慢性腎功能不全患者的護理畢業(yè)設(shè)計個案護理

護理專業(yè)畢業(yè)設(shè)計個案護理題目：慢性腎功能不全患者的護理__________√姓名：XX__________________專業(yè)：護理__________________學號：_____________實習醫(yī)院：市三醫(yī)院_______________城空間號：___________________臨床帶教老師：________________校內(nèi)指導老師：________________日期：20XX.04.10_______________二零一七年制慢性腎功能不全患者的護理一、患者基本情況住院號********科室內(nèi)一科床號35醫(yī)院岳陽市三醫(yī)院姓名林**性別男年齡50歲民族漢職業(yè)職員婚姻已婚文化程度初中入院時間：XX.11.39:24記錄時間：XX.11.39:24二、簡要病情（一）主訴與現(xiàn)病史主訴：顏面浮腫、乏力10余天現(xiàn)病史：患者訴于10天前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部、雙下肢浮腫，感尿急、腰痛，為脹痛性質(zhì)，無放射痛，惡心感、無明顯嘔吐，無明顯血尿，無腹痛、腹瀉，無鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰；無四肢關(guān)節(jié)疼痛；無球結(jié)膜充血，為求進一步診治，遂入我院，門診以“浮腫查因”收入我科?；颊叽舜纹鸩∫詠?，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，體重無明顯下降。既往史:既往有“高血壓病史3年，最高時160/100mmhg,口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd"。否認″糖尿病、冠心病"，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史。等下拿來。無外傷輸血史，無食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。個人史：出生于原籍，無長期外地久居史，否認吸血蟲疫水接觸史，平時生活起居飲食較規(guī)律，無吸煙飲酒及其他特殊不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史。婚育史：適齡結(jié)婚，育有1子，愛人及子女均體建。家族史：家族中無相關(guān)類似病史及特殊遺傳病史可詢。（二）體格檢查T:36.1℃；P:74次/分；R：20次/分；BP：150/70mmhg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志面容，急性病容，顏面部浮腫，自主體位，全身皮膚鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官大小形態(tài)正常，無畸形，雙眼瞼顏面部無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，鼻翼無煽動，外耳道無膿性分泌物，口唇無發(fā)紺，口角無歪斜，伸舍居中，咽無充血水腫，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，頸動脈無充盈，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，呼吸運動自如，雙肺觸及語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫及心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，律齊，心音可，無雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，Murphy's征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常，脊柱四肢對稱無畸形，活動自如，雙下肢中度凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力尚可，雙膝反射存在，病理征未引出。（三）輔助檢查BR，SR，E4A，LFT，BS，L3A心肌酶等正常，UR：蛋白質(zhì)：2+，隱血：2+，紅細胞：8個/UL，RFT：BUN：18.5mmol/l，CR：1257umol/l，ECG：竇性心動過緩，胸片：隔上改變BUS：肝實質(zhì)回聲改變（四）醫(yī)療診斷1、慢性腎功能不全（衰竭期）2、高血壓病二級高危組三、入院評估（一）入院評估單入院患者護理評估單姓名林**性別：√男□女年齡50歲科室內(nèi)一科床號35住院病歷號*******民族漢職業(yè)職員文化程度初中入院診斷慢性腎功能不全入院日期、時間XX.11.39:24患者入院方式：√步行□扶行□輪椅□平車□救護車入院主訴顏面部浮腫、乏力10余天體溫36.1℃脈搏74次/分呼吸20次/分血壓156/70mmHg體重69Kg身高1.65m意識：√清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□昏迷面部表情：√正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神狀態(tài)：√良好□抑郁□焦慮□幻覺□妄想□躁動語言溝通：√正?！跹哉Z不清□言語困難□失語□普通話□方言既往史：√無□有/藥物過敏史：無□有/過敏的物質(zhì)：√無□有/□碘酊；□酒精；□海鮮；□橡膠；□其他飲酒史：√無□偶爾□經(jīng)常/兩/日持續(xù)年吸煙史：√無□偶爾□經(jīng)常/支/日持續(xù)年是否生活在吸煙環(huán)境中：√是□否飲食：√正常□異常/□流質(zhì)□半流質(zhì)□禁食□鼻飼嗜好：√無□甜食□咸食□其他營養(yǎng)：√正?！踔械取鯋阂嘿|(zhì)口腔粘膜：√完整□破損□活動性出血□其他食欲：√正?！踉黾印鯗p低□厭食□惡心□吞咽困難□其它睡眠：√正?！蹼y以入睡□多夢易醒□其他輔助睡眠：□無□有藥物自理程度：√自理□需協(xié)助/□進食□洗漱□排泄□完全依賴/□癱瘓□畸形□其他活動：√自如□受限/體位：√自動體位□強迫體位/□坐位、□半臥位皮膚粘膜：顏色：√正?！跎n白□潮紅□黃染□發(fā)紺彈性：√正?！跗屏选跫t斑□薄如紙□水腫部位：程度：完整性：√完整□皮疹□出血點□破損部位大小排尿：√正?！蹁罅簟跏Ы跄蝾l□尿急□少尿□留置導尿管□尿管更換日期排便：√正?！醣忝靥?次、最后一次排便時間□腹瀉次/天□失禁造口部位對疾病的認識：□認識√不理解□不能正視□隱瞞照顧者對疾病的認識：□明白√一知半解□不了解□基本了解入院宣教：√已完成□未完成方法：√講解□示范□視頻□免費資料□討論宣教對象：√女兒□兒子□父親□母親□配偶□朋友□患者接受能力：√能接受□不能接受□語言障礙□文化差異□教育水平低□聽力障礙XX年11月3日9：30分評估人：易聲琴/XX（二）護理風險評估量表跌倒風險評估單姓名：林**病室：九床號35住院號：******危險因子（可多選）是否有該危險因子得分最近一年曾有不明原因的跌倒經(jīng)歷□有1意識障礙□有1視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病復視等）R有1活動障礙、肢體偏癱□有3年齡（≥65歲）□有1體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時間要臥床或坐椅）□有3頭暈、眩暈、體位性低血壓R有2服用影響意識或活動的藥物：□散瞳劑□鎮(zhèn)靜安眠劑□降壓利尿劑□鎮(zhèn)攣抗癲劑□麻醉止痛劑□有1住院中有無家人或其他人員陪伴□有1總得分：3說明：本表評估得分為0-14分，得分越高，危險性越大，得分越低，危險性越??；選“活動障礙、肢體偏癱”，“體能虛弱”，條目，得分為3分；先“頭暈、眩暈、體位性低血壓”得分為2分；“服用影響意識或活動的藥物”條目中藥物可多選，得分為1分。一、評分要求1、新入院、轉(zhuǎn)科患者24小時內(nèi)評估，評估得分計入護理記錄。2、評估后得總分≥4分，提示患者存在跌倒/墜床的高度危險，必須給予警示標識或語言警示，告知患者及家屬，執(zhí)行相關(guān)防護措施，做好必要的護理記錄，同時網(wǎng)報護理部。3、評估得分≥4分者，評估1次/周，病情變化（意識、肢體活動改變）隨即評估。二、防護措施1、懸掛預防跌倒標識，班班交接。2、保持地無水漬、無障礙物，病室及活動區(qū)域燈光充足。3、告知并指導患者家屬預防跌倒，學會使用床頭燈及呼叫器，日常用物放于方便可取之處。4、使用床欄，有必要進行約束等。評估人：易聲琴/XX評估時間：XX.11.39：30分壓瘡危險因素評估表（Braden表）姓名：林**病室：九床號：35住院號：******危險程度：低分數(shù)危險因素1分2分3分4分得分總分感覺:對壓力導致的不適感覺能力完全受損非常受損輕度受損無受損317潮濕：皮膚潮濕的程度持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3活動：身體的活動程序臥床不起局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走4移動：改變和控制體位的能力完全不動非常受限輕度受限不受限3營養(yǎng)：日常的攝食情況非常困難可能缺乏營養(yǎng)充足營養(yǎng)豐富2摩擦力和剪切力有問題潛在問題無明顯問題2（本表參考Braden評估表，總分6-23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高?！?8分是發(fā)生壓瘡危隊的臨界值，15-18分提示輕度危險，13.14分提示中度危險，10-12分提示高度危險，≤9分以下提示極度危險。）一、評估要求1、所有新入院、轉(zhuǎn)科患者24小時內(nèi)評估，評估得分記入護理單。2、要據(jù)危險程序不同進行繼續(xù)評估，并積極采取相應(yīng)的防護措施。（1）低度危險（15-18分），后續(xù)評估一次/周。（2）中度危險（13-14分）后續(xù)評估2次/周。（3）高度危險（10-12分）/極高度危險（≤9分）后續(xù)評估至少3天評估1次，對于高度以上的危險（≤12）患者，上報護理部。（4）如已發(fā)生壓瘡（包括入院時帶入、住院期間發(fā)生），填報“住院患者壓瘡呈報表”。3、患者發(fā)生病情變化后（血管性、神經(jīng)性改變）2小時內(nèi)評估：全身麻醉術(shù)后患者回病區(qū)交接時，責任護士進行評估。二、防護措施1、正確使用預防壓瘡的器具：軟枕頭、氣枕頭、氣墊床、水膠體、減壓貼等。2、翻身q2h，避免局部受壓，填寫翻身卡。3、保持床單平整、干燥、無渣屑，保持皮膚清潔與干燥。4、護理操作時動作輕柔，避免推、拉、拖、拽患者。5、加強全身營養(yǎng)。6、給予心理支持及健康指導，告知患者及家屬，給予警示標識或語言警示，取得患者及家屬的配合。7、嚴格執(zhí)行交接班制度，試壓瘡危險程度做好評估及記錄。評估人：易聲琴/XX評估時間：XX.11.39：30分四、護理問題P1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)P2、知識缺乏與不了解疾病相關(guān)知識有關(guān)P3、焦慮與疾病難以治愈的恐懼有關(guān)P4、體液過多與腎小球濾過功能降低導致水、鈉潴留等因素有關(guān)P5、活動無耐力與心臟病變、貧血，水、電解質(zhì)和酸堿平衡有關(guān)五、病情觀察及護理護理記錄單姓名林***科別內(nèi)一科床號35入院日期XX.11.7住院病歷號******日期時間生命體征病情觀察、護理措施及效果簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜HgXX-11-039:3036.17420156/70患者因顏面部浮腫，乏力10天入院，完善各項檢查，診斷為腎功能不全。予以入院告知，心理護理，囑患者進飲食，①主食以淀粉為主保證熱量充足；②蛋白質(zhì)攝入以高生物價值的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、肉類等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血漿蛋白上升；③低鹽、低磷、高鈣飲食。臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。15:0036.57020176/100患者血壓值已告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以苯磺酸氨氯地平5mg口服，告知患者不宜外出，改變體位時宜緩慢，以免發(fā)生體位性低血壓造成跌倒。16:007820152/78血壓值已告知醫(yī)生，予以觀察處理，密切觀察病情變化?？刂茢z入量，輸液速度宜緩慢，限制水的攝入，以前一天的尿量加500ML為宜。21：0036.37420140/90助病人進食，漱口，大小便及個人衛(wèi)生。常用藥物和用物放在病人易取的地方。保持病人床單位及衣服清潔。11-0401:108820152/82患者訴如廁時仍有乏力不適，已告知醫(yī)生，囑其上下床時動作宜緩慢，防止摔傷，遵醫(yī)囑予以繼續(xù)觀察。09:0063.47420130/90指導病人穿舒適的內(nèi)衣。告知病人保持皮膚完整性的重要因素：營養(yǎng)、活動、衛(wèi)生、皮膚損傷和早期治療。末梢神經(jīng)病變會損傷皮膚感覺，尤其是下肢。如有瘙癢者，可使用止癢水，避免抓破皮膚。15:0036.87220142/86患者精神可，未訴不適。16:157020140/80患者面部水腫較前有所好轉(zhuǎn)，囑其進低鹽低脂飲食。21:0036.67620142/8223:18患者訴難以入睡，以告知值班醫(yī)生。遵醫(yī)囑予以艾司唑侖2mg口服，提供舒適安靜的環(huán)境，盡量滿足病人的生活習慣?？茖W地安排治療、抽血及護理時間，避免干擾病人休息。指導病人午后限制水分攝入，睡前泡腳、聽音樂或數(shù)數(shù)，盡快入睡。并觀察療效及病人反應(yīng)