痔瘡的診療(診斷實用總結(jié))

痔瘡的診療（診斷/實用總結(jié)）一：定義：直腸下端及肛管靜脈叢充血瘀血腫大，致排便時出血、痔贅“肉贅兒”）脫垂、疼痛、肛門瘙癢等癥狀，反復出血可致繼發(fā)貧血可引起大出血需緊急輸血。發(fā)病髙峰45~65歲，65歲后患病率下降。二：病因及發(fā)病機制：肛墊支撐組織減弱及內(nèi)括約肌痙攣是主病因；不健康生活方式（如飲酒、辛辣飲食、久站久行）及錯誤排糞習慣增加患痔風險。肛墊與痔瘡：肛墊演變?yōu)橹痰那疤崾歉貕|充血，充血后使肛墊肥大。致肛墊充血原因主要有二：①肛墊支持組織平滑肌不能在排便后將肛墊縮回肛管；②緊縮的肛門括約肌妨礙肛墊內(nèi)血液回流。肛門靜脈靜脈叢沒有靜脈瓣膜，位于盆腔最下部，周圍組織相對疏松，這使得靜脈叢容易充血和曲張。由于靜脈壁承受過多的靜脈壓力，長時間后會出現(xiàn)靜脈曲張。此時，如果有長期站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、肝硬化、盆腔腫瘤等因素，就會加重此靜脈曲張出現(xiàn)臨床癥狀，出現(xiàn)痔瘡。肛墊為肛管血管襯墊，位于直腸肛管結(jié)合處為直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)），是痔解剖生理學基礎(chǔ)，該區(qū)呈一環(huán)狀海綿狀組織帶，內(nèi)含的結(jié)締組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢構(gòu)成一個支持性框架，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上。肛墊作用：肛墊內(nèi)動脈和靜脈相互構(gòu)成血管網(wǎng)血液充盈時協(xié)助括約肌封閉肛門，肛墊內(nèi)有神經(jīng)末梢，其中感覺神經(jīng)構(gòu)成肛門內(nèi)感受器，參與控制排便的功能。肛墊齒狀線（直腸黏膜和肛管分界線，距肛緣3cm左右）以上被覆直腸黏膜，齒狀線以下被覆肛管皮膚，齒線是排便反應(yīng)誘發(fā)區(qū)感覺較靈敏，糞便下達齒線時反射性引起肛門括約肌舒張而排便。齒線以上發(fā)生內(nèi)痔因受植物神經(jīng)支配沒明顯痛覺。齒線以下陰部神經(jīng)支配對疼痛敏感故發(fā)生外痔、肛裂時非常疼痛。齒線以上息肉、腫瘤以黏膜覆蓋為主屬腺瘤，齒線以下附著皮膚，腫瘤屬于肛管癌。直腸肛管有兩個靜脈叢：①直腸上靜脈叢位于齒狀線上方粘膜下,匯聚成數(shù)支小靜脈穿過直腸肌層經(jīng)腸系膜下靜脈回流入門靜脈。②直腸下靜脈叢位于齒狀線下方，在肛管的外側(cè)，匯集成直腸下靜脈和肛管靜脈，分別通過髂內(nèi)靜脈和陰部內(nèi)靜脈回流到下腔靜脈。在肛周門靜脈與體靜脈相通。1：內(nèi)痔：肛門齒狀線以上直腸末端黏膜下靜脈血管叢擴大曲張充血而形成柔軟靜脈團。2：外痔：發(fā)生于齒狀線以下，由外痔靜脈叢擴張、外痔靜脈叢破裂、反復發(fā)炎、血流瘀滯、血栓形成、組織增生而成的疾病。（直腸外靜脈從位于直腸肌層表面與直腸內(nèi)靜脈叢廣泛交通的靜脈叢）。外痔表面被皮膚覆蓋，不易出血，主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥時可有疼痛。據(jù)組織病理特點分為靜脈曲張性外痔、炎性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔4類。靜脈曲張性外痔是痔外靜脈叢發(fā)生淤血曲張在肛門緣形成的柔軟腫物。是外痔基本病理表現(xiàn)，外痔其他三種類型（血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔、炎性外痔）都可由它逐步發(fā)展形成，故需早期重視，早期治療，防止疾病進展。多發(fā)生于肛門左中、右前、右后部位肛管或肛緣皮下。腫物隆起呈橢圓形或環(huán)狀不規(guī)則形，質(zhì)地柔軟，排便用力時腫物會逐漸增大呈青紫色，大便以后逐漸縮小，一般無疼痛，有的患者僅于排便過久后覺得肛門有異物墜脹感。它的原因多是二三期內(nèi)痔反復脫出/常與二三期內(nèi)痔并存、好發(fā)于有久坐久站及不良排便習慣的人群或是經(jīng)產(chǎn)婦妊娠后腹壓增髙等引發(fā)。腹壓增髙會引起淺部靜脈及皮下淋巴回流受阻，引起肛管齒線以下，痔外的靜脈叢擴大和曲張，從而形成了外痔。有時排便用力或擦拭用力，會造成出血破裂及炎癥，進展成為血栓性外痔或炎性外痔。3：混合痔：內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個整體，表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時呈環(huán)狀痔脫出。表現(xiàn)為肛門腫塊脫出，可伴有便血、疼痛、瘙癢及肛門墜脹感等癥狀。三：臨床表現(xiàn)：1：癥狀及體征：出血、痔贅脫出、肛周瘙癢（痔粘液性分泌物引發(fā)）、疼痛，癥狀偶爾發(fā)生也可反復發(fā)生，早期無癥狀。不同種類痔表現(xiàn)不同。內(nèi)痔：主要表現(xiàn)為出血和痔贅脫出，一般無疼痛。a間斷性便后鮮血：排便結(jié)束時覆蓋在大便表面/有時會成滴滴下，嚴重者為噴射狀出血，慢性失血出現(xiàn)貧血癥狀（頭暈和乏力）。b痔贅脫出：小內(nèi)痔短期內(nèi)不會明顯變大排便時無痔贅脫出；大內(nèi)痔排便時從肛門脫出便后自行回縮；重者便后不回縮需手動推回復位；嚴重者復位后又脫出，或脫出不能用手推回復位；痔膨出引起肛周脹滿感和大便輕度失禁且排便后仍有便意。內(nèi)痔嚴重度分級：I度排便時出血（便帶血、滴血或擦時紙帶血、或噴射狀出血）便后停止；無痔贅脫出。II度排便時痔贅脫出，便后自行縮回，可伴出血。III度排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔贅脫出，需手輔助將痔贅推回，可伴出血。W度痔贅脫出不能用手推回復位，或者復位后又脫出，可伴出血。C：肛周瘙癢潮濕：痔的粘液性分泌物刺激肛門黏膜及皮膚致肛門不適、持續(xù)瘙癢潮濕；d并發(fā)“絞窄嵌頓性痔”伴有疼痛：如痔贅脫出沒及時回縮而卡頓時則痔血液供應(yīng)中斷稱“絞窄嵌頓性痔”，致組織壞死甚至感染，伴劇烈疼痛。并發(fā)血栓：曲張靜脈破裂內(nèi)出血形成血栓，因內(nèi)痔神經(jīng)不是皮神經(jīng)故疼痛不明顯，可出現(xiàn)墜脹、輕度隱痛，或肛周瘙癢。（治療保持大便軟化，馬應(yīng)龍痔瘡栓或者太寧栓納肛）。并發(fā)炎癥：致分泌物增加大便可帶黏液膿血/刺激肛周皮膚瘙癢/黏液污染內(nèi)褲；致毛細血管進一步充血破裂，大便時噴射狀出血或滴血，出血量明顯增多。外痔：a：表面覆蓋皮膚不易出血；b主要表現(xiàn)為痔贅外露，肛門部有軟組織團塊（隆起呈橢圓形或環(huán)狀不規(guī)則形且質(zhì)地柔軟，排便時增大便后縮小，排便過久后可有肛門異物墜脹感，一般無疼痛）；c：痔的粘液性分泌物刺激肛門皮膚致肛門不適、持續(xù)潮濕不潔、瘙癢；d：排便用力或擦拭用力可致靜脈破裂內(nèi)出血/血流瘀滯血栓形成、反復發(fā)炎、組織增生進展為血栓性外痔或炎性外痔或結(jié)締組織外痔，發(fā)生血栓外痔及炎性外痔時可有肛周明顯疼痛，血栓外痔為血液淤積于皮下形成疼痛劇烈腫塊且極易出血。（血栓性痔：外痔因為內(nèi)出血包塊突然變大顏色暗紫色疼痛突然加重，三天內(nèi)建議積極手術(shù)外痔血栓剝離效果明確，超過三天建議溫熱水坐浴，涂抹痔瘡膏，慢慢吸收。）混合痔：內(nèi)痔發(fā)展到III度以上時多為混合痔。內(nèi)外痔表現(xiàn)同時存在?；旌现讨饾u加重后呈環(huán)狀脫出肛門外為“環(huán)狀痔”。脫出痔贅如果不能及時還原肛內(nèi)，可致“絞窄性痔”或“嵌頓性痔”，可出現(xiàn)水腫、瘀血，甚至壞死，常伴劇痛?？砂橛懈刂芷つw刺激、瘙癢、不適感、肛周脹滿感和輕度大便失禁。皮膚刺激和瘙癢由痔的黏液性分泌物引起；不適感、肛周脹滿感和大便失禁由肛管的痔膨出引起，并且在排便后可能仍有便意。2：檢查（體格及輔助檢查）：按次序先視診、再直腸指診和肛門鏡檢查。（為準確診斷痔形態(tài)和分布特點并排除其他病變，條件許可時應(yīng)對整個肛管和直腸進行可視化檢查如肛門直腸鏡檢查）。視診：主要觀察靜息狀態(tài)下肛皮膚是否有紅腫、痿口、濕疹等，有無外痔突起或內(nèi)痔外翻以及肛管形態(tài)異常。直腸指診：所有就診者常規(guī)直腸指診，肛門狹窄或劇烈疼痛者除外。檢查體位首選左側(cè)臥位，以脫出為主訴者應(yīng)同時取蹲位并模擬排糞動作，醫(yī)師應(yīng)觀察脫出物形態(tài)和組織特點，并以圖片記錄。肛管直腸指診前應(yīng)與患者進行必要溝通和提示，輔以油性物充分潤滑手套，動作輕柔，用指腹輕柔按壓再徐徐進指，判斷肛管是否狹窄、肛門括約肌緊張度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖學走行檢查直腸中下段黏膜表面是否光滑、是否觸及腫物或糞塊，并通過靜息、力排、提肛判斷肛直角變化和肛門括約肌的協(xié)調(diào)性。退指動作亦要慢，同時觀察指套是否沾染黏液膿血等分泌物。肛門鏡檢查：檢查前囑患者張口呼吸用以配合檢查，鏡下應(yīng)觀察齒狀線上下痔核形態(tài)和組織特點，同時判斷是否合并有潰瘍、裂損、肛乳頭肥大、出血點和腸腔內(nèi)積存的異常分泌物等。其它輔助檢查：用于排除其他嚴重消化道疾?。ㄈ缪仔阅c病和結(jié)直腸腫瘤）等。①糞便隱血試驗：推薦常規(guī)糞便隱血試驗檢查；是測定消化道出血的方法，檢驗肉眼不可見的少量出血。也叫鄰聯(lián)甲苯胺法（0B）。仍是當今大腸癌普查中使用最廣泛而且評估最多的一項試驗，原理：癌癥可先在大腸內(nèi)壁生長數(shù)年后才擴散到身體其他部位。在沒癥狀前，增生組織通常會滲出少量血液進入大便被排出。大便隱血試驗就可檢測大便中的少量血液成分。多次、持續(xù)性隱血試驗陽性，提示消化道慢性出血，應(yīng)進一步檢查警惕胃腸道腫瘤的存在。B:血紅蛋白中的亞鐵血紅素有類似過氧化物酶的活性，能催化過氧化氫放出新生態(tài)氧，將受體鄰聯(lián)甲苯胺氧化成鄰甲偶氮苯而顯藍色，呈色的深淺反應(yīng)了血紅蛋白的多少，即出血量，靈敏度髙的可檢出0.2~lmg/L的血紅蛋白，相當于消化道l~5ml的出血。方法:取大便少許涂于大便隱血試紙上，再滴加3%雙氧水后觀察。觀察結(jié)果：（一）2min內(nèi)不變?yōu)樗{色；（+）30~60s后呈藍色；（++）立即呈藍綠色；（+++）立即呈深綠色。注意事項：1:糞便標本在糞塊中央挑取，不能混入肛門、直腸的出血，糞便應(yīng)新鮮，為提髙檢出便中血液的幾率，可多次采集大便樣本。2：3%的雙氧水必須有效，還應(yīng)該做陽性對照試驗，將雙氧水涂在血片上，有泡沫則可用。3試驗前3天內(nèi)不要食用動物血、肉、肝、鐵劑（硫酸亞鐵，枸緣酸亞鐵、紅色補丸、富馬酸鐵）、富含葉綠素的食物（菠菜、青菜），避免假陽性反應(yīng)；亦不可大量服用Vc或其他有還原作用的物質(zhì)，避免出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。4牙齦出血，鼻出血、經(jīng)血亦可導致陽性反應(yīng)。臨床意義：1上消化道有出血：0B呈陽性。2消化性潰瘍：陽性率40%~70%，呈間斷性陽性，治療糞便外觀正常時，0B仍可持續(xù)5~7天陽性，此后若出血停止0B可轉(zhuǎn)陰；只要消化道出血大于5ml，即可出現(xiàn)陽性，但不作為診斷的直接依據(jù)；若0B呈強陽性提示消化性潰瘍合并出血。3消化道癌癥：陽性率95%，呈持續(xù)陽性，可0B可作為消化道癌篩選指標。4藥物導致胃粘膜損傷（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮質(zhì)激素等）腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)膜炎、結(jié)腸息肉、鉤蟲病等，0B顯示陽性?；颊邫z查出大便試驗陽性，可以再隔一周復查，如果還是陽性，建議患者行結(jié)腸鏡檢查，以排除腸道其他疾病所導致的便血。②糞便潛血試陽性且不愿做腸鏡人群，推薦行糞便基因檢測（糞便DNA腸癌檢測）：該法一種無需腸道準備的新型腸癌檢測技術(shù)，具有無創(chuàng)、方便和精準優(yōu)勢，已經(jīng)被納入國際結(jié)直腸癌篩查指南。四：診斷：對于典型患者據(jù)癥狀及體格檢查（視診、指診）基本臨床診斷，肛門直腸鏡檢查可以確診。常規(guī)檢查便潛血持續(xù)陽性時，建議結(jié)胃鏡及腸鏡檢查除外胃腸道其它部位疾病。五：治療：1：痔的保守治療：飲食療法及排便習慣：飲食及良好排糞習慣對預防痔和保守治療有重要意義。a避免辛辣、刺激食物，清淡飲食、應(yīng)攝入足夠水分來改善痔的癥狀，攝入充足谷物纖維和纖維素類緩瀉劑軟化糞便降低患痔風險、持續(xù)改善出血癥狀，但對痔脫垂、疼痛和瘙癢癥狀效果不明顯。（膨脹性緩瀉劑是含纖維素類的瀉藥，可溶性纖維素有非常好親水性，有助于保3糞便水分，如歐車前纖維素制劑（康次爾）、愷司爾、金谷纖維王、甲基纖維素、果膠、燕麥麩等。不可溶纖維素不被吸收并可吸水，增加大便量，如植物纖維素、木質(zhì)素等）。c避免便秘和異常排糞習慣，如緊張、久坐與頻繁排糞增加患痔風險，故應(yīng)避免便秘，避免緊張、限制久坐及頻繁排糞縮短拍糞時間，便后要注意肛門清潔。坐浴與磁療：a坐浴：治痔傳統(tǒng)方法（但缺乏RCT來證實溫水坐浴在治痔相關(guān)癥狀中作用）。溫水坐浴加速痔瘡內(nèi)血液循環(huán)速度改善淤血狀態(tài)減輕癥狀，用髙錳酸鉀溶液（有抗炎作用）坐浴可治療痔瘡導致肛周局部感染，需注意水溫不要太髙以免燙傷致痔瘡急性發(fā)作。溫水坐浴或髙錳酸鉀坐浴，每天做1-2次，每次五分鐘左右。溫水坐浴和溫水噴霧對痔切除術(shù)后疼痛等指標改善作用溫水噴霧法便利性和總體滿意度更髙。溫水坐浴和軟膏局部外用對比對妊娠期痔患者治療效果，每天3次溫鹽水坐?。?0g商用鹽溶解在40?50°C溫水中，坐浴10分鐘）治愈率為100%，髙于局部軟膏外用84.8%。傳統(tǒng)中醫(yī)熏洗坐浴基本方：苦參五倍子湯加減（苦參、黃柏、馬齒莧、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛功效，適用急性炎性水腫疼痛者有效率為88%。b磁療：緩解痔急性發(fā)作期癥狀或痔術(shù)后水腫、疼痛等，原理是磁療棒在肛管內(nèi)產(chǎn)生的橫向、豎向磁場改善血液微循環(huán)障礙，糾正組織缺血、缺氧，促進滲出物吸收，消除炎癥。目前缺乏RCT證實。③藥物療法：a緩瀉劑：緩瀉劑包括四類:（1）口服纖維類緩瀉劑：髙纖維飲食或膨化劑，如小麥纖維素顆粒、卵葉車前子、車前草；（2）刺激性緩瀉劑：番瀉葉和比沙可得；（3）糞便軟化劑：如液體石蠟、種籽油；（4）滲透劑：如乳果糖、氫氧化鎂、山梨醇和乳酸。結(jié)果顯示，口服纖維類緩瀉劑對痔患者具有良好的治療作用，可緩解痔癥狀，減少出血，使用口服纖維類緩瀉劑后，患者癥狀未改善和持續(xù)的風險降低53% 。b靜脈活性藥物：靜脈活性藥物是一類由植物提取物或合成化合物組成的異質(zhì)類藥物，用于治療急性和慢性痔，其確切的作用機制尚不清楚，但已證明可改善靜脈張力，穩(wěn)定毛細血管通透性和增加淋巴引流。耐受良好/少量輕微不良反應(yīng)，如頭痛、胃腸癥狀或刺痛感。MPFF（純化微?；S酮成份，又名柑橘黃酮片）可快速有效緩解痔者出血、疼痛、瘙癢和里急后重等所有癥狀和體征，并減少癥狀復發(fā)，可作為首選靜脈活性藥物用于治療I?W度痔患者；提取自天然柑橘，是地奧司明（90%）和其他活性黃酮類化合物（10%）微粒化混合物，對痔癥狀和體征顯著改善作用已在大量的臨床研究中得到證實。MPFF與非微?；貖W司明均能顯著改善癥狀及體征，但因MPFF吸收率優(yōu)于非微?；貖W司明故效果更好且疼痛評分也顯著降低。MPFF與紅外線光凝術(shù)（IRP）止血效果相當，聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善I?II度急性內(nèi)痔患者出血情況。MPFF與單用膠圈套扎法（RBL）聯(lián)用顯著減輕痔患治療后第一個月出血程度和第一周瘙癢癥狀。MPFF聯(lián)合纖維補充劑，與單用纖維補充劑或纖維補充劑聯(lián)合RBL相比，能最快緩解痔患者的出血癥狀。MPFF可有效緩解外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式痔切除術(shù)后的疼痛、悶脹、出血和瘙癢癥狀，縮短住院時間和改善直腸鏡下外觀。另一項RCT發(fā)現(xiàn)OMPFF聯(lián)合抗生素和抗炎藥可減少Milligan-Morgan術(shù)后出血、疼痛、里急后重和瘙癢癥狀°MPFF吸收率髙、起效快有效緩解痔癥狀和體征、降低復發(fā)風險和有輔助術(shù)后恢復，故推薦MPFF作為主要藥物用于治療I?W度痔患者。研究報道其他靜脈活性藥物，如羥苯磺酸鈣、0-（B-羥乙基）-蕓香苷和碧蘿芷（一種法國沿海松樹皮的提取物）等也可緩解痔的急性癥狀（疼痛和出血），但MPFF效果優(yōu)于羥苯磺酸鈣。另外七葉皂苷藥物、草木犀流浸液片、非微?；貖W司明等靜脈活性藥物也可改善痔術(shù)后疼痛等癥狀。c鎮(zhèn)痛藥：非甾體類抗炎藥物（全身或局部用藥）是常用鎮(zhèn)痛藥將其用于痔患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。通過抑制前列腺素介導的化學或機械感受器增敏起鎮(zhèn)痛作用，特點起效快、無麻醉性、不產(chǎn)生藥物依賴，但可能致嚴重胃腸道、腎臟以及心血管不良事件。d傳統(tǒng)中藥：分兩類（專利草藥和人工合成化合物），常用藥材有：地榆、地黃、槐角、當歸、黃芩、側(cè)柏葉，對癥狀性痔的治療是有效的。e局部外用藥物：包括栓劑、軟膏和洗劑。軟膏用于齒狀線以下病灶，栓劑用于齒狀線以上病灶。痔局部外用藥常含麻醉鎮(zhèn)痛成分，如丁卡因及利多卡因；或含激素類成分，如可的松。雖然可暫時緩解痔疼痛、腫脹和出血，但長期使用效果不明顯，并可能引起局部反應(yīng)或致敏，故不長期使用這些藥物。多項RCT的結(jié)果表明，含硫酸鋁成分的外用藥物可通過為創(chuàng)口提供保護屏障來改善傷口愈合，從而減輕痔器械治療或手術(shù)后的急性疼痛，加速傷口恢復，并且能減少鎮(zhèn)痛藥的使用。此類硫酸鋁成分外用藥一般使用周期為4周。2：器械治療：保守治療無效的I?III度內(nèi)痔和不愿手術(shù)或手術(shù)禁忌的W度內(nèi)痔，建議膠圈套扎（RBL），也可注射療法（SCL）（如消痔靈、芍倍、葡萄糖溶液、氯化鈉溶液等）。①膠圈套扎法（RBL）:因位內(nèi)痔于齒狀線上不敏感區(qū)域，通過器械將橡膠圈對內(nèi)痔的基底部彈性結(jié)扎阻斷內(nèi)痔血供，致組織缺血壞死、粘連和殘存黏膜脫落，壞死組織通常術(shù)后7?10天內(nèi)脫落。對I?III度內(nèi)痔效果優(yōu)于硬化劑注射療法；與硬化劑注射療法和紅外線療法相比，RBL治療后需要進一步治療可能性更低，但RBL治療后更容易出現(xiàn)疼痛。相比手術(shù)療法（痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)SH、經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)THD）RBL成本更低、生活質(zhì)量更髙；行RBL患者中僅6%需手術(shù)治療，大部分進一步套扎手術(shù)獲治愈，且重復套扎仍具有成本效益。相比痔切除術(shù)對于II度內(nèi)痔患者兩者療效相似，但RBL沒副作用。RBL與SH對III度和輕度W度內(nèi)痔患者的治療效果在改善痔脫垂方面效果類似，但RBL術(shù)后復發(fā)性出血的發(fā)生率更髙，而SH疼痛風險和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著髙于RBL。RBL和經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)（THD）對II~III度內(nèi)痔患者的治療效果，THD術(shù)后復發(fā)率低于單次RBL，因RBL需要重復包扎；但THD術(shù)后1天和7天疼痛評分更髙。相比其他器械療法，RBL治療復發(fā)風險更低，但更易出現(xiàn)疼痛；相比手術(shù)療法，RBL成本效益更髙，并發(fā)癥更少，但復發(fā)率較髙。因此，對于保守治療無效的I?III度內(nèi)痔患者和不愿意接受手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的W度內(nèi)痔患者，建議臨床醫(yī)師首先考慮RBL。但會有不同程度復發(fā)需重復治療，且術(shù)后可能肛門墜脹、疼痛、出血、血栓性外痔和菌血癥等并發(fā)癥，極少數(shù)存在致死性感染風險。以下情況禁止施行RBL: （1）凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物；（2）血栓性外痔；（3）嚴重免疫功能缺陷；（4）直腸及肛管有嚴重感染或炎性病變，如肛門直腸敗血癥、肛痿、膿腫和痿管、結(jié)腸炎、結(jié)直腸腫瘤；（5）有盆腔放療史；（6）3個月內(nèi)有行硬化劑注射治療史；（7）妊娠期婦女；（8）糖尿病者。②注射療法（SCL）：基本原理是通過將藥物注射到痔組織內(nèi)及周圍組織中，從而誘發(fā)痔血管閉塞、組織纖維化而使痔組織萎縮、出血停止等，其作用機制根據(jù)注射藥物的不同而有所區(qū)別。常用藥物有消痔靈、芍倍、15%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。每種藥物成功率和并發(fā)癥率不同，其中95%乙醇和5%石碳酸杏仁油治愈率髙但并發(fā)癥多，15%氯化鈉溶液和50%葡萄糖注射液并發(fā)癥少但治愈率低，芍倍和消痔靈注射液的治療效果好且并發(fā)癥少，但對注射技術(shù)的要求較髙。芍倍注射療法適用于I?III度內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔患者，該方法與消痔靈注射法的近、遠期療效相似甚至更好，且芍倍注射療法發(fā)生不良反應(yīng)的風險可能更低。以下情況禁用芍倍注射療法：（1）纖維化明顯的內(nèi)痔；（2）結(jié)締組織性外痔和血栓性外痔；（3）妊娠期婦女；（4）處于肛管急性炎性期或合并炎性腸?。唬?）對芍倍注射液過敏；（6）合并嚴重的髙血壓病，心、肝、腎等臟器疾病，病情不穩(wěn)定。3：手術(shù)治療：保守治療和器械治療沒取得可接受結(jié)果的I?III度或愿意接受手術(shù)治療W度痔患者，可考慮手術(shù)包括：痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)（SH）和經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)（THD）。痔切除術(shù)適用于111~~W度內(nèi)痔、外痔或合并有脫垂混合痔；吻合器痔切除術(shù)（SH）適用于環(huán)狀脫垂的III~~W度內(nèi)痔和反復出血的II度內(nèi)痔；經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)（THD）適用于11~~I度內(nèi)痔。痔切除術(shù)：傳統(tǒng)的痔切除方法，采用的主要是外剝內(nèi)扎術(shù)。存在開放式和閉合式兩種類型。最具代表性術(shù)式為Milligan-Morgan手術(shù)（創(chuàng)面開放式）和Ferguson手術(shù)（創(chuàng)面閉合式）。雖然切除術(shù)存在缺點（術(shù)后疼痛、恢復期較長、肛門自制功能及肛管精細感覺受一定影響），但效果明確，成功率較髙，仍是III?W度痔首選手術(shù)療法和“金標準術(shù)式”。吻合器痔切除術(shù)（SH）：SH是一種利用圓形吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除齒狀線近端黏膜下層組織，從而引起肛墊側(cè)移和供血動脈中斷的一種手術(shù)技術(shù)。經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)（THD）：結(jié)扎阻斷供應(yīng)痔核的動脈血管，阻斷痔供血，從而促使痔組織萎縮并減輕痔脫垂癥狀。與切除術(shù)相比具有減輕術(shù)后疼痛和快速恢復工作能力優(yōu)勢，但復發(fā)率較髙。通過多普勒超聲探頭探測供應(yīng)痔血流動脈并進行縫合結(jié)扎，結(jié)合黏膜固定術(shù)（THDm）能夠降低術(shù)后復發(fā)率?？梢宰鳛镮I?III度內(nèi)痔首選治療。六：特殊痔的治療：1：血栓性外痔：是痔的急癥，常致急性嚴重疼痛，疼痛程度取決于血栓大小?；镜闹委煼椒ㄊ潜Ｊ刂委?；如果患者出現(xiàn)痔的急癥，如有大血栓、劇烈疼痛或出血過多，建議盡早（72小時內(nèi)）手術(shù)切除，若超過72小時宜采取保守治療。保守治療包括飲食調(diào)整、糞便軟化劑、坐浴、口服和局部使用鎮(zhèn)痛藥等，保守治療者癥狀（疼痛、出血、腫塊）平均緩解時間為24天而手術(shù)治療組為3.9天?？诜S酮類藥物（地奧司明、曲克蘆丁、橙皮苷的混合物）在急性痔病中可使疼痛、出血癥狀得到緩解，且存在持續(xù)水腫和血栓性痔者的比例均顯著下降。局部麻醉藥物硝苯地平軟膏治療急性血栓性外痔顯示,局部用0.3%硝苯地平和1.5%利卡多因軟膏可有效緩解疼痛，大部分治療14天后血栓性外痔癥狀消退。局麻醉下對血栓性外痔行痔切除術(shù)安全可行，術(shù)后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)接受度和滿意度髙。吻合器痔切除術(shù)（SH）治療急性血栓性脫垂痔是可行的，與常規(guī)切除術(shù)（Milligan-Morgan）相比，SH術(shù)后2周疼痛評分更低，癥狀緩解更快，住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和排尿功能方面比較差異無統(tǒng)計學意義。故SH是治療急性血栓性脫垂痔的一種安全且有效方法。但貧血、長期有痔危險因素的老年患者不適合行SH。吻合器痔切除術(shù)（SH）：SH是一種利用圓形吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除齒狀線近端黏膜下層組織，從而引起肛墊側(cè)移和供血動脈中斷的一種手術(shù)技術(shù)。2：痔合并免疫缺陷：合并免疫缺陷者，建議首選保守治療，無效時建議器械治療，也可考慮手術(shù)。應(yīng)注意任何干預措施都會增加肛門直腸敗血癥和組織愈合不良風險；目前沒有證據(jù)可證明哪種治療方式最佳，還需更多RCT提供質(zhì)量更髙科學證據(jù)。但在采取任何干預措施前，都應(yīng)服用抗生素進行預防。3：妊娠期、產(chǎn)后早期痔患者：對于患有痔的妊娠期或產(chǎn)后早期婦女，優(yōu)先保守治療，如調(diào)整飲食、短期使用MPFF或鎮(zhèn)痛軟膏和栓劑；保守治療無效時可考慮痔切除術(shù)。妊娠期婦女患痔且常發(fā)生在妊娠最后三個月和分娩后第一個月。多數(shù)妊娠期婦女痔癥狀是輕度和短暫的，一般分娩后癥狀會很快自行消失。妊娠期間治療目的是緩解癥狀，尤其控制疼痛。一些保守治療方法，包括攝入足夠的膳食纖維和水，坐浴，使用安全的緩瀉劑（包括纖維素類）軟化糞便，使用局部麻醉劑或/和局部皮質(zhì)類固醇等等，因不良反應(yīng)少被多數(shù)專家推薦用于妊娠期有癥狀者的治療，但這些治療方法有效性均未得到RCT證實。一項研究比較了2種保守治療方案（溫鹽水坐浴和局部軟膏外用）對妊娠期痔治療效果顯示：坐浴組和局部軟膏外用組完全治愈的比例分別為100%和84.8%。在接受MPFF（純化微?；S酮成份，又叫柑橘黃酮片）治療后第4天，66%的患者痔急性癥狀得到改善，治療第7天時出血、疼痛、直腸不適顯著減輕、直腸分泌物顯著減少，直腸炎癥患者比例降低了46%，但在產(chǎn)后30天的維持治療期間，有5名患者出現(xiàn)惡心和腹瀉；研究認為，處于妊娠期者短期用MPFF是安全、可接受且有效方式。但結(jié)論還需樣本量更大、質(zhì)量更髙研究去證實。需注意的是，長期攝入較髙劑量的類黃酮可能引起活性氧自由基的形成和后續(xù)的DNA損害，由于類黃酮很容易穿過胎盤，攝入較髙劑量的類黃酮可能對胎兒造成危險。故為妊娠期婦女提供含類黃酮類的藥物時需嚴格按說明書上劑量服用。氫化可的松-普拉莫辛是一種由1%的鹽酸普拉莫辛（局部麻醉劑）和1%的醋酸氫化可的松組成的藥膏，可在肛腸內(nèi)外涂抹使用。研究均顯示該藥可為妊娠晚期者提供安全有效治療。接受閉合性痔切除術(shù)者的頑固性疼痛在術(shù)后很快得到緩解，在某些妊娠期婦女中進行痔切除術(shù)是安全的，當保守治療無法有效緩解痔癥狀時，可以考慮手術(shù)治療。4：痔合并凝血功能障礙：保守治療應(yīng)作為痔合并凝血障礙患者的主要治療方式；對于保守治療不成功的痔合并凝血障礙患者，可考慮采用注射療法或THD或痔切除術(shù)，并參考相關(guān)指南制定抗凝藥物的停藥措施；不建議采用RBL