醫(yī)學眼科《眼的屈光和調(diào)節(jié)》課件

眼的屈光和調(diào)節(jié)

Ocularrefrectionandaccomodation眼的屈光系統(tǒng)相當于一組復合透鏡組成：角膜、房水、晶體 和玻璃體眼的屈光 外界物體發(fā)出的光線，經(jīng)屈光系統(tǒng)產(chǎn)生折射，在視網(wǎng)膜上形成清晰縮小的倒像。眼的屈光狀態(tài) 屈光力大小 眼軸長度

屈光力光線在界面的偏折程度取決于兩介質(zhì)的折射率和界面的曲率半徑平行光線經(jīng)某透鏡后聚焦為一點,該點離透鏡中心的距離-----焦距屈光力的單位:屈光度屈光度:(D)=1/焦距(F)如2D=1/0.5m眼的屈光力角膜屈光系統(tǒng)(角膜＋房水) 43.05D晶體屈光系統(tǒng)(晶體＋玻璃體) 19.11D總的屈光力 58.64D

最大調(diào)節(jié)時 70.57D正視眼和調(diào)節(jié)

(emmetropiaandaccommodation)

正視眼：平行光線通過屈光系 統(tǒng)后聚集在視網(wǎng)膜上遠點：放松調(diào)節(jié)時所能看清的 最遠的一點近點：最大調(diào)節(jié)時在最近距離 所能看清的最近一點

調(diào)節(jié)作用：眼球能夠自動地改變屈光力，使來自外界不同距離的物體在視網(wǎng)膜上形成清晰的影像。

調(diào)節(jié)機制：看近:環(huán)形睫狀肌收縮，晶體懸韌帶松弛，晶體變凸，屈光力增加;看遠:環(huán)形睫狀肌放松，晶體懸韌帶保持張力，晶體變凹，屈光力減少

調(diào)節(jié)主要是晶體前表面的曲率增加而使眼的屈光力增強影響調(diào)節(jié)的因素 睫狀肌功能 晶體彈性調(diào)節(jié)范圍 近遠點之間的距離

集合：視近時調(diào)節(jié)增加,雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)

米角(測定集合單位)=1/注視距離 正視：調(diào)節(jié)與集合相互協(xié)調(diào) 遠視：調(diào)節(jié)>集合 近視：集合>調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)-集合失調(diào)→視疲勞 內(nèi)斜視 外斜視屈光不正（ametropia)定義：不調(diào)節(jié)時，5M外平行光線通過屈光系統(tǒng)不能聚焦在視網(wǎng)膜上分類： 近視 遠視 散光正視光路遠視光路近視光路視覺效果圖散光（扭曲變形）近視（遠糊近清）遠視（遠清近糊）近視眼(myopia)定義：不調(diào)節(jié)時，平行光線通過屈光系統(tǒng)聚焦在視網(wǎng)膜前，在視網(wǎng)膜上形成一個彌散環(huán)近視分類1按屈光成分分類

軸性近視：眼球前后徑長

屈折性近視：

(1)曲率性

(2)屈光指數(shù)性

2按近視程度分類： 輕 <3.0D

中 -3.0~-6.0D

重 >-6.0D假性近視：睫狀肌收縮增強，光線聚 焦于視網(wǎng)膜前 治療：睫狀肌麻痹劑解除痙攣

病因

1遺傳

2發(fā)育異常

3外因臨床表現(xiàn)視力：遠視力下降,近視力正常, 視疲勞 眼位偏斜:外斜視(集合功能減弱)眼球:前后徑變長，眼球突出眼底改變: 弧形斑 豹紋狀 鞏膜后葡萄腫 玻璃體液化,混濁 黃斑部變化(出血,裂孔,萎縮) 視網(wǎng)膜變性,脫離

治療1驗光配鏡:凹鏡片 配鏡原則：最好矯正視力的最 低度數(shù)。

2接觸鏡

3手術(shù)

4后鞏膜加固術(shù)遠視眼(hyperopia)定義：不調(diào)節(jié)時平行光線通過屈光系統(tǒng)聚焦在視網(wǎng)膜后.遠視分類

按屈光成分：

軸性:眼球前后徑短 屈光性: 1曲率性

2屈光指數(shù)性

3無晶體眼

按遠視程度： 輕 <+3.0D

中 +3.0~+6.0D

重 >+6.0D臨床表現(xiàn)

1視力

2視疲勞

3內(nèi)斜視

4眼球小、前房淺、視乳 頭色紅，界不清治療原則

1凸透鏡矯正

2有癥狀－－戴鏡治療

3手術(shù)治療散光(astigmatism)定義：各經(jīng)線的屈光力不同，平行光在視網(wǎng)膜形成焦線分類規(guī)則散光:兩條相互垂直的焦線單純近視、遠視散光復性近視、遠視散光混合散光不規(guī)則散光：各經(jīng)線，同一經(jīng)線各部分的屈光力不同

循規(guī)性散光： 垂直經(jīng)線屈折力>水平經(jīng)線 逆規(guī)性散光： 水平>垂直屈折力臨床表現(xiàn)

1視力下降

2視疲勞

3頭位改變治療原則

1柱鏡

2有癥狀戴鏡

3不規(guī)則散光--- 接觸鏡屈光參差(anisometropia)

雙眼的屈光狀態(tài)不等（>2.5D）老視(presbyopia)年齡增加,生理性調(diào)節(jié)能力下降年齡>40歲晶體硬化睫狀肌調(diào)節(jié)能力下降近距離工作困難治療：凸鏡片低視力雙眼中相對好眼的最佳矯正視力《0.3雙眼中相對好眼的視敏度《0.1---盲屈光檢查法主覺檢查法 直接試鏡片法 云霧法他覺檢查法 檢影法 電腦自動驗光法屈光不正的矯治框架眼鏡角膜接觸鏡屈光手術(shù)

a角膜屈光手術(shù)

b眼內(nèi)屈光手術(shù)

c鞏膜屈光手術(shù)傳統(tǒng)的矯正方法配戴框架眼鏡最顯著的優(yōu)點當然是經(jīng)濟實用但是無法解決屈光參差而且有時會感覺不便樹脂材料

優(yōu)點缺點

高抗沖擊性硬度稍差重量輕

100％抗紫外線高折射率矯正方法佩戴隱形眼鏡解決了框架眼鏡沉重、不適以及周邊視野扭曲的不足之處但是角膜接觸鏡維護不便、欠安全，無法矯正高度散光而且......佩帶隱型眼鏡引起的角膜潰瘍、上皮脫落、出血、紅腫等現(xiàn)象增多在對隱形眼鏡佩戴者進行角膜內(nèi)皮細胞檢測后，發(fā)現(xiàn)平均值都低于正常人群的20%左右有超過50%的隱形眼鏡佩戴者在干眼測試中顯示分泌量低于正常值，并出現(xiàn)眼睛干澀、酸痛、發(fā)紅等現(xiàn)象大量數(shù)據(jù)表明屈光不正矯治角膜接觸鏡軟鏡：舒適，驗配簡單蛋白沉淀，巨乳頭結(jié)膜炎，角膜炎硬鏡：成像質(zhì)量高，高透氧，角結(jié)膜并發(fā)癥少圓錐角膜、不規(guī)則散光可矯驗配復雜，舒適度不如軟鏡

RGPOK鏡特殊用途的角膜接觸鏡：藥物載體，繃帶軟性角膜接觸鏡

質(zhì)軟、含水量高，驗配簡單，配戴舒適，適合大多數(shù)人群透氧性差，易產(chǎn)生蛋白沉淀，護理要求高不宜長期配戴

哪些人不適合戴軟性隱形眼鏡

眼部活動性炎癥

上瞼下垂或眼瞼閉合不全

過敏體質(zhì)

翼狀胬肉等結(jié)膜病變

角膜疤痕或角膜營養(yǎng)不良

重度干眼癥

圓錐角膜

進展性近視

衛(wèi)生習慣不良

工作或?qū)W習環(huán)境煙塵較大隱形眼鏡的常見并發(fā)癥巨乳頭性結(jié)膜炎(GPC)臨床前期第二期(輕度)第三期(中度)第四期(重度)根據(jù)不同時期進行針對性處理角膜毒性反應病因：

護理液中的致敏成分表現(xiàn)：

全角膜濃而散在的著染處理：

更換護理液角膜上皮點染原因：破損鏡片的機械刮擦鏡片脫水或瞬目減少角膜缺氧病原微生物感染處理：更換新鏡片更換中低含水量鏡片或瞬目訓練更換高透氧鏡片抗感染治療3點和9點染色弓形染色隱形眼鏡相關(guān)的干眼癥高危人群：薄的、高含水量的長戴型軟鏡干燥環(huán)境中的軟鏡配戴者蛋白沉積嚴重者癥狀：眼部干澀和異物感燒灼感，癢感，粘絲狀分泌物視物模糊，視疲勞角膜緣新生血管角膜缺氧的表現(xiàn)伸入角膜緣>2mm的血管，閉合的新生血管呈灰白色樹枝血管翳，偶爾可局灶出血處理：停止戴鏡后，血管可排空閉合，痊愈后避免長戴，并改用透氣硬鏡或高透氧軟鏡鏡片的沉淀物脂質(zhì)蛋白鈣霉菌硬性透氧性隱形眼鏡(RGP)(RigidGasPermeablecontactlens)各種高透氧材料制成的硬性隱形眼鏡的總稱，其最顯著的兩大特點為硬性和透氧性。RGP的特點直徑較小，硬度高，不變形透氣性好——材料透氧性＋淚泵作用散光矯正效果好，視覺質(zhì)量較高為什么需要RGP？RGP軟鏡視力矯正較好一般散光矯正可矯正較高散光不能矯正較高的散光不規(guī)則散光可矯正不能矯正舒適性開始配戴較差較好長期較舒適較差透氧性較高較低眼部健康好相對較差護理相對較簡便較繁瑣耐用性持久不耐用近視控制可能有無什么樣的人適合戴RGP？一般屈光不正者：高度近視、高度遠視、高度散光、不規(guī)則散光角膜屈光手術(shù)后及角膜移植手術(shù)后，圓錐角膜及角膜瘢痕所致的高度不規(guī)則散光眼外傷、手術(shù)后無晶體眼青少年近視控制與治療長期配戴軟鏡出現(xiàn)嚴重缺氧反應，而又無法放棄角膜接觸鏡者

角膜塑形鏡（OrthoK）特殊設計的硬性隱形眼鏡，使用高透氧的聚合材料量身定做。特殊反轉(zhuǎn)弧設計，內(nèi)表面由多個弧段組成。鏡片與角膜之間淚液層分布不均，由此產(chǎn)生的流體力學效應改變角膜的幾何形態(tài)，使中央變平，眼軸縮短，從而降低甚至消除近視度數(shù)。夜間睡眠時佩戴，白天起床時摘下。OK鏡佩戴后效果一般佩戴2小時后，可使近視平均降低100度，佩戴一夜后，降幅可達最終值的50％~75％，500度以內(nèi)的近視均可達到摘鏡的裸眼視力，白天無需佩戴任何眼鏡。能夠有效遏制近視的快速進展，延緩眼軸增長，降低高度近視眼底病變發(fā)生幾率。角膜具有彈性，停戴后會逐步恢復到戴鏡前狀態(tài)。OK鏡降低近視的效果是暫時的，需長期佩戴方能保持效果。佩戴OK鏡的要求無相關(guān)眼表疾病、無免疫功能問題衛(wèi)生習慣良好近視500度以下，散光150度以下近視與散光度數(shù)比大于2角膜曲率大于39D，小于46D眼壓12～21mmHg瞳孔大小正常無干眼癥……驗配前需專業(yè)醫(yī)生詳細檢查！

目前常用的屈光手術(shù)

放射狀角膜切開術(shù)(RK)激光表面角膜切削術(shù)(PRK)激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)

角膜放射狀切開術(shù)（RK）

最早起源于日本

1974年，前蘇聯(lián)的費德羅夫改革適合于低、中度近視預測性、穩(wěn)定性欠佳準分子激光手術(shù)原理：在角膜上切削出一個適合的鏡片矯正方法激光矯正近視準分子激光是一種能夠精確聚焦和控制的紫外光束，其切削精度非常高準分子激光為冷光源，不產(chǎn)生熱量,因而對切削的周圍組織無損傷準分子激光治療近視眼主要是利用光束重塑角膜曲率達到矯正近視的目的準分子激光切削頭發(fā)試驗準分子手術(shù)基本要求年齡大于18周歲小于50周歲近兩年屈光度數(shù)穩(wěn)定（每年0.5D以內(nèi)）配戴角膜接觸鏡者，軟鏡應停戴1-2周，硬鏡應停戴2-4周眼部檢查無活動性眼病者屈光度數(shù)范圍近視為-1.00D~-14.00D；遠視+1.00D~+6.00D；散光在6.00D以下準分子激光屈光性角膜手術(shù)適應證患者本人有摘鏡愿望年齡≥18歲屈光狀態(tài)穩(wěn)定2年或以上（每年變化＜0.50D）散光＜6.0D；近視＜-14.0D；遠視＜+6.0D雙眼屈光度不等的屈光參差患者角膜中央厚度應大于450μm眼部檢查無活動性病變距以往眼角膜手術(shù)有一定時間（RK2年；PRK1年；LASIK半年；穿透性角膜移植1年）患者身、心健康，充分理解并能接受手術(shù)可能發(fā)生的情況準分子激光屈光性角膜手術(shù)禁忌證年齡＜18歲近2年屈光狀態(tài)不穩(wěn)定（每年變化＞0.50D）角膜中央厚度應＜450μm眼部患有急性結(jié)膜炎、角膜潰瘍等活動性炎性病變者患有圓錐角膜、青光眼、嚴重干眼及眼底病等眼科疾病者瘢痕體質(zhì)、糖尿病、膠原病等全身疾病患者孕婦矯正視力極差的重度弱視患者對手術(shù)要求極高且對手術(shù)思想顧慮極大的患者有精神疾患且正在服藥者準分子激光屈光性角膜手術(shù)準分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PRK）

pohotorefractivekeratectomy準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）

Laserepithelialkeratomileusis準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）

Laserinsitukeratomileusis準分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PRK）20世紀90年代初，1993年進入我國適用于低、中度屈光不正患者術(shù)后角膜上皮缺如術(shù)后眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀重術(shù)后haze以及屈光回退明顯（∴＜3.0D）角膜激光準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）1999年意大利Camellin醫(yī)生率先報告；2003年Epi-LASEK適用于低、中度近視；相對角膜薄的部分高度近視；角膜瓣的遠期風險高的患者如運動員、沖撞對抗性強的從業(yè)者；眼球太小以及角膜平的患者；晶狀體術(shù)后的患者保留角膜上皮瓣，眼痛、畏光等刺激癥狀相對輕術(shù)后視力恢復較慢，易波動；術(shù)后用藥時間長術(shù)后haze以及屈光回退明顯（一般＜-8.0D）準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）矯治范圍：近視-1.0D~-14.0D；遠視+1.0D~+6.0D；散光＜6.0D角膜瓣包括完整角膜上皮層、前彈力層以及部分基質(zhì)層術(shù)后視力恢復快；無疼痛；感染機會少術(shù)后haze以及屈光回退少，穩(wěn)定性及預測性好LASERCorneaFlap角膜瓣制瓣技術(shù)角膜刀

飛秒激光

LASIK手術(shù)過程演示LASIK手術(shù)治療近視使用角膜刀制作角膜瓣LASIK手術(shù)治療近視LASIK手術(shù)治療近視使用角膜刀制作角膜瓣LASIK手術(shù)治療近視使用角膜刀制作角膜瓣LASIK手術(shù)治療近視使用角膜刀制作角膜瓣角膜瓣形成并翻轉(zhuǎn)LASIK手術(shù)治療近視激光切削角膜基質(zhì)LASIK手術(shù)治療近視LASIK手術(shù)治療近視激光切削角膜基質(zhì)LASIK手術(shù)治療近視激光切削角膜基質(zhì)角膜瓣復位LASIK手術(shù)治療近視角膜瓣復位LASIK手術(shù)治療近視角膜瓣復位LASIK手術(shù)治療近視角膜瓣復位LASIK手術(shù)治療近視角膜瓣復位LASIK手術(shù)治療近視治療后的角膜形狀LASIK手術(shù)治療近視角膜瓣制瓣技術(shù)角膜刀

飛秒激光

飛秒激光的光裂作用極短時間，-極小光斑（1-3μm）-高能量密度-等離子體-電離角膜組織-空穴效應-組織裂解?紅外光不被角膜組織吸收，光裂作用產(chǎn)生空穴氣泡

（<5μm）?“切割”的精確性：±5μm（角膜板層刀：±20μm）飛秒激光的光裂作用光裂作用：空穴效應，產(chǎn)生氣泡切割精細度取決于：單脈沖能量（低/高）脈沖頻率（高/低）空穴排列（疏/密）數(shù)千個激光脈沖互相交迭分離角膜組織：交迭越多，掀瓣越易壓平后沿同一層面“劈開”厚度不受角膜厚度與曲率的影響，個體差異小制定個性化角膜瓣OBL（氣泡）控制方案手術(shù)過程直觀可視瓣厚度、大小及形狀、蒂位置及大小、邊切角度可調(diào)高質(zhì)量的邊切設計

邊緣切割設計的優(yōu)點

提高了瓣的密封性傷口更容易精確愈合最小化角膜上皮內(nèi)生增加生物力學的穩(wěn)定性增加瓣連接強度飛秒激光的臨床應用角膜瓣制作屈光手術(shù)：層間透鏡切除術(shù)(ReLEx)角膜移植:板層(LKP)和穿透性角膜移植術(shù)(PKP)內(nèi)皮移植術(shù)(FLEK)基質(zhì)環(huán)植入術(shù)（ICRS）隧道散光性角膜切開術(shù)(AK)白內(nèi)障手術(shù)：撕囊和碎核全飛秒半/瓣飛秒眼內(nèi)屈光手術(shù)在晶狀體和前后房施行手術(shù)以改變眼的屈光狀態(tài)根據(jù)手術(shù)時是否保留晶狀體無晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（aphakic）失去原有的調(diào)節(jié)功能有晶狀體眼人工晶狀體手術(shù)（phakic）仍存有原有調(diào)節(jié)功能，有利年輕患者眼球的結(jié)構(gòu)預測性好可逆性手術(shù)屈光矯正范圍廣，有效彌補LASIK手術(shù)的不足保留自然晶體的調(diào)節(jié)功能視力恢復快、屈光穩(wěn)定，無回退有晶體眼人工晶體植入術(shù)（PhakicIOL）有晶體眼人工晶體植入適應證患者本人有摘鏡愿望年齡≥21歲

2年屈光狀態(tài)穩(wěn)定（每年變化＜0.50D）屈光度范圍：近視-3.0~-18.0D；遠視+1.0~+18.0D雙眼屈光度不等的屈光參差患者角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)＞2800個/mm2;眼壓≤21mmHg；

前房深度≥3.2mm眼部檢查無活動性病變角膜相對薄的高度近視；曲率高；遠視度數(shù)高患者具有健康的心理狀態(tài)，充分理解手術(shù)風險有晶體眼人工晶體植入禁忌證年齡＜21歲近2年屈光狀態(tài)不穩(wěn)定（每年變化＞0.50D）角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)＜2800個/mm2;前房深度＜3.2mm矯正視力極差的重度弱視患者眼部患有急性結(jié)膜炎、角膜潰瘍等活動性炎性病變者患有圓錐角膜、青光眼、角膜內(nèi)皮病變等眼科疾病者曾經(jīng)發(fā)生過眼底出血和視網(wǎng)膜脫離者孕婦對手術(shù)要求極高且對手術(shù)思想顧慮極大的患者有精神疾患且正在服藥者曾經(jīng)行過角膜屈光手術(shù)者有晶體眼人工晶體類型前房型人工晶體房角支撐型（OphthalmicInnovationsInc，美國）虹膜夾型（VerisyseOphtec，荷蘭）-后房型人工晶體（STAAR，瑞士）Phakic6H美國

PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）

-2.0~-25.00D；+2.0~+10.0D房角支撐型人工晶體角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)＞2800個/mm2前房深度≥3.2mm前房型人工晶體植入Ophthalmic

InnovationsInc前房型人工晶體植入VerisyseOphtec折疊式晶體，切口小，無需縫合恢復快、視覺質(zhì)量高不改變眼球組織結(jié)構(gòu)和形狀“隱形”，美觀后房型人工晶體后房型人工晶體植入ICL

STAAR無晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)手術(shù)時摘除了晶狀體透明晶狀體置換術(shù)(clearlensectomy)白內(nèi)障摘除合并人工晶狀體植入術(shù)無晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)透明晶體摘除+IOL術(shù)為不能進行LASIK以及PhakicIOL的高度近視患者提供選擇不可逆性手術(shù)屈光矯正范圍廣失去自然晶體的調(diào)節(jié)功能