Whipple手術(shù)和個案分析

Whipple手術(shù)和個案分析案例分享近期真實(shí)Whipple手術(shù)案例分享----患者，女，47歲，重慶人主訴：上腹部陣發(fā)性隱痛1月余過去史：痔瘡手術(shù)后4年P(guān)(+)入院VS：BP126/86T37.0P77R20身高153CM體重51kgPain1分適應(yīng)癥概況：1.一般情況好2.年齡<70歲3.無肝轉(zhuǎn)移4.無腹水5.癌腫未侵及周圍血管的胰頭癌禁忌癥：

腹腔內(nèi)已有廣泛轉(zhuǎn)移；胰腺癌侵犯腸系膜上血管；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；重度梗阻性黃疸；全身情況差；７０歲以上高齡；重要器官功能衰退；不能承受重大手術(shù)者。

Whipple術(shù)具體適應(yīng)癥：膽總管中、下段癌乏特壺腹周圍癌十二指腸惡性腫瘤胰腺頭部癌早期嚴(yán)重胰十二指腸傷Whipple術(shù)胰頭肝總管以下膽管（包括膽囊）遠(yuǎn)端1/2胃十二指腸Treitz韌帶以下10-15cm的空腸同時清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔A旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結(jié)

Whipple術(shù)切除范圍

1.先行胰-空腸端端吻合(胰腸吻合）2.再作肝總管-空腸端側(cè)吻合（膽腸吻合）3.最后胃-空腸端側(cè)吻合（胃腸吻合）Whipple重建術(shù)式

2.膽腸吻合1.胰腸吻合3.胃腸吻合典型案例TOPIC1Whipple術(shù)后的并發(fā)癥有哪些？情景應(yīng)對1術(shù)后1天：0830患者神志清，精神軟，主訴口干、乏力，BP90/50mmHg，HR106次/分，R20次/分，T37.0℃。心電監(jiān)護(hù)，心律齊，SPO297%,有咳嗽咳痰，黃白色粘痰，聽診雙上肺部呼吸音粗，雙下肺部呼吸音未及。肛門未排氣，稍有腹脹，腹軟，聽診腸鳴音未及。腹部傷口敷料干潔，尾骶部皮膚完整無發(fā)紅。檢查各引流管均固定妥。胃管置管60cm雙重固定妥，低壓沖洗暢，引出暗褐色液體。2根腹引管均引出血性液體。導(dǎo)尿管引出深黃色尿液。右頸內(nèi)雙腔深靜脈置管13cm固定妥，穿刺周圍無明顯紅腫滲液。主訴腹部傷口持續(xù)隱痛4-5分。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果WBC2.1*109/L,HB7.8g,PLT6.7*109/L,ALB25.5g,K3.40,Ca1.90,谷丙864,總膽紅素780.1.以上患者相關(guān)描述，請找出有問題的癥狀/體征？2.目前患者的主要護(hù)理問題是什么？我們?nèi)绾螒?yīng)對？情景應(yīng)對1--分析主要護(hù)理問題：PC:出血PC：體液不足疼痛肺不張/呼吸道管理PC：水電解質(zhì)失衡營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量7.活動無耐力8.......情景應(yīng)對1--分析護(hù)理問題---出血R/T：1.手術(shù)介入護(hù)理目標(biāo)：1.VS平穩(wěn)2.每小時尿量大于40ml3.HB大于12g護(hù)理措施：A（評估）主訴、神志、VS、末梢循環(huán)、腹部體征、尿量、引流管、CBC、凝血功能等，必要時CVPT（措施）補(bǔ)液，吸氧，監(jiān)護(hù)，根據(jù)醫(yī)囑使用止血藥物，必要時輸血等，后續(xù)根據(jù)醫(yī)囑保守治療/再次手術(shù)、內(nèi)鏡下止血、DSA等E（教育）記錄尿量的重要性,藥物的作用等從頭到腳評估IV+O2+Monitor情景應(yīng)對1--分析護(hù)理問題---疼痛R/T：1.手術(shù)介入2.引流管放置護(hù)理目標(biāo)：1.疼痛0-2分2.VS平穩(wěn)3.睡眠時間＞6小時護(hù)理措施：A（評估）VS，疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨癥狀T（措施）安靜環(huán)境，舒適體位，引流管放置妥當(dāng)，根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥物E（教育）疼痛十分評分法，放松療法，疼痛藥物的作用、副作用情景應(yīng)對2術(shù)后5天：1100患者左側(cè)腹引管腹引液化驗(yàn)淀粉酶2680IU/L1.針對以上結(jié)果，思考患者可能出現(xiàn)了什么問題？如何應(yīng)對？“胰漏或瘺”的定義術(shù)后3d以上手術(shù)放置的引流管引出含淀粉酶(AMS)大于正常血清淀粉酶3倍以上的引流液液體量每天超過50ml或經(jīng)放射學(xué)檢查證實(shí)者◆胰腺內(nèi)漏（胰液流向腹腔內(nèi)其他器官及間隙）

胰腺外漏（與體表相通的，胰腺手術(shù)引起的大多為外漏）◆高流量胰漏(＞200ml/d)低流量胰漏(＜200ml/d)◆大型胰漏(＞1000ml/d)中型胰漏(100～1000ml/d)

小型胰漏(＜100ml/d)胰漏分類◆胰腺內(nèi)漏

無臨床表現(xiàn)，大多自愈。若形成結(jié)腸內(nèi)漏時，引起電解質(zhì)紊亂、消化不良、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良等◆胰腺外漏

低流量胰漏或小型胰漏：一般無臨床表現(xiàn)。高流量胰漏或中、大型胰漏：腹痛，惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疸，腹膜炎

胰漏的臨床表現(xiàn)腹腔膿腫腹腔內(nèi)出血腸漏胰腺假性囊腫形成水與電解質(zhì)平衡失調(diào)皮膚糜爛胰漏的并發(fā)癥胰漏的處理非手術(shù)治療：1.有效的引流2.抑制胰腺外分泌

（生長抑素類等使用）3.營養(yǎng)支持手術(shù)治療范圍：1.持續(xù)時間長2.引流不暢3.腹腔大出血4.梗阻性胰腺炎等情景應(yīng)對3術(shù)后10天：患者開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，進(jìn)食后感上腹部飽脹不適，隨之出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹，嘔吐較多草綠色液體。1.患者出現(xiàn)以上狀況，如何應(yīng)對？胃癱胃癱的表現(xiàn)多于術(shù)后停胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)或流質(zhì)改半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐及及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時緩解胃腸減壓抽出大量液體，每日800ml以上胃癱發(fā)生時，小腸及結(jié)腸動力功能一般不受影響，故可正常肛門排氣、排便體檢可見上腹部脹滿、壓痛，有胃振水音，中下腹平軟無壓痛，無腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲胃癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)（尚無通用標(biāo)準(zhǔn)）術(shù)后7天仍需行胃腸減壓，或者終止胃腸減壓進(jìn)食流質(zhì)飲食或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后再次出現(xiàn)胃儲留癥狀而需行胃腸減壓者胃引流量＞800ml/d，持續(xù)時間超過5天經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻征象無明確水、電解質(zhì)酸堿失衡無引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織疾病等未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物，如654-2、阿托品等胃癱檢查方法：胃腸鋇餐胃鏡核素99mTc標(biāo)記餐胃排空測定胃電圖治療：保守治療為主胃充分休息（NPO、胃腸減壓、高滲鹽水洗胃）心理治療基礎(chǔ)治療（腸內(nèi)外營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡）應(yīng)用促胃動力藥物（胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙