超聲科特殊病種診斷規(guī)范

9-高血壓心臟病的超聲診斷高血壓心臟病的主要表現(xiàn)有左心室肥厚、心力衰竭和心律失常。對于心律失常的診斷主要依靠心電圖，而對左心室心肌肥厚和左心功能不全的診斷主要依靠超聲心動圖。因此，近年來應用超聲心動圖對高血壓心臟病的評價主要包括以下兩個方面：一是對左心室心肌肥厚的評價，二是對左心功能的評價。M型超聲心動圖1.室間隔和左室后壁厚度增加應用左室腱索水平舒張末期掃描觀察室壁，可以發(fā)現(xiàn)室間隔與左室后壁呈一致性對稱性增厚。當室間隔與左室后壁絕對厚度超過或等于12mm時，就可確診左室肥厚。2．左室收縮末期張力該值實際上是對左心室功能的測定，公式如下：Ess=0.334×LVIDs×SBP/LVPWTs（1+LVPWTs/LVIDs）Ess為收縮末期張力，LVIDs為收縮期左室內徑，LVPWTs為收縮期左室后壁厚度，SBP為收縮期血壓。3.升主動脈內徑增寬絕大部分高血壓患者都存在主動脈內徑增寬，但此值對高血壓心臟病的判斷僅為間接指標。二、二維超聲心動圖1.高血壓早期，心臟結構和功能可無變化。超聲常常首先檢測出左心房擴大。在器官功能代償期二維超聲左室長軸、短軸切面表現(xiàn)為左心室壁肥厚。左心室肥厚以向心型肥厚多見，亦可有少數(shù)不規(guī)則型肥厚。左室腔正常或略減小，室壁運動幅度增強。有些還可出現(xiàn)升主動脈擴張。高血壓心臟病患者進入失代償期，二維超聲心動圖顯示左室腔擴大，左室舒張末期容積增大。心室壁肥厚表現(xiàn)為離心型，室壁運動幅度普遍減低。左心衰發(fā)展到全心衰時，二維超聲心動圖可顯示右室壁肥厚，三尖瓣出現(xiàn)相對性關閉不全。2．應用二維超聲心動圖測量左室心肌厚度較M型更準確（1）利用清晰的左心室圖像使M型超聲心動圖掃描部位更為準確。（2）左心室存在室壁瘤時，應用二維超聲心動圖估測的心室功能較M型準確。（3）當心室運動出現(xiàn)不協(xié)調時，應用Simpson’s法評價左心室功能。三、多普勒超聲心動圖對高血壓心臟病心功能的評價1.舒張功能障礙高血壓病引起左心室肥厚，首先影響左心舒張功能，出現(xiàn)舒張功能障礙。（1）高血壓心臟病代償期①脈沖式多普勒測二尖瓣口舒張期血流峰值速度，E峰速度減低，A峰速度增高，A/E>1。②左室向心型肥厚，室壁運動增強，左房內徑正?；蜉p度增大。（2）高血壓心臟病失代償期①二尖瓣口舒張期血流峰值流速E峰明顯增高，A峰減低，E/A>2.2。②左室呈離心型肥大，室壁運動普遍減低，左房增大。2.收縮功能障礙（1）高血壓心臟病早期左室射血分數(shù)正常或增大，左室短軸縮短率正?；蛟龃螅湛s期主動脈血流頻譜峰值速度可增高。（2）高血壓心臟病失代償期二維、多普勒超聲心動圖的主要表現(xiàn)有：①左室舒張末期容積增大，左室舒張末期壓增高。②左室射血分數(shù)降低，短軸縮短率減低。③收縮期主動脈瓣口血流頻譜峰值流速減低。④左室離心型肥厚，室壁運動減弱，收縮期室壁增厚率減小。⑤左房中等度增大。⑥二尖瓣開放幅度減小，EPSS增寬。⑦彩色多普勒血流顯像示二尖瓣、三尖瓣功能性關閉不全。⑧應用三尖瓣反流法估測肺動脈收縮壓增高。冠心病的超聲診斷超聲心動圖簡便、無創(chuàng)、重復性好，是診斷冠心病的重要方法，能夠觀察節(jié)段性室壁運動異常、顯示心肌灌注的異常區(qū)域、判斷心室運動的非同步性以及評價左心室的整體功能。標準化心肌分段方法標準切面應用二維超聲心動圖方法顯示左心室切面。左室長軸切面以二尖瓣為中心橫切左室心尖部，90°顯示左心室長軸。心尖兩腔心切面和心尖四腔心切面充分顯示心尖部心肌。切面的命名胸骨旁左室短軸切面心尖兩腔心切面心尖四腔心切面切面的劃分沿心臟長軸將左心室分為相等的三段，產生出左心室3個環(huán)狀短軸切面：基底段從二尖瓣環(huán)至乳頭肌頂部。中部-心腔段即乳頭肌段。心尖段從乳頭肌外側至心尖末端。心肌分段的數(shù)目、命名及定位17段心肌分段法：基底段短軸切面每60°劃分為一段，共劃分為6段（1-6段）。中部-心腔段短軸切面每60°劃分為一段，共劃分為6段（7-12段）。心尖段短軸切面每90°劃分為一段，共劃分為4段（13-16段）。心尖頂段心尖頂部沒有心腔的區(qū)域（17段）。1.前壁基底段；2.前間隔基底段；3.下間隔基底段；4.下壁基底段；5.下側壁基底段；6.前側壁基底段；7.前壁中間段；8.前間隔中間段；9.下間隔中間段；10.下壁中間段；11.下側壁中間段；12.前側壁中間段；13.前壁心尖段；14.室間隔心尖段；15.下壁心尖段；16.側壁心尖段；17.心尖部1.前壁基底段；2.前間隔基底段；3.下間隔基底段；4.下壁基底段；5.下側壁基底段；6.前側壁基底段；7.前壁中間段；8.前間隔中間段；9.下間隔中間段；10.下壁中間段；11.下側壁中間段；12.前側壁中間段；13.前壁心尖段；14.室間隔心尖段；15.下壁心尖段；16.側壁心尖段；17.心尖部急性心肌梗死及其并發(fā)癥的超聲診斷心肌缺血的超聲診斷目測法定性分析室壁運動正常：收縮期心內膜向心腔內運動幅度和室壁增厚率均正常。室壁運動減弱：室壁運動較正常運動幅度減弱，收縮期室壁增厚率<50%。室壁運動消失：收縮期室壁無運動。室壁矛盾運動：收縮期室壁向外運動。室壁運動增強：收縮期室壁運動幅度較正常增大。半定量分析采用室壁運動計分法，即分別觀察室壁各個節(jié)段的運動狀態(tài)，每個節(jié)段獨立評價，若該節(jié)段室壁運動正常或增強計為1分，運動減弱計為2分，運動消失計為3分，矛盾運動計為4分，室壁瘤計為5分，將室壁各個節(jié)段的計分之和除以所觀察的室壁節(jié)段數(shù)，則得到室壁運動計分指數(shù)（WMSI）。WMSI為1時表示室壁運動正常，>1則室壁運動異常，表示所觀察的室壁節(jié)段運動異常，存在心肌缺血。心肌梗死并發(fā)癥的超聲診斷真性室壁瘤室壁瘤形成部位的心室腔在收縮期和舒張期均向外膨出，膨出部分與心腔自由交通，該部位室壁運動消失或呈矛盾運動；M型超聲心動圖顯示左室心尖部舒張內徑大于基底部舒張內經(jīng)；多普勒超聲心動圖示室壁瘤瘤體內血流緩慢、淤滯，彩色多普勒顯像示血流色彩暗淡、方向不定。假性室壁瘤二維及M型超聲心動圖探及左室腔外有一無回聲囊腔，其與左室之間的交通口通常較小，此處室壁連續(xù)性突然中斷，多普勒超聲心動圖于破口處探及于左室與瘤體之間的雙期雙向分流信號。心室附壁血栓超聲心動圖顯示心腔內探及不規(guī)則團塊樣物質，基底部與心室壁相連續(xù)性依據(jù)病程的長短，回聲可呈均勻或不均勻。室間隔穿孔室間隔肌部缺損，孔徑的大小隨心動周期而變化，收縮期可達舒張期的3倍。乳頭肌功能不全或斷裂二維超聲心動圖顯示二尖瓣前葉或后葉呈連枷樣運動，瓣尖脫入左房，瓣葉對合不攏，乳頭肌斷裂時可顯示乳頭肌斷端，M型超聲心動圖可見二尖瓣運動幅度增大，CD段出現(xiàn)撲動，多普勒超聲心動圖于收縮期左房內可探及二尖瓣反流信號。心肌梗死后綜合征發(fā)生心包炎時超聲心動圖可探及心包積液。肝硬化（失代償期）的超聲診斷在我國，肝硬化占肝病的16%，以20-50歲多見，男女比例為4:1，約80%的患者與乙型肝炎病毒感染有關。肝硬化早期可無明顯癥狀，后期可出現(xiàn)不同程度的肝功能不全和門靜脈高壓，并出現(xiàn)相應的癥狀和體征。典型肝硬化超聲表現(xiàn)：1.形態(tài)輪廓：右葉和左內葉萎縮，尾葉和左外葉肥大，有時在尾葉可形成乳頭狀結節(jié)，嚴重者肝門右移。肝臟表面高低不平，可呈波浪狀、鋸齒狀或凹凸狀等。2.肝實質：肝內回聲增高、增粗、增多，分布不均勻。3.肝血管：（1）肝靜脈可部分不顯示或呈粗細不一、彎曲的不規(guī)則狀，肝靜脈及其屬支走行僵直、管腔狹窄，甚至閉塞，彩色多普勒超聲顯示肝靜脈內血流的走向較僵直，可呈雙向流動，若有血栓形成，則肝靜脈內出現(xiàn)充盈缺損。（2）二維超聲顯示門靜脈主干及左右支?？捎袛U張，門靜脈主干擴張通常在1.4cm以上。脾靜脈和腸系膜上靜脈亦可擴張。彩色多普勒顯示門靜脈主干及其分支管腔內色彩可變淡，門靜脈主干可呈雙向血流，色彩隨血流方向方向改變而變化。脈沖多普勒顯示門靜脈流速減慢，峰值流速低于15-20cm/s。門靜脈血栓形成多見于主干內，表現(xiàn)為門靜脈內徑呈不規(guī)則增寬，管腔內見條索狀或團塊狀低-中等回聲，彩色多普勒顯示充盈缺損，若完全阻塞血管，管腔內無血流信號顯示。（3）肝動脈內徑增寬，以3-5mm多見，彩色多普勒下在肝門部見與門靜脈伴行的搏動性條狀彩色血流，脈沖多普勒超聲顯示肝動脈血流速度增高（正常時峰值流速為20cm/s左右）。（4）側支循環(huán)開放：臍靜脈開放、胃冠狀靜脈增寬、胃底食管靜脈曲張、胰體尾周圍的脾-腎和胃-腎靜脈支增寬增多。彩色多普勒超聲可顯示出肝血流，流向臍部，與臍部靜脈相通，并可顯示由門靜脈流向肝靜脈的血流信號。（5）門靜脈主干栓塞后，局部側支循環(huán)形成，門靜脈呈海綿樣變性。二維超聲顯示網(wǎng)絡狀管道，彩色多普勒超聲顯示內有向肝性的靜脈型血流，無病變的近端門靜脈及其屬支內徑增寬，血流緩慢。4.脾臟：脾臟增大，最大長徑>12cm，厚度>4cm。脾靜脈內徑增大，脾包膜回聲增粗增高，脾實質可顯示回聲稍增高、增密。5.其它：體腔和組織間隙液體增多。出現(xiàn)腹水，有的出現(xiàn)胸水。膽囊壁水腫較常見，一般超聲表現(xiàn)為膽囊壁增厚。慢性腎衰竭發(fā)生在各種慢性腎病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。二維聲像圖可顯示雙腎體檢縮小，腎皮質變薄，皮髓質界限欠清。腎實質內彩色血流信號減少，腎內動脈血流速度下降，RI增高，常大于0.70。一般RI越高，腎損害和腎衰竭的程度也越重。風濕性心臟病的超聲診斷超聲心動圖診斷二維和M型超聲胸骨旁左心室長軸切面顯示二尖瓣前后葉增厚，以瓣尖為主；回聲增強，甚至鈣化、后方伴生硬。瓣葉開放受限，前葉舒張期呈“魚鉤樣”改變。二尖瓣瓣下腱索增粗、縮短、回聲增強，左心房擴大。狹窄較重時右心室增大。M型取樣線置于瓣口處顯示：二尖瓣E、A峰融合，二尖瓣前葉舒張期呈“城垛樣”改變，后葉與前葉呈同向運動。取樣線置于腱索水平：右心室擴大、室間隔運動幅度低平或與左心室后壁呈同向運動。大動脈短軸：左心房擴張，肺靜脈增寬、肺動脈擴張，M型取樣線置于肺動脈瓣口，肺動脈瓣“a”波消失，收縮期提前關閉，肺動脈瓣開放曲線呈“W”字形或“V”字形，提示有肺動脈高壓。二尖瓣口短軸：二尖瓣口舒張期開放面積減小，失去“魚嘴樣“形態(tài)，聯(lián)合部粘連，瓣緣部不均勻性增厚，回聲增強，嚴重鈣化時后方伴聲影。心尖四腔心和心尖長軸：左心房明顯擴張、右心房室擴大，二尖瓣瓣尖增厚、瓣葉開放受限，瓣下腱索攣縮，增粗、粘連、回聲增強。評估二尖瓣狹窄程度：選擇二尖瓣口短軸，在舒張早期測量瓣膜開放最大，用軌跡球移動光標沿舒張期二尖瓣口內緣直接勾畫出二尖瓣口面積。輕度狹窄：瓣口面積1.5-2.5cm2；中度狹窄：瓣口面積1.0-1.4cm2；重度狹窄：瓣口面積<1.0cm2。彩色多普勒血流顯像心尖四腔心或心尖長軸于舒張期二尖瓣口左心房側彩色多普勒血流出現(xiàn)匯聚區(qū)，血流顏色由紅色轉向藍色，左心室內彩色血流信號呈現(xiàn)五彩色湍流。狹窄越重五彩湍流越亮麗。頻譜多普勒選擇心尖四腔，在彩色血流引導下，頻譜多普勒取樣線通過二尖瓣口探測到舒張期正向、充填的高速湍流頻譜。竇性心律時可以是雙峰，譜帶增寬，E峰流速>150cm/s，A峰流速略低于E峰或高于E峰，狹窄越重峰值流速越快，頻譜充填越明顯，嚴重狹窄時E、A峰融合，為正向、充填的高速湍流頻譜，心房纖顫時為充盈時間不等的充填頻譜。二尖瓣狹窄的繼發(fā)改變1.左房壓持續(xù)升高，左心房、左心耳擴張，左心房血流緩慢——形成左心房血流高凝狀態(tài)，左心房或左心耳附壁血栓形成。2.左心房擴大引起心房傳導障礙——導致心房纖顫。3.左心房壓升高引起肺靜脈血流不暢、肺靜脈壓升高，最終導致肺動脈高壓、右心擴大——右側心力衰竭。慢性肺源性心臟病一、二維超聲心動圖1.右心擴張，右心室壁增厚于胸骨旁左心室長軸切面，左心系列短軸切面，心尖四腔切面均顯示不同程度右心室和右心房內徑增大。部分重癥病例，心尖四腔切面顯示右心室組成心尖的主要部分，心尖變圓鈍，整個右心室失去正常時新月形或三角形結構，呈橢圓形。于胸骨旁左心室長軸切面、左心系列短軸切面、劍突下四腔切面顯示右心室壁不同程度增厚，尤以前壁易清楚顯示，通常>5mm，并且活動度可增強，幅度>6mm。2.右心室流出道及肺動脈增寬胸骨旁右心室流出道以及心底水平大血管短軸切面顯示右心室流出道增寬，>30mm。心底水平大血管短軸切面顯示肺動脈主干內徑增寬，通常>28mm，或者肺動脈主干內徑大于主動脈內徑。另外，左、右肺動脈亦明顯增寬，右肺動脈內徑如>18mm為支持診斷的指標（正常人右肺動脈內徑<16mm）。一些病例中偶爾可發(fā)現(xiàn)肺動脈管腔內局部附壁血栓形成。左心室、室間隔的變化以及心包腔積液左心室失去原來的橢圓形態(tài)，變得狹長，內徑測值明顯減?。徊〕毯笃?，胸骨旁左心室長軸和短軸切面可顯示室間隔一定程度增厚，并且失去常態(tài)地向左心室一側膨隆，協(xié)同右心室舒縮而運動。腔靜脈及其屬支擴張上腔靜脈、下腔靜脈及肝靜脈均擴張。腔靜脈除內徑擴張以外，管徑隨呼吸運動而變化的幅度明顯下降，可以<50%，重者甚至消失。M型超聲心動圖1.右心室腔和室壁改變右心室內徑和流出道內徑增大，右心室前后徑>20mm，右心室流出道內徑>30mm。左心室與右心室內徑之比<2。右心室前壁厚度>5mm。2.室間隔運動改變早期室間隔運動變化不明顯。重癥或病程晚期室間隔活動度明顯下降并最終與左心室后壁呈同向運動。3.肺動脈瓣活動曲線改變肺動脈內壓力增高時a波變淺，<2mm，嚴重時a波消失。4.左心大小改變早期左心室和左心房內徑改變不明顯，右心負荷過重及持續(xù)肺動脈高壓則造成左心室容量減少，內徑測值減小，左心房前后徑亦明顯減小。多普勒超聲心動圖彩色多普勒血流顯像胸骨旁心尖四腔切面顯示發(fā)生于收縮期、自右心室經(jīng)三尖瓣和擴大的瓣環(huán)射入右心房的反流信號。心底水平大血管短軸切面可顯示發(fā)生于舒張期、自肺動脈主干經(jīng)肺動脈瓣進入右心室流出道的反流信號。脈沖波多普勒肺動脈瓣口收縮期血流頻譜：取樣容積置于肺動脈瓣上（肺動脈腔內）距瓣尖1cm處。肺動脈壓增高時，肺動脈瓣口收縮期血流頻譜呈現(xiàn)為不對稱三角形，加速支變得陡直，速度峰值可減慢至<60cm/s。三尖瓣口舒張期血流頻譜：于胸骨旁心尖四腔心切面獲取三尖瓣口舒張期血流頻譜，