神經(jīng)內(nèi)科對(duì)腦?；颊吡贾粩[放錯(cuò)誤原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖對(duì)策擬定

解析-魚骨圖為什么良肢位擺放錯(cuò)誤率高法病人用物護(hù)士環(huán)境病房嘈雜病床翻身枕約束器專業(yè)具資料標(biāo)準(zhǔn)化年輕護(hù)士責(zé)任心流程不熟工作繁忙文化低宣教少意識(shí)不清光線陰暗空間狹小陳舊陳舊擺放不合理未保護(hù)隱私穩(wěn)定性差數(shù)量不夠不夠?qū)嵱脭?shù)量不夠質(zhì)量不好缺乏昂貴經(jīng)費(fèi)不足科室缺乏護(hù)理部缺乏參考資料缺乏宣教資料缺乏責(zé)任心缺乏宣教不到位經(jīng)驗(yàn)不足知識(shí)缺乏培訓(xùn)不足考核不夠工作能力差操作欠規(guī)范用物準(zhǔn)備不全治療多管床多病重多情緒不穩(wěn)定不配合評(píng)估力度不足接受能力差不夠重視依從性差宣教不到位認(rèn)知不足解析-要因分析為什么良肢位擺放錯(cuò)誤率高法病人用物護(hù)士環(huán)境病房嘈雜病床翻身枕約束器專業(yè)具資料標(biāo)準(zhǔn)化年輕護(hù)士責(zé)任心流程不熟工作繁忙文化低宣教少意識(shí)不清光線陰暗空間狹小陳舊陳舊擺放不合理未保護(hù)隱私穩(wěn)定性差數(shù)量不夠不夠?qū)嵱脭?shù)量不夠質(zhì)量不好缺乏昂貴經(jīng)費(fèi)不足科室缺乏護(hù)理部缺乏參考資料缺乏宣教資料缺乏責(zé)任心缺乏宣教不到位經(jīng)驗(yàn)不足知識(shí)缺乏培訓(xùn)不足考核不夠工作能力差操作欠規(guī)范用物準(zhǔn)備不全治療多管床多病重多情緒不穩(wěn)定不配合評(píng)估力度不足接受能力差不夠重視依從性差宣教不到位認(rèn)知不足要因：解析-真因驗(yàn)證-查檢表良肢位擺放真因驗(yàn)證查檢表現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)解析-真因驗(yàn)證-數(shù)據(jù)分析二次查檢數(shù)據(jù)匯總錯(cuò)誤項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)構(gòu)成比%累計(jì)百分比%培訓(xùn)不足1024.39%24.39%管床多819.51%43.90%器具不全819.51%63.41%宣教不足614.63%78.05%依從性差37.32%85.36%翻身枕穩(wěn)定性差24.89%90.24%患者不配合24.89%95.17%參考資料不足24.89%100%說明：統(tǒng)計(jì)2016-7-25至2016-7-31良肢位擺放例數(shù)解析-真因驗(yàn)證錯(cuò)誤例數(shù)108863222累計(jì)比%24.39%43.9%63.41%78.05%90.24%95.12%100%85.36%真因護(hù)士培訓(xùn)不足護(hù)士管床多良肢位擺放器具不全護(hù)士宣教不足患者依從性差對(duì)策擬定WhatWhyHowWho評(píng)價(jià)總分負(fù)責(zé)人判定WhenWhere真因真因分析對(duì)策方案提案人可行性效益型經(jīng)濟(jì)性圈能力實(shí)施時(shí)間實(shí)施地點(diǎn)護(hù)士因素管床多讓護(hù)理部調(diào)劑人員，壯大本科護(hù)理團(tuán)隊(duì)1232302195×選拔優(yōu)秀的助理護(hù)士轉(zhuǎn)護(hù)士45443746172√2016-5-1至6-1神內(nèi)示教室重新調(diào)整上班人員班次，優(yōu)化排班、彈性排班47482845168√2016-5-1至5-14神內(nèi)示教室優(yōu)化工作流程，合理分配人力資源46473446173√2016-5-1至5-14神內(nèi)示教室培訓(xùn)不足請(qǐng)外院專家來科室指請(qǐng)本院其他經(jīng)驗(yàn)科室來本科室指導(dǎo)44