慢性便秘的診治課件

慢性便秘的診治此ppt下載后可自行編輯便秘定義排便次數(shù)減少糞便干硬排便困難每周排便<3次排便費(fèi)力排出困難排便費(fèi)時(shí)排便不盡感需手法輔助詳細(xì)病程

至少6個(gè)月慢性便秘的流行病學(xué)近10年來飲食結(jié)構(gòu)改變生活節(jié)奏加快社會心理因素影響生活區(qū)域工作壓力文化程度慢性便秘患病率上升趨勢4-6%我國成人慢性便秘患病率4%-6%22%60歲以上患者上升到22%中國慢性便秘的診治指南(2013）重視慢性便秘的危害結(jié)直腸癌肝性腦病乳腺疾病阿爾茨海默病急性心肌梗死腦血管意外中國慢性便秘的診治指南(2013）便秘---心肌梗塞重要誘因*便秘腹壓升高影響心率和冠脈流量加重心臟(左心室)負(fù)荷膈肌上抬誘發(fā)心梗便秘---腦血管意外誘因便秘用力屏氣排便心臟血液回流增加顱內(nèi)血管壓力增高腦溢血、腦血管痙攣缺血血壓上升慢性便秘常見病因

功能性疾病功能性便密功能型排便障便秘型腸易激綜合征

慢性便秘常見病因

器質(zhì)性疾病腸道疾病：結(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛門直腸痛內(nèi)分泌/代謝性疾?。簢?yán)重脫水、糖尿病、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤、重度金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷肌肉疾?。旱矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化慢性便秘常見病因

藥物1

抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、2抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧3化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑和鐵劑、止瀉藥、非甾體類消炎藥功能性便秘機(jī)制尚未完全闡明慢傳輸便秘排便障礙型便秘正常傳輸型便秘腸神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)異常Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少腸膠質(zhì)細(xì)胞減少氯離子通道功能障礙腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌失協(xié)調(diào)，直腸推進(jìn)不足感覺功能下降多見于IBS-C多與精神心理異常有關(guān)中國慢性便秘的診治指南(2013）診斷便秘的分級診斷基于癥狀的診斷優(yōu)化診斷標(biāo)準(zhǔn)減少不必要的檢查一級二級三級中國慢性便秘的診治指南(2013）

對功能性胃腸病進(jìn)行基于癥狀的診斷---可靠嗎？最新的一項(xiàng)診斷IBS的隨機(jī)試驗(yàn)（302名患者）表明基于癥狀的診斷效果并不低于排除性診斷(difference,0.64;95%confidenceinterval,-2.74to1.45)直接花費(fèi)更低

癥狀診斷$5075VS.一年隨訪期間，丹麥$3160排除性診斷一級診斷

報(bào)警征象排除器質(zhì)性疾病詳盡的病史詢問細(xì)致的體格檢查糞常規(guī)+隱血初篩詳盡的病史詢問提示可能的病理生理機(jī)制伴隨癥狀提供鑒別診斷線索慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史導(dǎo)致或加重便秘心理狀態(tài)的判斷影響便秘的治療提供重要信息細(xì)致詢問患者的主觀感受準(zhǔn)確描述主要便秘癥狀對生活質(zhì)量的影響初步的心理評估要求臨床醫(yī)師侯曉華，中華消化雜志，2013細(xì)致的體格檢查全身檢查腹部檢查肛門直腸指檢腹部壓痛、包塊肛門直腸腫物括約肌功能肛門括約肌恥骨直腸肌Tantiphlachiva,etal.CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2010肛門直腸指檢---診斷盆底肌痙攣的敏感性和特異性75%，87%報(bào)警征象年齡：>40歲便血/糞便潛血陽性貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結(jié)直息肉史結(jié)直腸腫瘤家族史18.4%2005–2008年結(jié)直腸癌45歲以下所占比例31246例結(jié)直腸癌病人排除器質(zhì)性便秘功能性便秘考慮診斷功能性便秘--依據(jù)羅馬III

1.必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：a.至少有25％的排便感到費(fèi)力

b.至少有25％的排便為塊狀便或硬便c.至少有25％的排便有不盡感d.至少有25％的排便有肛門直腸的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法輔助f.每周少于3次排便2.不使用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀便3.不符合腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，最近的3個(gè)月滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)IBS-C功能性便秘12符合IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)判斷慢性便秘分型慢傳輸型排便障礙型正常傳輸型結(jié)腸傳輸延緩排便次數(shù)減少，糞便干硬，排便費(fèi)力功能性排便障礙，出口梗阻型便秘排便費(fèi)力，費(fèi)時(shí)，排便不盡感，排便時(shí)肛門直腸堵塞感，混合型結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙證據(jù)IBS-C，腹痛腹部不適與便秘相關(guān)一級診斷中初步判斷，二級診斷借助相關(guān)檢查明確腸道動力、肛門直腸功能檢測

肛門、直腸功能評估便秘分型治療方法選擇療效評估目的&必要性Notes不是慢性便秘臨床診斷和治療所必須適應(yīng)于一級診治無效的患者二級診斷中國慢性便秘的診治指南(2013）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)肛門直腸壓力和感覺功能球囊逼出試驗(yàn)排糞造影功能學(xué)檢查方法判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙結(jié)腸傳輸試驗(yàn)不透X線標(biāo)志物(20個(gè))48、72h腹平片、計(jì)算標(biāo)志物排除率停留結(jié)腸＞72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸:排便障礙Radioopaquemarkers集中在右半結(jié)腸結(jié)腸傳輸試驗(yàn)不透X線標(biāo)志物(20個(gè))48、72h腹平片、計(jì)算標(biāo)志物排除率停留結(jié)腸＞72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸:排便障礙判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙簡易、廉價(jià)、安全手術(shù)治療時(shí)的術(shù)前檢查中國慢性便秘的診治指南(2013）肛門直腸測壓

判斷肛門直腸的動力和感覺排便時(shí)盆底肌收縮不良？直腸壓力上升不足？缺乏肛門直腸抑制反射？直腸感覺閾值改變？球囊逼出試驗(yàn)更簡單、易行，可作為功能性排便障礙的篩查方法反映肛門直腸對球囊的排出能力健康人在60s內(nèi)排出球囊但結(jié)果正常并不排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮11DisColonRectum.2011排糞造影顯示異常的患者中有部分球囊排出正常排糞造影模擬生理性排便過程，動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學(xué)變化NormalDisorderX線法DisColonRectum.2011排糞造影模擬生理性排便過程，動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學(xué)變化磁共振法分辨率高軟組織對比和多平面成像提供全面的盆底結(jié)構(gòu)及功能信息無輻射，安全性好中國慢性便秘的診治指南(2013）三級診斷針對二級診治無效的患者

生活習(xí)慣，精神心理狀態(tài)，直腸肛管結(jié)構(gòu)和功能再評估心理科外科消化科中國慢性便秘的診治指南(2013）治療目的緩解便秘癥狀恢復(fù)正常腸動力和排便生理功能基于個(gè)體化綜合治療的原則一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑通便藥促動力劑中藥生物反饋治療手術(shù)治療調(diào)整生活方式藥物治療：瀉劑、促動力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療手術(shù)治療特殊人群的治療慢性便秘的分級診治一級治療輕、中度慢性便秘患者經(jīng)驗(yàn)治療二級治療一級診治無效的患者根據(jù)客觀檢查分型治療三級治療二級診治無效的患者重新評估，多學(xué)科綜合診治目的：根據(jù)病情嚴(yán)重性進(jìn)行分級診斷，分層治療------使診治合理有效，減少不必要的檢查經(jīng)驗(yàn)治療（一級診治）調(diào)整生活方式認(rèn)知治療慎用引起便秘的藥物按臨床癥狀分型用藥1.調(diào)整生活方式飲食增加纖維素和水分?jǐn)z入建立良好的排便習(xí)慣運(yùn)動久坐職業(yè)人群便秘發(fā)生率是普通人群的3倍纖維素：25-35g/日提高糞便的含水量促進(jìn)腸內(nèi)有益細(xì)菌的增殖增加糞便的體積，加快腸道傳輸增加排便次數(shù)飲水：1.5-2L/日結(jié)腸活動在晨醒、餐后最為活躍晨起或餐后2小時(shí)內(nèi)嘗試排便排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾中國慢性便秘的診治指南(2013）筍，薯，芹，茄，綠葉菜，豆類2.認(rèn)知治療胃腸功能障礙和情感障礙在中樞互為因果、形成惡性循環(huán)，形成了慢性便秘的生物-心理-社會發(fā)病模式“腦-腸軸”是將認(rèn)知情感中樞、內(nèi)分泌、腸神經(jīng)、免疫功能聯(lián)系起來的雙向通路。1/3的功能性便秘患者有心理障礙2.認(rèn)知治療13版指南對認(rèn)知、精神心理治療給予足夠重視認(rèn)為是便秘的基礎(chǔ)治療適用于合并精神心理障礙、睡眠障礙使患者充分認(rèn)識良好心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘重要性心理障礙明顯的患者應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物更嚴(yán)重的患者需接受精神?？浦委?.藥物治療重點(diǎn)：通便藥物的使用規(guī)范遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)安全性、藥物依賴性、效價(jià)比避免長期使用刺激性瀉藥治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其他普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*利那洛肽II級，B級*13版指南更注重最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)通便藥物應(yīng)用原則容積性瀉藥

輕度便秘

服藥時(shí)補(bǔ)充足夠的液體滲透性瀉藥

輕、中度便秘

注意避免過量應(yīng)用引起電解質(zhì)紊亂刺激性瀉藥

不良反應(yīng)較多

短期、間斷使用歐車前、聚卡波非鈣、麥麩、甲基纖維素聚乙二醇乳果糖、山梨醇鹽類瀉劑比沙可啶、酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油容積性瀉藥增加腸道內(nèi)水份增加大便容積和重量縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間容積性瀉藥增加腸道內(nèi)水份增加大便容積和重量縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間藥物劑型劑量注意事項(xiàng)甲基纖維素粉劑1匙/次，加入200ml冷水中溶解，每日1-3次起效較慢，服藥后12-72h起效治療7-10d，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量可引起短暫的腹脹注意禁忌癥（腸梗阻等）歐車前（愷司爾）3.5g/袋1袋/次，加入200ml水中溶解，每日1-3次小麥纖維素（非比麩）粉劑3.5g/袋1袋/次，加入200ml冷水中溶解，每日2-3次聚卡波非鈣（利波非）0.5g/片2片tid

po老年人注意高鈣血癥滲透性瀉藥藥物劑型劑量注意事項(xiàng)乳果糖（杜密克）口服液10g/15ml初始：30

ml/天維持：10-25mL/天可能引起腹脹2-10小時(shí)起效聚乙二醇（福松、舒泰清、和爽）福松（緩瀉劑）舒泰清（A+B）和爽（復(fù)方-腸道準(zhǔn)備）福松（每次1袋，每天1－2次；或每天2袋，一次頓服）舒泰清（A、B兩劑各一包，同溶于125ｍl溫水中成溶液，125ml，bid）24-48小時(shí)起效（注意禁忌，腸梗阻，IBD，腸穿孔，消化道出血等）鹽類（瀉鹽）高滲阻止腸內(nèi)水份吸收擴(kuò)張腸道，刺激腸壁，促進(jìn)腸道蠕動CCK

，刺激腸液分泌和蠕動導(dǎo)瀉劇烈，主要用于清腸鹽類（瀉鹽）藥物劑型劑量注意事項(xiàng)硫酸鎂50%口服液2.5g（10ml）40mL/次每天1-2次服藥后需大量飲水（5%）用于結(jié)腸檢查前清潔腸道服藥后0.5-3小時(shí)起效過量-高鎂血癥-腎損傷及兒童謹(jǐn)慎禁忌癥同其他瀉劑刺激性瀉藥刺激腸粘膜內(nèi)神經(jīng)末稍來增加腸蠕動長期使用會導(dǎo)致藥物依賴長期使用會導(dǎo)致結(jié)腸黑變病尤其適合應(yīng)用于暫時(shí)性便秘刺激性瀉藥藥物劑型劑量注意事項(xiàng)比沙可啶5mg/片1-2片/次/天，睡前服起效時(shí)間：6-10小時(shí)避免長期服用可引起輕度腹部不適，胃腸脹氣酚酞：皮疹番瀉葉：結(jié)腸黑變病酚肽（果導(dǎo)、寧心寶）100mg/片1片/天，睡前服番瀉葉提取物（車前番瀉顆粒）片劑2-4片/天，睡前服顆粒劑1袋/天，1-2次/天，晚餐后水沖服（24-36h）蘆薈（復(fù)方蘆薈膠囊）?？诜淮?～2粒，一日1～2次。蒽醌類，長時(shí)間服用可以導(dǎo)致結(jié)腸黑變病尤其適合應(yīng)用于暫時(shí)性便秘糞便軟化劑降低大便表面張力，使水份容易浸入糞便如水份攝入不足，常常無效糞便軟化劑藥物劑型劑量注意事項(xiàng)多庫酯鈣240mg/膠囊1-3粒/次/日有助于緩解排便時(shí)肛門直腸疼痛起效時(shí)間：12-72小時(shí)多庫酯鈉100mg/膠囊1-3粒/次/日或分次口服潤滑劑口服或灌腸后，通過潤滑腸壁、軟化大便，使糞便易于排出潤滑劑藥物劑型劑量注意事項(xiàng)蓖麻油油劑15mL/次/天睡前服大量使用會引起惡心、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂長期使用引起脂溶性維生素缺乏液體石蠟油劑15－30mL/次/天睡前服甘油開塞露20mL/次擠入肛內(nèi)灌腸劑刺激腸道，誘發(fā)排便反射訓(xùn)練結(jié)腸定時(shí)排空灌腸劑藥物劑型劑量注意事項(xiàng)多庫酯鈉0.12g/10g灌腸劑根據(jù)需要1瓶/次灌腸起效時(shí)間：5-20分鐘磷酸鈉（意福）磷酸二氫鈉根據(jù)需要1瓶/次灌腸起效時(shí)間：<30分鐘引起反射性排便礦物油一次性灌腸劑根據(jù)需要1瓶/次灌腸起效時(shí)間：<30分鐘引起反射性排便肛門栓制劑刺激腸道，引起排便反射用于肛門局部治療肛門栓制劑藥物劑型劑量注意事項(xiàng)甘油、開塞露（含甘油或山梨醇）栓劑一次1支（兒童一次半支）起效時(shí)間：15-60分鐘比沙可啶(解泰)10mg/栓上午塞入肛門1枚栓劑復(fù)方角菜酯酸（太寧）栓劑每次1枚，每天早晚各1次促動力藥物—普蘆卡必利（力洛）-2013年國內(nèi)上市促分泌藥物—魯比前列酮，利那洛肽越來越多研究證實(shí)上述新藥物對慢性便秘的良好療效

高選擇性及特異性的5-HT4受體激動刺激腸蠕動反射增強(qiáng)結(jié)腸收縮降低糞便硬度加速胃排空起效快、不良反應(yīng)相對少普蘆卡必利明顯改善患者的腹部不適、腹痛、腹脹及便秘等癥狀較低的不良事件的發(fā)生率10.1%17.9%整體有效率Drossman,D.A.,etal.,AlimentPharmacol

Ther,2009選擇性激活2型氯離子通道，提高腸上皮分泌、軟化糞便魯比前列酮明顯加速慢性便秘患者的腸道轉(zhuǎn)運(yùn)，改善糞便性狀利那洛肽鳥甘酸環(huán)化酶C激動劑促進(jìn)腸道氯離子和碳酸氫鹽分泌若經(jīng)驗(yàn)治療無效進(jìn)入二級治療中國慢性便秘的診治指南(2013）根據(jù)客觀檢查分型結(jié)腸傳輸試驗(yàn)肛門直腸測壓球囊逼出試驗(yàn)初步心理評估中國慢性便秘的診治指南(2013）根據(jù)客觀檢查分型結(jié)腸傳輸試驗(yàn)肛門直腸測壓球囊逼出試驗(yàn)初步心理評估正常慢傳輸型排便障礙型混合型排便訓(xùn)練生物反饋容積性瀉劑滲透性瀉劑促動力劑滲透性瀉劑感覺功能調(diào)節(jié)溶劑性瀉劑滲透性瀉劑促動力劑排便訓(xùn)練生物反饋二級診治生物反饋循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：盆底肌功能障礙所導(dǎo)致的便秘（I推薦，A級證據(jù)持續(xù)改善便秘癥狀、心理狀況、生活質(zhì)量慢傳輸型便秘不是反指證，有條件者可試用混合型便秘可優(yōu)先選擇，治療無效時(shí)加用瀉劑二級診治行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型心理治療技術(shù)可協(xié)調(diào)排便時(shí)腹肌、盆底肌及肛門括約肌的運(yùn)動中國慢性便秘的診治指南(2013）治療慢性便秘三級治療二級治療無效的患者，為難治性便秘重新評估診斷和治療的規(guī)范性、依從性及心理狀況多學(xué)科會診確定個(gè)體化綜合治療方案，必要時(shí)可考慮手術(shù)中國慢性便秘的診治指南(2013）關(guān)于手術(shù)治療真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證

三級診治其它治療中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)按摩推拿可促進(jìn)胃腸蠕動骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)保守治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者益生菌改善腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內(nèi)pH，能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便特殊人群便秘的治療老年患者妊娠婦女兒童糖尿病患者終末期患者老年人便秘特點(diǎn)缺乏運(yùn)動膳食纖維攝入不足合并疾病服用多種藥物直腸感覺功能減退對策遵從個(gè)體化原則盡量停用致便秘藥物清楚嵌塞糞便選擇合適的通便藥物容積性瀉藥滲透性瀉藥刺激性瀉首選嚴(yán)重者短期中國慢性便秘的診治指南(2013）妊娠婦女增加膳食纖維，多飲水，適當(dāng)運(yùn)動-----主要措施容積性瀉劑是孕婦最安全的瀉劑乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用如果以上瀉劑均無效，短期使用比沙可啶，但可致腸痙攣避免使用蒽醌類瀉劑、番瀉葉、蓖麻油中國慢性便秘的診治指南(2013）兒童基礎(chǔ)治療----家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練藥物治療丙三醇（開塞露），溫氯化鈉溶液灌腸容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好益生菌能改善患兒的便秘癥狀，但證據(jù)仍不足患病率約為7%～30%中國慢性便秘的診治指南(2013）糖尿病患者少有特異性治療措施基礎(chǔ)治療----控制血糖藥物治療容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好中國慢性便秘的診治指南(2013）終末期患者晚期癌癥患者便秘的患病率高達(dá)32%～87%運(yùn)動和液體、膳食纖維攝入的減少，藥物的使用(阿片類藥物)預(yù)防性使用瀉劑極為重要刺激性瀉劑聯(lián)合滲透性瀉劑/潤滑性瀉劑慢性便秘的診治指南(2013）中國難治性便秘長期功能異常導(dǎo)致直腸前突？在直腸前突的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)性排便對難治性便秘患者注意合并形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變加重便秘、使藥物治療效果下降難治性便秘啟動治療

清除腸道梗阻

足劑量

備用藥，應(yīng)急措施聯(lián)合用藥足夠療程保證纖維素和水的攝入培養(yǎng)便意和規(guī)律排便習(xí)慣逐漸減藥，停藥，必要時(shí)小劑量維持慢性便秘的中醫(yī)診治1病因病機(jī)飲