新生兒支氣管肺發(fā)育不良

7.新生兒支氣管肺發(fā)育不良

基本介紹支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD）為新生兒生后不久需機(jī)械通氣和長時間氧治療后發(fā)生的慢性肺部疾病，在生后28天或更長時間仍依賴吸氧或機(jī)械通氣，并有肺功能異常，新型BPD又稱新生兒慢性肺部疾病。九十年代以來，由于機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)的普遍應(yīng)用及早產(chǎn)兒管理技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒存活率大大提高，BPD發(fā)生率也呈增加趨勢，在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）存活者中，BPD發(fā)生率達(dá)20~30%，目前BPD已成為發(fā)達(dá)國家NICU最為棘手的問題之一，也是國際新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最熱門的研究課題。近年我國BPD發(fā)生率也逐漸增多病因肺發(fā)育未成熟：早產(chǎn)和低出生體重是BPD最主要的發(fā)病因素，BPD發(fā)病率與胎齡、出生體重呈負(fù)相關(guān)。嚴(yán)重肺部疾?。築PD絕大部分發(fā)生在新生兒NRDS、肺部感染、吸入性肺炎等疾病之后，由于這些疾病需要吸氧或機(jī)械通氣。機(jī)械通氣和氧中毒：BPD幾乎都發(fā)生在機(jī)械通氣和長時間吸氧的患兒，療程超過3天就有可能發(fā)生BPD，氣道壓力越高，吸入氧濃度越高，治療時間越長，BPD發(fā)生率也越高。其它因素：輸液過多、肺水腫、動脈導(dǎo)管未閉、VitA和VitE缺乏，可促使BPD發(fā)生。此外，白種人、男嬰、多胎嬰兒易發(fā)生BPD。發(fā)病機(jī)理早產(chǎn)兒肺結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)：為什么BPD主要發(fā)生在早產(chǎn)兒？這必然與其肺結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)有關(guān)。許多研究顯示，早產(chǎn)兒肺由于發(fā)育未成熟，肺泡毛細(xì)血管通透性較足月兒高，容易發(fā)生滲出，滲出液富含血漿蛋白，稱之為“高蛋白性肺水腫”，中性粒細(xì)胞也隨之滲出。血漿蛋白對肺表面活性物質(zhì)活性有強(qiáng)烈抑制作用，中性粒細(xì)胞可釋放大量的蛋白酶和炎性介質(zhì)，造成肺損傷，這種沒有外來因素作用而發(fā)生的損傷，有人稱之為“宿主自損傷”。這是早產(chǎn)兒易發(fā)生BPD的重要內(nèi)在因素，如發(fā)生感染、機(jī)械通氣、氧中毒，肺泡滲出更加嚴(yán)重。此外，早產(chǎn)兒肺間質(zhì)和肺泡分化不全，易發(fā)生纖維化，早產(chǎn)兒肺的抗氧化能力、清除氧自由基能力、抗蛋白酶能力均明顯不足。發(fā)病機(jī)理原發(fā)性肺損傷：BPD絕大多數(shù)發(fā)生在NRDS之后，過去曾有人認(rèn)為NRDS與BPD有某種必然聯(lián)系，但近年有許多報(bào)道，BPD也可發(fā)生在肺部感染、吸入性肺炎、反復(fù)呼吸暫停等之后，現(xiàn)認(rèn)為所有這些疾病都屬原發(fā)性肺損傷，加重早產(chǎn)兒肺的滲出，并導(dǎo)致必須進(jìn)行機(jī)械通氣和吸氧治療，是BPD發(fā)生環(huán)節(jié)之一，但不是關(guān)鍵性的。發(fā)病機(jī)理容量傷、氣壓傷和氧中毒：機(jī)械通氣時過高的潮氣量和氣道壓可直接損傷氣道和肺泡上皮細(xì)胞，破壞肺的結(jié)構(gòu)，發(fā)生肺泡融合和肺氣腫，加重肺泡滲出，而肺發(fā)生修復(fù)反應(yīng)時，易向纖維化方向發(fā)展。早產(chǎn)兒對氧非常敏感，極易發(fā)生氧中毒，對極低出生體重兒，即使吸室內(nèi)空氣也有可能發(fā)生氧中毒，因?yàn)榕c宮內(nèi)低氧環(huán)境比較，吸空氣氧的濃度仍過高。氧中毒可直接損傷肺泡上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使肺泡毛細(xì)血管通透性增高，加重肺泡滲出，吸高濃度氧可使肺泡氣體交換膜增厚，氣體交換變得困難，需要更高濃度的氧，形成惡性循環(huán)。此外，氧中毒更重要的后果是引發(fā)一系列炎性反應(yīng)。發(fā)病機(jī)理炎性損傷：越來越多的研究顯示，炎性損傷是發(fā)生BPD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，容量傷、氣壓傷和氧中毒是通過炎性損傷起作用的，最終導(dǎo)致肺纖維化。(1)肺部炎性細(xì)胞浸潤：研究發(fā)現(xiàn)在NRDS患兒支氣管肺泡灌洗液中炎性細(xì)胞增加，恢復(fù)期逐漸下降，但在發(fā)展為BPD的患兒，炎性細(xì)胞持續(xù)上升，并維持5周。(2)氧自由基：氧自由基是BPD發(fā)病過程中關(guān)鍵性的炎性介質(zhì)，早產(chǎn)兒機(jī)體抗氧化能力較差，在氧負(fù)荷太高時，氧自由基的產(chǎn)生超過機(jī)體的清除能力。氧自由基可產(chǎn)生廣泛的損傷，使氣道上皮細(xì)胞、肺泡I、II型上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生損傷，使早產(chǎn)兒尚處發(fā)育過程中的肺異常發(fā)育。(3)脂質(zhì)、肽類炎性介質(zhì)：有很多種炎性介質(zhì)參與BPD的發(fā)病過程，形成一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。在BPD的支氣管肺泡灌洗液中，補(bǔ)體5a、白細(xì)胞介素8、白三烯B4、血栓素B2、血小板活化因子等顯著增高，這些炎性介質(zhì)具有廣泛的生物活性，最終形成肺纖維化。病理變化BPD肺病理變化非常廣泛，幾乎累及各級支氣管和肺泡。較大的支氣管粘液腺大量增生，廣泛的或局灶性的支氣管軟化。小氣道發(fā)生廣泛的粘膜上皮細(xì)胞增生，平滑肌增生，管壁增厚，管腔狹窄。各級支氣管可見廣泛的炎性反應(yīng)，炎性細(xì)胞浸潤、水腫，氣道上皮細(xì)胞壞死、脫落。間質(zhì)細(xì)胞增生、纖維化。肺泡數(shù)量減少，肺泡總面積減少。常發(fā)生肺不張和肺氣腫。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、通透性增高。臨床表現(xiàn)BPD絕大多數(shù)發(fā)生在早產(chǎn)兒，常因NRDS、肺炎、吸入綜合癥等疾病需要機(jī)械通氣和高濃度氧。并發(fā)BPD后，雖原發(fā)病已改善，但患兒仍需要機(jī)械通氣和吸氧，并產(chǎn)生依賴，反復(fù)發(fā)生肺部感染，不易控制，氣道分泌物很多，呼吸困難明顯，有三凹征，易發(fā)生CO2潴留和低氧血癥，肺功能指標(biāo)明顯下降。部分病例并發(fā)肺動脈高壓和心力衰竭。輕癥病例可在3個月脫離呼吸機(jī)，以后病情逐漸恢復(fù)正常。重癥病例常需要機(jī)械通氣或吸氧數(shù)月，甚至數(shù)年，病死率較高，存活者生長發(fā)育受影響。實(shí)際病歷早產(chǎn)兒，喉鳴2月，加重一周，CT如下實(shí)際病歷雙肺多發(fā)索條影、伴囊狀透過度增強(qiáng)區(qū)，右側(cè)上葉支氣管起于氣管隆突以上。當(dāng)初下的意見：雙肺多發(fā)纖維灶、透亮區(qū)，請結(jié)合臨床，不除外部分炎癥改變。氣管性支氣管。治療呼吸支持：由于BPD患兒對呼吸機(jī)和吸氧產(chǎn)生依賴，呼吸支持既要維持正?；蚪咏５难?dú)庵笜?biāo)，又要注意減少氣道壓力和高濃度氧對肺的進(jìn)一步損傷，原則是以盡可能低的呼吸機(jī)參數(shù)，使PaO2維持在6.67~9.33kPa(50~70mmHg)，PaCO2維持在5.33~7.33kPa(40~55mmHg)。病情改善時應(yīng)及時調(diào)低各項(xiàng)參數(shù)，盡可能早些撤離呼吸機(jī)。拔管后仍需給氧，解除吸氧宜緩慢進(jìn)行。撤離呼吸機(jī)過程中要積極進(jìn)行肺部物理治療，清除氣道分泌物。限制液體量和使用利尿劑：BPD的發(fā)生與液體量過多、肺水腫、肺間質(zhì)腫脹有關(guān)，應(yīng)限制液體入量，一般每天80~100ml/kg。同時使用利尿劑，減輕肺水腫，改善肺功能，但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，劑量宜小，可采用隔日療法。速尿還有擴(kuò)張小氣道的作用，可氣霧吸入，每次2mg/kg，每天2~3次。治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：近年認(rèn)識到炎性反應(yīng)在BPD發(fā)病中的重要作用，激素在BPD的應(yīng)用受到重視。激素具有抗炎、降低肺毛細(xì)血管通透性等作用，但激素副作用較多，仍存在爭議。一般認(rèn)為，如果支氣管肺泡灌洗液中炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)顯著增加，提示炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，可以用激素，而肺部感染占主導(dǎo)時，應(yīng)慎用。用地塞米松氣霧吸入，可減少全身副作用，劑量每天0.5~1mg/kg，療程2~3周。也可用撲米克、必可酮等吸入，每次50ug，每天3~4次，療程3~4周。Lazaroids是一種新的類固醇藥物，具有抗炎、抗氧化、清除氧自由基的作用，副作用較其它激素少。其它治療：控制感染、營養(yǎng)支持非常重要。胺溴索（Ambroxol）具有化痰、抗氧自由基、刺激肺表面活性物質(zhì)合成等作用，值得推薦。炎性介質(zhì)拮抗劑和抑制劑是很有前途的藥物，尚在研制中。也有提出基因治療，增加內(nèi)源性抗氧化劑的表達(dá)。預(yù)防目前BPD尚無特別有效的治療方法,應(yīng)該以預(yù)防為主，盡可能減少BPD的發(fā)生或減輕BPD的嚴(yán)重程度。早期使用無創(chuàng)呼吸支持如早產(chǎn)兒剛出生時發(fā)生呼吸困難，應(yīng)先使用無創(chuàng)呼吸支持，如CPAP、Bi-PAP、SiPAP、NI