實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)《updated-心臟標(biāo)志物與心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷》課件

心臟標(biāo)志物與

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷心臟標(biāo)志物的發(fā)展史主要內(nèi)容：

一、心肌損傷標(biāo)志物及其實(shí)驗(yàn)診斷

二、冠脈事件危險(xiǎn)因素標(biāo)志物及預(yù)測(cè)

三、心臟功能標(biāo)志物及其實(shí)驗(yàn)診斷

一、心肌損傷標(biāo)志物及其實(shí)驗(yàn)診斷

1、心肌損傷酶學(xué)標(biāo)志物

“心肌酶譜”--天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、а-羥丁酸脫氫酶(HBDH)常用心肌酶的代謝動(dòng)力學(xué)指標(biāo)酶種類出現(xiàn)時(shí)間鋒值時(shí)間維持時(shí)間升高倍數(shù)CK3-8h10-36h3-4d10CK-MB3-8h16-24h2-3d20LDH6-12h48-72h7-14d6HBDH6-12h48-72h7-14d10AST4-10h24-36h3-6d10ASTm8-24h48h8d4

對(duì)于心肌損傷的酶學(xué)標(biāo)志物來講，其具有測(cè)定方法成熟、經(jīng)濟(jì)、快速等優(yōu)點(diǎn)，但本身的酶的本質(zhì)也決定了其出現(xiàn)時(shí)間與峰值時(shí)間較晚，特異性較差等缺點(diǎn)。2、心肌損傷的蛋白類標(biāo)志物肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)肌紅蛋白(myoglobin,Myo)肌酸激酶同工酶質(zhì)量法（CK-MBmass）心肌損傷標(biāo)志物診斷心肌損傷的原理蛋白種類分子量出現(xiàn)時(shí)間鋒值時(shí)間維持時(shí)間升高倍數(shù)cTnI22.5KD3-6h12-24h7-10d50cTnT37KD3-6h12-96h7-14d100CK-MBmass86KD3-8h12-24h7-14d20Myo17.8KD0.5-2h6-9h12-24dH-FABP15KD0.5-2h6-9h12-24d肌鈣蛋白（cTn）

FeaturesofcTnhighspecificitylonghalf-timeperiodGoldenstandardTimecourseofreleaseofcardiacproteinsinbloodafterAMI----Panteghini,M.Chest2002;122:1428-1435RecommendationsfortheUseofCardiacMarkers

inCoronaryArteryDiseases

----NACB，1998Recommendation:Cardiactroponin(TorI)isthenewstandardfordiagnosisofmyocardialinfarctionanddetectionofmyocardialcelldamage,replacingCK-MBactivity.

cTn是目前特異性最強(qiáng)、預(yù)后價(jià)值最好、診斷價(jià)值最高、臨床應(yīng)用最廣泛的心肌損傷標(biāo)志物。肌酸激酶同工酶質(zhì)量測(cè)定（CK-MBmass）BMMMBB巨CKdetectionofCK-MBactivitydetectionofCK-MBmass

在沒有條件使用cTn時(shí)，可以使用總CK或CK-MB[建議采用CK-MB質(zhì)量（CK-MBmass）的檢測(cè)方法]。肌紅蛋白（Myo）TimecourseofreleaseofcardiacproteinsinbloodafterAMI----Panteghini,M.Chest2002;122:1428-1435Myo的特點(diǎn)：分子量較?。ㄏ鄬?duì)分子量17000-18000）診斷窗口期較早敏感性強(qiáng)特異性差3、急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或潰爛,進(jìn)而血栓形成引起冠狀血流完全中斷或極度降低的病理生理改變導(dǎo)致的一系列臨床綜合征,它包括不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)以及缺血性心臟病猝死。新的概念將AMI定義為ACS的一種較重的臨床癥狀表現(xiàn)形式。DiagnosticcriteriaofAMI--ESC,AHA2012

Detectionofariseand/orfallofcardiacbiomarkervalues[preferablycardiactroponin(cTn)]withatleastonevalueabovethe99thpercentileupper

referencelimit(URL)andwithatleastoneofthefollowing:Symptomsofischaemia.NeworpresumednewsignificantST-segment–Twave(ST–T)changesornewleftbundlebranchblock(LBBB).DevelopmentofpathologicalQwavesintheECG.Imagingevidenceofnewlossofviablemyocardiumornewregionalwallmotionabnormality.Identificationofanintracoronarythrombusbyangiographyorautopsy.AcutechestpainECGCirculation,2000,102:118-122

STAMITestpositiveAMITestnegativecTn

noST>6hchestpainLowriskOtherdisease?<6hchestpaincTn+4hTestnegativeTestpositiveAMI《冠狀動(dòng)脈疾病和心衰時(shí)心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用建議》（第二版，2006年3月，上海）建議1

對(duì)疑為ACS或其他原因引起的心肌損傷病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。建議2cTn（包括cTnI和cTnT）是目前診斷心肌壞死時(shí)特異性最強(qiáng)和靈敏性較高的生物標(biāo)志物，在ACS的危險(xiǎn)分層中也有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。建議3cTnI和cTnT的臨床應(yīng)用價(jià)值相同。建議4

在沒有條件使用cTn時(shí)，可以使用總CK或CK-MB[建議采用CK-MB質(zhì)量（CK-MBmass）的檢測(cè)方法]。

建議7

發(fā)病6h以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物。建議8

在臨床觀察了解MI后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴(kuò)大時(shí)，肌紅蛋白、CK或CK-MB是較好的標(biāo)志物。

plus1心肌標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用心肌標(biāo)志物合理的聯(lián)合應(yīng)用有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾病（ACS、心衰等）的病人，有助于使病人得到早期診斷和早期治療，有助于監(jiān)測(cè)病情，有助于估計(jì)病人的預(yù)后，有利于提高心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用的靈敏性和特異性。心肌標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的原則是：早期標(biāo)志物（高敏感性）+確診標(biāo)志物（高特異性）入院即刻入院2～4h入院6～8h入院12h或次日晨早期標(biāo)志物XX

（X）確診標(biāo)志物XXXX疑為急性心肌損傷時(shí)標(biāo)本采集建議：心肌酶譜（特別是LDH、HBDH）逐漸退出AMI診斷的歷史舞臺(tái)。經(jīng)典的蛋白類心肌標(biāo)志物（cTn、Myo、CK-MBmass）用于診斷AMI的cutoff值被重新確立，新的檢測(cè)方法不斷推出。新的心肌損傷標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)，但其臨床應(yīng)用可行性尚需要循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的證明。plus2心肌標(biāo)志物用于AMI診斷的循證進(jìn)展

二、冠脈事件危險(xiǎn)因素標(biāo)志物及預(yù)測(cè)

ContributorstocardiovascularriskBehavioralFactorsGeneticFactorsCardiovascular

RiskInfammationl

HemostasisHemostasisThrombosisThrombosisLipidsLipidsDiabetesDiabetes1、冠脈事件危險(xiǎn)因素標(biāo)志物TC/HDL

凝血因子（Fbg，Ⅶ因子，PAI–1）

同型半胱氨酸（HCY）

高靈敏法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）今后發(fā)生AMI的相對(duì)危險(xiǎn)度2、冠心病的實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CoronaryHeartDisease，CHD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。急性心梗（AMI）不穩(wěn)定性胸痛慢性穩(wěn)定性胸痛表現(xiàn)為健康，具備大量的動(dòng)脈粥樣硬化前期風(fēng)險(xiǎn)健康，低風(fēng)險(xiǎn)，無任何動(dòng)脈粥樣硬化前期風(fēng)險(xiǎn)????-

-

-

-

第一次預(yù)防二次預(yù)防

一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

MRFIT(MultipleRiskFactorsInterventionTrial)LHKuller,AmJEpidemiol1996<1.31.3-1.92.0-3.2>3.2mg/LCRPAdjustedrelativerisksforhs-CRPquintilesinapparentlyhealthymenandwomenRidkerPM,Circulation2001Interactiveeffectsofhs-CRPandlipidprofileRidkerPM,Circulation2001冠脈疾病的第一次風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)誰需要被檢測(cè)?

需作冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的人群，特別是膽固醇異常者CRP單獨(dú)檢測(cè)或與其他項(xiàng)目聯(lián)合檢查?

與TC:HDL

一起更具意義檢測(cè)值如何界定風(fēng)險(xiǎn)?

lowrisk<1;mediumrisk=1-3;highrisk>3mg/L如何排除急性時(shí)相反應(yīng)?

驗(yàn)證結(jié)果>3mg/L（第二次檢測(cè)結(jié)果）

(并觀察膽固醇值)

排除結(jié)果

>10mg/L急性時(shí)相反應(yīng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)CRPinUApredictseventfreesurvivalOneyeareventfreesurvival:CRP<3CRP>3OddsRatio=

8.6LMBiasucci,Circulation1999CRP&TroponinIinriskpredictionRJdeWinter,CadiovascRes1999

冠脈疾病的第二次風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)誰需要被檢測(cè)、何時(shí)檢測(cè)?

穩(wěn)定性心絞痛的任何時(shí)間

不穩(wěn)定性心絞痛的啟始（或結(jié)束后）

AMI急性期過后(~3周以后)

patientsundergoingPTCApre-proceduralCRP單獨(dú)檢測(cè)或與其他項(xiàng)目聯(lián)合檢查?

和TroponinIorT檢測(cè)值的判讀?

CRP>3mg/Lpredictsincreasedriskforacombinedendpointofcardiacdeath,myocardialinfarction,recurrentinstabilityorrestenosisafterPTCA

CRP>10mg/Lpredictsincreasedriskofdeath

三、心臟功能標(biāo)志物及其實(shí)驗(yàn)診斷

1、心功能標(biāo)志物B型鈉尿肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）N端鈉尿肽原（N-terminalpronatriureticpeptide,NT-proBNP）

特性

ANP

BNP

CNP

Urodilatin

氨基酸

28

32

22或5332（＝ANP＋4）

主要來源

心房

心室

血管內(nèi)皮

腎

激素類型

內(nèi)分泌

內(nèi)分泌

自行分泌旁分泌

旁分泌

主要功能調(diào)節(jié)水、鹽排泄和血壓平衡（尿鈉排泄、血管舒張、腎素-醛固酮的抑制性質(zhì)）調(diào)節(jié)血管狀況調(diào)節(jié)輸尿管內(nèi)水、鈉的重吸收心臟特性利鈉肽家族概述Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18minWALLSTRESSt1/2=60-120minBNP與NT-proBNP的合成與分泌電化學(xué)發(fā)光時(shí)間分辨免疫熒光BNP與NT-proBNP的檢測(cè)方法2、心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室診斷

心力衰竭是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，患者應(yīng)具有以下特征：心力衰竭癥狀，靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、疲乏；液體潴留體征，肺充血或踝部水腫；靜息狀態(tài)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù)

心衰的定義（2008ESC心衰指南）心衰的分類（2008ESC心衰指南）新發(fā)心衰：第一次呈現(xiàn)心衰急性或慢性心衰發(fā)作短暫性心衰：反復(fù)或階段性發(fā)作慢性心衰：持續(xù)穩(wěn)定、惡化或失代償性心衰懷疑心衰患者診斷流程（2008ESC心衰指南）2008ESC心衰指南指出BNP和NT-proBNP

是最好的診斷和排除HF的生物學(xué)標(biāo)記物59RecommendationsfortheHospitalizedPatient–NewRecommendations2009FocusedUpdateRecommendationsClassI2.ConcentrationsofB-typenatriureticpeptide(BNP)orN-terminalpro-B-typenatriureticpeptide(NT-proBNP)shouldbemeasuredinptsbeingevaluatedfordyspneainwhichthecontributionofHFisnotknown.Finaldiagnosisrequiresinterpretingtheseresultsinthecontextofallavailableclinicaldataandoughtnottobeconsideredastandalonetest.(LevelofEvidence:A)根據(jù)年齡分層，診斷急性呼吸困難患者心力衰竭NT-proBNP的最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)形式年齡（年）最優(yōu)截定點(diǎn)（ng/L）診斷（納入HF）<5045050-70900>701800除外（排除HF）非年齡依賴性300NT-proBNP對(duì)HF診斷和治療的評(píng)估建議慢性心力衰竭時(shí)：NT-proBNP>2000pg/mL急性心力衰竭時(shí)：

NT-proBNP不同