協(xié)和用一百年寫好一本病歷

協(xié)和用一百年寫好一本病歷20世紀(jì)60年代初，著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多專家都無法確診。協(xié)和醫(yī)院著名內(nèi)科專家張孝騫參加會診后，從家里翻出昔日記錄的病歷小本，上面記載著該患者30年前曾有過難產(chǎn)大出血，于是準(zhǔn)確診斷出馬夫人的病癥是一種垂體前葉功能減退癥。這件事在當(dāng)時(shí)轟動了醫(yī)學(xué)界。張孝騫常說，“病歷是有歷史意義的公共財(cái)富，不能看成個人的小事而漫不經(jīng)心，要對別人和后人負(fù)責(zé)”。病歷是給患者診療的重要依據(jù)，是科研的第一手臨床資料，同時(shí)也是醫(yī)生的臉面，更直接反映了一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平。協(xié)和病歷內(nèi)容豐富、嚴(yán)謹(jǐn)、詳實(shí)，歷來受到同行贊譽(yù)。一、人力投入1.由醫(yī)務(wù)處牽頭，聯(lián)合信息管理處、財(cái)務(wù)處、病案科及臨床科室組成專項(xiàng)管理小組。2.在病歷三級質(zhì)控的基礎(chǔ)上，聘請來自20多個?？频慕?0位資深臨床專家組成病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，年質(zhì)控病歷4300余份。3.每月83位正副科主任、98位病房帶組教授、143位主治醫(yī)師參加科室運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量自查，年自查病歷7000余份。4.33個臨床科室質(zhì)控小組每月完成科內(nèi)病歷質(zhì)量檢查。各臨床科室均設(shè)立病案質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)上傳下達(dá)，政策宣講和問題溝通，已實(shí)現(xiàn)部門間的無縫銜接。5.6位骨干醫(yī)師組成病歷書寫精品課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)三生病歷書寫培訓(xùn)任務(wù)。二、財(cái)力投入1.病歷質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤，賞罰分明。2.通過展板展出、周會宣講、院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布等多種形式公示優(yōu)秀病歷和問題病歷。3.舉辦協(xié)和優(yōu)秀病歷展，5年一屆，迄今6屆。4.全面推進(jìn)OSCE客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，全程貫穿病歷書寫能力考核，舉行住院醫(yī)師優(yōu)秀病歷評比，優(yōu)秀病歷書寫者給予獎勵。三、硬件投入及后勤保障支持1.與信息管理處緊密合作，開發(fā)HIS環(huán)境下的電子病歷實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)。2.在自主學(xué)習(xí)平臺上發(fā)布病歷書寫公開課在線課程，點(diǎn)擊量上萬人次；3.與院校緊密合作，全年多次在三生中舉辦病歷書寫及內(nèi)涵質(zhì)量公共課。4.4臺70寸觸摸屏支持病歷優(yōu)秀病歷和問題病歷展示。操作過程一、協(xié)和三寶，歷史傳承協(xié)和有“三寶”：教授、病案、圖書館。正因?yàn)橛羞@“三寶”，才使得她成為醫(yī)學(xué)大師的搖籃，人才輩出，薪火相傳。協(xié)和以保存病案歷史最悠久、保存數(shù)量最大、名人病案最多而享譽(yù)海內(nèi)外。自1921年建院至今，醫(yī)院完整保存病案335萬份，中國現(xiàn)代病案管理以協(xié)和病案室的創(chuàng)建為開端。在協(xié)和廣為流傳著林巧稚教授的一個故事：一批見習(xí)醫(yī)師到婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)，林巧稚要求每人完成10例初產(chǎn)婦分娩全過程的觀察，并用英文寫出完整的產(chǎn)程病歷。一次，學(xué)生們仔細(xì)觀察并認(rèn)真書寫了自己認(rèn)為滿意的病歷，但林巧稚檢查后，僅有一份病歷被評為“優(yōu)”，其他均為“不及格”，并嚴(yán)肅地說：“你們的記錄沒有錯誤，但卻不完整，漏掉了非常重要的東西?！睂W(xué)生們偷偷地去看那份優(yōu)秀病歷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)記錄都沒有區(qū)別，只是病歷里多了這么一句話：“產(chǎn)婦的額頭有豆大的汗珠……”病歷記錄的是患者病情變化和醫(yī)生的醫(yī)療行為，不僅能體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)高低，更折射出醫(yī)生的精神境界是否完滿。每一年新進(jìn)入?yún)f(xié)和的人，都會聽到很多像林巧稚教授這樣帶學(xué)生的上級醫(yī)生的故事。在協(xié)和文化氛圍的熏陶下各級醫(yī)生在成長過程中高度重視病歷書寫，協(xié)和前輩們對患者的大愛，對病歷書寫苛刻的要求，就是這樣一代代傳承下來。二、“好的大夫都會寫出好的病歷”1.構(gòu)建以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級質(zhì)控為架構(gòu)、信息支持的覆蓋全程的病歷質(zhì)量管理體系。2.建立了病歷質(zhì)量從格式到內(nèi)涵、從科室自查到專家審查、運(yùn)用PDCA管理手段持續(xù)改進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的管理模式。3.明確協(xié)和病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求，通過“傳承規(guī)范、貼近臨床、注重邏輯、提高效度、獎勵優(yōu)秀”五個方面的評價(jià)，使病歷內(nèi)涵質(zhì)控成為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。4.通過院內(nèi)多渠道公示病歷內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果，并借助績效考核管理手段，導(dǎo)向明確、獎罰分明。5.全院高度重視，資深專家主導(dǎo)，臨床與職能處室多部門參與，將病歷書寫與三基三嚴(yán)、臨床思維訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，傳承協(xié)和優(yōu)良傳統(tǒng)，提升醫(yī)務(wù)人員對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度，形成齊抓共管的良好氛圍。達(dá)到效果北京協(xié)和醫(yī)院通過以專家質(zhì)控為核心的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理體系推動了病歷內(nèi)涵質(zhì)量的不斷提升。截至目前，專家組已完成了對2萬余份病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查和點(diǎn)評。病歷內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)良率從專家質(zhì)控初期的66.38%提高至83.60%。在協(xié)和，書寫規(guī)范病歷是醫(yī)生必備的基本功，它既可以鍛煉醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維