麻醉科QCC品管圈PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例合集

項(xiàng)目部門：麻醉科

匯報(bào)人：XX

運(yùn)行時(shí)間：2019年1月—2019年3月匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景為了一顆小藥瓶翻遍醫(yī)院垃圾場(chǎng)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題背景藥品存在問(wèn)題1、藥品和目錄基數(shù)不符。2、交接班檢查登記本內(nèi)容未細(xì)化，無(wú)法

直觀體現(xiàn)藥品檢查內(nèi)容、藥品效期、使

用情況、藥品質(zhì)量和基數(shù)完好狀態(tài)。3、遮光藥品未做到遮光貯存。箱內(nèi)高危

藥品無(wú)效期管理及定期檢查記錄。4、未做到雙人雙鎖管理；交接班登記本

不應(yīng)放在辦公室；缺少二級(jí)庫(kù)規(guī)范管理

藥品制度。原因分析

:1.

手術(shù)間備用藥品管理制度未建全，交接班登記本由醫(yī)院統(tǒng)一制定發(fā)放。2.未按藥品說(shuō)明書要求存放藥品。3.管理藥品不規(guī)范，每月有檢查藥品但無(wú)記錄。4.毒麻藥品管理不規(guī)范，有雙鎖但未做到雙人管理；毒麻藥品交接班登記本格式由藥劑科統(tǒng)一制定無(wú)相關(guān)填寫項(xiàng)目。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》條款同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

4．15．2．3有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?．有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。2．藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫(kù)，單獨(dú)貯存。藥庫(kù)與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。

6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。8．實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符。9．藥庫(kù)管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽

似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求?！荆谩?．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2．對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

項(xiàng)目定義活動(dòng)主題：運(yùn)用PDCA提高備用藥品管理合格率名詞解釋備用藥品：為方便患者的藥物治療，臨床科室根據(jù)實(shí)際需要，將其常用藥品按不同品種、

規(guī)格和劑型預(yù)先申領(lǐng)，備存于本科室的藥品，病區(qū)負(fù)責(zé)保存和管理。計(jì)算公式備用藥品管理合格率合格的次數(shù)總調(diào)查次數(shù)×同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干100%CQI小組成立序號(hào) 組員姓名 科室 圈內(nèi)職務(wù) 性別 組內(nèi)職務(wù) 學(xué)歷 圈內(nèi)工作1 XX 麻醉科 科主任（副主任醫(yī)師 男 組長(zhǎng) 本科 組織、策劃、分工、培訓(xùn)、追蹤2

麻醉科 護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師 男 副組長(zhǎng) 本科 協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)3

麻醉科 副護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師） 男 組員 本科 培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集4

麻醉科 醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 男 組員 本科 培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、記錄5

麻醉科護(hù)士（主管護(hù)師女組員本科活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、記錄活動(dòng)措施落實(shí)、制作幻燈片6

麻醉科 護(hù)士（主管護(hù)師） 女 組員 本科 活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析7

麻醉科 醫(yī)師（主治醫(yī)師 男 組員 本科 活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析8

麻醉科 醫(yī)師（主治醫(yī)師 男 組員 本科 活動(dòng)措施落實(shí)、記錄9

麻醉科 護(hù)士（護(hù)師) 男 組員 本科 活動(dòng)措施落實(shí)、制作幻燈片10

藥劑科 藥劑師（藥師） 女 組員 本科 數(shù)據(jù)分析、培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干小組名稱：藥品管理CQI小組成員人數(shù)：10人成立日期：2019年1月2日活動(dòng)期間：2019年1月—2019年3月組 長(zhǎng)：

XX副

組

長(zhǎng)：XX所屬科室：麻醉科

組 員：XX、

主要工作：針對(duì)麻醉科藥品管理中存在的問(wèn)題，利用PDCA解決藥品問(wèn)題。活動(dòng)計(jì)劃施 制表人：

XX 制表日期：2019年1月5日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干

階段日期項(xiàng)目

第一周第二周

P=30%主題選定

XX成立小組

XX計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀調(diào)查

目標(biāo)設(shè)定

原因解析

對(duì)策擬定

D=40%對(duì)策實(shí)施

C=20%效果檢查

A=10%標(biāo)準(zhǔn)化

持續(xù)改進(jìn)

現(xiàn)狀調(diào)查藥品管理合格率=合格次數(shù)（683次）X100%檢查項(xiàng)目總次數(shù)（840次）=

81.31%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干麻醉科藥品管理查檢表數(shù)

目項(xiàng)

目

名

稱藥品基數(shù)是否相符藥品有無(wú)過(guò)期變質(zhì)藥品標(biāo)簽是否清晰藥品標(biāo)簽有無(wú)破損藥品有無(wú)標(biāo)識(shí)藥品標(biāo)識(shí)是否清晰藥品儲(chǔ)存溫濕度是否符合要求合格總數(shù)備用液體0302523282830141麻醉、精神藥品28303030282830204備用針劑藥品0282830222330133急救車急救藥品30302930263030205合

計(jì)

683對(duì)象：2019年1月2日—16日檢查項(xiàng)目總次數(shù)840次。

時(shí)間：2019年1月2日—16日，每天檢查2次。方法：現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)收集備注：藥品標(biāo)識(shí)是指包括高危藥品、近期藥品、看似、聽似、多規(guī)格藥品的藥品標(biāo)識(shí)。設(shè)定目標(biāo)值根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求：一、

3．5．1．2的評(píng)審要求

“對(duì)包裝相似、聽似看似藥品、一品多規(guī)或多劑藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)示“，符合率100%。二、

4．15．2．3

科室備用藥品有專人管理。

但目前合格率僅為81.31%目標(biāo)值設(shè)定

目標(biāo)值100.00%80.00%現(xiàn)況值81.31%100.00%60.00%

40.00%目標(biāo)確定20.00%0.00%現(xiàn)況值 目標(biāo)值同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析制度科室無(wú)藥品管理流程科室制度不完善醫(yī)院沒(méi)有管理流程醫(yī)院未發(fā)藥品管理制度藥品放置分散藥品放置混亂電腦不能匯總藥品數(shù)量環(huán)境人員電腦護(hù)士漏收費(fèi)藥品漏記賬藥品記賬不及時(shí)用藥未及時(shí)歸位無(wú)專人管理無(wú)入庫(kù)登記本無(wú)領(lǐng)用出入庫(kù)登記本藥品基數(shù)多

無(wú)專柜加鎖柜物品為什么備用藥品管理合格率低同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干備用藥品管理合格率低的要因評(píng)價(jià)表主題末端要因內(nèi)容組員打分情況總分要因確定小原因張玉潔XX謝東進(jìn)XX鄭薏苡師高洋黎明英范艷黃燕XX備用藥品管理合格率低無(wú)專人管理555555555550是用藥未及時(shí)歸位553351333334否藥品記賬不及時(shí)531313

通過(guò)55.3.1評(píng)

13328否電腦護(hù)士漏收費(fèi)553131511328否藥品漏記賬5555555分法進(jìn)行投票55550是無(wú)專柜加鎖柜5333513，評(píng)價(jià)方式：15130否無(wú)入庫(kù)登記本555555優(yōu)5分、可3分55550是領(lǐng)用出入庫(kù)登記本555555

、差15分；組55550是藥品基數(shù)多555555員共105人投票55550是醫(yī)院未發(fā)藥品管理制度5313133，選擇相關(guān)要11324否醫(yī)院沒(méi)有管理流程533351315130否科室制度不完善5555555因，同分可多55550是科室無(wú)藥品管理流程5555555選，選出8個(gè)55550是電腦不能匯總藥品數(shù)量5533513要因。33334否藥品放置混亂531313513328否科室無(wú)藥品管理流程555555555550是真因驗(yàn)證將要因再次現(xiàn)場(chǎng)查證，2019年1月21日至1月26日，共現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查30次，具體情況如下：改善重點(diǎn)80%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干備用藥品管理合格率原因分析統(tǒng)計(jì)表題目例數(shù)累計(jì)百分比選定科室制度不健全2138%★藥品基數(shù)多2073%★藥品無(wú)專人管理580%★科室無(wú)藥品管理流程488%

藥品放置分散291%

藥品無(wú)入庫(kù)登記本295%

藥品無(wú)領(lǐng)用登記本296%

藥品漏記賬1100%

合計(jì)57

對(duì)策擬定同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干whatwhyHowWhenWhoWhere主

題主要原因措施時(shí)間負(fù)責(zé)人地點(diǎn)提高備用藥品管理合格率科室藥品管理制度不健全（一）完善藥品管理制度。（二）定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)。

（三）加強(qiáng)藥品管理制度執(zhí)行力。2019.2.01

麻醉科藥品基數(shù)多（一）修訂麻醉科藥品基數(shù)（二）制訂麻醉科藥品領(lǐng)用登記本、入庫(kù)登記本。2019.2.08

麻醉科藥品無(wú)專人管理（一）安排專人管理麻醉科藥品。（二）藥品管理人員落實(shí)監(jiān)督藥品管理制度及流程。2019.2.20

麻醉科D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一：完善科室藥品管理制度及相關(guān)流程病區(qū)備用藥品審核、領(lǐng)用、補(bǔ)充流程

麻、精藥品管理制度高危藥品管理制度易混淆藥品管理制度臨床科室備用藥品管理制度近效期藥品管理制度同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二：確定藥品基數(shù)（一）根據(jù)科室手術(shù)量清除多余的藥品、退還藥庫(kù)。（二）麻醉科藥品放置分散，為了便于清點(diǎn)藥品基數(shù)及管理，取消手術(shù)間麻醉車備用藥。（三）根據(jù)科室手術(shù)量確定藥品基數(shù)。（四）領(lǐng)藥的時(shí)間：（1）CQI小組活動(dòng)前一周領(lǐng)藥一次。（2）CQI小組活動(dòng)期間3天領(lǐng)藥一次。（3）現(xiàn)在每天清點(diǎn)藥品基數(shù)、領(lǐng)藥一次。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（一）根據(jù)科室手術(shù)量確定藥品基數(shù)清除多余的藥品退還藥庫(kù)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（二）麻醉科藥品放置分散，為了便于清點(diǎn)藥品基數(shù)及管理，取消手術(shù)間麻醉車備用藥。取消5個(gè)手術(shù)間的備用藥品同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（三）根據(jù)科室手術(shù)量確定藥品基數(shù)：2019年1月至3月對(duì)藥品基數(shù)修訂了4次。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（四）為了做好藥品基數(shù)及管理，對(duì)領(lǐng)藥的時(shí)間做了以下調(diào)整。領(lǐng)藥的時(shí)間：（1）CQI小組活動(dòng)前一周領(lǐng)藥一次。（2）CQI小組活動(dòng)期間3天領(lǐng)藥一次。（3）現(xiàn)在每天清點(diǎn)藥品基數(shù)、領(lǐng)藥一次。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施

對(duì)策實(shí)施三：藥品無(wú)人管理（一）安排專人管理麻醉科藥品。（二）藥品管理人員落實(shí)監(jiān)督藥品管理制度及流程。（1）定期對(duì)麻醉科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)。（2）每天藥品管理護(hù)士和麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)間的手術(shù)量發(fā)放、領(lǐng)取藥品（3）藥品管理人員按藥品管理制度及流程管理藥品。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施三1、麻醉科藥品管理模式專人管理：科室主任及護(hù)士長(zhǎng)指定

一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟練的主管護(hù)

師范艷負(fù)責(zé)科室藥品的領(lǐng)取、補(bǔ)充

和保管，定期清理、檢查藥品并作好記錄，發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，?yīng)立即停止使用并報(bào)藥劑科處理。協(xié)助培訓(xùn)指導(dǎo):XX副主任醫(yī)師

XX主管護(hù)師聯(lián)合監(jiān)管:醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施三2.1、定期對(duì)麻醉科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（2）每天藥品管理護(hù)士和麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)間的手術(shù)量發(fā)放、領(lǐng)取藥品發(fā)放藥品的藥框及藥盒同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（2）每天藥品管理護(hù)士和麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)間的手術(shù)量發(fā)放、領(lǐng)取藥品領(lǐng)藥雙人核對(duì)還藥雙人核對(duì)領(lǐng)藥：核對(duì)藥品數(shù)量、領(lǐng)藥登記本還藥:核對(duì)藥品數(shù)量、收費(fèi)單及領(lǐng)藥登記本同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（3）落實(shí)藥品效期管理制度瓶裝藥液統(tǒng)一“左進(jìn)右出”效期在4-6個(gè)月之間的藥品效期在3個(gè)月以內(nèi)的藥品同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施①落實(shí)藥品效期管理制度科室效期小于1個(gè)月的藥品原則上進(jìn)行報(bào)損處理，其費(fèi)用由科室承擔(dān)。近效期藥品報(bào)損由科室護(hù)長(zhǎng)填寫《文昌市人民醫(yī)院近效期、不適用藥品回收登記表》后交藥庫(kù)集中處理。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干②落實(shí)易混淆藥品管理制度對(duì)策實(shí)施統(tǒng)一標(biāo)識(shí)：提示一種藥品有多個(gè)規(guī)格同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施②落實(shí)易混淆藥品管理制度麻

醉

科

易

混

淆

藥

品同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施②落實(shí)易混淆藥品管理制度統(tǒng)一標(biāo)識(shí)：1.提示讀起來(lái)發(fā)音相似的藥品2.提示看起來(lái)外觀相似的藥品同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施三2.3.3落實(shí)高危藥品管理制度一、設(shè)立高危藥品專用標(biāo)識(shí)，全院統(tǒng)一:制成

標(biāo)簽粘貼在高危藥品儲(chǔ)存處，以提示醫(yī)務(wù)人員正確處置高危藥品。二、設(shè)置專門的存放區(qū)域/藥柜；需要冷藏的，放在冰箱的專用區(qū)域，并在高危藥品存放處設(shè)置警示標(biāo)識(shí)。三、設(shè)置專門的存放區(qū)域/藥柜，專柜加鎖。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干④落實(shí)急救車管理制度對(duì)策實(shí)施改善前 改善后“全院統(tǒng)一”急救車每個(gè)班次都交接，確保急救車在備用狀態(tài)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施⑤落實(shí)特殊藥品管理制度及麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度。

五專管理：專人管理、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記

固定基數(shù)管理（固定品種和數(shù)量及交接記錄）實(shí)行批號(hào)管理（批號(hào)登記記錄），藥品批號(hào)可溯源

三級(jí)管理：藥庫(kù)---藥房---病區(qū)各項(xiàng)記錄齊全規(guī)范（含交接記錄、使用登記、殘余藥品處置登記等）同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施⑤五專管理：專人管理、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記專人管理

專用處方

專冊(cè)登記

專柜加鎖

專用賬冊(cè)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施⑤批號(hào)、交接班管理對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品的發(fā)放、儲(chǔ)存、使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤，必要時(shí)可以及時(shí)查找或者追回。麻醉藥品、第一類精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施⑤督促檢查

(三級(jí)管理)護(hù)理部、藥劑科每月派人檢查一次。麻醉藥品、第一類精神藥品請(qǐng)領(lǐng)、保存、使用和基數(shù)藥品管理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段麻醉科藥品查檢表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目名稱藥品基數(shù)是否相符藥品有無(wú)過(guò)期變質(zhì)藥品標(biāo)簽是否清晰藥品標(biāo)簽有無(wú)破損藥品有無(wú)標(biāo)識(shí)藥品標(biāo)識(shí)是否清晰藥品儲(chǔ)存溫濕度是否符合要求合格總數(shù)備用液體28302829303030207麻醉、精神藥品30303030303030210備用針劑藥品273030303030207急救車急救藥品=30

3

030303030210合 計(jì)

834備注：1.藥品標(biāo)識(shí)是指包括高危藥品、近期藥品、看似、聽似、多規(guī)格藥品的藥品標(biāo)識(shí)。3030效果確認(rèn)改善前后對(duì)比圖99.28% 100.00%100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%81.31%未達(dá)目標(biāo)20.00%

10.00%0.00%系列1改善前81.31%改善后99.28%目標(biāo)值100.00%?實(shí)施后藥品管理合格率為99.28‰，?改進(jìn)有成效目標(biāo)進(jìn)步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%

=22.10%。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干A

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干處理階段標(biāo)

準(zhǔn)

化同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)總結(jié)：通過(guò)持續(xù)改進(jìn)前后檢查結(jié)果的對(duì)比可知，我科藥品管理工作中存在的主要問(wèn)題有了一定改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)方案獲得了一定的成效。目前仍存在的問(wèn)題：在檢查中發(fā)現(xiàn)，存在備用藥品數(shù)量與基數(shù)不吻合，用后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充的情況，在藥品檢查工作中要引起注意。下一步計(jì)劃：由藥品質(zhì)量管理小組定期對(duì)備用藥品數(shù)量與基數(shù)進(jìn)行督查，作出總結(jié)分析及整改，并作為下一循環(huán)藥品管理的監(jiān)控焦點(diǎn)，提升全科藥品管理水平。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)病區(qū)基數(shù)藥品申請(qǐng)表月藥品基數(shù)修訂了6次同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干病區(qū)：麻醉科 申請(qǐng)時(shí)間：2019年7月31日序號(hào)

藥品類別 藥品通用名 規(guī)格 備用數(shù)

備注1

一般藥品

鹽酸阿托品注射液 1ml:0.5mg/支 40

2

一般藥品

地塞米松磷酸鈉注射液 1ml:5mg/支 30

3

一般藥品

碳酸氫鈉注射液 10ml:0.5g/支 5

4

一般藥品

10%葡萄糖酸鈣注射液 10ml:1g/支 5

5

一般藥品

鹽酸托烷司瓊注射液 2ml:2mg/支 60

6

一般藥品

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍） 40mg/支 5

7

一般藥品

硝酸甘油注射液 1ml:5mg/支 10

8

一般藥品

亞甲藍(lán)注射液 2ml:20mg/支 5

9

一般藥品

垂體后葉素注射液 1ml:6u/支 10

10

一般藥品

鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂(lè)品） 10ml/支 50

11

一般藥品

鹽酸腎上腺素注射液 1ml:1mg/支 50

12

一般藥品

去氧腎上腺素 1ml:10mg/支 20

13

一般藥品

重酒石酸去甲腎上腺素注射液 1ml:2mg/支 30

14

一般藥品

鹽酸異丙腎上腺素注射液 2ml:1mg/支 6

15

一般藥品

鹽酸多巴胺注射液 2ml:20mg/支 50

16

一般藥品

鹽酸多巴酚丁胺注射液 2ml:20mg/支 20

17

一般藥品

鹽酸艾司洛爾注射液 2ml:0.2g/支 10

18

一般藥品

鹽酸胺碘酮注射液 3ml:0.15g/支 10

19

一般藥品

鹽酸利多卡因注射液 5ml:0.1g/支 50

20

一般藥品

酮咯酸氨丁三醇注射液（尼松） 1ml:30mg/支 30

21

一般藥品

鹽酸烏拉地爾注射液 5ml:25mg/支 10

22

一般藥品

鹽酸多沙普侖注射液 5ml:0.1g/支 10

23

一般藥品

注射用鹽酸納洛酮 1.2mg/支 5

24

一般藥品

甲磺酸羅哌卡因注射液 10ml:90mg/支 30

25

一般藥品

注射用氫化可的松琥珀酸鈉 50mg/支 10

26

一般藥品

甲磺酸酚妥拉明注射液 1ml:10mg/支 5

27

一般藥品

鹽酸苯海拉明注射液 1ml:20mg/支 10

28

一般藥品

氨茶堿注射液 2ml:0.25mg/支 10

29

一般藥品

鹽酸氯丙嗪注射液 1ml:25mg/支 10

30

一般藥品

鹽酸異丙嗪注射液 2ml:50mg/支 10

31

一般藥品

鹽酸洛貝林注射液 1ml:3mg/支 10

32

一般藥品

尼可剎米注射液 1.5ml:0.375mg/支 10

33

一般藥品

呋塞米注射液 2019年12ml:20mg/支 20月至

834

一般藥品

甲硫酸新斯的明注射液 1ml:0.5mg/支 30

35一般藥品注射用氨甲環(huán)酸1g/支5

36一般藥品去乙酰毛花苷注射液2ml:0.4mg/支5

37一般藥品注射用硝普鈉50mg/支5

38高危藥品肝素鈉注射液1.25萬(wàn)u/支20

39高危藥品吸入用七氟烷120ml/支5

40高危藥品丙泊酚乳狀注射液（力蒙欣）10ml:0.1g/支200

41高危藥品丙泊酚注射液（得普利麻）20ml:200mg/支50

42高危藥品依托咪酯脂肪乳注射液10ml:20mg/支30

43高危藥品注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨10mg/支30

44高危藥品羅庫(kù)溴銨注射液5ml:50mg/支30

45高危藥品50%葡糖糖注射液20ml:10mg/支5

46高危藥品胰島素注射液10ml:400u/支2

47精神藥品咪達(dá)唑侖注射液2ml:2mg/支50

48精神藥品鹽酸曲馬多注射液2ml:100mg/支10

49精神藥品酒石酸布托啡諾注射液1ml:1mg/支100

50第一類精神藥品鹽酸氯胺酮注射液2ml:100mg/支5

51第一類精神藥品鹽酸麻黃堿注射液1ml:30mg/支30

52麻醉藥品枸櫞酸芬太尼注射液2ml:0.1mg/支60

53麻醉藥品枸櫞酸舒芬太尼注射液1ml:50mg/支100

54麻醉藥品注射用鹽酸瑞芬太尼1mg/支50

55麻醉藥品鹽酸嗎啡注射液1ml:10mg/支20

56一般藥品鹽酸右美托咪定注射液1ml:0.1g/支30

57一般藥品0.9%氯化鈉注射液500ml/瓶30

58一般藥品滅菌注射用水500ml/瓶10

59一般藥品10%葡萄糖注射液500ml/瓶6

60一般藥品5%葡糖糖注射液500ml/瓶10

61一般藥品復(fù)方氯化鈉注射液500ml/瓶80

62一般藥品0.9%氯化鈉注射液(沖洗用）500ml/瓶80

63一般藥品5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml/瓶10

64一般藥品0.9%氯化鈉注射液250ml/瓶20

65一般藥品0.9%氯化鈉注射液100ml/瓶20

66一般藥品20%甘露醇注射液250ml/瓶6

67一般藥品5%碳酸氫鈉注射液250ml：12.5g/瓶6

68一般藥品聚明膠肽注射液500ml/瓶20

69一般藥品羥乙基淀粉氯化鈉注射液250ml/瓶20

科室護(hù)士長(zhǎng)：科室主任：護(hù)理部主任意見(jiàn)：藥學(xué)部意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：

持續(xù)改進(jìn)智能藥品柜同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)2019年6月至2021年3月麻醉科備用藥品質(zhì)量管理效果維持圖100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00%99.50%99.60%99.50%

99.50% 99.50%99.30% 99.30% 99.30% 99.28%99.00%98.50%99.00%99.00%99.00%99.00%98.00%

97.50%

97.00%

96.50%

96.00%

95.50%

95.00%98.00%98.00%2019月6年月7月8月9月10月1112月2020月1年月2月3月4月5月6月7月8月9月10月1112月2021月1年月2月3改善后數(shù)據(jù) 維持?jǐn)?shù)據(jù)感謝聆聽同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干降

低

全

麻

患

者

術(shù)

后

復(fù)

蘇

延

遲

發(fā)

生

率麻 醉 科

仁愛(ài)

|

卓越

|

奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新麻醉科概況麻醉科優(yōu)勢(shì)技術(shù)可視化技術(shù)麻醉領(lǐng)域應(yīng)用 血液保護(hù)技術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用 精準(zhǔn)麻醉理念和技術(shù)手術(shù)麻醉患者：

年齡最小的20天，年齡最大的106歲2007年1月1日至今，我們完成麻醉工作量近266000例,未發(fā)生麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。繼教班及周邊影響力黑龍江新疆 吉林甘肅 內(nèi)蒙古 北京 遼寧青海寧夏山西河北天津山東西藏 陜西 河南 江蘇四川重慶貴州湖北湖南安徽浙江江西福建上海釣魚島0~1 云南 廣西 廣東 臺(tái)灣1~22~3澳門香港3~44+海南黑龍江國(guó)內(nèi)及國(guó)際影響力目錄Contents項(xiàng)

目

簡(jiǎn)

介改 進(jìn) 過(guò) 程總 結(jié) 回 顧仁愛(ài)

|

卓越

|

奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新項(xiàng)目介紹目錄Contents項(xiàng) 目 簡(jiǎn) 介改

進(jìn)

過(guò)

程總 結(jié) 回 顧仁愛(ài)

|

卓越

|

奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新存在問(wèn)題一：全麻后患者的快速?gòu)?fù)蘇是優(yōu)質(zhì)麻醉的體現(xiàn)；二：復(fù)蘇延遲不僅會(huì)加重病情，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重可威脅生命；誘導(dǎo) 復(fù)蘇三：復(fù)蘇延遲無(wú)疑進(jìn)一步增加了麻醉和護(hù)士工作量，增加醫(yī)療成本。維持改進(jìn)依據(jù)術(shù)后患者復(fù)蘇延遲發(fā)生率不僅是《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)

施細(xì)則(2011版）》的質(zhì)量控制要求，也是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委麻醉

專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制17項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。甘特圖降低全麻患者術(shù)后復(fù)蘇延遲發(fā)生率的工作計(jì)劃監(jiān)測(cè)指標(biāo)PACU復(fù)蘇時(shí)間超180min的病例總例數(shù)PACU復(fù)蘇病例總例數(shù)×100%目標(biāo)?

現(xiàn)況值：2016年1-12月術(shù)后復(fù)蘇延遲發(fā)生率為0.90%?

目標(biāo)值：2017年術(shù)后患者術(shù)后復(fù)蘇延遲發(fā)生率為0.50%以下術(shù)后復(fù)蘇延遲發(fā)生率原因分析真因驗(yàn)證改進(jìn)計(jì)劃

PLAN~1Why What How When Where Who每月晨會(huì)和晚讀會(huì)穿插復(fù)蘇延遲的講課和病例進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)1-2月麻醉科麻醉醫(yī)生重視不夠加強(qiáng)麻醉醫(yī)生對(duì)于復(fù)蘇延遲危害的認(rèn)識(shí)不定期進(jìn)行科學(xué)排班調(diào)整，盡量減輕麻醉醫(yī)生的工作疲勞不定期調(diào)整麻醉科對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)蘇延遲的麻醉醫(yī)生科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰，并制定科室相關(guān)制度每季度做統(tǒng)計(jì)全科通報(bào)麻醉科對(duì)策實(shí)施

DO改進(jìn)計(jì)劃

PLAN~2Why What How When Where Who麻醉醫(yī)生專業(yè)評(píng)估能力不足提高業(yè)務(wù)水平精準(zhǔn)麻醉相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)(藥理學(xué)、特殊患者等）隨機(jī)點(diǎn)評(píng)麻醉記錄單的用藥情況、進(jìn)一步規(guī)范麻醉用藥。3-4月5月麻醉科麻醉科對(duì)復(fù)蘇延遲病例進(jìn)行全科分享學(xué)習(xí)及點(diǎn)評(píng)每季度做統(tǒng)計(jì)全科學(xué)習(xí)麻醉科對(duì)策實(shí)施

DO改進(jìn)計(jì)劃

PLAN~3Why What How When Where Who科室進(jìn)行麻醉深度設(shè)備和前沿知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)5-6月麻醉科監(jiān)測(cè)麻醉深度使用不足規(guī)范術(shù)中麻醉深度設(shè)備和耗材使用設(shè)備的申請(qǐng)和耗材的及時(shí)領(lǐng)用5月麻醉科對(duì)策實(shí)施

DO數(shù)據(jù)查檢

CHECK數(shù)據(jù)查檢

CHECK術(shù)后復(fù)蘇延遲發(fā)生率目錄Contents項(xiàng) 目 簡(jiǎn) 介改 進(jìn) 過(guò) 程總

結(jié)

回

顧仁愛(ài)

|

卓越

|

奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新效

果1：真正提高了復(fù)蘇質(zhì)量，特別是減少了特殊患者和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者的復(fù)蘇時(shí)間。2：降低術(shù)后復(fù)蘇延遲的實(shí)施效果得到了外科醫(yī)生、患者和家屬的一致認(rèn)可，同時(shí)增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。3：真正掌握了一門如何運(yùn)用PDCA工具改善臨床問(wèn)題的方法。改進(jìn)執(zhí)行

ACTION與下一步計(jì)劃3、下一步計(jì)劃：對(duì)其他原因進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步降低180min全麻患者術(shù)后復(fù)蘇延遲的發(fā)生率,同時(shí)計(jì)劃開展降低120min全麻患者術(shù)后復(fù)蘇延遲的發(fā)生率，提高麻醉復(fù)蘇效率。復(fù)蘇延遲發(fā)生率感謝聆聽運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率麻醉科運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率背景

狀軟骨脫位是全麻氣管插管后病人出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，是造成手術(shù)后患者聲音嘶啞的主要原因之一。約占圍術(shù)期全麻術(shù)后并發(fā)癥的10%-15%左右，容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。Plan階段運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率

當(dāng)前情況Plan階段病房醫(yī)生運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率

Plan階段目標(biāo)：降低降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率（5W1H）

WHY

圍術(shù)期杓狀軟骨脫位醫(yī)患矛盾的增加患者滿意度的下降麻醉質(zhì)量的下降運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率

Plan階段目標(biāo)：降低降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率（5W1H）

WHO&WHERE以科主任及麻醉醫(yī)師為主體，外科醫(yī)師及學(xué)生和進(jìn)修生參與執(zhí)行以手術(shù)間及病房為執(zhí)行地點(diǎn)運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率WHEN&WHATPlan階段whenwhat2013.1-2013.6自查階段1.統(tǒng)計(jì)勺狀軟骨脫位發(fā)生例數(shù)。2.檢查麻醉醫(yī)生臨床操作是否符合操作規(guī)程。3.檢查術(shù)后隨訪是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)勺狀軟骨脫位。4.檢查勺狀軟骨脫位患者是否接受侵入性操作（插或拔：氣管導(dǎo)管、胃管、胃鏡、TEE等）2013.7-2013.8改進(jìn)階段1.加強(qiáng)麻醉醫(yī)生的學(xué)習(xí)，規(guī)范臨床操作過(guò)程。2.加強(qiáng)術(shù)后隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3.督促進(jìn)行侵入性操作人員進(jìn)行規(guī)范化的操作。2013.9總結(jié)階段1.分析匯總數(shù)據(jù)，總結(jié)工作2.找出未完成的問(wèn)題，進(jìn)入下一個(gè)PDCA目標(biāo)：降低降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率（5W1H）

運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率HOW手術(shù)室

規(guī)范的氣管插管手法，對(duì)于困難氣道患者準(zhǔn)備好困難氣道用具，確保插管的成功率。加強(qiáng)和困難氣道患者及需要長(zhǎng)期帶管的患者的溝通。病房等規(guī)范侵入性操作人員的手法（插或拔：氣管導(dǎo)管、胃管、胃鏡、TEE等）；加強(qiáng)術(shù)后隨訪與溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理問(wèn)題。Plan階段目標(biāo)：降低降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率（5W1H）

運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率科主任及科室質(zhì)控小組進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)生、進(jìn)修生及實(shí)習(xí)生的氣管插管培訓(xùn)，規(guī)范操作及困難氣道患者的評(píng)估。加強(qiáng)杓狀軟骨脫位理論知識(shí)的培訓(xùn)，掌握咽喉部解剖及發(fā)生脫位的原因和處理。進(jìn)行理論和技能的考核。強(qiáng)化醫(yī)療安全防范意識(shí)。Do階段運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率麻醉醫(yī)師加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，找出缺點(diǎn)和不足，及時(shí)改正，規(guī)范提高氣管插管技術(shù)。定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)理論知識(shí)和技能操作的培訓(xùn)，針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題找出解決辦法，制定改進(jìn)措施并認(rèn)真執(zhí)行。做好術(shù)前與患者的溝通和術(shù)后隨訪工作，發(fā)現(xiàn)發(fā)聲困難的患者，及時(shí)做出判斷和及時(shí)處理，必要可請(qǐng)外科醫(yī)師協(xié)助。對(duì)于進(jìn)修生，做到放手不放眼，防范差錯(cuò)的發(fā)生。Do階段運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率Do階段運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率2013年1-9月份圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率Check階段運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率每月進(jìn)行臨床麻醉工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估加強(qiáng)術(shù)后隨訪工作及與患者、外科醫(yī)師的溝通工作加強(qiáng)技能培訓(xùn)及操作規(guī)范。Action階段運(yùn)用PDCA降低圍術(shù)期杓狀軟骨脫位的發(fā)生率氣管插管時(shí)要求：操作規(guī)范、輕柔（防止喉鏡片置入過(guò)深、暴力暴露聲門、導(dǎo)管管芯過(guò)長(zhǎng)等）；進(jìn)行可視化操作；督促：規(guī)范侵入性操作人員的手法（插或拔：氣管導(dǎo)管、胃管、胃鏡、TEE等），病房醫(yī)生選用粗細(xì)適中柔軟的胃管，插入時(shí)與患者密切配合，拔出胃管時(shí)輕柔。強(qiáng)化醫(yī)療安全防范意識(shí)。Action階段謝謝！圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案麻醉科背景1.2013年11月我科啟用手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)，對(duì)術(shù)中用血情況進(jìn)行電子化管理，半年用血量為60650ml，其中急診用血量達(dá)31350ml，占51.69%；擇期手術(shù)用血量達(dá)48.31%。2．半年自體血回輸8850ml，我科自2013年10月開展洗滌式自體血回輸技術(shù)，共節(jié)約用血達(dá)8850ml，占全部用血量14.59%。3．手術(shù)用血的互助獻(xiàn)血量為0。說(shuō)明互助用血阻力很大。4．其中不合理輸血比例達(dá)18.6%。我科進(jìn)行全科人員集中自查，利用頭腦風(fēng)暴法分析總結(jié)科室不合理輸血的常見(jiàn)原因如下：1．血液保護(hù)措施不到位：包括手術(shù)醫(yī)生缺乏血液保護(hù)觀念；麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士沒(méi)有積極開展血液稀釋、自血回輸技術(shù)等。2．手術(shù)醫(yī)生輸血指征執(zhí)行不準(zhǔn)確：部分擇期手術(shù)實(shí)施了無(wú)指征輸血。3．手術(shù)中失血量監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確：術(shù)中失血量計(jì)量較模糊，輸血前評(píng)估較籠統(tǒng)，導(dǎo)致失血量統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)造成不合理輸血。4．搶救病人輸血過(guò)度。5.手術(shù)技術(shù)粗失血增加。6．還有一些病例存在家屬要求輸血，醫(yī)生賣個(gè)人情等。原因分析：麻醉手術(shù)科進(jìn)行圍術(shù)期不合理用血頭腦風(fēng)暴法查找原因:不合理輸血血液保護(hù)措施不到位手術(shù)中失血量監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確搶救病人輸血過(guò)度輸血指征執(zhí)行不準(zhǔn)確血液稀釋少血液回收少輸血指證不符實(shí)驗(yàn)室檢查不全1.全科培訓(xùn)。2.輸血管理模式改變:改變責(zé)任主體，實(shí)施目標(biāo)化管理。3.積極開展血液保護(hù)技術(shù)。4.失血量監(jiān)測(cè)精細(xì)化及輸血監(jiān)測(cè)科學(xué)化。計(jì)劃：臨床科室合理用血考核暫行規(guī)定醫(yī)教科出臺(tái)了合理用血獎(jiǎng)懲規(guī)定，對(duì)自體輸血技術(shù)開展進(jìn)行平衡計(jì)分加分激勵(lì)！麻醉手術(shù)科合理輸血共識(shí)一.合理輸血共識(shí)規(guī)范了輸血管理責(zé)任主體、輸血前評(píng)估與準(zhǔn)備、輸血監(jiān)測(cè)及輸血指征！麻醉手術(shù)科自體輸血科內(nèi)共識(shí)二.自體輸血共識(shí)規(guī)范了自體輸血的指征及技術(shù)要求，并對(duì)實(shí)施者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)！三.失血量監(jiān)測(cè)精細(xì)化1.計(jì)算方法:失血量=[（術(shù)前Hct-失血后Hct）÷術(shù)前Hct]×體重（kg）×7%×10002.臨床估算法：按一塊干紗布完全浸血大約可吸收20ml血液，一塊紗布?jí)|可吸收50ml血液估算，失血量=紗布數(shù)×20＋紗布?jí)|數(shù)×50＋吸引瓶中血量＋手術(shù)無(wú)菌單上血量四.輸血治療實(shí)施目標(biāo)化管理。通過(guò)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積全程監(jiān)測(cè)、凝血功能監(jiān)測(cè)有助于輸血后療效判斷，避免過(guò)度輸血。

實(shí)施:1.手術(shù)中輸血管理責(zé)任人為麻醉醫(yī)師。2.嚴(yán)格執(zhí)行三項(xiàng)規(guī)范。3.輸血前評(píng)估與輸血后療效評(píng)價(jià)為核心。4.積極開展圍術(shù)期血液保護(hù)。血液回輸技術(shù)急性等容血液稀釋自血回輸技術(shù)檢查處理1.相關(guān)規(guī)范及檢查標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)醫(yī)教科建議作為技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。2.不合理用血責(zé)任人上報(bào)醫(yī)教科。3.責(zé)任人為本科人員將與二次考核掛鉤。4.每月用血情況及合理用血比例上報(bào)輸血科備案。5.血液保護(hù)技術(shù)開展在院內(nèi)和科內(nèi)根據(jù)二級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)條例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。效果評(píng)價(jià)1.半年自體血回輸9977ml，占全部用血量的22.03%，較上一周期明顯上