大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案小講課-小兒麻醉舒適化技術(shù)研究進(jìn)展

PAGEPAGE3XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案小兒麻醉舒適化技術(shù)研究進(jìn)展職稱XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院教務(wù)處說(shuō)明一、教案基本內(nèi)容1、首頁(yè)：包括課程名稱、授課題目、教師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、授課對(duì)象、授課時(shí)間、教學(xué)主要內(nèi)容、目的與要求、重點(diǎn)與難點(diǎn)、媒體與教具。2、續(xù)頁(yè)：包括教學(xué)內(nèi)容與方法以及時(shí)間安排，即教學(xué)詳細(xì)內(nèi)容、講述方法和策略、教學(xué)過(guò)程、圖表、媒體和教具的運(yùn)用、主要專業(yè)外語(yǔ)詞匯、各講述部分的具體時(shí)間安排等。3、尾頁(yè)：包括課堂設(shè)問(wèn)、教學(xué)小結(jié)、復(fù)習(xí)思考題與作業(yè)題、教研室（科室）主任意見(jiàn)、教學(xué)實(shí)施情況及分析。二、教案書(shū)寫(xiě)要求1、以教學(xué)大綱和教材為依據(jù)。2、明確教學(xué)目的與要求。3、突出重點(diǎn)，明確難點(diǎn)。4、圖表規(guī)范、簡(jiǎn)潔。5、書(shū)寫(xiě)工整，層次清楚，項(xiàng)目齊全，詳略得當(dāng)。XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課程名稱臨床麻醉小講課授課題目小兒麻醉舒適化技術(shù)研究進(jìn)展教師姓名XX職稱講師所屬院部系第二臨床學(xué)院教研室麻醉系教學(xué)層次□研究生□√本科生□?？瞥山蹋ā醣究啤鯇？疲W(xué)時(shí)2授課對(duì)象麻醉系（專業(yè)）2008年級(jí)麻醉二班授課時(shí)間2013年10月19日主要內(nèi)容：講述小兒麻醉舒適化的概念及目標(biāo)。從術(shù)前準(zhǔn)備、父母陪伴麻醉誘導(dǎo)、術(shù)前用藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛等三個(gè)方面講解小兒麻醉舒適化技術(shù)研究進(jìn)展，討論各種小兒麻醉舒適化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和局限性。目的與要求：掌握小兒麻醉舒適化的概念及目標(biāo)。了解小兒麻醉舒適化技術(shù)研究進(jìn)展以及各種小兒麻醉舒適化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和局限性。重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)為將講述的內(nèi)容與臨床結(jié)合，培養(yǎng)良好的臨床研究思維媒體與教具：多媒體第頁(yè)總頁(yè)（首頁(yè)）XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案教學(xué)內(nèi)容與方法時(shí)間分配背景小兒麻醉舒適化的概念及目標(biāo)麻醉前舒適化技術(shù)麻醉誘導(dǎo)舒適化技術(shù)麻醉復(fù)蘇舒適化技術(shù)小結(jié)10分鐘5分鐘20分鐘25102分鐘第頁(yè)總頁(yè)（續(xù)頁(yè)）XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課堂設(shè)問(wèn)：談?wù)剬?duì)小兒麻醉的體會(huì)與感受課堂教學(xué)小結(jié)：今天主要講述小兒麻醉舒適化的概念及目標(biāo)。從術(shù)前準(zhǔn)備、父母陪伴麻醉誘導(dǎo)、術(shù)前用藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛等三個(gè)方面介紹小兒麻醉舒適化技術(shù)研究進(jìn)展，討論各種小兒麻醉舒適化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和局限性。復(fù)習(xí)思考題及作業(yè)題：如何將多種麻醉舒適化技術(shù)更合理的應(yīng)用于小兒麻醉教材及參考書(shū)：現(xiàn)代麻醉學(xué)、小兒麻醉學(xué)教研室（科室）主任意見(jiàn)教研室（科室）主任簽章：年月日教學(xué)實(shí)施情況及分析（此項(xiàng)內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫(xiě)）：第頁(yè)總頁(yè)（尾頁(yè)）XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿小兒麻醉舒適化技術(shù)研究進(jìn)展小兒在麻醉過(guò)程中容易出現(xiàn)焦慮和痛苦的心理，不僅會(huì)引起小兒生理功能紊亂，還可能導(dǎo)致小兒術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的行為障礙。早在1941年P(guān)earson就描述了小兒在乙醚麻醉和手術(shù)中的痛苦反應(yīng)，并提出需要采取措施來(lái)減少小兒麻醉中的痛苦。此后，不斷有麻醉醫(yī)師關(guān)注到小兒麻醉中的痛苦反應(yīng)，并且重視其可能造成的危害。Kotiniemi等對(duì)551名小兒進(jìn)行了術(shù)后4周的隨訪，結(jié)果顯示60％的小兒出現(xiàn)噩夢(mèng)、夜尿、抑郁、不愿進(jìn)食、冷漠等行為障礙，并且這些行為障礙和小兒麻醉的痛苦反應(yīng)有關(guān)。為了減少小兒麻醉的痛苦，麻醉醫(yī)生進(jìn)行了各種小兒麻醉舒適化技術(shù)的臨床研究。上世紀(jì)50至80年代小兒麻醉舒適化技術(shù)的研究?jī)?nèi)容集中于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥和父母陪伴麻醉誘導(dǎo)等方面，研究方法多為系統(tǒng)性回顧分析，數(shù)據(jù)分析多以主觀、模糊的評(píng)定為主，可信程度和可比較程度較低，亦無(wú)法有效地指導(dǎo)小兒麻醉臨床工作。1996年Kain等設(shè)計(jì)了耶魯小兒術(shù)前焦慮評(píng)分，并逐漸改良訂正，得到了學(xué)術(shù)界的認(rèn)同。改良耶魯術(shù)前焦慮量表(modifiedyalepreoperationanxietyscale，mYPAS)可用于觀測(cè)評(píng)定2歲以上兒童的術(shù)前焦慮狀態(tài)，從活動(dòng)狀態(tài)、語(yǔ)言、表情、覺(jué)醒狀態(tài)到對(duì)父母的依賴程度共5個(gè)評(píng)定內(nèi)容，分為27項(xiàng)，每項(xiàng)對(duì)應(yīng)的分值不同，其綜合分值范圍是21～100。mYPAS評(píng)分越高，表明焦慮越明顯。mYPAS可以在lmin內(nèi)完成評(píng)定，并且具有較高的觀測(cè)者重復(fù)測(cè)量?jī)?nèi)信度(加權(quán)K=0.73-0.91)和真實(shí)性(r=0.64)皿1。Kain等匯總了1613名手術(shù)患兒資料，評(píng)估術(shù)前焦慮狀態(tài)與蘇醒后譫妄和術(shù)后適應(yīng)不良行為之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示：mYPAS評(píng)分每增加10分，患兒蘇醒后的譫妄危險(xiǎn)即隨之增加10％；mYPAS評(píng)分每增加10分，患兒術(shù)后行為障礙發(fā)生率則增加12.5％。此后，隨著小兒麻醉誘導(dǎo)順應(yīng)性評(píng)分、術(shù)后疼痛評(píng)分以及術(shù)后行為異常評(píng)分等小兒痛苦程度量表的發(fā)展完善，給近10年來(lái)許多小兒麻醉舒適化技術(shù)的前瞻性隨機(jī)性對(duì)照研究提供的基礎(chǔ)。使得小兒麻醉舒適化技術(shù)的臨床研究進(jìn)人飛速發(fā)展階段，這些研究主要可以分為3個(gè)方面：麻醉前舒適化技術(shù)、麻醉誘導(dǎo)舒適化、技術(shù)和麻醉復(fù)蘇舒適化技術(shù)。1麻醉前舒適化技術(shù)1．1術(shù)前準(zhǔn)備歐美的小兒麻醉術(shù)前準(zhǔn)備包括很多內(nèi)容：術(shù)前錄像放映、木偶表演、手術(shù)室參觀、模型角色扮演、卡通故事展示等。這些術(shù)前準(zhǔn)備的項(xiàng)目被認(rèn)為可以減低小兒術(shù)前焦慮和增加小兒合作程度。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)123家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示：78％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)進(jìn)行錄像放映、模型演示和手術(shù)室參觀等小兒術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目。需要注意的是，麻醉醫(yī)生在設(shè)計(jì)術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目時(shí)需要綜合考慮小兒的年齡、項(xiàng)目進(jìn)行的時(shí)機(jī)和小兒的手術(shù)史等。近年來(lái)，術(shù)前準(zhǔn)項(xiàng)目側(cè)重于父母的參與和家庭的作用。父母的參與不僅可以減少父母的焦慮，更可以指導(dǎo)其如何更好地處理小兒術(shù)前心理問(wèn)題。家庭的作用是指將術(shù)前準(zhǔn)備工作從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到小兒家里進(jìn)行，通過(guò)家庭所有成員共同參與，幫助小兒學(xué)習(xí)和理解麻醉過(guò)程，減輕其焦慮和恐懼的心理。麻醉的對(duì)象不僅僅是小兒本人還必須包括其全家人員，對(duì)小兒及家人的術(shù)前準(zhǔn)備越好，麻醉的誘導(dǎo)就越平穩(wěn)，更安全，小兒不同于成人，他們要確定自己不會(huì)疼痛，手術(shù)中不會(huì)蘇醒，而且術(shù)畢醒來(lái)就能見(jiàn)到自己的父母。家庭中心術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目不僅可以有效地降低小兒術(shù)前焦慮，還可以減少小兒麻醉誘導(dǎo)期間的痛苦反應(yīng)和改善術(shù)后恢復(fù)的情況。家庭中心術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目可以縮寫(xiě)為ADVACNCE：A代表項(xiàng)目的目的(anxietyreduction)、D代表恐懼焦慮的轉(zhuǎn)移(distraction)、V代表術(shù)前教育視頻(video)、A代表父母和全家庭的參與(addingparents)、N代表避免過(guò)多的安慰(noexcessivereassurance)、C代表指導(dǎo)父母配合麻醉醫(yī)生(coachingparents)、E是使小兒熟悉面罩exposuremaskpractice)。加拿大的一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站上專門提供術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目設(shè)計(jì)成的游戲程序，給擇期手術(shù)患兒及其父母在家中學(xué)習(xí)使用。更有學(xué)者指出，不僅僅是在術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目時(shí)需要以家庭為中心進(jìn)行，在麻醉誘導(dǎo)階段和術(shù)后麻醉恢復(fù)階段也需要全家庭的參與，這樣才能做大限度地減少小兒麻醉痛苦反應(yīng)。1．2術(shù)前用藥1．21咪達(dá)唑侖美國(guó)小兒術(shù)前用藥主要是咪達(dá)唑侖(>96％)，其次是芬太尼和氯胺酮。咪達(dá)唑侖有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌肉松弛、順行性遺忘的作用，而呼吸抑制作用較輕微，是較理想的小兒術(shù)前用藥。咪達(dá)唑侖為水溶性，術(shù)前可以經(jīng)口服(0．25mg～1．0mg／kg，最大劑量20mg)、肌內(nèi)注射(0.1mg／kg-0.15mg／kg，最大劑量7.5mg)、直腸(0．75mg～1.0mg／kg，最大劑量20mg)或鼻腔(0.2mg／kg)途徑給藥。所有的途徑都可靠而有效，但每一種方法都有其不足之處，其主要的問(wèn)題是咪達(dá)唑侖味道苦澀而且對(duì)黏膜有燒灼感?？诜o藥無(wú)傷害性，但起效較慢或會(huì)被小兒吐出。肌內(nèi)注射給藥有傷害性而且無(wú)法確切的判斷起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。直腸給藥有時(shí)會(huì)造成小兒不適，甚至灼傷直腸黏膜。經(jīng)鼻給藥時(shí)，鼻腔燒灼感明顯而且有通過(guò)嗅神經(jīng)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的可能。1998年美國(guó)食品及藥物管理局(foodanddrugadministration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)上市的咪達(dá)唑侖口服糖漿(2g／L)具有良好的口感和香甜的味道而易被大部分的小兒所接受。國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)產(chǎn)品，多用咪達(dá)唑侖針劑和糖漿混合而成。大量的臨床研究顯示，術(shù)前口服咪達(dá)唑侖可以有效地減少小兒術(shù)前焦慮心理，減輕小兒的痛苦?？诜?.25mg／kg的咪達(dá)唑侖就可以在20min內(nèi)減少小兒術(shù)前焦慮，隨著劑量的增加(最大不超過(guò)1mg／kg)，小兒的鎮(zhèn)靜程度會(huì)增加，起效時(shí)間會(huì)縮短，但是持續(xù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。Cox等對(duì)口服咪達(dá)唑侖的171篇文章進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果肯定了咪達(dá)唑侖減輕小兒麻醉焦慮的作用，但是否定了其減輕七氟烷吸人術(shù)后躁動(dòng)的作用，至于對(duì)麻醉復(fù)蘇的時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)情況的影響尚無(wú)明確結(jié)論。目前，術(shù)前口服0.5mg／kg咪達(dá)唑侖已經(jīng)成為了美國(guó)小兒麻醉的常規(guī)，但這種方法依然有許多的不足之處，例如增加藥品花費(fèi)、增加術(shù)前陪護(hù)醫(yī)療人員、增加術(shù)前等候室床位數(shù)量等。另外，對(duì)于一些小兒短時(shí)手術(shù)而言，口服咪達(dá)唑侖會(huì)延長(zhǎng)小兒麻醉蘇醒時(shí)間。值得重視的是咪達(dá)唑侖對(duì)小兒呼吸系統(tǒng)的作用。vonUngem-Sternberg等研究小兒清醒狀態(tài)下和口服咪達(dá)唑侖20min后功能殘氣量、通氣均勻性和呼吸力學(xué)3項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果認(rèn)為咪達(dá)唑侖可以導(dǎo)致患兒通氣不均勻性、增加呼吸阻力和呼吸彈性回縮力輕微增加，建議由呼吸功能異常的小兒慎用咪達(dá)唑侖。1．22新型鎮(zhèn)靜藥物雖然咪達(dá)唑侖是較為理想的小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥，但是許多麻醉醫(yī)生依然在尋找更為安全，更為有效的藥物?？蓸?lè)定是?2腎上腺受體激動(dòng)劑，可以用于降低血壓和麻醉鎮(zhèn)靜。Tazerouahi等進(jìn)行了口服可樂(lè)定的臨床試驗(yàn)，他們將2ug／kg可樂(lè)定、4ug／kg可樂(lè)定和0.5mg／kg咪達(dá)唑侖進(jìn)行相互比較，結(jié)果認(rèn)為4ug／kg的可樂(lè)定與0.5mg／kg咪達(dá)唑侖在小兒麻醉誘導(dǎo)期間的鎮(zhèn)靜作用相同，且不增加術(shù)后副作用。右美托咪啶為美托咪啶的活性右旋異構(gòu)體，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。2008年，Yuen等研究經(jīng)鼻滴注右托美旋咪啶在小兒麻醉中的作用，認(rèn)為0.5ug／kg和1.0ug／kg的可樂(lè)定滴鼻比0.5mg/kg咪達(dá)唑侖口服產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng).Kain等對(duì)褪黑素進(jìn)行了研究，結(jié)果認(rèn)為口服0.05mg／kg、0.2mg／kg和0.4mg／kg褪黑素的小兒在術(shù)前鎮(zhèn)靜作用逐漸增強(qiáng)，但是這3組褪黑素的鎮(zhèn)靜作用都不及0．5mg／kg咪達(dá)唑侖組。2麻醉誘導(dǎo)舒適化技術(shù)2．1父母陪伴小兒麻醉誘導(dǎo)(presenceofparentsattheinductionofanesthesia，PPIA)PPIA是指在麻醉誘導(dǎo)階段通過(guò)父母的陪伴和安撫減輕小兒的痛苦和增加小兒誘導(dǎo)順應(yīng)性。PPIA是否可以有效地減輕小兒術(shù)前焦慮一直備受爭(zhēng)議。2003年Kain等將80名1歲～10歲小兒及其父母隨機(jī)分為PPIA組、非PPIA組和PPIA聯(lián)合瞇達(dá)唑侖組。研究中對(duì)父母生理變化的測(cè)量，包括心率，血壓，心電圖的連續(xù)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示PPIA組不僅沒(méi)有改善小兒焦慮程度，反而增加父母生理變化程度。2006年Kain等H引回顧性研究了耶魯小兒醫(yī)療中心的568名小兒焦慮程度，將小兒父母平均分為焦慮父母組和平靜父母組，將小兒平均分為焦慮小兒組和平靜小兒組，4組對(duì)照的結(jié)果認(rèn)為：平靜父母可以減輕焦慮小兒的焦慮評(píng)分，而焦慮的父母可以使平靜的小兒焦慮評(píng)定增加。雖然許多的臨床試驗(yàn)研究的結(jié)果否定了父母陪伴小兒麻醉誘導(dǎo)的效果，但是仍有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和麻醉醫(yī)生鼓勵(lì)和熱衷于PPIA，小兒父母更是樂(lè)意參與小兒麻醉誘導(dǎo)中來(lái)。一項(xiàng)全美問(wèn)卷調(diào)查顯示：80％以上的小兒父母選擇PPIA，不論小兒術(shù)前是否口服咪達(dá)唑侖。在初次手術(shù)進(jìn)行PPIA的小兒父母中，有70％的父母在小兒再次手術(shù)時(shí)依然選擇PPIA；同時(shí)在初次進(jìn)行口服咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的小兒父母中，只有23％的小兒父母愿意在小兒再次手術(shù)時(shí)口服咪達(dá)唑侖。隨著小兒麻醉舒適化要求的提高，關(guān)注PPIA的麻醉醫(yī)生也越來(lái)越多。Kain等分別于1996年和2004年對(duì)美國(guó)全國(guó)的麻醉醫(yī)生的調(diào)查研究，結(jié)果顯示：美國(guó)允許PPIA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在增加(26％VS32％)；禁止PPIA醫(yī)療機(jī)構(gòu)在減少(32％VS26％)。Kain等比較了美國(guó)和英國(guó)小兒麻醉醫(yī)生對(duì)PPIA的態(tài)度，結(jié)果顯示：大部分的小兒麻醉醫(yī)生(英國(guó)82％VS美國(guó)64％)認(rèn)為PPIA可以減少小兒術(shù)前焦慮和增加小兒誘導(dǎo)順應(yīng)性，84％的英國(guó)小兒麻醉醫(yī)生進(jìn)行PPIA的比例為75％，而58％的美國(guó)小兒麻醉醫(yī)生進(jìn)行PPIA的比例不足5％。2010年英國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的麻醉醫(yī)師術(shù)前工作和角色指南中指出，小兒麻醉的誘導(dǎo)和蘇醒階段父母應(yīng)該陪伴在小兒身邊。許多臨床研究肯定了PPIA的優(yōu)點(diǎn)：可以減少小兒與父母分離時(shí)的焦慮，減少小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥，增加小兒合作程度，增加父母對(duì)醫(yī)療行為的滿意度。父母在手術(shù)室陪伴小兒是消除小兒恐懼的有效方法，但在小兒麻醉誘導(dǎo)前必須告知父母，以免其害怕或誤解醫(yī)生進(jìn)行的操作十分重要：1.告訴他們誘導(dǎo)時(shí)小兒眼睛的來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)是正常的，表明患兒已正常入睡；2.告訴他們小兒進(jìn)入麻醉興奮期的不自主體動(dòng)是麻醉的正常反應(yīng)；3.告訴他們小兒入睡時(shí)可能會(huì)有鼾聲，如發(fā)生呼吸道阻塞甚至喉痙攣等，就讓其父母離開(kāi)手術(shù)室，并對(duì)他們說(shuō)：看，這就是事先告訴你們可能發(fā)生的事情，一切正常，用這種方式告訴他們一切正常很有必要。同時(shí)許多學(xué)者指出了PPIA潛在的風(fēng)險(xiǎn)：可能增加父母的焦慮程度，可能導(dǎo)致父母心律失常甚至心肌梗死的發(fā)生，可能增加醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，可能干擾手術(shù)室的工作秩序。2．2舒適化小兒麻醉誘導(dǎo)室舒適化小兒麻醉誘導(dǎo)室是指通過(guò)在誘導(dǎo)間布置童趣化的背景裝飾、擺放各式各樣的玩具、播放輕松的少兒音樂(lè)等措施來(lái)增加小兒的舒適感。柔和的背景燈光和輕松的音樂(lè)可以減少小兒術(shù)前焦慮，但是對(duì)麻醉誘導(dǎo)時(shí)的焦慮無(wú)明顯作用。其他的措施包括醫(yī)護(hù)人員扮演小丑、電子游戲機(jī)、魔術(shù)卡通書(shū)等也有研究，但相關(guān)報(bào)道不多見(jiàn)。3麻醉復(fù)蘇舒適化技術(shù)3．1術(shù)后鎮(zhèn)痛小兒麻醉復(fù)蘇舒適化最主要的問(wèn)題是術(shù)后鎮(zhèn)痛。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛首先需要考慮小兒鎮(zhèn)痛藥物的安全濃度和有效濃度，這就需要鎮(zhèn)痛泵對(duì)藥物的細(xì)微調(diào)節(jié)，包括以小兒體重為基礎(chǔ)的首次劑量、維持劑量和沖擊劑量的設(shè)定。2004年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的圍手術(shù)期急性鎮(zhèn)痛指南中指出：更為積極的小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛(intravenouspatient-controlledIVPCA)效果要優(yōu)于肌肉注射鎮(zhèn)痛。2010年一份面向全美國(guó)252家醫(yī)療機(jī)構(gòu)小兒麻醉醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查顯示：有51％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門開(kāi)展了小兒鎮(zhèn)痛服務(wù)，其中96％的鎮(zhèn)痛服務(wù)為IVPCA。對(duì)年齡小于5歲和不能配合的小兒，則可以采取護(hù)士或家長(zhǎng)控制鎮(zhèn)痛。小兒術(shù)后