)治①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；③不規(guī)則化療超過1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。2024/1/888

肺結(jié)核診斷四、肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核病的臨床分型、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫；并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等可依次記在化療史后2024/1/889

四、肺結(jié)核的記錄方式如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（－）初治繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺不張并存?。何?、糖尿病手術(shù)：肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后

2024/1/890（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病2024/1/891鑒別診斷

2024/1/892右上肺肺炎2024/1/893肺癌2024/1/894右上肺肺膿腫2024/1/895支氣管擴(kuò)張2024/1/896

結(jié)核病的化學(xué)治療一、化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。二、化療的主要作用：

1.殺菌作用

2.防止耐藥菌產(chǎn)生

3.滅菌結(jié)核病的化學(xué)治療三、化療的生物學(xué)機(jī)制：

1.藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核菌群的作用

2.耐藥性

3.間歇化療（延緩生長期）

4.頓服2024/1/897結(jié)核病的化學(xué)治療四、常用抗結(jié)核藥物

全殺菌劑：INH、RFP

半殺菌劑：SM、PZA

抑菌劑：EMB、PAS、1321Th（氨硫脲）、KM、2024/1/8982024/1/899A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖2024/1/8100表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg結(jié)核病的化學(xué)治療五、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案１.初治涂陽：2HRZE/4HR；2H3R3Z3E3/4H3R32.復(fù)治涂陽：2HRZSE/6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E33.初治涂陰：2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R32024/1/8101六、耐藥肺結(jié)核詳細(xì)了解患者用藥史，該地區(qū)常用抗結(jié)核藥物和耐藥流行情況盡量作藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格避免只選用一種新藥加到原失敗方案WHO推薦盡可能采用新一代氟喹諾酮類不使用交叉耐藥藥物2024/1/8102治療方案至少含4種二線的敏感藥物，至少包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮類、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫異煙胺、PAS或環(huán)絲氨酸；藥物劑量依體重加強(qiáng)期8個(gè)月，總療程20個(gè)月或更長監(jiān)測(cè)治療效果最好以痰培養(yǎng)為準(zhǔn)2024/1/8103如何設(shè)計(jì)MDR-TB治療方案例：患者在采用初治涂陽方案治愈后兩年復(fù)發(fā)，藥物敏感試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)H-R-S耐藥。答案：8Z-Am（Cm）-Lfx-Pto-PAS（Cs、E）/12Z-Lfx-Pto-PAS(Cs、E)Cm卷曲霉素Pto丙硫異煙胺Cs環(huán)絲氨酸2024/1/8104七、板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥氟喹諾酮類藥物有中等強(qiáng)度的抗結(jié)核作用2024/1/8105結(jié)核病的化學(xué)治療八、考核療效的指標(biāo)，失敗原因及對(duì)策

（１）病情與療效考核其判斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀，Ｘ線表現(xiàn)及排菌情況綜合分析①臨床癥狀：注意觀察全身中毒癥狀程度的變化②Ｘ線檢查：2024/1/8106

（1）病情與療效考核③痰菌：痰內(nèi)排菌如否是判斷病情程度及考核療效的重要指標(biāo)。如每月至少查痰一次，連續(xù)６個(gè)月均陰性則表明病情穩(wěn)定。2024/1/8107八、考核療效的指標(biāo)，失敗原因及對(duì)策（2）治療失敗

療程結(jié)束時(shí)痰菌未能轉(zhuǎn)陰，或療程中轉(zhuǎn)陽，Ｘ線顯示病灶未吸收、未穩(wěn)定或病情進(jìn)一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂“難治性肺結(jié)核”2024/1/8108（2）治療失敗原因：耐藥結(jié)核菌（?。狹DR-TB，特別是耐多藥結(jié)核病(XDR-TB)；用藥不規(guī)范，間斷用藥或單藥治療；患者對(duì)化療藥物過敏不能使用化療藥物；因化療藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)難以堅(jiān)持治療；機(jī)體免疫力低下（HIV感染者）體質(zhì)極差等因素。2024/1/8109（2）治療失敗

對(duì)策：正確制定化療方案患者應(yīng)在督導(dǎo)下堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、全程、聯(lián)用敏感藥物3）預(yù)防或治療藥物的不良反應(yīng)4）加強(qiáng)支持治療等2024/1/8110對(duì)癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

2024/1/8111糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素2024/1/8112肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別

2024/1/8113肺結(jié)核與相關(guān)疾病HIV/AIDS肝炎糖尿病硅沉著肺2024/1/8114結(jié)核病控制策略與措施全程督導(dǎo)化療病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診病例登記和歸口管理卡介苗接種預(yù)防性用藥2024/1/8115總結(jié)重點(diǎn)和難點(diǎn)均為肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展以及臨床分型各型肺結(jié)核發(fā)生的年齡特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、輔助檢查均差異較大，需要在掌握和理解結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上才能獲得更好的理解治療原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律全程復(fù)習(xí)思考題

試述肺結(jié)核的診斷程序。肺結(jié)核的常見臨床類型是哪些？它們各自是如何形成的？常用的抗結(jié)核藥物有哪些？合理抗結(jié)核化療的原則是什么？試寫出適用于初治涂陽病例的2種化療方案。2024/1/8117118呼吸衰竭（RespiratoryFailure）119

各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg定義概述120（一）按動(dòng)脈血?dú)夥诸悾?/p>

Ⅰ型：PaO2<60mmHgⅡ型：PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg（二）按發(fā)病緩急分類：急性、慢性（三）按病變部位分類：泵衰竭（中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓）、肺衰竭（氣道、肺、肺血管）分類121（一）氣道阻塞性疾病氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物通氣不足、氣體分布不均勻PaO2↓

PaCO2↑病因122（二）肺組織病變肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）肺泡減少、有效彌散面積↓、V/Q失調(diào)PaO2↓或/和PaCO2↑（三）肺血管疾病肺血管栓塞、肺血管炎、肺梗死肺動(dòng)-靜脈樣分流PaO2↓123（四）心臟疾病：通氣和換氣障礙（五）胸廓、胸膜病變

氣胸、胸腔積液、外傷通氣減少PaO2↓、PaCO2↑（六）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等呼吸中樞抑制、呼吸動(dòng)力下降通氣不足PaO2↓、PaCO2↑發(fā)病機(jī)制一缺氧、CO2潴留的發(fā)生機(jī)制1241、通氣不足，常產(chǎn)生Ⅱ型呼衰正常人肺泡通氣量4L/min

125126肺泡通氣量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO22、彌散障礙，常產(chǎn)生I型呼衰正常彌散量（DL）：35ml/mmHg·min

影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時(shí)間、氣體彌散能力、氣體分壓差等

127128

氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數(shù)血液與肺泡接觸的時(shí)間彌散速度∞氣體分壓·

溶解度·

肺泡呼吸面積彌散膜厚度

低效：O2完成氣體交換的t＝0.25－0.30秒CO2完成氣體交換的t＝0.13秒

低能：O2的彌散能力僅為CO2的1/20

血液與肺泡接觸t＝0.72秒1293、通氣血流（V/Q）比例失調(diào)，常產(chǎn)生I型呼衰正常V/Q=0.8V/Q↓——A-V樣分流（功能性）

肺泡萎陷，水腫，實(shí)變

V/Q↑——

無效腔樣通氣130131維持正常氣體（O2

、CO2)交換，肺泡通氣和血流灌注比例（V/Q)必須協(xié)調(diào)1324、肺內(nèi)A-V解剖分流，常產(chǎn)生I型呼衰見于肺A-V瘺若分流量>30%，吸氧亦難以糾正1331345、氧耗量↑

PaO2↓

缺氧加重發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機(jī)體耗氧量135肺泡通氣量L/min肺泡氧分壓（kPa）肺泡氧分壓（kPa）不同氧耗量時(shí)肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)系136二缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響

PaO2↓

急性：斷O210～20s，抽搐、昏迷；4～5min不可逆損害逐漸缺氧輕PaO250～60mmHg注意力、定向力、智力↓中PaO240～50mmHg恍惚、譫妄重PaO2<30mmHg昏迷

<20mmHg數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷（一）缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)的影響PaCO2↑

輕：皮質(zhì)下層刺激↑、間接興奮皮質(zhì)興奮、煩躁不安重：皮質(zhì)抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性腦?。蛐秃粑ソ吒鞣N神經(jīng)、精神癥狀早期興奮、失眠與低氧、高二氧化碳和酸中毒有關(guān)137138PaO2↓＋PaCO2↑

腦血管擴(kuò)張、血流量↑重：腦水腫，壓迫腦血管腦組織缺氧加重（二）缺O(jiān)2對(duì)心血管、循環(huán)的影響PaO2↓PaCO2↑Ⅱ型139HR↑心搏量↑BP↑FiO2

15%HR↑8%HR↑1倍SaO285%CO↑75%CO↑1倍HR↑CO↑腦、冠脈、皮下毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張，腎、脾、肌肉血管收縮肺動(dòng)脈收縮→肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈壓↑→肺心病140141PaO2↓頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射→刺激通氣緩：反射遲鈍，通氣量增加遠(yuǎn)少于急性PaCO2↑急性：通氣量↑。吸入氣CO21%，通氣量↑1倍；CO24%通氣量↑2倍；CO212%，呼吸中樞抑制。慢性：通氣量↓：①呼吸中樞、周圍感受器反射遲鈍②pH無明顯變化③原發(fā)病氣道阻力↑，通氣能力↓，呼吸肌動(dòng)力衰竭呼吸：142PaO2↓間接作用

+PaO2＜60mmhg頸A體、主A體化感器

+呼吸中樞

+呼吸深快呼吸中樞—呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）直接作用

—PaO2＜30mmhg一般缺氧，間接作用＞直接作用嚴(yán)重缺氧，直接作用＞間接作用缺氧對(duì)呼吸的影響143PaCO2直接和間接作用于呼吸中樞+呼吸深快呼吸中樞

—呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）過高(PaCO2＞80mmHg)輕度↑PaCO2升高對(duì)呼吸的影響144PaO2↓肝細(xì)胞受損—ALT↑腎血流量、濾過、尿量、Na排出量↑PaO2<40mmHg，腎血流量↓，腎功能障礙組織低氧分壓→RBC↑→攜氧↑，血粘度↑

PaCO2↑腎血管擴(kuò)張，尿量↑PaCO2>65mmHg，pH↓，腎血管痙攣，尿量↓，HCO3-、Na+再吸收↑(四)肝、腎、造血系統(tǒng)145(五)酸堿電解質(zhì)1.呼酸：CO2↑2.代酸：無氧代謝↑乳酸、無機(jī)磷↑3.代堿：HCO3-↑（HCO3-/H2CO3

＝20/1）代償性呼吸性酸中毒：PaCO2↑pH>7.35失償性呼吸性酸中毒：PaCO2↑pH<7.35酸堿失衡146電解質(zhì)1.細(xì)胞內(nèi)酸中毒＋高鉀血癥H＋K+出胞，Na+、H+入胞2.低氯血癥HCO3-↑→CI-↓（二者相加常數(shù)）(五)酸堿電解質(zhì)147（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長→淺快→淺慢、潮式臨床表現(xiàn)148（二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀SaO2<90%，(還原血紅蛋白≥50g/L—

發(fā)紺)中央性發(fā)紺—

由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致周圍性發(fā)紺—

末梢循環(huán)障礙，如休克149（三）精神神經(jīng)癥狀

缺氧急性：錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障礙二氧化碳潴留：興奮、失眠、煩躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷

pH代償：PaCO2>100mmHg，可保持日常生活

pH<7.3急性：精神癥狀明顯150（四）血液循環(huán)系統(tǒng)

PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑Bp↑＋肺動(dòng)脈壓↑→右心衰竭

PaCO2↑：皮膚溫暖多汗、頭痛

PaO2↓↓＋

酸中毒→心肌損害→Bp↓心律失常心臟停搏（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀

ALT↑BUN↑胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍→消化出血151

基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治鲈\斷主要依靠血?dú)夥治?/p>

Ⅰ型呼衰：單純PaO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg

氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2<300mmHg

（一）PaO2

物理溶解于血液中O2分子所產(chǎn)生的壓力

（二）SaO2

單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值>97%診斷標(biāo)準(zhǔn)152（三）PaCO2

物理溶解于血液中CO2分子所產(chǎn)生的壓力，正常35～45mmHg（四）pH值正常血液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常7.35～7.45

代償性呼吸性酸中毒：PaCO2↑pH>7.35

失償性呼吸性酸中毒：PaCO2↑pH<7.35153

原則：保持呼吸道通暢改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂防治多器官功能損害積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素治療154（一）建立通暢的氣道通暢氣道清除分泌物解痙氣管插管、氣管切開咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素155原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度高濃度吸氧給氧濃度>50%低濃度吸氧給氧濃度<35