感染常用標(biāo)記物臨床意義的探討

感染常用標(biāo)記物臨床意義的探討

臨床指征:

不特異SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學(xué):

血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性率不高，微生物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等膿毒血癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

微生物感染診斷流程如何克服這些困難?1/3/20243臨床醫(yī)生仔細(xì)觀察病情，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性血培養(yǎng)的三級(jí)報(bào)告制度

感染標(biāo)記物：血清學(xué)診斷WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用降鈣素原的生物學(xué)特性感染病原體的的鑒別膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估協(xié)助管理使用抗生素（一）PCT的生物學(xué)特性降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-降鈣素原的敏感性和特異性PCTCRPIL-6動(dòng)力學(xué)特征2-6小時(shí)明顯升高，峰值在12-48小時(shí)出現(xiàn)，半衰期為20-35小時(shí)最高水平的CRP只在2-3天后才出現(xiàn)，恢復(fù)正常水平有時(shí)會(huì)超出一個(gè)星期1-2小時(shí)出現(xiàn)峰值，降低速度很快，變化范圍大特異性誘導(dǎo)條件苛刻決定了其高特異性影響因素很多，其濃度與疾病的進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)性很弱細(xì)菌或病毒感染、自身免疫過程或組織創(chuàng)傷觸發(fā)均可誘導(dǎo)IL-6與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性與疾病的嚴(yán)重程度以及病情隨著時(shí)間的推移的變化具有很好的相關(guān)性與SOFA評(píng)分的相關(guān)性很低，導(dǎo)致漏診重癥膿毒癥與疾病的嚴(yán)重程度有較好關(guān)聯(lián)，在某種程度上與疾病的預(yù)后相關(guān)（二）PCT在細(xì)菌感染中診斷和鑒別診斷作用細(xì)菌感染的鑒別診斷P<0.001PCTP=0.029CRPP=0.510WBCMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI0·73–0·83)PCT比CRP、WBC體現(xiàn)出更好的診斷準(zhǔn)確性KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo)KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的-干擾素抑制Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原體0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志

2007革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國(guó)外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

PCT與真菌感染

單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染

連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細(xì)菌感染膿毒癥PCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時(shí)并沒有增加敏感性和特異性MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10

診斷念珠菌時(shí)PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線手術(shù)后的頭號(hào)對(duì)手：感染細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染？手術(shù)后常見的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升72小時(shí)以后、無細(xì)菌性感染，PCT急劇下降如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化（三）細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對(duì)膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)無論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國(guó)關(guān)于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實(shí)：提高細(xì)菌感染/膿毒血癥的診斷質(zhì)量細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程PCT對(duì)嚴(yán)重的下呼吸道感染的診斷及療效監(jiān)測(cè)

患者胸片

(時(shí)間:07/01-----07/08------07/15)PCT血清濃度：<0.05ng/ml

-----9.78ng/ml-----------<0.05ng/ml痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌用于膿毒癥中的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（ICU)*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評(píng)估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評(píng)估

非常不可能強(qiáng)烈反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過程

腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后

嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后PCT預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡患者存活患者

（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量。

5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè)（5個(gè)內(nèi)科，2個(gè)外科）重癥監(jiān)護(hù)室

1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室共計(jì)630名的疑似細(xì)菌感染的患者。

本研究的結(jié)果表明，對(duì)于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。

對(duì)于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對(duì)差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對(duì)減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對(duì)比Lancet2004;363,600-607

＊懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：在西方國(guó)家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細(xì)菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時(shí)候是病毒感染針對(duì)細(xì)菌感染，PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機(jī)分組標(biāo)準(zhǔn)組＝119例采用臨床經(jīng)驗(yàn)性方法進(jìn)行診斷及治療PCT指導(dǎo)組＝124例將PCT納入診斷及治療流程抗生素應(yīng)用原則對(duì)于臨床評(píng)價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對(duì)于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療6-24小時(shí)後控制PCT水準(zhǔn)可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉(zhuǎn)入ICU-PCT<0.1μg/l:社區(qū)肺炎嚴(yán)重指數(shù)第五級(jí)以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級(jí)以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3,5,7天的時(shí)候重新測(cè)量PCT值；-使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素；-如果一開始PCT水準(zhǔn)>10μg/l，那麼當(dāng)PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn)，考慮治療失?。ɡ缈剐跃辏e膿癥，ARDS）-門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003OutcomeistheSame

死亡率、臨床預(yù)后、住院天數(shù)、住院期間預(yù)后相同Christ-CrainMetal,Lancet04非特異性PCT誘因-可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(

6-12小時(shí)后重新檢測(cè)!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染(腎炎)PCT檢測(cè)的局限性對(duì)PCT檢測(cè)的影響受以下因素影響

*甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物*腎功能

嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*類固醇藥物*自身免疫性疾病*年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染小結(jié)PCT對(duì)于細(xì)菌感染的診斷敏感性較高，特異性強(qiáng)，有重要的意義PCT的動(dòng)態(tài)變化在鑒別病原菌感染方面有一定的作用可以用來觀察病情變化、評(píng)估療效、預(yù)測(cè)預(yù)后指導(dǎo)抗生素的管理注意假陽(yáng)性和假陰性的問題

深部真菌感染快速血清學(xué)檢測(cè)

G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)臨床現(xiàn)狀

干細(xì)胞和器官移植免疫抑制劑和化療藥物抗生素不當(dāng)使用惡性腫瘤AIDS、深部真菌感染曲霉菌

白念珠菌導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置隱球菌

組織活檢真菌特異性抗體PCR真菌特異性抗原無菌腔道液體

真菌培養(yǎng)放射學(xué)檢查DFI診斷學(xué)方法真菌特異性抗原檢測(cè)G試驗(yàn)血漿真菌細(xì)胞壁的(1,3)-β-D-葡聚糖抗原（BG)檢測(cè)－－旁路激活鱟試驗(yàn)GM試驗(yàn)血清曲霉細(xì)胞壁的半乳甘露聚糖(GM)檢測(cè)－－酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)血清中念珠菌Ｃand－Ｔec抗原－－Ｌatex凝集法隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)?zāi)X脊液或血清新生隱球菌的莢膜多糖抗原－－抗原抗體乳膠吸附試驗(yàn)?zāi)钪榫胊nd－Tec抗原(1,3)-β-D-葡聚糖(BG)抗原特性BG是真菌細(xì)胞壁的主要成分之一，廣泛存在于除接合菌(毛霉菌、根霉菌、隱球菌、犁頭菌等)外的真菌細(xì)胞壁中，占其干重的80％～90％。真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后，BG可從胞壁中釋放出來，從而使血液及其他體液(如尿液、腦脊液、腹水、胸腔積液等)中的含量增高。淺部真菌感染中BG未被釋放出來G試驗(yàn)結(jié)果G試驗(yàn)的參考臨界值：Fungitec-G(日本)，界值為20pg/mL;Glucatell(美國(guó))，界值為60pg/mL或80pg/mL;GKT-5MSet動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)，界值為20pg/mL或50pg/mLCLINICALANDVACCINEIMMUNOLOGY,2011,p.2113–2117PLoSONE20127(8):e42282CID2008;46:878–85檢索時(shí)間：2002-2008檢索詞：‘‘glucanANDinfection’’forPubMedandScopus

‘‘glucanORbeta-glucan’’fortheCochraneLibrary

篩選要求：符合EORTC/MSG相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)入組文獻(xiàn)：16篇Karageorgopoulos,et

al.CID2011:52(15March)G試驗(yàn)局限性—假陽(yáng)性（1）操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。（無熱源的實(shí)驗(yàn)器材）（2）使用纖維素膜進(jìn)行血透、腹膜透析（3）標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料（例如：外科手術(shù)）（4）靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品（5）某些細(xì)菌敗血癥患者（尤其是鏈球菌敗血癥）（6）標(biāo)本溶血（7）另外，使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽(yáng)性，抗腫瘤多糖（香菇多糖）（8）服用多粘菌素B,厄他培能,頭孢噻肟,吡肟,優(yōu)力欣,磺胺會(huì)不同程度引起假陽(yáng)性AmJMed.2012Jan;125(1Suppl):S14-24.Mycoses2009，53,424–433念珠菌定植與重癥醫(yī)學(xué)科在ICU入住超過一周的患者，80%存在念珠菌定植，但是其中僅有不到10%的患者發(fā)生ICIntensiveCareMed2014DOI10.1007/s00134-014-3355-z吸入兩性霉素能減少念珠菌的定植，但是不能減少VAP的發(fā)生，改善患者的預(yù)后阿尼芬凈vs安慰劑的RCT研究，治療呼吸道分泌物培養(yǎng)念珠菌（+）患者，結(jié)果同樣不能改善患者的預(yù)后CriticalCare2013,17:R233IntensiveCareMed,2014Jul1.[Epubaheadofprint]呼吸道念珠菌定植的臨床意義上世紀(jì)的八九十年代，我國(guó)醫(yī)療界將呼吸道分泌物念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性作為肺部真菌感染重要診斷依據(jù)，這也導(dǎo)致在上世紀(jì)文獻(xiàn)中念珠菌占肺部真菌感染絕對(duì)多數(shù)，達(dá)到79.5%南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，29（3）：25521世紀(jì)初西方學(xué)者研究認(rèn)為念珠菌極少引起肺部真菌感染（1%以下），而呼吸道是念珠菌的常見定植部位，因此對(duì)于呼吸道念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性無需抗真菌治療2006年Chest2008年Criticalcare的兩篇研究讓我們對(duì)于呼吸道念珠菌（+）有了新的認(rèn)識(shí)CHEST2006;129:110–117多中心前瞻性觀察性研究探討ICU+機(jī)械通氣>2天患者呼吸道念珠菌定植是否能預(yù)測(cè)細(xì)菌性VAP的發(fā)生結(jié)果：

念珠菌（+）念珠菌（-）肺外定植39.7%8.3%ICU天數(shù)179住院天數(shù)3622VAP的發(fā)生24.1%17.6%CHEST2006;129:110–117多中心回顧性觀察性研究探討VAP患者呼吸道念珠菌定植是否影響預(yù)后結(jié)果：

JournalofCriticalCare(2008)23,11–17呼吸道念珠菌定植的臨床意義目前的觀點(diǎn)認(rèn)為:呼吸道念珠菌（+）一方面提示患者一般情況較差，預(yù)后不良另一方面提示患者存在念珠菌多部位定植的可能應(yīng)更為積極的尋找念珠菌感染的其他證據(jù)Drugs2009;69Suppl.1:51-57如何帥選出念珠菌感染高?；颊吣钪榫u(píng)分印證研究（2006-2007）CritCareMed2009;37(5):1624-1633此前瞻性隊(duì)列研究入組了來自西班牙，阿根廷和法國(guó)的36家醫(yī)院的1,107名入住ICU病房≥7天的病人，侵襲性念珠菌感染的發(fā)生率為5.2%(58/1107)。早期抗念珠菌治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)念珠菌感染高危因素多種多樣，但是缺乏特異性念珠菌評(píng)分有助于篩選出“真正”念珠菌感染的高危人群G試驗(yàn)具有早期診斷價(jià)值，但是需要注意假陽(yáng)性問題“念珠菌評(píng)分>3分±G試驗(yàn)陽(yáng)性”的膿毒癥患者考慮啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療IntensiveCareMed2014DOI10.1007/s00134-014-3355-zICU患者高危人群的確認(rèn)OSrules念珠菌評(píng)分念珠菌定值指數(shù)排除其中低危人群G實(shí)驗(yàn)幫助診斷ICEORTC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診監(jiān)測(cè)G實(shí)驗(yàn)評(píng)估療效和預(yù)后G試驗(yàn)的臨床意義G試驗(yàn)的靈敏度和特異度高，初篩診斷方法和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)真菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者進(jìn)行G試驗(yàn)，有助于區(qū)分定植和感染。盡管G試驗(yàn)不能鑒定真菌的種屬，但由于它可提示體內(nèi)有真菌感染的存在，在繼續(xù)尋找病因的同時(shí)即進(jìn)行抗真菌治療是極為有益的（搶先治療）。建議檢測(cè)兩次或兩次以上可降低假陽(yáng)性率，提高特異性；高?；颊呓ㄗh每周檢測(cè)1～2次，并結(jié)合影像學(xué)、培養(yǎng)結(jié)果綜合分析，提高G試驗(yàn)敏感性。半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)GM是一種曲霉的細(xì)胞壁成分，抗原表位位于末端的半乳呋喃糖，每個(gè)GM上有十幾個(gè)這樣的半乳呋喃糖表位，可被抗GM的單克隆抗體EB-A２識(shí)別。半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細(xì)胞壁的成分，當(dāng)真菌生長(zhǎng)和侵入組織時(shí)釋放。FDA批準(zhǔn)半乳甘露聚糖雙夾心酶聯(lián)法用于侵襲性曲霉病的診斷。2008IDSA指南：該實(shí)驗(yàn)可用于曲霉菌病早期診斷，特別是高?；颊哌B續(xù)性監(jiān)測(cè)。美國(guó)FDA：GM≥0.5（+）歐洲生產(chǎn)商（Bio-RadLaboratories）：GM≥1.5（+），1-1.5不確定，＜1（-）兩家中心203例血液科患者，其中IA患者38例（確診19例，臨床診斷19例）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:1329–36GM試驗(yàn)臨床研究臨床意義特異、靈敏、快速、及時(shí)：

ELISA法檢測(cè)GM對(duì)診斷曲霉病具有較高的特異性，幾乎2／3患者的陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)在臨床癥狀和影像學(xué)異常出現(xiàn)前數(shù)天至一周，因此，對(duì)高?；颊呙恐?次連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于早期診斷。對(duì)于抗真菌治療患者作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。檢索時(shí)間：1991年1月-2008年12月收集文獻(xiàn)：

共納入文獻(xiàn)36篇（英文33篇，中文3篇，其中前

瞻性研究25篇（69％），4959例患者，總體研究人

群的IA平均患病率為11％(532／4959）。納入標(biāo)準(zhǔn)：(EORTc／MSG)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

亞組分析包括臨界值、年齡、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)定義、疾

病譜、患病率及臨床治療策略等。合并各亞組的敏

感度及特異度進(jìn)行薈萃分析。中華結(jié)核與呼吸雜志。2010,33：758-765GM試驗(yàn)不同臨界值診斷效力均高結(jié)果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗(yàn)的敏感度下降，而特異度升高，組間敏感度(F=1．05，P>0．05)、特異度(F=1．28，P>0．05)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在不同臨值下，檢測(cè)血清曲霉GM抗原對(duì)IA均具有較好的診斷效力ChinJTubercRespirDis,2010,33：758-765單中心回顧性研究251例患者，確診IPA共3例，臨床診斷IPA共56例，疑診63例，未診斷IPA共129例JournalofClinicalMicrobiology,2012,50(4):1258–1263結(jié)果0.5折點(diǎn)可以提供良好的靈敏度，因此可以用作排除IPA診斷的標(biāo)準(zhǔn)3.0折點(diǎn)可以提供100%的特異度，因此可以用作確診或臨床診斷IPA啟動(dòng)抗真菌治療的依據(jù)0.8折點(diǎn)可以提供良好的靈敏度和特異度，可以作為常規(guī)應(yīng)用JournalofClinicalMicrobiology,2012,50(4):1258–1263對(duì)30篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析PLoSONE2012,7(8):e43347BAL-GM折點(diǎn)0.5

vs1.0來自30篇文獻(xiàn)的分析結(jié)果：

BAL-GM折點(diǎn)0.5

vs1.0，靈敏度0.87vs0.86，特異度0.89vs0.95，陽(yáng)性似然比8vs17

陰性似然比0.15vs0.15結(jié)論：作者認(rèn)為與血清GM實(shí)驗(yàn)采用0.5為判斷折點(diǎn)不同，BAL-GM應(yīng)采用1.0PLoSONE2012,7(8):e43347BAL-GM折點(diǎn)0.5

vs

血