實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)重點(diǎn)概要詳細(xì)版

的第三章臨床血液學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷小結(jié)〔一〕RBC相關(guān)工程的病理變化及其主要臨床意義〔掌握〕；臨床意義:RBC及Hb增多:〔1〕相對性增多：血容量減少所致。嚴(yán)重嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷、多汗、多尿等?！?〕絕對性增多：多為缺氧引起EPO代償性增加導(dǎo)致RBC增多，少數(shù)為EPO非代償性增加或造血系統(tǒng)異常所致。1〕生理性增多：胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈運(yùn)動(dòng)等。2〕病理性增多：嚴(yán)重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、房/室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥；異常Hb??；真性紅細(xì)胞增多癥(PV)，RBC可達(dá)(7-10)×1012/L,Hb可達(dá)170-250g/L，局部患者可進(jìn)展為(CML)；某些腫瘤和腎臟疾患可使EPO非代償性增加導(dǎo)致RBC和Hb增多，如腎癌、肝癌、腎盂積水、多囊腎等臨床意義:RBC及Hb減少:〔1〕生理性減少：3m-15y的兒童，比正常成人低10%-20%；妊娠中晚期及局部老年人?！?〕病理性減少：各類貧血。***注：熟記RBC及Hb的參考值；貧血程度的分級〔p67〕〔二〕WBC計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)的臨床意義〔掌握〕；WBC計(jì)數(shù)參考值：成人：(4-10)×109/L；新生兒：(15-20)×109/L；6m-2y：(11-12)×109/LWBC總數(shù)高于參考范圍稱WBC增多；WBC總數(shù)低于參考范圍稱WBC減少。2、WBC分類計(jì)數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞桿狀核粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞分葉核粒細(xì)胞大淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞小淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞的核象變化①核左移：PBC中不分葉粒細(xì)胞〔中、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞〕的比例增高超過5%時(shí)。常見于感染〔化膿性〕、急性失血、急性中毒、急性溶血反響。②核右移：PBC中出現(xiàn)5葉以上分葉核粒細(xì)胞的比例超過3%時(shí)。主要見于巨幼貧、應(yīng)用抗代謝類藥物，如阿糖胞苷、6-巰基嘌呤等。異型淋巴細(xì)胞正常人PBC中可出現(xiàn)<2%的異淋，實(shí)質(zhì)為T淋巴細(xì)胞增生亢進(jìn)所致?？梢娪冢?〕感染：傳單、流行性出血熱。2〕藥物過敏。3〕輸血、血液透析及體外循環(huán)后。4〕其他：免疫性疾病、粒細(xì)胞缺乏、放療后。Downey分型Ⅰ型：泡沫型Ⅱ型：不規(guī)那么型Ⅲ型：幼稚型中性粒細(xì)胞增多常伴有WBC總數(shù)的增多。生理性增多1〕年齡：新生兒→嬰幼兒→青春期〔與成人根本相同〕；2〕日間變化：早晨較低，下午較高；3〕運(yùn)動(dòng)、疼痛、冷熱刺激、情緒影響：升高；4〕妊娠與分娩：妊娠時(shí)可達(dá)>15×109/L，分娩時(shí)可高達(dá)34×109/L，分娩2-5d后正常；5〕其他：吸煙者高30%。病理性增多1〕急性感染：特別是化膿性球菌感染〔金葡、溶鏈、肺鏈等〕。2〕嚴(yán)重的組織損傷和大量血細(xì)胞破壞：嚴(yán)重外傷、大手術(shù)后、大面積燒傷、凍傷及血管栓塞引起的局部組織缺血性損傷〔心梗〕，嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血。3〕急性失血：大出血所致的缺氧及機(jī)體應(yīng)激反響所致。4〕急性中毒：代謝性中毒〔DM〕；化學(xué)藥物中毒〔Pb、Hg);生物中毒〔昆蟲、蛇、毒蕈〕。5〕白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤。中性粒細(xì)胞減少白細(xì)胞減少：WBC<4×109/L；粒細(xì)胞減少癥：N<1.5×109/L；粒細(xì)胞缺乏癥：N<0.5×109/L1〕感染：特別是G-桿菌感染，如傷寒、副傷寒桿菌；病毒感染；原蟲感染。2〕血液系統(tǒng)疾?。篈A、非白血性白血病(aleukemicleukemia)。3〕理化損傷：電離輻射〔X射線、γ射線〕；化學(xué)物質(zhì)〔苯、鉛、汞〕；化學(xué)藥物〔氯霉素、磺胺類藥、抗腫瘤藥等〕。4〕單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)：脾亢〔門脈性肝硬化等〕。5〕自身免疫?。喝鏢LE，產(chǎn)生自身抗體。嗜酸性粒細(xì)胞臨床意義:嗜酸性粒細(xì)胞增多1〕過敏性疾?。褐夤芟?、藥物過敏、食物過敏、蕁麻疹等。2〕寄生蟲?。耗承┘纳x感染E可高達(dá)90%以上。3〕皮膚?。簼裾?、剝脫性皮炎、天皰瘡、銀屑病等。4〕血液?。菏人嵝粤＜?xì)胞白血病、CML等。5〕某些惡性腫瘤：如肺癌等。6〕某些傳染病：猩紅熱較特殊?！?〕嗜酸性粒細(xì)胞減少無顯著臨床意義。嗜堿性粒細(xì)胞臨床意義:嗜堿性粒細(xì)胞增多1〕過敏性疾病：過敏性結(jié)腸炎、藥物、食物過敏、RA等。2〕血液?。菏葔A性粒細(xì)胞性白血病、CML等。3〕惡性腫瘤：特別是轉(zhuǎn)移癌。4〕其他：DM、流感、水痘、結(jié)核等?！?〕嗜堿性粒細(xì)胞減少無臨床意義。淋巴細(xì)胞臨床意義:〔1〕淋巴細(xì)胞增多1〕感染：主要見于病毒感染，如風(fēng)疹、麻疹、流腮、傳單等；還可見于某些桿菌、TB、梅毒螺旋體感染。2〕惡性腫瘤：淋巴系統(tǒng)白血病、淋巴瘤等。3〕其他：自身免疫病、GVHR或GVHD等。(2)淋巴細(xì)胞減少主要見于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、烷化劑、ALG等。單核細(xì)胞臨床意義:〔1〕單核細(xì)胞增多某些感染：心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病等。2〕血液?。篈MoL、MDS、某些疾病的恢復(fù)期(單核陣雨)。〔2〕單核細(xì)胞減少無臨床意義。〔三〕PLT計(jì)數(shù)的臨床意義〔掌握〕；PLT計(jì)數(shù)臨床意義：1〕減少：①生成障礙②破壞過多③消耗增加④分布異常⑤假性減少2〕增多：①原發(fā)性增多②繼發(fā)性增多〔四〕ESR的影響因素及臨床意義〔掌握〕；RBC沉降率(ESR)是指RBC在一定條件下自然沉降的速率。一．影響ESR的主要因素1、血漿中各種蛋白比例的改變，與總蛋白濃度無關(guān)：小分子蛋白主要是白蛋白，帶負(fù)電較多，使細(xì)胞間相互排斥，不利于RBC緡錢狀排列的形成，ESR減慢；大分子蛋白那么相反，如Fib、ARP、Ig、巨球蛋白等，ESR加快。2、RBC數(shù)量和形狀的影響：RBC減少，阻力減小，ESR加快；RBC直徑越大ESR越快；球形RBC、鐮形RBC不易聚集而使ESR減慢。二．臨床意義〔ESR加快〕1．生理性<12歲，>60歲；婦女月經(jīng)期；妊娠三個(gè)月以上。2．病理性1、各種炎癥：細(xì)菌感染時(shí)ARP分泌增多，2-3d時(shí)可見ESR加快；風(fēng)濕熱、TB時(shí)，F(xiàn)ib、Ig增多，ESR加快。2、組織損傷及壞死：較大創(chuàng)傷。心梗ESR加快，心絞痛無變化，借以鑒別。3、惡性腫瘤：增長快的ESR加快，與分泌蛋白、組織壞死、繼發(fā)感染及貧血有關(guān)。4、各種原因?qū)е卵獫{球蛋白增加：如SLE、MM、肝硬化等。5、其他：貧血、As、DM等，CHE增高，ESR加快?！参濉砇BC、WBC形態(tài)改變及其臨床意義〔了解〕；〔六〕PLT其他參數(shù)的臨床意義〔熟悉〕。作業(yè)：〔一〕熟記RBC計(jì)數(shù)及Hb測定的參考范圍；〔二〕熟記WBC計(jì)數(shù)及分類的參考范圍；〔三〕熟記PLT計(jì)數(shù)的參考范圍；〔四〕熟記WBC減少、粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏的定義。網(wǎng)織紅細(xì)胞測定網(wǎng)織紅細(xì)胞(reticulocyte,Ret)是晚幼紅脫核后，胞質(zhì)內(nèi)含有殘存的RNA/DNA等嗜堿性物質(zhì)，在煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)活體染色時(shí)，呈現(xiàn)出淺藍(lán)或深藍(lán)色網(wǎng)織狀。參考值：手工計(jì)數(shù)：0.005-0.015；絕對值〔24-84〕×109/L血液分析儀：male(0.0092-0.0271)female(0.0061-0.0220)臨床意義Ret增多：表示骨髓紅系增生旺盛，常見于增生性貧血〔HA、IDA及巨幼貧〕及失血性貧血；某些貧血治療的恢復(fù)期明顯增多，如IDA補(bǔ)充鐵劑后。Ret減少：表示骨髓造血功能減低，常見于AA，也可見于AL時(shí)骨髓內(nèi)細(xì)胞大量浸潤。

MCVHCHMCHC疾病正細(xì)胞性貧血正常正常正常再障，急性失血，溶貧大細(xì)胞性貧血>100>32正常巨幼貧小細(xì)胞性貧血<80<26正常慢性疾病引起小細(xì)胞低色素性貧血<80<23<300缺鐵貧，血紅蛋白病TheclinicalsignificanceofRDW用于缺鐵性貧血和輕型地中海貧血的鑒別診斷用于IDA的早期診斷及療效觀察用于貧血的形態(tài)學(xué)分類MCVRDW貧血類型常見疾病增高正常大細(xì)胞均一性貧血AA增高大細(xì)胞非均一性貧血MDS、巨幼貧正常正常正常細(xì)胞均一性貧血慢性病性貧血、失血性貧血增高正常細(xì)胞非均一性貧血早期IDA、MF、鐵粒幼細(xì)胞貧血減低正常小細(xì)胞均一性貧血輕型地中海貧血增高小細(xì)胞非均一性貧血IDA第二節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查小結(jié)〔一〕血液病〔IDA、MA、AA、MDS、急慢性白血病〕的血象、骨髓象特征、診斷及鑒別診斷依據(jù)〔掌握〕；缺鐵性貧血(IDA)IDA是指體內(nèi)貯存鐵耗盡，從而影響血紅蛋白合成所引起的一類貧血。特點(diǎn)是骨髓、肝脾等造血組織內(nèi)缺乏可染色鐵，血清中鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，呈小細(xì)胞低色素性貧血。IDA前還有2個(gè)階段：最早體內(nèi)貯存鐵耗盡，稱為隱性或潛在缺鐵期；繼之，紅系細(xì)胞內(nèi)發(fā)生缺鐵，稱為缺鐵性紅細(xì)胞生成。此2個(gè)階段雖有鐵缺乏，但并未表現(xiàn)出貧血。再生障礙性貧血(AA)ALL骨髓增生異常綜合征(MDS)MDS分類難治性貧血(RA)難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多(RAS)難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)轉(zhuǎn)化型難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB-T)慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)MDS分型標(biāo)準(zhǔn)假設(shè)假設(shè)RAEB幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體，應(yīng)歸入RAEB-T。備注環(huán)形鐵粒幼幼粒細(xì)胞有PBC中單核>15%Auer小體>1000/mm3其他特點(diǎn)<5%<5%5-20%20-30%5-20%BM原始細(xì)胞<1%<1%<5%≥5%<5%5%<5%PBC原始細(xì)胞RARASRAEBRAEB-TCMML分型〔二〕急性白血病的MIC分型的臨床應(yīng)用〔掌握〕〔急性白血病ALL的實(shí)驗(yàn)室診斷〔重點(diǎn)〕AML的實(shí)驗(yàn)室診斷〔重點(diǎn)〕AL的分型急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)FAB分型ALL分型L1〔小細(xì)胞型〕L2〔大細(xì)胞型〕L3〔Burkitt型〕細(xì)胞大小小細(xì)胞為主占4/5，大細(xì)胞為主，占4/5，大細(xì)胞為主，〔12um為界〕＜12um＞12um大小較一致核型規(guī)那么一致，不規(guī)那么，尚不一致，規(guī)整偶有凹陷、折疊核染色質(zhì)較粗、致密，結(jié)構(gòu)較疏松，結(jié)構(gòu)較不一致呈細(xì)點(diǎn)狀較一致，著色深厚著色較淺均勻著色較深核仁無或小，不清楚1～多個(gè)，清楚小泡狀1～多個(gè)清楚小泡狀胞漿量甚少常較多較多胞漿嗜堿性輕、中度不定深蘭胞漿空泡無或少見無或少見多見，明顯蜂窩狀穿鑿樣，核漿均見空泡核/漿N/C高N/C低N/C低N/C〔以胞漿占細(xì)胞面積的20%為界〕有絲分裂少見少見易見〔約5%〕急性粒細(xì)胞白血病未分化型〔M1〕原始粒細(xì)胞≥90%〔NEC〕；早幼粒細(xì)胞很少；中幼粒以下階段少見或罕見。急性粒細(xì)胞白血病局部分化型〔M2〕M2a：原始粒細(xì)胞30%～89%〔NEC〕，單核細(xì)胞＜20%，早幼粒以下階段＞10%。M2b：骨髓中原始、早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞常＞30%。急性顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病〔M3〕骨髓中顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主＞30%〔NEC〕。胞漿中有大小不等的顆粒。M3a〔粗顆粒型〕：嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大，密集甚至融合。M3b〔細(xì)顆粒型〕：嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。急性粒-單細(xì)胞白血病〔M4〕按粒系和單核系形態(tài)不同，分為以下四種類型：M4a：原始、早幼粒細(xì)胞增生為主，原始、幼稚單核細(xì)胞≥20%〔NEC〕。M4b：原始、幼稚單核細(xì)胞增生為主，原始、早幼粒細(xì)胞＞20%〔NEC〕。M4c：原始細(xì)胞同時(shí)具有粒系、單核細(xì)胞系雙重形態(tài)特征＞30%〔NEC〕。M4Eo：除具有M4特點(diǎn)外，還有胞漿內(nèi)含有粗大而圓的嗜酸性顆粒和著色較深的嗜堿性顆粒的粒細(xì)胞占5%～30%〔NEC〕。急性單核細(xì)胞白血病〔M5〕M5a〔未分化型〕：骨髓中原始單核細(xì)胞〔NEC〕≥80%。M5b〔局部分化型〕：骨髓中原始、幼稚單核細(xì)胞＞30%，原始單核細(xì)胞＜80%。紅白血病〔M6〕骨髓中紅細(xì)胞系＞50%，且有形態(tài)學(xué)異常。1.非紅系原始粒細(xì)胞〔或原始+幼稚單核〕細(xì)胞＞30%。2.血片中原始細(xì)胞＞5%，骨髓中原粒細(xì)胞〔或原始+幼稚單核細(xì)胞〕＞20%。急性巨核細(xì)胞白血病〔M7〕外周血中有原巨核〔小巨核〕細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞≥30%；原巨核細(xì)胞有電鏡或單克隆抗體證實(shí)。〔三〕慢性白血病慢性粒細(xì)胞白血病(chronicmyelocyticleukemia,CML)血象：Hb及RBC逐漸減少，常見有核RBC；WBC顯著增高，可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼粒細(xì)胞以下階段為主，B、E多增多；PLT早期增多或正常，晚期減少；NAP明顯減低或缺如。慢性淋巴細(xì)胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,CLL)〔三〕在血細(xì)胞生成、發(fā)育規(guī)律及正常細(xì)胞形態(tài)特征的根底上，熟悉骨髓細(xì)胞檢查的臨床應(yīng)用〔熟悉〕；〔四〕細(xì)胞化學(xué)染色及骨髓病理學(xué)檢查對診斷及鑒別診斷血液系統(tǒng)疾病的臨床意義〔了解〕。作業(yè)：〔一〕復(fù)習(xí)血液細(xì)胞發(fā)育的一般規(guī)律；〔二〕復(fù)習(xí)常見血液病的骨髓細(xì)診斷及鑒別診斷依據(jù)胞學(xué)；〔三〕復(fù)習(xí)急性白血病的MICM分型；〔四〕復(fù)習(xí)急慢性白血病的血象及骨髓象共同特點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)。第三節(jié)貧血的實(shí)驗(yàn)檢查貧血是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和〔或〕紅細(xì)胞比容低于同年齡、同性別和同地區(qū)的參考范圍的低限。以血紅蛋白最為重要：成年男性<120g/L，成年女性<110g/L，一般可認(rèn)為貧血。小結(jié)〔一〕貧血的主要實(shí)驗(yàn)室檢測工程的臨床意義及應(yīng)用〔掌握〕；貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測程序和診斷判斷有無貧血或貧血程度：Hb,RBC,Hct,Ret形態(tài)學(xué)分類：MCV,MCH,MCHC,RDWRBC形態(tài)是否伴有其他血細(xì)胞減少生化檢驗(yàn)(SI,TIBC,folicacid,vitaminB12)骨髓檢查〔二〕血型與輸血的根本知識〔掌握〕；交叉配血試驗(yàn)同型血之間進(jìn)行交叉配血；異型血之間進(jìn)行交叉配血；大量輸血時(shí)，同時(shí)輸注多名供者血液，供者之間也要進(jìn)行交叉配血。意義：驗(yàn)證血型鑒定是否準(zhǔn)確，查明有無不規(guī)那么抗體、亞型、免疫性抗體等?！踩巢怀Ｓ玫呢氀獙?shí)驗(yàn)室檢測工程的臨床意義及應(yīng)用〔了解〕；〔四〕造血及其調(diào)控的檢測?！擦私狻匙鳂I(yè)：〔一〕復(fù)習(xí)主要的貧血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測工程的臨床意義及應(yīng)用；〔二〕血型與輸血的一般知識。第四章血栓與止血檢查血管壁的結(jié)構(gòu)內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜中膜層：平滑肌、彈力纖維、膠原外膜層：結(jié)締組織血小板的止血機(jī)制nPlateletadhesionreaction:plateletglycoproteinⅠb-Ⅸ-Ⅴ經(jīng)vWF介導(dǎo)黏附于暴露的血管內(nèi)皮。nPlateletaggregationreaction:glycoproteinⅡb/Ⅲa經(jīng)fibrinogen的介導(dǎo)發(fā)生聚集。以上為第一相聚集，呈可逆反響n血小板發(fā)生釋放反響releasereaction：ADP,ATP,5-HT,AP(antiplasmin),PF4,β-thromboglobulin(β-血小板球蛋白〕等，加速血小板聚集反響，形成不可逆的第二相聚集反響?；罨植磕蠲笗r(shí)間〔APTT〕臨床意義：是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)延長見于：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如血友病甲、血友病乙和Ⅺ因子缺乏癥；嚴(yán)重的纖維蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ缺乏〔均屬共同途徑所需凝血因子〕；嚴(yán)重的肝病〔不能滿足正常機(jī)體所需凝血因子的供應(yīng)〕；口服抗凝劑、應(yīng)用肝素類藥物治療或血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在；縮短見于：血液高凝狀態(tài)如血栓性疾病等。血漿凝血酶原時(shí)間測定〔PT〕INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，INR=PTRISI，參考值1.0±0.1。臨床意義：PT延長：見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原缺乏。后天性凝血因子缺乏，主要見于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在；PT縮短：見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、腦血栓形成等。血漿凝血酶時(shí)間測定〔TT〕臨床意義：延長見于DIC纖溶亢進(jìn)期，低〔無〕纖維蛋白原血癥，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕定義：是一種發(fā)生在許多嚴(yán)重疾病根底上或某些特殊條件下由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓－出血綜合癥。〔早期為高凝狀態(tài)，后期為低凝出血狀態(tài)〕溶栓療法是指應(yīng)用溶栓藥物使已形成的血栓溶解，從而使血管再通，恢復(fù)血循環(huán)的一種治療方法。但是這些溶栓藥物應(yīng)用過量便會造成出血；用藥缺乏達(dá)不到預(yù)期療效。因此，在藥物應(yīng)用過程中，必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測。在血栓形成過程中，凝血活性增強(qiáng)，抗凝活性減弱是血栓性疾病發(fā)病的重要根底第六章心肝腎的臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷第三節(jié)尿及腎功能檢查本章重點(diǎn)z1、掌握尿液性狀、化學(xué)檢查各項(xiàng)意義一，24小時(shí)尿量1、參考值:成年人：1000～2000ml/24h。2、臨床意義:多尿：是指成人24h尿量經(jīng)常超過3L飲水多、尿崩癥、DM等少尿：是指24h尿量成人＜400m1或低于17m1/h；無尿:是指低于100ml/24h。(1)腎前性：休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重脫水等。(2)腎性：腎實(shí)質(zhì)性病變。(3)腎后性：結(jié)石,腫瘤壓迫等導(dǎo)致尿路梗阻。二，尿液外觀:正常人的尿液多呈淡黃色或深黃色，清晰透明。1.血尿：鏡下血尿：>3個(gè)/HP;肉眼血尿:>1ml/L血尿的原因見于：腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、腎或泌尿道結(jié)石、腎盂腎炎等。血尿來源：尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查3.膽紅素尿和尿膽原尿原理：正常人尿中無膽紅素，如出現(xiàn)那么尿呈深紅色。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸腔后,構(gòu)成腸肝循環(huán)，小局部尿膽原由腎臟排出。臨床意義：1、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸尿膽紅素升高；2、溶血性黃疸尿膽原強(qiáng)陽性，梗阻性黃疸陰性；3、聯(lián)合檢測可以鑒別黃疸類型。黃疸時(shí)尿膽紅素與尿膽原的變化－－＋＋＋＋梗阻性黃疸＋＋＋肝細(xì)胞性黃疸＋＋＋＋－溶血性黃疸－／弱＋－正常尿膽原尿膽紅素黃疸類型4.膿尿和菌尿原理：尿內(nèi)含有大量膿細(xì)胞或細(xì)菌等炎性滲出物時(shí)，排出的新鮮尿即可渾濁。菌尿呈云霧狀，靜置后不下沉。膿尿放置后可有白色云絮狀沉淀。WBC>5個(gè)／HP臨床意義：常見于泌尿系統(tǒng)化膿性感染如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等。三，尿液氣味新鮮尿液出現(xiàn)異常氣味的原因尿液氣味尿液氣味原因氨味慢性膀胱炎及慢性尿潴留蘋果樣氣味糖尿病酮癥酸中毒腐臭味泌尿系感染或晚期膀胱癌大蒜臭味有機(jī)磷中毒鼠臭味苯丙酮尿癥四，尿液酸堿度正常新鮮尿液常為弱酸性。其酸堿度主要受腎小管分泌H+、NH3和銨鹽的形成、HCO3-的重吸收等因素影響。1、參考值：新鮮尿一般為。2、臨床意義〔1〕尿pH減低：在酸中毒、慢性腎小球腎炎、發(fā)熱、痛風(fēng)、糖尿病時(shí)常有酸性尿?！?〕尿pH增高：堿中毒、嚴(yán)重嘔吐、尿路感染、腎小管性酸中毒。五，尿液比重(SG)是指在4℃時(shí)同體積尿液與純水的重量之比。又稱尿比密。原理：尿比重受可溶性物質(zhì)的數(shù)量、質(zhì)量及尿量的影響。成人2、臨床意義〔1〕增高：急性腎小球腎炎、高熱、脫水。糖尿病因尿內(nèi)含有大量葡萄糖，其尿量多而比重高，可高達(dá)1.040以上?！?〕減低：慢性腎功能衰竭、尿崩癥等。SG持續(xù)在1.010提示腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害.z2、掌握尿蛋白檢查工程意義尿蛋白檢測：正常的腎功能其每天的蛋白排出量應(yīng)小于100mg，絕大局部是低分子量且主要帶正電荷的蛋白。蛋白尿:>120mg/24h。臨床意義:1、生理性蛋白尿:2、體位性蛋白尿：3、病理性蛋白尿：腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過膜通透性及電荷屏障受損，血漿蛋白大量濾入原尿，超過腎小管重吸收能力。腎小管性蛋白尿因近端腎小管病變，影響對原尿中蛋白吸收為主要原因的蛋白尿?！?〕混合性蛋白尿當(dāng)腎小球、腎小管功能同時(shí)損害影響整個(gè)腎單位，可導(dǎo)致混合性蛋白尿。這些尿中含有高分子蛋白如IgG、中分子量如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。同時(shí)也有低分子量蛋白如a1微球蛋白和b2微球蛋白。(4)組織性和溢出性蛋白尿1、腎組織破壞或腎小管分泌蛋白增多所致。2、從腎小球?yàn)V過的低分子量的血漿蛋白增多.由于合成增多〔如單克隆免疫球蛋白病中的免疫球蛋白輕鏈〕或釋放〔如肌溶解，溶血〕超出了腎小管的重吸收能力，引起了溢出性蛋白尿。此現(xiàn)象不一定反映腎疾病，因在腎小球和腎小管功能正常時(shí)也可存在。普通的溢出性蛋白尿的類型本周氏蛋白尿:單克隆輕鏈的排出血紅蛋白尿:在急性溶血性綜合征中出現(xiàn)肌紅蛋白尿:可能會發(fā)生在橫紋肌溶解中如：多發(fā)損傷，癲癇發(fā)作，心肌堵塞后。溶菌酶尿:與何杰金病，髓細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病，骨髓纖維變性，結(jié)節(jié)病有關(guān)。b2微球蛋白:由大量的淋巴細(xì)胞增生活潑導(dǎo)致z3、熟悉尿沉渣檢查意義尿沉渣檢查是對尿液離心沉淀物中有形成份的鑒定。尿中細(xì)胞尿道炎尿道炎女性尿道復(fù)層扁平上皮腎盂腎炎、膀胱炎腎盂、膀胱等移行上皮腎小管病變來自腎細(xì)胞腎小管上皮泌尿系統(tǒng)感染＞5個(gè)／HP白細(xì)胞腎炎、結(jié)石、腫瘤等＞3個(gè)／HP紅細(xì)胞臨床意義特性細(xì)胞尿管型〔cast〕慢性腎衰少尿期慢性腎衰少尿期上皮細(xì)胞，蛋白寬管型腎病綜合征〔較少見〕脂肪球脂肪管型嚴(yán)重腎小管壞死，腎炎晚期顆粒、細(xì)胞管型淀粉樣變蠟樣管型腎小管壞死，腎小球腎炎，感染等各種細(xì)胞成份細(xì)胞管型腎小球腎炎,腎病綜合征等崩解的細(xì)胞碎片，白蛋白等顆粒管型腎小球腎炎，腎盂腎炎等T-H蛋白,白蛋白,NaCl透明管型Clinicalsignificancemainreconstituentcastz4、掌握Ccr、Cr、UA的臨床意義血肌酐〔cr〕與內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr〕principle：血中肌酐由內(nèi)生性和外源性組成，主要由腎小球?yàn)V過，腎小管不吸收或排泌極少。當(dāng)外源肌酐穩(wěn)定時(shí)，腎小球?yàn)V過率降至臨界點(diǎn)時(shí)，血肌酐明顯上升。單位時(shí)間內(nèi)，把假設(shè)干毫升血漿中內(nèi)生肌酐全部排出去，即為內(nèi)生肌酐去除率。內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr)臨床意義1、Cr不能作為腎臟疾病的早期診斷指標(biāo),當(dāng)GFR下降至50％時(shí)才明顯升高.而Ccr可較早反映腎損害。腎功能損害程度分期：腎衰代償期：51-70ml/min；腎衰失代償期：50-30ml/min腎衰期：29-10ml/min；尿毒癥期：<10ml/min3、指導(dǎo)治療：Ccr小于40ml/min，應(yīng)限制蛋白飲食，小于30ml/min,氫氯噻嗪等治療常無效。血尿酸測定〔UA〕臨床意義：1、升高：腎小球?yàn)V過功能損傷，痛風(fēng)等。2、降低：腎小管重吸收功能損害、肝壞死等。z5、掌握尿滲量檢查的意義尿滲量〔滲透壓〕測定〔Uosm〕臨床意義1、判斷遠(yuǎn)端腎小管稀釋－濃縮功能2、檢測腎性、腎前性少尿急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo)尿滲量(mOsm/KgH2O)尿比重腎前性>500>1.016腎性<350<1.014z6、掌握尿和腎功能檢查工程的選擇acidloadtestacidloadtest、baseloadtest腎小管酸中毒Urineosmolality,urinegravityetc遠(yuǎn)端腎單位功能β2-M、α1-M等近端腎小管功能CystatinC、proteinogram、Ccr、Cr、BUN、腎小球?yàn)V過功能尿蛋白譜，尿酶等已確診的DM、高血壓、SLE尿液自動(dòng)化分析儀、尿沉渣分析儀常規(guī)檢查、體檢臨床檢查功能定位z7、了解其他腎功能檢查z8、了解尿液自動(dòng)化分析的方法原理z9、根本概念：腎小球性蛋白尿、內(nèi)生肌酐去除率、尿滲量腎小管性蛋白尿：因近端腎小管病變，影響對原尿中蛋白吸收為主要原因的蛋白尿。單位時(shí)間內(nèi)，把假設(shè)干毫升血漿中內(nèi)生肌酐全部排出去，即為內(nèi)生肌酐去除率。尿滲量定義：反映尿內(nèi)全部溶質(zhì)微粒的總數(shù)量，與微粒的種類、分子量和粒子大小無關(guān)，只受溶質(zhì)的離子數(shù)影響，較實(shí)際地反響腎濃縮和稀釋功能。尿酮體檢測酮體：β－羥丁酸，乙酰乙酸、丙酮的總稱。血清尿素〔Urea〕(bloodurea)臨床意義:不能作為腎臟疾病的早期診斷指標(biāo),當(dāng)腎單位損害50%-70%時(shí)才升高.第十章體液、分泌物和排泄物檢查本章重點(diǎn)掌握腦脊液一般性狀檢查、化學(xué)檢查、顯微鏡檢查的臨床意義；掌握滲出液和漏出液的鑒別；熟悉精液一般性狀檢查和顯微鏡檢查及臨床意義熟悉前列腺液一般性狀檢查和顯微鏡檢查的臨床意義；熟悉陰道分泌物檢測；掌握糞便性狀檢查、顯微鏡檢查及隱血試驗(yàn)的臨床意義；了解痰液檢查；腦脊液外觀1、顏色正常顏色：無色，水樣清晰透明；紅色：腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血、穿刺損傷出血；黃色：腦及蛛網(wǎng)膜下腔陳舊性出血、蛛網(wǎng)膜下腔梗阻、重癥黃疸；乳白色：化膿性腦膜炎。微綠色：綠膿桿菌引起的腦膜炎。其他：褐色或黑色，見于腦膜黑色素瘤。2、透明度正常腦脊液：清晰透明，24h無凝結(jié)；化膿性腦膜炎：乳白色混濁；結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣。腦脊液化學(xué)檢查1、蛋白質(zhì)測定腦脊液中蛋白不到血漿的1%，主要為白蛋白；參考值：定性陰性；定量200-400mg/L；升高的臨床意義：Ⅰ.血腦屏障通透性增強(qiáng)①化膿性腦膜炎—Pr明顯增高結(jié)核性腦膜炎—Pr中度增高病毒性腦膜炎—Pr輕度增高②出血性腦病：腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ.腦脊液循環(huán)障礙：腦部腫瘤或蛛網(wǎng)膜下腔梗阻2、葡萄糖測定占血糖60%受血糖濃度、血腦屏障通透性、CSF中葡萄糖酵解程度影響降低的臨床意義Ⅰ.神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。夯X早期最明顯Ⅱ.顱內(nèi)腫瘤：癌細(xì)胞可以分解Glu。Ⅲ.各種原因引起的低血糖3、氯化物檢查維持膠體滲透壓受血氯含量、血腦屏障通透性、CSF蛋白影響參考值：120-130mmol/L減低的臨床意義：SF中蛋白增高時(shí)—化膿性腦炎、結(jié)核性腦膜炎其他非中樞系統(tǒng)疾病—大量嘔吐、腹瀉等。4、酶學(xué)檢查正常腦脊液各種酶活性遠(yuǎn)低于血清；LDH增高—神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病；CK增高蛛網(wǎng)膜下腔出血化膿性腦膜炎明顯增高結(jié)核性腦膜炎次之病毒性腦膜炎輕度增高ADA增高—結(jié)核性腦膜炎腦脊液顯微鏡檢查臨床意義§神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病化膿性腦膜炎—細(xì)胞明顯增高，N為主；結(jié)核性腦膜炎—細(xì)胞中度增高，L為主，早期N為主；病毒性腦膜炎—細(xì)胞輕度增高，分類L細(xì)胞為主；§腦蛛網(wǎng)膜下腔出血：RBC增高；WBC增高，L為主；§神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：細(xì)胞正?；蜉p度增加，分類以L為主。LL↑正常正?；颉《拘阅X膜炎N、L、漿細(xì)胞共存↑↑↓↓↓↓↑↑結(jié)核性腦膜炎N↑↑↑↓↓↓↓↓↓↑↑↑化膿性腦膜炎分類細(xì)胞計(jì)數(shù)氯化物葡萄糖蛋白疾病掌握糞便性狀檢查、顯微鏡檢查及隱血試驗(yàn)的臨床意義一．糞便一般性狀檢查顏色與性狀稀汁樣便,粘液膿血便,柏油樣便,鮮血便,米泔樣便,白陶土樣便寄生蟲檢查二．顯微鏡檢查1、食物殘?jiān)矸垲w?！认俟δ懿蝗尽?、慢性胰腺炎、兒童腹瀉等；2、細(xì)胞：紅細(xì)胞—菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、下消化道腫瘤、息肉等；白細(xì)胞—菌痢、過敏性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎；上皮細(xì)胞—腸道炎癥；巨噬細(xì)胞—急性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎；3、寄生蟲4、細(xì)菌：干重的1/3。球菌：桿菌大約1：10。5、結(jié)晶三、潛血試驗(yàn)定義：隱血是指消化道少量出血，紅細(xì)胞被消化破壞，糞便外觀無異常改變，肉眼和顯微鏡均不能證實(shí)的出血。臨床意義：對消化道出血鑒別診斷：1.消化性潰瘍呈間歇性陽性消化道惡性腫瘤呈持續(xù)性陽性2.消化道惡性腫瘤的篩選指標(biāo)熟悉精液一般性狀檢查和顯微鏡檢查及臨床意義一，一般性狀檢查量：參考值：2～6ml；小于1.5ml或大于8ml不易受精外觀：正常呈灰白色，自行液化后為半透明乳白色。血性：前列腺炎或精囊炎、結(jié)核、腫瘤黃色或棕色膿樣：前列腺炎、精囊炎。粘稠度和液化：正常膠胨狀，30-60min液化；不液化：抑制精子活動(dòng)造成男性不育；粘稠度降低：輸精管缺陷、先天性精囊缺如。PH：參考值：〔平均7.8〕大于8.0—前列腺、精囊腺、尿道球腺、附睪急性炎癥小于7.0—輸精管阻塞、先天性精囊缺如、附睪慢性炎癥二，顯微鏡檢查涂片檢查精子活力檢查精子活動(dòng)率=精子活動(dòng)力d,0級—不活動(dòng)、死精子c,Ⅰ級—活動(dòng)一般，運(yùn)動(dòng)常無方向b,Ⅱ級—活動(dòng)較好、中速運(yùn)動(dòng)、但波形運(yùn)動(dòng)較多a,Ⅲ級—活動(dòng)較好、呈直線活潑運(yùn)動(dòng)參考值：活動(dòng)率—大于70%活動(dòng)力—正常為a級，排出精液1小時(shí)內(nèi)a級精子≥60％臨床意義精子活動(dòng)率低于50%為活力低下c級和d級精子占40%以上為活動(dòng)力降低；精子密度檢測參考值：﹙50-100﹚×109/L；＜20×109/L為少精，見于以下疾?。壕黛o脈曲張；金屬和放射線損害；睪丸疾病；輸精管阻塞、精囊缺如；使用抗癌藥精子形態(tài)觀察參考值：異常精子總數(shù)＜20%臨床意義：精索靜脈曲張，生殖系統(tǒng)感染，放射線損傷，先天性睪丸疾病其他細(xì)胞觀察WBC≤5個(gè)/HP增高—生殖系統(tǒng)感染；RBC偶見增多—睪丸腫瘤、前列腺癌、生殖系統(tǒng)結(jié)核；前列腺上皮細(xì)胞：見于前列腺增生癥；腫瘤細(xì)胞：生殖系統(tǒng)腫瘤。熟悉前列腺液一般性狀檢查和顯微鏡檢查的臨床意義一，一般性狀檢查1量：數(shù)滴至2ml。2顏色和粘稠度：a稀薄乳白色b黃色或淡紅色—前列腺炎c紅色—前列腺結(jié)核、前列腺癌、前列腺炎、精囊炎二，顯微鏡檢查1卵磷脂小體—均勻分布滿視野；減少或分布不均—前列腺炎2WBC＜10個(gè)/HP；增多—前列腺炎3RBC偶見；RBC＞5個(gè)/HP—前列腺結(jié)核、前列腺腫瘤等4腫瘤細(xì)胞—前列腺癌5細(xì)菌學(xué)檢查熟悉陰道分泌物檢測一般形狀檢查外觀—無色稀薄、無特殊氣味；膿性白帶—滴蟲性陰道炎、慢性宮頸炎；豆腐渣樣白帶—真菌性陰道炎；血性白帶—宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌；大量無色透明粘稠白帶—應(yīng)用雌激素或卵巢顆粒細(xì)胞瘤pH參考值—4～4.5增高臨床意義：各種陰道炎，幼女及絕經(jīng)期婦女。陰道清潔度檢測清潔度桿菌球菌上皮細(xì)胞白細(xì)胞或膿細(xì)胞Ⅰ多—滿視野0—5個(gè)/HPⅡ少少?視野5—15個(gè)/HPⅢ少多少15—30個(gè)/HPⅣ—大量—＞30個(gè)/HP臨床意義—Ⅲ-Ⅳ度為異常，多見于陰道炎和雌激素水平降低時(shí)。病原學(xué)檢測滴蟲霉菌陰道加德納菌脫落細(xì)胞學(xué)檢測查惡性腫瘤〔宮頸癌〕了解雌激素水平〔脫落的陰道上皮細(xì)胞〕第三節(jié)糖代謝紊亂的檢查重點(diǎn)講解葡萄糖測定，糖耐量實(shí)驗(yàn)，糖化血紅蛋白，胰島素測定在糖尿病診斷中的選擇和應(yīng)用小結(jié)1.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2.空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);OGTT，2h≥11.1mmol/L(200mg/dl)；隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)+糖尿病病癥;糖尿病治療的指導(dǎo)和反映胰島β細(xì)胞功能的指標(biāo)胰島素insulinＣ肽c-peptide糖尿病病情監(jiān)測的指標(biāo)Plasmaglucose血糖HbA1cFructosamine果糖胺課后作業(yè)1.查閱臨床教材了解糖尿病病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.糖尿病的病情監(jiān)測指標(biāo)有哪些，分別有什么意義？血糖bloodglucose血糖測定對糖代謝紊亂的診斷有重要價(jià)值測定方法：葡萄糖氧化酶法，已糖激酶法1.空腹血糖〔fastingplasmaglucose,FPG)2.隨機(jī)血糖(casualplasmaglucose)3.餐后２小時(shí)血糖(2hourpostprandialplasmaglucose,2hrPPG)參考范圍：空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)3.9~6.1mmol/L二、oralglucosetolerancetest口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)耐糖現(xiàn)象糖耐量減低參考范圍：①空腹3.９~6.1mmol/L②30分鐘~1小時(shí)，血糖達(dá)頂峰(7.8~9.0mmol/L)，峰值＜11.1mmol/L③2小時(shí)＜7.8mmol/L④3小時(shí)，血糖恢復(fù)至空腹水平⑤尿糖均為陰性DM空腹血糖≥7.0mmol/L(110mg/dl)-2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)Impairedglucosetolerance(