膿毒性休克完

膿毒性休克（Septicshock）概述休克是膿毒癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高。膿毒癥時免疫系統(tǒng)的促炎和抗炎反應(yīng)造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏，發(fā)展為膿毒性休克。平衡促炎反應(yīng)以根除入侵微生物，控制整體炎癥的能力最終決定了患者膿毒性休克的發(fā)病率和/或死亡率。概述早期有效的抗感染藥物的使用以及早期的目標(biāo)導(dǎo)向性治療對膿毒癥相關(guān)死亡率產(chǎn)生了顯著和積極的影響。早期識別仍然是膿毒癥治療和管理最重要的的因素。病因?qū)W革蘭氏陰性菌感染（發(fā)生率為62%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他病原，成為膿毒癥的最常見病原。其次是革蘭氏陽性菌感染，發(fā)生率為47%，可能與實施了侵入性的手術(shù)和院內(nèi)感染相關(guān)。病因?qū)W由多重耐藥菌株（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）引起的膿毒癥綜合征呈上升趨勢，目前發(fā)病率高達(dá)25%。病毒和寄生蟲引起的膿毒癥在2%到4%之間。病因?qū)W主要微生物包括：金黃色葡萄球菌(20%)假單胞菌(20%)大腸桿菌(16%)。主要感染部位包括：呼吸道（42%）血流（21%）泌尿生殖系統(tǒng)（10%）病因?qū)W革蘭氏陰性菌感染總體上與較高的死亡率相關(guān)。不動桿菌屬革蘭氏陽性菌血癥或葡萄球菌屬肺炎的死亡率為40%。假單胞菌肺炎的死亡率最高，為70%。病因?qū)W易患膿毒癥的風(fēng)險因素包括：糖尿病惡性腫瘤慢性腎臟和肝臟疾病使用皮質(zhì)類固醇免疫抑制狀態(tài)大手術(shù)病因?qū)W易患膿毒癥的風(fēng)險因素包括：創(chuàng)傷留置導(dǎo)管長期住院血液透析高齡病理生理學(xué)膿毒癥是一種伴隨一系列病理生理狀態(tài)的臨床狀態(tài)，從全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)開始，到死亡前的多器官功能障礙綜合征(MODS)結(jié)束。免疫失調(diào)（過度的促炎反應(yīng)）與免疫麻痹（過度的抗炎反應(yīng)）發(fā)揮了作用。炎癥的最早跡象是具有感染源的全身炎癥反應(yīng)綜合征，隨著低血壓的發(fā)展，組織氧合不能充分滿足組織需求，被定義為嚴(yán)重膿毒癥。病理生理學(xué)當(dāng)膿毒癥引起的低血壓仍然無法通過液體復(fù)蘇進(jìn)行初始治療時，就會發(fā)生膿毒性休克。膿毒性休克是一種分布型休克，炎癥介質(zhì)（組胺、5-羥色胺、超自由基、溶酶體酶）對細(xì)菌內(nèi)毒素的反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性顯著增加，同時外周血管阻力降低。病理生理學(xué)隨著休克的進(jìn)展，兒茶酚胺產(chǎn)生升高會導(dǎo)致外周血管阻力增加，血液從非重要組織（胃腸道、腎臟、肌肉和皮膚）分流到重要組織（大腦和心臟）?；颊叱霈F(xiàn)為持續(xù)性低血壓，進(jìn)入膿毒性休克階段。盡管進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇和給予高劑量血管活性藥物，MODS仍難以避免，其死亡率高達(dá)75%。了解膿毒性休克的病理生理學(xué)和連續(xù)性對于啟動適當(dāng)?shù)闹委煷胧┲陵P(guān)重要。病理生理學(xué)當(dāng)膿毒癥引起的低血壓仍然無法通過液體復(fù)蘇進(jìn)行初始治療時，就會發(fā)生膿毒性休克。膿毒性休克是一種分布型休克，炎癥介質(zhì)（組胺、5-羥色胺、超自由基、溶酶體酶）對細(xì)菌內(nèi)毒素的反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性顯著增加，同時外周血管阻力降低。病理生理學(xué)當(dāng)膿毒癥引起的低血壓仍然無法通過液體復(fù)蘇進(jìn)行初始治療時，就會發(fā)生膿毒性休克。膿毒性休克是一種分布型休克，炎癥介質(zhì)（組胺、5-羥色胺、超自由基、溶酶體酶）對細(xì)菌內(nèi)毒素的反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性顯著增加，同時外周血管阻力降低。膿毒癥出現(xiàn)的早期，患者會出現(xiàn)以下生命體征變化：發(fā)燒，體溫＞38℃，或體溫過低，體溫＜36℃。成人患者心率＞90次／min或兒科患者年齡低于兩個標(biāo)準(zhǔn)差的心動過速。成人患者呼吸頻率＞20次／min或兒科患者年齡大于兩個標(biāo)準(zhǔn)差的呼吸急促。早期癥狀和體征早期癥狀和體征嚴(yán)重膿毒癥階段患者的體征和癥狀包括：精神狀態(tài)改變，少尿或無尿，缺氧，發(fā)紺，腸梗阻，進(jìn)展為膿毒性休克的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓的癥狀和體征。評估實驗室檢查：高血糖癥（葡萄糖超過120mg/dL）白細(xì)胞增多（WBC超過12,000/mm3）或白細(xì)胞減少（WBC低于4000/mm3）C反應(yīng)蛋白或降鈣素原高于正常值2SD以上混合靜脈飽和度超過70%PaO2：FiO2小于300評估實驗室檢查：腎前性氮質(zhì)血癥凝血障礙：INR超過1.5或PTT超過60秒血小板減少癥（血小板低于100,000/mL）高膽紅素血癥（總膽紅素超過4mg/dL）乳酸酸中毒（超過2mmol/L）評估應(yīng)對患者進(jìn)行連續(xù)心肺監(jiān)測及對終末器官功能和外周灌注進(jìn)行全面評估，包括：格拉斯哥昏迷量表(GCS)或精神狀態(tài)評估尿量測量乳酸測定混合靜脈飽和度測定評估所有患者都應(yīng)進(jìn)行：全血細(xì)胞計數(shù)和分類（CBC-d）病源培養(yǎng)（血液、尿液、痰液、傷口分泌物）尿液分析C反應(yīng)蛋白或降鈣素原（兩種急性期蛋白有助于區(qū)分病毒性膿毒癥和細(xì)菌性膿毒癥）評估所有患者都應(yīng)進(jìn)行：血生化功能檢測凝血功能檢測動脈血?dú)夥治鲂夭縓光片（可能會顯示肺炎或急性呼吸窘迫綜合征的跡象）評估有腦炎或腦膜炎體征的患者需要進(jìn)行腰椎穿刺。壞死性筋膜炎患者四肢的X線平片可能會顯示組織中存在氣體。超聲可用于評估膽囊。CT掃描用于評估腹部是否有膿腫、腸穿孔或缺血。鑒別診斷ARDSDIC分布性休克失血性休克腎上腺危象心源性休克中毒性休克綜合征治療/管理病因控制所有患者在診斷后一小時內(nèi)使用廣譜抗感染藥物。最初的經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)該對所有可能的病原體具有活性，并能充分滲透病源組織。去除感染/壞死組織（膿毒性休克的來源），如蜂窩組織炎、膿腫、感染裝置、化膿性傷口。治療/管理休克管理診斷后的前6小時內(nèi)采取最有效的措施，包括將中心靜脈壓(CVP)恢復(fù)到8~12cmH2O。恢復(fù)平均動脈壓(MAP)大于65mmHg。將上腔靜脈飽和度恢復(fù)到70%或混合靜脈飽和度恢復(fù)到65%，使用晶體液（NS或白蛋白）和膠體（血液制品）高達(dá)80ml/kg的液體復(fù)蘇。治療/管理研究表明，高劑量的多巴胺、去甲腎上腺素和去氧腎上腺素都可以通過外周靜脈通路安全給藥。中心靜脈導(dǎo)管提供了監(jiān)測CVP和混合靜脈氧氣的準(zhǔn)確方法，CVP和MVO2從位于右心房內(nèi)的中心線最準(zhǔn)確。研究表明生存受血壓維持的影響最大，與所用液體或血管活性物質(zhì)的類型無關(guān)，與CVP或MVO2無關(guān)。治療/管理膿毒性休克患者應(yīng)放置動脈導(dǎo)管，通過它密切監(jiān)測血壓，定期監(jiān)測血?dú)夂徒M織氧合狀態(tài)，重點關(guān)注乳酸水平和PaO2。機(jī)械通氣以減少代謝需求，膿毒癥患者新陳代謝高，因此應(yīng)避免長期饑餓。早期營養(yǎng)有助于保護(hù)腸道黏膜，防止微生物從胃腸道轉(zhuǎn)移到體循環(huán)中。并發(fā)癥ARDS急性/慢性腎損傷DIC腸系膜缺血急性肝功能衰竭心肌功能障礙多器官功能衰竭預(yù)后膿毒性休克是一種嚴(yán)重的疾病，盡管治療有所進(jìn)步，但它的死亡率仍然很高（超過40%）。死亡率確實取決于許多因素，包括生物體類型、抗生素敏感性、受影響器官的數(shù)量和患者年齡。與SIRS匹配的因素越多，死亡率就越高；呼吸急促和精神狀態(tài)改變是預(yù)后不良的極好預(yù)測因素；長期使用正性肌力藥來維持血壓也與不良后果有關(guān)。提高醫(yī)療團(tuán)隊協(xié)作膿毒性休克的管理關(guān)鍵是早期診斷和復(fù)蘇以維持終末器官灌注，最好由包括ICU醫(yī)師在內(nèi)的跨專業(yè)團(tuán)隊完成。膿毒癥患者容易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，死亡率很高。因此，密切監(jiān)測和預(yù)防這些并發(fā)癥至關(guān)重要。提高