甲狀腺超聲檢查診斷技術(shù)規(guī)范

甲狀腺一、毒性彌漫性甲狀腺腫1.病理與臨床毒性彌漫性甲狀腺腫又稱(chēng)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、突眼性甲狀腺腫或Graves病，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的特異性自身免疫病。本病多見(jiàn)于20～40歲青年女性，男女比例約1：5。主要病變改變是實(shí)質(zhì)組織的增生和肥大。臨床特征為多器官和高代謝狀態(tài)，主要表現(xiàn)有：心慌、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、消瘦、情緒激動(dòng)等，約1/3的患者有眼球突出。2.聲像圖表現(xiàn)（1）甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱(chēng)性腫大，被摸規(guī)整。（2）未經(jīng)治療的初發(fā)著，腺體表現(xiàn)可分為兩種類(lèi)型：①?gòu)浡芈暅p低型：雙側(cè)腺體彌漫性回聲減低、較為均勻，CDFI表現(xiàn)為“火海征”；②散在回聲減低型：雙側(cè)腺體內(nèi)多個(gè)邊界模糊的片狀回聲減低區(qū)，探頭擠壓后回聲增強(qiáng)和范圍縮??；CDFI表現(xiàn)為回聲減低處血流心慌尤為豐富。此型常見(jiàn)于年齡較大者。（3）病程較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作者，腺體回聲水平可與正常腺體相當(dāng)，不均勻，部分病例因形成纖維分隔而出現(xiàn)條狀高回聲。（4）多數(shù)病例甲狀腺上、下動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，流速明顯加快，阻力減低。3.報(bào)告書(shū)寫(xiě)舉例甲狀腺右葉6.0x2.5x2.6cm，左葉6.2x2.4x2.7cm，峽部厚0.6cm，腺體組織回聲減低、不均，未見(jiàn)明確占位性病變；CDFI：腺體內(nèi)血流明顯增多，呈“火海征”改變，右甲狀腺下動(dòng)脈PSV90cm/s，EDV45cm/s。超聲提示：甲狀腺?gòu)浡阅[大、血流明顯增多（結(jié)合臨床考慮Graves?。?.鑒別診斷（1）單純性甲狀腺腫：本病系地方性缺碘引起的疾病，也有散發(fā)性病例。表現(xiàn)為腺體散在回聲減低，從二維聲像圖上與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不易區(qū)分。后者開(kāi)始時(shí)似單純性甲狀腺腫，但隨著病情的發(fā)展，歌部分組織反復(fù)增生與復(fù)舊，形成纖維間隔及多個(gè)結(jié)節(jié)。甲狀腺兩側(cè)葉不對(duì)稱(chēng)增大是特征。CDFI檢查缺乏血流血流心慌，其流速<30cm/s，與甲亢“火海征”截然不同，（3）橋本甲狀腺炎：病情動(dòng)態(tài)發(fā)展，聲像圖隨之動(dòng)態(tài)變化。甲狀腺增大多以前后徑改變?yōu)槊黠@，而甲亢的腺體增大以長(zhǎng)徑改變?yōu)槊黠@，而且橋本甲狀腺炎血中抗甲狀腺球蛋白和抗微利體抗體增高。（4）甲狀腺腺瘤：部分患者合并甲亢，從聲像圖上易于與甲亢鑒別。5.臨床價(jià)值僅依靠超聲檢查較難對(duì)本病作出明確診斷，需結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方能作出明確診斷。另外，超聲能夠準(zhǔn)確測(cè)量甲狀腺體積，了解腺體的血供狀況，從而幫助選擇治療方式。二、單純性彌漫性甲狀腺腫1.病例與臨床單純性彌漫性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的早期階段，甲狀腺兩側(cè)葉呈對(duì)稱(chēng)性彌漫性腫大，一般不伴有甲狀腺的功能變化和全身癥狀。甲狀腺過(guò)度腫大者可壓迫周?chē)鞴俳M織而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀：①壓迫氣管造成呼吸困難；②壓迫食管引起吞咽困難；③壓迫頸靜脈、上腔靜脈造成頭面部及上肢水腫；④壓迫周?chē)窠?jīng)引起聲音嘶啞或霍納綜合征。2.聲像圖表現(xiàn)（1）甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，表面平整，腫大程度常較毒性彌漫性甲狀腺腫明顯。腺體腫大明顯時(shí)，可壓迫氣管、頸部血管，并使血管移位。（2）病程早期腺體內(nèi)部回聲基本正常；病程后期腺體實(shí)質(zhì)回聲普遍不均處，猶豫濾泡內(nèi)充滿(mǎn)膠質(zhì)而高度擴(kuò)張，腺體內(nèi)顯示彌漫分布的多發(fā)薄壁無(wú)回聲區(qū)伴囊內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。（3）腺體內(nèi)血流信號(hào)無(wú)明顯增多，甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑正?；蛏栽鰧挘魉僭谡７秶鷥?nèi)或輕度增高。4.鑒別診斷（1）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：腺體增大成不對(duì)稱(chēng)性，表面不光滑，并伴有多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。而單純性甲狀腺腫呈彌漫性對(duì)稱(chēng)性增大，表面光滑，內(nèi)無(wú)囊性結(jié)節(jié)以外的其它類(lèi)型結(jié)節(jié)形成。（2）毒性甲狀腺腫。5.臨床價(jià)值超聲作為首選的影像方法，依據(jù)聲像圖表現(xiàn)和甲狀腺功能，不難對(duì)本病作出診斷，并且能夠準(zhǔn)確測(cè)量甲狀腺大小。三、橋本甲狀腺炎1.病例與臨床橋本甲狀腺炎又稱(chēng)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病。好發(fā)于30～50歲的中青年女性。鏡檢：甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌漫性侵潤(rùn)，此外還有中等程度結(jié)締組織增生。病程后期腺體纖維化明顯并有腺體萎縮。本病起病隱匿，常無(wú)特殊癥狀。體檢觸及甲狀腺正常大小或中度彌漫性腫大，腺體如橡皮。血甲狀腺球蛋白抗體和抗微粒體抗體增高。2.聲像圖表現(xiàn)（1）甲狀腺兩側(cè)葉彌漫性腫大，以前后徑改變最為明顯，峽部也明顯增厚，病程后期可表現(xiàn)腺體萎縮。（2）腺體聲像圖表現(xiàn)為以下類(lèi)型：①?gòu)浡芈暅p低型：表現(xiàn)為腫大腺體彌漫性回聲減低，較為均勻，伴有許多條狀高回聲，腺體內(nèi)不滿(mǎn)搏動(dòng)性彩色血流信號(hào)，密集如一片火的海洋，即“火海征”，與毒性彌漫性甲狀腺腫表現(xiàn)類(lèi)似。②彌漫網(wǎng)絡(luò)型：腫大腺體內(nèi)見(jiàn)許多散在細(xì)小低回聲而呈網(wǎng)絡(luò)狀改變，CDFI顯示血供豐富，呈彌漫分性分布；③萎縮型：腺體呈彌漫性萎縮，無(wú)或輕度血流信號(hào)增加；④局限型：病變局限在某一區(qū)域。（3）病程早期甲狀腺上動(dòng)脈血流速明顯加快，血流量增多。3.鑒別診斷（1）亞急性甲狀腺炎。（2）甲狀腺癌：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎如為局限型病變，應(yīng)與甲狀腺癌相鑒別。聲像圖不典型時(shí)，可采用超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織學(xué)活檢，以明確診斷，（3）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎在甲狀腺內(nèi)偶爾可見(jiàn)多個(gè)小的高回聲結(jié)節(jié)，是由淋巴組織。殘余濾泡和上皮組織形成的。與甲狀腺腫鑒別。5.臨床價(jià)值超聲表現(xiàn)不能單獨(dú)對(duì)本病作出明確診斷，結(jié)合患者癥狀和體征，尤其實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)診斷有幫助。四、甲狀腺腺瘤1.病例與臨床甲狀腺瘤系良性腫瘤，起自腺上皮組織，可分為濾泡型腺瘤、乳頭狀腺瘤和混合型三種。多見(jiàn)于中青年女性。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，患者一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。若腫瘤內(nèi)突然出血，則腫塊迅速增大，伴局部疼痛。少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀。2.聲像圖表現(xiàn)（1）腺瘤一般為單發(fā)，極少數(shù)為多發(fā)；呈圓形或橢圓形，腫物長(zhǎng)軸常與腺體的長(zhǎng)軸平行，如位于峽部的腺瘤的長(zhǎng)軸與矢狀面垂直。（2）腫物內(nèi)部回聲類(lèi)似正常腺體實(shí)質(zhì)回聲，多數(shù)為均勻等回聲，少數(shù)為低回聲；較大者易合并囊性變、出血或壞死，內(nèi)部有不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)、鈣化灶或濃縮膠質(zhì)。濃縮膠質(zhì)表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲后方伴“彗尾征”，此為良性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)。（3）腫物邊界清楚、整齊，有高回聲包膜，80％的腫瘤周邊見(jiàn)規(guī)整的薄暈環(huán)；后壁及后方回聲增強(qiáng)或無(wú)明顯變化。（4）CDFI：你日不血供程度不等，多數(shù)腺瘤內(nèi)部可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，有的形成網(wǎng)狀或彩球狀；周邊常見(jiàn)較為完整的環(huán)繞血管。3.鑒別診斷（1）與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌鑒別。（2）甲狀腺囊腫：本病囊性變時(shí)應(yīng)與甲狀腺囊腫相鑒別。后者為單純性囊腫，完全為無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)部無(wú)任何回聲點(diǎn)、壁薄，后壁回聲增強(qiáng)。4.臨床價(jià)值多數(shù)甲狀腺瘤僅憑超聲即可作出提示，少數(shù)腺瘤與邊界清晰的而性病變較難區(qū)分。五、甲狀腺癌1.病例與臨床甲狀腺癌占所有惡性腫瘤的1％，女性多見(jiàn)。通常分為乳頭癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌四種。乳頭狀癌占所有甲狀腺癌的75％～90％，發(fā)展緩慢，可多年無(wú)任何癥狀。未分化癌和少數(shù)髓樣癌發(fā)展迅速。臨床表現(xiàn)因病理類(lèi)型不同而異。2.聲像圖表現(xiàn)（1）邊界：較大癌灶常表現(xiàn)為邊界模糊，未分化癌可呈“蟹足樣”改變，但髓樣癌和微小癌（直徑<1cm）表現(xiàn)為邊界清晰。癌灶周邊暈環(huán)常不完整或厚薄不均。（2）內(nèi)部回聲：癌灶常表現(xiàn)為實(shí)性不均質(zhì)低回聲，較大出現(xiàn)囊性成分。微小癌回聲常低于頸前肌肉回聲，較大癌腫回聲有所增強(qiáng)，但常低于正常腺體回聲。微鈣化預(yù)測(cè)惡性的特異性較高，但敏感性很低。（3）形態(tài)：較大癌灶常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，前后徑與橫徑比值≥1。（4）彩色多普勒：部分血流豐富或局限性豐富、分布雜亂，可見(jiàn)穿支血管。但部分惡性結(jié)節(jié)可出現(xiàn)周邊部分環(huán)繞血流或無(wú)血流信號(hào)。（5）頸部淋巴結(jié)腫大：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征與甲狀腺內(nèi)原發(fā)病灶的超聲特征類(lèi)似?；译A超聲特征為淋巴結(jié)門(mén)消失或部分消失、出現(xiàn)囊性回聲、鈣化或局限性高回聲。彩超表現(xiàn)為血流雜亂，達(dá)皮質(zhì)邊緣或沿被膜走行。淋巴結(jié)分布部位對(duì)于其良惡性判斷亦有意義。臨床常用的淋巴結(jié)區(qū)分為六區(qū)法，中央?yún)^(qū)是惡性淋巴結(jié)最長(zhǎng)累積的區(qū)域。因?yàn)榧谞钕俳M織的遮擋，超聲對(duì)此區(qū)域顯示不滿(mǎn)意，手術(shù)前超聲檢查會(huì)漏診大約50％轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。對(duì)于甲狀腺全切患者，超聲對(duì)該區(qū)域淋巴結(jié)的檢出率明顯提高，對(duì)于判斷術(shù)后是否有局部復(fù)發(fā)具有重要意義。3.鑒別診斷（1）甲狀腺瘤甲狀腺瘤與甲狀腺癌的超聲鑒別要點(diǎn)甲狀腺瘤甲狀腺癌形態(tài)規(guī)則不規(guī)則邊界光滑整齊，有完整包膜模糊不整齊，無(wú)包膜或包膜不完整內(nèi)部回聲均不均囊性變多見(jiàn)少見(jiàn)，可有乳頭狀結(jié)節(jié)及間質(zhì)鈣化后方回聲圓形、粗大不規(guī)則，微鈣化侵潤(rùn)周?chē)M織無(wú)有頸淋巴結(jié)增大無(wú)有（2