病歷書寫中的常見錯誤分析

病歷書寫中的常見錯誤編輯課件定義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和。編輯課件分類門〔急〕診病歷：就診時病人的全部診療資料住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護理記錄，檢查報告等病案：歸入病案室的病歷住院志：入院記錄再次或?qū)掖稳朐河涗?4小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄編輯課件病歷的作用實施診療、護理的原始資料；醫(yī)療水平的評估依據(jù)；再次患病的重要參考；直接、生動的教學資料；臨床科研的重要資料；醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。編輯課件病歷書寫的根本規(guī)定客觀、真實、準確、及時、完整藍黑、碳素墨水書寫字跡清晰，語句通順，標點準確入院、再入院記錄，入院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入出院記錄，出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡記錄，于患者死亡后24h完成編輯課件病例書寫中的常見錯誤一、入院記錄一般工程中的錯誤舉例：住院病例姓名張愛民出生地：湖南長沙性別男民族：漢年齡23歲職業(yè)：工人住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門401入院時間：2003.4.2記錄日期：2003.4.2病史陳述者：患者本人編輯課件改錯：1.住院病例，“例〞為錯別字，應雙線劃在錯字上。2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應標明入院記錄或完全病歷等。3.一般工程11項，缺婚姻狀況。4.職業(yè)“工人〞應標出工種，建筑，煤碳等。編輯課件

主訴的錯誤舉例1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝2.風心病10年，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3月3.胸悶痛2天，咳嗽咯痰一周編輯課件1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。2.“有時打嗝，吐酸水〞屬通俗語應改為“噯氣反酸〞，“有時出現(xiàn)〞的病癥。不列入主訴。3.多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列。改錯：主訴應為最主要的病癥，最明顯的體征+持續(xù)時間編輯課件現(xiàn)病史中的常見錯誤舉例

主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時?，F(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱痛不適，繼那么惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水。1.主訴與現(xiàn)病史時間描述不一致，應從五年前開始描述。2.起病時間不具體，急診應具體到小時甚至分鐘。3.誘因不明確：聚會或聚餐飲酒否。4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準確，漸感或突感。編輯課件現(xiàn)病史主要病癥特點患者5年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約為半小時，服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為“gastriculcer〞并做“BR〞結(jié)果Hb為100g/L?；颊咂鸩硎秤八卟患眩笮”愀菊?。編輯課件系統(tǒng)描述不詳是最普遍的錯誤

1.疼痛的部位：右、左上腹，劍突下。2.性質(zhì)和程度〔隱痛〕，持續(xù)時間〔半小時〕時間段10-20分鐘，半小時不等。3.有無放射，放射部位。4.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進食緩解。5.伴隨病癥：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。6.病情描述不連續(xù)，時間，轉(zhuǎn)折無交代。5年前第一次病癥出現(xiàn)后病情如何演變，“反復發(fā)作〞每到冬春季上述病癥反復出現(xiàn)，病癥不重而未治療。編輯課件7.伴隨病癥：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。8.病情的開展與演變：加重，減輕，止血，后來繼續(xù)出血。編輯課件診治經(jīng)過9.就診做過何種檢查，結(jié)果如何，作出的診斷用“〞括出。10.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“〞括出。11.病癥描述用醫(yī)學術(shù)語，出血量一飯碗應判斷多少毫升，如為血塊約多少克。12.應用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式譯名的病癥，體征，病名可用外文書寫等。編輯課件13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項已根本成習慣，后三種易遺漏。編輯課件既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外傷及手術(shù)史，有過輸血和藥物過敏史。編輯課件改錯：1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血〞，應特別提示“否認〞肝炎，結(jié)核等。2.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。編輯課件個人史錯誤舉例曾到過廣州、深圳，無疫水接觸史，有煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝任本職工作。編輯課件1.疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。2.煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。改錯：

編輯課件體查記錄T37.5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。編輯課件1.T、P、R、BP應有固定順序。2.皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血是重要的陰性體征，不能一帶而過。3.頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4.體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再返回至頸部。改錯：

編輯課件〔二〕24小時出入院記錄姓名彭XX年齡36歲性別男職業(yè)農(nóng)民入院日期2005.3.7.8:30Am出院日期2005.3.8.4:40Pm主訴：腹脹納差間歇8年，嘔血黑便3天現(xiàn)病史：腹脹納差間歇8年……住院經(jīng)過：病人入院時病情一度平穩(wěn)，晚11時病情急劇惡化，病人感腹痛，繼那么嘔吐暗紅色血約400ml，經(jīng)輸液止血，升壓等綜合治療，病情時好時壞，今上午10時病情加劇，家屬要求出院。編輯課件1.24小時入出院記錄，不能“出入院〞表示。2.入院與出院時間應24h以內(nèi)，超過24h不屬該范圍。3.住院經(jīng)過太簡短，應包括：①入院時病人情況；②入院診斷；③做過何種檢查，主要結(jié)論是什么？④用過何種藥物，藥名，劑量，給藥途徑，治療效果。4.出院時病情程度，生命征。5.出院診斷，出院醫(yī)囑，途中護送措施，醫(yī)師簽名。改錯：

編輯課件再入院記錄第四次入院記錄1.姓名張XX性別女其他見第一次入院記錄2.主訴：因活動后心悸氣促10年，加重伴下肢浮腫1月于2005年7月5日第四次入院。3.現(xiàn)病史：患者于1995年5月因發(fā)熱關(guān)節(jié)痛第一次住本院，診為風濕熱，98年因活動后氣促第二次住院診為風心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于2002年5月入住本院。本次上述病癥加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。編輯課件1.一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會出現(xiàn)變化。2.主訴應寫本次入院的病癥應改為“心悸氣促伴下肢浮腫1月〞，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。3.各次住院小結(jié)不能按時間記流水帳，應將前次住院到就近一次住院作簡短交代，時間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述病癥又復出現(xiàn)〞。4.本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點小結(jié)。改錯：

編輯課件病程記錄常見錯誤首次病程記錄錯誤舉例2005年3月5日患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou，感染性心內(nèi)膜炎，準備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查結(jié)果出來再定特殊治療方案。記錄者：張XX編輯課件改錯：1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點〔應根據(jù)入院記錄，總結(jié)病人的臨床特點，包括門診及外院實驗室檢查日期和結(jié)果〕。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點3.病例分型及診療方案，包括應進一步的檢查及治療4.“記錄者〞改為“醫(yī)師簽名〞編輯課件日常病程記錄錯誤舉例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù)25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。張XX編輯課件改錯：1.病程記錄包括病人病癥，思想情緒，睡眠飲食等，及新病癥出現(xiàn)2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病人反響3.實驗結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應說明更改理由編輯課件上級醫(yī)師查房記錄錯誤舉例今天陳XX副主任醫(yī)師查房，病人自覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理，故同意目前處理。張XX編輯課件改錯：上級醫(yī)師查房記錄屬病程記錄的單獨內(nèi)容，記錄應詳細，包括補充詢問病史，體格檢查，對診斷、鑒別、治療的分析應有具體記錄，不能以總結(jié)性，提綱式的記錄。編輯課件搶救記錄上午9時病人突感心前