顱內(nèi)壓增高1課件

顱內(nèi)壓增高

Increased

intracraniclpressure教學(xué)大綱要求掌握顱內(nèi)壓正常值和顱內(nèi)壓增高的概念熟悉顱內(nèi)壓增高的原因掌握顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)、診斷及治療掌握腦疝的種類和臨床表現(xiàn)掌握腦疝的概念熟悉腦疝形成機(jī)理及搶救、治療第一節(jié)概述顱內(nèi)壓〔ICP〕的形成：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，顱腔內(nèi)容物的總體積與顱腔容積相互適應(yīng)，使顱內(nèi)保持者穩(wěn)定的壓力，稱為顱內(nèi)壓〔intracranialpressureICP)。顱腔內(nèi)容物和體積顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液。成人顱腔容積：

約1400~1500ml。

腦組織腦脊液

血液顱內(nèi)壓的正常值〔重點(diǎn)記憶〕正常值：通常用腰穿或直接腦室穿刺測(cè)得的腦脊液的壓力來(lái)代表。正常人的顱內(nèi)壓為0.7～2.0kPa〔70～200mmH2O〕，兒童的顱內(nèi)壓為0.5～1.0kPa〔50～100mmH2O〕。顱內(nèi)壓增高〔重點(diǎn)〕概念：是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦積水、顱內(nèi)炎癥等所共有的征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa〔200mmH2O〕以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征?！脖仨毨斡洠　筹B內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償〔難點(diǎn)〕腦脊液調(diào)節(jié)腦血流量調(diào)節(jié)呼吸、血壓調(diào)節(jié)腦組織調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)〔生理調(diào)節(jié)〕腦脊液：腦脊液占顱腔容積的10%左右，為主要調(diào)節(jié)因素。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，一局部腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，同時(shí)，腦脊液的分泌減少而吸收加快，使顱內(nèi)腦脊液量減少，以抵消增加的顱內(nèi)壓；當(dāng)顱內(nèi)壓降低時(shí)，腦脊液分泌增加，吸收減少，以維持正常顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦血流量：血液占顱腔容積的2-11%。腦血流量的調(diào)節(jié)比腦脊液的調(diào)節(jié)更為復(fù)雜、精細(xì)，當(dāng)顱內(nèi)壓發(fā)生改變時(shí)，通過(guò)血液的流速、血壓、尤其是血管阻力的變化來(lái)保持腦血流量的穩(wěn)定。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)血壓、呼吸的調(diào)節(jié)：可引起小范圍波動(dòng)，心臟收縮期及呼氣時(shí)顱內(nèi)壓略增；舒張期和吸氣時(shí)壓力稍降?？傊B內(nèi)壓可在增加臨界容積的5%范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，超過(guò)此范圍，顱內(nèi)壓開始升高。顱內(nèi)壓增高的原因顱腔內(nèi)容物體積或量的增加：腦水腫、腦積水等；顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等；先天性畸形使顱腔容積縮?。猴B底凹陷

顱內(nèi)壓增高的病理生理〔理解內(nèi)容〕影響顱內(nèi)壓增高的因素：年齡因素：小兒、老年人病變擴(kuò)張速度：壓力-容積曲線病變部位：中線、靜脈竇附近伴發(fā)腦水腫程度全身系統(tǒng)性疾病壓力--容積曲線腦脊液調(diào)節(jié)作用有限，只能維持正常生理狀態(tài)下的顱內(nèi)壓的穩(wěn)定臨界點(diǎn)：壓力驟增的轉(zhuǎn)折點(diǎn)即臨界點(diǎn)，到達(dá)臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對(duì)容積增加尚有代償力，超過(guò)臨界點(diǎn)即失代償顱內(nèi)壓增高的后果〔理解〕腦血流量降低導(dǎo)致腦缺血、腦死亡腦移位、腦疝腦水腫庫(kù)欣氏〔Cushing〕反響胃腸道功能紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫腦缺血、腦死亡腦血流量與腦灌注壓和腦血管阻力有關(guān)平均動(dòng)脈壓–顱內(nèi)壓〔腦灌注壓〕腦血流量=腦血管阻力腦水腫

血管源性：腦損傷、腦腫瘤腦水腫

腦體積增大

ICP

細(xì)胞毒性：腦缺血、腦缺氧庫(kù)欣氏〔Cushing〕反響多見于急性顱內(nèi)壓增高病人當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人表現(xiàn)為：呼吸、脈搏減慢，血壓升高〔兩慢一高〕由于腦干呼吸、循環(huán)中樞受影響所致，多見于顱內(nèi)壓增高到晚期，呼吸循環(huán)衰竭的表現(xiàn)胃腸道功能紊亂及消化道出血顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂所致消化道出血〔應(yīng)激性潰瘍〕：胃酸分泌過(guò)多，消化道粘膜屏障破壞所致，可抑酸治療。神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生率較低由于血壓升高，左心室負(fù)荷加重，左心房及肺靜脈壓升高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，導(dǎo)致肺水腫。表現(xiàn)為呼吸急促，伴有大量泡沫狀血性痰。

第二節(jié)顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科臨床最常見的一種綜合征；顱內(nèi)占位是引起顱內(nèi)壓增高增常見的原因；顱內(nèi)壓增高到晚期可導(dǎo)致腦疝、死亡；類型-1〔病因分類〕彌漫性顱內(nèi)壓增高：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均升高，不存在明顯的壓力差，腦組織很少發(fā)生移位，臨床常見于彌漫性腦膜炎、腦水腫，交通性腦積水等局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)各分腔之間有明顯的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位。故耐壓限度低，常有明顯的腦組織移位，壓力解除后神經(jīng)功能的恢復(fù)較慢而且常不完全。

類型-2〔病變開展速度〕急性顱內(nèi)壓增高見于急性顱腦損傷中的顱內(nèi)血腫、高血壓腦出血等亞急性顱內(nèi)壓增高見于開展較快的顱內(nèi)病變?nèi)顼B內(nèi)惡性腫瘤、各種顱內(nèi)炎癥等慢性顱內(nèi)壓增高見于生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤引起顱內(nèi)壓增高常見的疾病顱腦損傷：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等；顱內(nèi)腫瘤：根據(jù)腫瘤的大小、生長(zhǎng)速度、部位及性質(zhì)等；腦血管疾病:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形出血等；引起顱內(nèi)壓增高常見的疾病顱內(nèi)感染：腦膿腫、化膿性腦膜炎顱腦先天性疾?。耗X積水、顱底凹陷腦寄生蟲?。耗X囊蟲病良性顱內(nèi)壓增高：腦蛛網(wǎng)膜炎、靜脈竇血栓形成等

腦缺氧臨床表現(xiàn)〔必須牢記！〕頭痛為顱內(nèi)壓增高的最常見病癥時(shí)間：以晨起或夜間較重；部位：多位于前額及顳部，也可位于后枕部并向前放射至眼眶部；性質(zhì)：脹痛為主，呈進(jìn)行性或持續(xù)性，并伴有陣發(fā)性加重。臨床表現(xiàn)嘔吐典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，多在頭痛劇烈時(shí)發(fā)生，可伴有惡心，嘔吐后頭痛可暫時(shí)緩解，一般與飲食無(wú)關(guān)。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一,早期多無(wú)視力障礙，晚期那么視盤蒼白，視力減退，視野向心縮小，可導(dǎo)致失明。通常影響雙側(cè)，可不對(duì)稱，幼兒甚少發(fā)生以上為顱內(nèi)壓增高的“三主征〞眼底及視神經(jīng)乳頭視乳頭充血，邊緣不清，中央凹陷消失

視乳頭水腫

視乳頭邊界清，中央凹陷存在，動(dòng)靜脈走形正常正常視乳頭臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙早期可出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，反響遲鈍，中晚期可出現(xiàn)昏迷或深昏迷，伴有瞳孔散大，對(duì)光反射消失。生命體征變化主要見于中重度顱內(nèi)壓增高時(shí)，表現(xiàn)為呼吸、脈搏減慢，而血壓升高，即出現(xiàn)Cushing綜合征，最后可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、死亡。臨床表現(xiàn)其他病癥、體征顱內(nèi)壓增高時(shí)，可以出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、黑朦、猝倒、癲癇以及不同程度的意識(shí)障礙。兒童常有頭顱增大、顱縫別離、前囟飽滿、頭皮靜脈怒張等病癥診斷詢問(wèn)病史體格檢查〔重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)〕病癥、體征輔助檢查：CT、MRI、DSA、X線、腰椎穿刺(慎用)治療原那么一般處理：留院觀察、禁食、補(bǔ)液、保持呼吸道通暢等；病因治療：針對(duì)引起顱內(nèi)壓增高的病因來(lái)治療；降低顱內(nèi)壓治療：靜脈用藥如20%甘露醇、速尿、甘油鹽水、白蛋白等；口服藥臨床少用。激素應(yīng)用：地塞米松、氫化可的松；治療原那么

腦疝

Brainhernia

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顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的并發(fā)癥解剖學(xué)根底顱腔被小腦幕分為幕上和幕下腔；幕上腔被大腦鐮分為左右大腦半球，幕上腔借大腦鐮下孔相通；小腦幕裂孔有中腦通過(guò)，其外側(cè)是顳葉的海馬回及鉤回；動(dòng)眼神經(jīng)在小腦幕切跡通過(guò)；幕下腔枕骨大孔是腦干和脊髓相連。概念〔理解+記憶〕當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力(壓力差)，腦組織從壓力較高處經(jīng)過(guò)解剖上的裂隙或孔道向壓力較低處移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，引起一系列嚴(yán)重臨床病癥和體征，稱為腦疝。腦疝的概念〔理解〕

顱內(nèi)占位性病變顱腔內(nèi)壓力差腦組織移位

腦疝腦組織、顱神經(jīng)、血管受壓

腦疝的概念〔理解〕腦疝的原因：顱內(nèi)占位性病變腦疝的本質(zhì)：腦組織移位腦疝的后果：腦組織、顱神經(jīng)、血管受壓腦疝模式圖

腦疝常見的病因各種顱內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病醫(yī)源性因素腦疝的類型小腦幕切跡疝*〔顳葉鉤回疝〕枕骨大孔疝*〔小腦扁桃體疝〕大腦鐮下疝〔扣帶回疝〕病理顱內(nèi)占位→腦組織移位→腦疝→腦干受壓

↓同側(cè)大腦腳受壓←內(nèi)囊出血←血管受牽拉

↓

↓偏癱、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹腦干出血

移位的鉤回、海馬回使大腦后動(dòng)脈擠壓→枕葉缺血

小腦幕切跡疝

又稱顳葉疝，當(dāng)幕上占位性病變不斷增大時(shí)，同側(cè)顳葉鉤回和海馬回明顯移位，致使腦干受壓，造成病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓，同時(shí)，位于小腦幕切跡周圍的結(jié)構(gòu)也因受到牽拉與壓迫而產(chǎn)生病癥，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹〔同側(cè)瞳孔散大〕、大腦后動(dòng)脈堵塞等。腦疝晚期，由于腦干受壓嚴(yán)重，缺血、壞死，最后形成腦死亡。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高病癥意識(shí)改變瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙生命體征紊亂枕骨大孔疝

又稱小腦扁桃體疝，多因顱后窩占位性病變，引起顱內(nèi)壓增高，小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝入椎管，壓迫延髓和頸髓，產(chǎn)生一系列生命體征等嚴(yán)重變化。亦可見于小腦幕切跡疝的中、晚期。枕骨大孔疝有急性疝出和慢性疝出兩種

枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高病癥嚴(yán)重，頭痛劇烈，惡心嘔吐頻繁枕下部疼痛、頸部強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位、眩暈及聽力減退急性病人以延髓損害病癥為主，顱神經(jīng)與頸神經(jīng)損害病癥次之生命體征變化出現(xiàn)較早而且明顯四肢肌張力減低，肌力減退備注

相對(duì)于小腦幕切跡疝而言，枕骨大孔疝病人呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。一旦出現(xiàn)，繼之即可能出現(xiàn)生命中樞衰竭表現(xiàn)，如潮式呼吸、