球囊擴張術(shù)治療輸尿管狹窄課件

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輸尿管狹窄是臨床較難處理的問題之一。狹窄造成上尿路梗阻、腎盂積水，進而導致腎功能衰竭。輸尿管狹窄分類良性狹窄：醫(yī)源性損傷如輸尿管手術(shù)、內(nèi)鏡操作、輸尿管周圍臟器手術(shù)誤傷、輸尿管腸吻合術(shù)后、腎移植術(shù)后及放療后等；感染性如結(jié)核等。輸尿管平滑肌發(fā)育不良。腹膜后纖維化惡性狹窄：繼發(fā)于輸尿管腫瘤及輸尿管外鄰近臟器的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫或侵犯引起的狹窄。球囊擴張術(shù)歷史沿革傳統(tǒng)開放手術(shù)修復狹窄可能會導致手術(shù)粘連、瘢痕等，術(shù)后恢復慢且狹窄復發(fā)可能性大。在20世紀80年代，BANNER將應(yīng)用于動脈粥樣硬化等血管疾病的氣囊擴張術(shù)拓展到泌尿外科領(lǐng)域，輸尿管氣囊擴張術(shù)逐漸成為廣為接受的輸尿管狹窄治療方法。WolfJSJr,Elashry()M.ClaymanRV.Long-termresultsofendoureterotomyforbenignureteralandureteroentericstrictures[J].JUrol.1997，158:759-764.球囊擴張可使狹窄部纖維瘢痕斷裂，狹窄段內(nèi)徑增大，使輸尿管再通。WolfJSJr,Elashry()M.ClaymanRV.Long-termresultsofendoureterotomyforbenignureteralandureteroentericstrictures[J].JUrol.1997，158:759-764.適應(yīng)癥腎盂輸尿管交界處狹窄輸尿管切開取石術(shù)后狹窄輸尿管鏡碎石術(shù)后狹窄腎盂輸尿管交界處狹窄成形術(shù)后狹窄輸尿管狹窄切除輸尿管成形術(shù)后狹窄盆腔轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫狹窄迷走血管騎跨壓迫輸尿管狹窄不明原因的外源壓迫性狹窄手術(shù)方法尋找正確的引導方向狹窄段的處理留置支架，預防復發(fā)STEP1STEP2STEP3尋找正確的引導方向STEP1STEP1輸尿管鏡(或軟鏡)直視下逆行插管或穿刺法輸尿管鏡(或軟鏡)直視下順行插管或穿刺法C臂X線監(jiān)視下逆行穿刺法C臂X線監(jiān)視下順行穿刺法順行及逆行雙輸尿管鏡聯(lián)合會師法雙輸尿管鏡、腹腔鏡三鏡會師法輸尿管鏡下導絲通過狹窄段置入第二根安全導絲狹窄段的處理STEP2經(jīng)皮腎造瘺口或經(jīng)尿道入路，沿斑馬導絲將帶不透X線標記的氣囊導管放置在狹窄段，注入造影劑使氣囊膨脹，X線定位下使氣囊蜂腰征位于氣囊中部，加壓氣囊使狹窄段完全擴張并維持此壓力約3min。置入擴張球囊箭頭示“白金標記環(huán)”球囊加壓透視下可見狹窄處的“蜂腰征”球囊加壓，“蜂腰征”消失擴張后的狹窄段留置支架，預防復發(fā)STEP3置入F7輸尿管支架管擴張后留置6F或7F雙J管1根，或5F雙J管2根。內(nèi)支架管在術(shù)后6-12周拔除。對容易復發(fā)病例，每2-6個月更換雙J管，更換次數(shù)視狹窄段修復情況而定。擴張后的球囊討論擴張時間≤3min；壓力≤20個大氣壓；擴張1～2次為宜長時間、反復擴張可導致管壁缺血水腫，影響?yīng)M窄處愈合；嚴重者導致擴張后輸尿管斷裂合理擴張擴張時間、壓力、次數(shù)LoianapiwatB，SoonthonpunS，WudhikarnS．EndoscopicTreatmentofBenignUreteralStrictures［J］．AsianJSurg，2002，25(2):130－133．療效影響因素發(fā)病原因狹窄長度患腎功能狹窄程度手術(shù)次數(shù)引流方式療效輸尿管狹窄段長度是手術(shù)能否成功的最關(guān)鍵因素。狹窄段長度小于２cm的病例手術(shù)成功率明顯高于狹窄段較長者。TIPSSesekeF,HeuserM,ZollerG,etal.TreatmentofiatrogenicostoperafiveureteralstrictureswithAcuciseendoureterotomy.EurUro1,2002,42:370-75.狹窄長度狹窄程度單純膜性狹窄效果較好，肌性狹窄、狹窄嚴重者（狹窄腔口徑<1mm或閉鎖）效果相對較差。TIPSKurzerE,LeveilleeRJ.Endoscopicmanagementofureterointestinalstricturesafterradicalcystectomy[J].JEndourol,2005，19:677-682.狹窄原因損傷性輸尿管狹窄效果好，炎性長段狹窄、結(jié)核性狹窄、放射性狹窄、惡性腫瘤浸潤者成功率很低。RazdanS,SilbersteinIK,BagleyDH.Ureteroscopicisendoureterotomy.BJUInt,2005,95(Suppl2):94-101.TIPS手術(shù)次數(shù)既往手術(shù)次數(shù)越多，輸尿管周圍瘢痕越嚴重者效果越差。TIPSRichterF.IrwinRJJr,WatsonRA.elal.EndourologicmanagementofmalignantureteralstricturesLJI.JEndourol.2000，14:583-587.患腎功能<總腎的25%效果較差?；寄I功能TIPSPoulakisV,WitzschU,DeVriesR,eta1.Cold-knifeendoureterotomyfornonmalignantureterointestinalanastomoticstrictures.Urology,2003,61:512-17.引流方式保證尿液從狹窄區(qū)域流過是手術(shù)成功所必需。研究顯示，放置兩個F5支架，不但有管內(nèi)引流，還可通過兩個管周引流。留置雙Ｊ管10-12周，不但可機械性擴張狹窄段，還有功能性蠕動增強的作用，療效較為滿意。UthappaMC，CowanNC．RetRogradeorAntegradeDouble-pigtailStentPlacementforMalignantUretericOb-struction［J］．ClinRadiol，2005，60(5):608－612．TIPS球囊型號選擇輸尿管正常管徑為5-7mm，管壁平滑肌存在一定的舒縮性，球囊直徑大于管徑1-2mm不會導致輸尿管破裂。根據(jù)輸尿管狹窄的程度和部位，文獻認為輸尿管狹窄采用4-6mm直徑球囊，腎盂輸尿管移行部狹窄采用6-10mm直徑球囊擴張較為合適?？捉。S林峰，梁惠民，等.介入法逆行置入雙“J”管治療輸尿管狹窄.介入放射學雜志，2000.9：231-233.療效評價標準術(shù)后造影可了解有無輸尿管破裂等并發(fā)癥，但因擴張后局部痙攣水腫，立即造影不能反映擴張的效果，術(shù)后1-3個月復查IVP或逆行尿路造影。以拔除雙J管3個月以后的檢查結(jié)果為準。TalR.SivanB,KedarD,e!al.Managementofbenignureteralstricturesfollowingradicalcystectomyandurinarydiversionforbladdercancer[J].JUro1,2007，178:538-542.狹窄征象無緩解或很快又重新出現(xiàn),B超及IVU示輸尿管上段狹窄及腎積水無減輕甚至加重。狹窄征象基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，B超及IVU示輸尿管上段狹窄及腎積水有所減輕或長期隨訪腎積水無加重。狹窄征象消失,B超及IVU示輸尿管上段狹窄及腎積水