醫(yī)院醫(yī)院績(jī)效考核方案

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醫(yī)院績(jī)效考核方案

目錄

績(jī)效考核管理委員工作章程................................3

**醫(yī)院績(jī)效考核管理辦法（暫行）...........................5

第一條績(jī)效考核管理意義............................5

第二條績(jī)效考核目的................................5

第三條績(jī)效考核組織機(jī)構(gòu)............................5

第四條績(jī)效考核實(shí)施手段............................5

（一）計(jì)算機(jī)信息化管理??…錯(cuò)誤!未定義書簽。

（二）個(gè)人績(jī)效檔案管理??…錯(cuò)誤!未定義書簽。

第五條績(jī)效考核項(xiàng)目..................................5

（一）科室績(jī)效考核項(xiàng)目.............................6

1、平衡計(jì)分卡（權(quán)重百分制）....................6

2、關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)（KPI）.......................................6

（二）個(gè)人績(jī)效考核?……錯(cuò)誤!未定義書簽。

第六條對(duì)科主任（含護(hù)士長(zhǎng)）及以上干部的職務(wù)考核錯(cuò)誤!未定義書簽。

第七條醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核?……錯(cuò)誤!未定義書簽。

第八條績(jī)效考核辦法......7

第九條雙重扣分與一票否決.....8

第十條獎(jiǎng)懲.........8

**醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理機(jī)責(zé)任追究制度錯(cuò)誤!未定義書簽。

第一章總則....錯(cuò)誤!未定義書簽。

第二章醫(yī)療糾紛的處理……錯(cuò)誤!未定義書簽。

第三章醫(yī)療糾紛評(píng)析…?…錯(cuò)誤!未定義書簽。

第四章醫(yī)療糾紛性質(zhì)的認(rèn)定?…錯(cuò)誤!未定義書簽。

第五章醫(yī)療糾紛責(zé)任人的處理…錯(cuò)誤!未定義書簽。

第六章管理者的責(zé)任…?…錯(cuò)誤!未定義書簽。

第七章醫(yī)療糾紛、事故的備案登記?錯(cuò)誤!未定義書簽。

第八章附則....錯(cuò)誤!未定義書簽。

關(guān)于加強(qiáng)考勤管理的通知................錯(cuò)誤!未定義書簽。

**院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿）..........................8

第一章總則...........................................8

第二章考核辦法.......................................9

第三章獎(jiǎng)勵(lì).........................................10

第四章罰則.........................................10

第五章附則.........................................15

**醫(yī)院職工獎(jiǎng)懲條例...................錯(cuò)誤!未定義書簽。

一、總則............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

二、獎(jiǎng)勵(lì)............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

三、處罰.....錯(cuò)誤!未定義書簽。

四、獎(jiǎng)懲審批....錯(cuò)誤!未定義書簽。

五、附則.....錯(cuò)誤!未定義書簽。

**醫(yī)院醫(yī)德考評(píng)實(shí)施方案（試行）????錯(cuò)誤!未定義書簽。

一、指導(dǎo)思想....錯(cuò)誤!未定義書簽。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)及職責(zé)…?…錯(cuò)誤!未定義書簽。

三、考評(píng)范圍錯(cuò)誤!未定義書簽。

四、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)....錯(cuò)誤!未定義書簽。

五、考評(píng)的方法步驟及原則要求???錯(cuò)誤!未定義書簽。

1、方法與步驟………錯(cuò)誤!未定義書簽。

2、考評(píng)原則及要求…?…錯(cuò)誤!未定義書簽。

六、考評(píng)等次的評(píng)定…?…錯(cuò)誤!未定義書簽。

七、建立醫(yī)德檔案?……錯(cuò)誤!未定義書簽。

八、考評(píng)結(jié)果應(yīng)用………錯(cuò)誤!未定義書簽。

關(guān)于醫(yī)德考評(píng)工作的會(huì)議記要……錯(cuò)誤!未定義書簽。

一、確定對(duì)醫(yī)療糾紛的醫(yī)德考評(píng)扣分問(wèn)題錯(cuò)誤!未定義書簽。

（一）對(duì)2022年度結(jié)案的醫(yī)療糾紛進(jìn)行確認(rèn)錯(cuò)誤!未定義書簽。

（二）細(xì)化醫(yī)德考評(píng)扣分標(biāo)準(zhǔn)??錯(cuò)誤!未定義書簽。

（三）對(duì)醫(yī)療糾紛的績(jī)效考核問(wèn)題錯(cuò)誤!未定義書簽。

二、進(jìn)一步明確醫(yī)德考評(píng)加、扣分問(wèn)題錯(cuò)誤!未定義書簽。

（一）突發(fā)事件醫(yī)療搶救的加分界定錯(cuò)誤!未定義書簽。

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（二）表彰加分的界定??…錯(cuò)誤!未定義書簽。

三、確定出勤率的年度考核問(wèn)題???錯(cuò)誤床定義書簽。

（-）病假....錯(cuò)誤!未定義書簽。

（二）事假....錯(cuò)誤!未定義書簽。

（三）全年病、事假累計(jì)或者超過(guò)180天的，不參加年度

考核。.....錯(cuò)誤!未定義書簽。

四、補(bǔ)增醫(yī)德考評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員?錯(cuò)誤!未定義書簽。

績(jī)效考核管理委員工作章程

第一條醫(yī)院績(jī)效考核管理小組在醫(yī)院院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展

工作，主要對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核目標(biāo)值實(shí)施有效評(píng)估。

第二條績(jī)效考核管理小組組織結(jié)構(gòu)1、堅(jiān)持公開、

公平原則，堅(jiān)持民主集中制和規(guī)范管理原則，有效落實(shí)績(jī)效考

核標(biāo)的，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理持續(xù)、健康發(fā)展。2、通過(guò)不斷修

訂、完善醫(yī)院績(jī)效考核制度，進(jìn)一步加強(qiáng)績(jī)效考核的實(shí)效工作,

充分發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)作用。

第三條績(jī)效考核管理小組組成結(jié)構(gòu)

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1、組長(zhǎng)：

2、副組長(zhǎng)：

3、成員：黨辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、感染管理辦公室、

藥品管理部、醫(yī)保辦公室、運(yùn)營(yíng)辦公室等部門的負(fù)責(zé)人。4、

績(jī)效考核管理委員會(huì)的行政協(xié)調(diào)事務(wù)由承擔(dān)績(jī)效考核行政職能的

部門運(yùn)營(yíng)辦公室負(fù)責(zé)。

第四條績(jī)效考核管理小組的主要工作任務(wù)1、建立、

健全醫(yī)院績(jī)效考核管理體系，對(duì)相關(guān)部門提出的績(jī)效考核項(xiàng)目

與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審議。2、補(bǔ)充、修訂、完善醫(yī)院

績(jī)效考核管理制度和績(jī)效考核標(biāo)的目標(biāo)值

3、跟蹤并評(píng)估科室績(jī)效情況，指導(dǎo)科室改進(jìn)管理缺陷，對(duì)存在

問(wèn)題及時(shí)提出改正措施或者懲戒意見。4、對(duì)有爭(zhēng)

議的績(jī)效考核項(xiàng)目及管理等相關(guān)事宜進(jìn)行審議，確定考核方式，

不斷提高績(jī)效考核管理效率。

第五條績(jī)效考核管理小組采取民主集中制工作制度

第六條召開績(jī)效考核管理委員會(huì)會(huì)議，實(shí)際參會(huì)人數(shù)不應(yīng)少于

應(yīng)到會(huì)人數(shù)的2/3,會(huì)議決議方為有效。

第七條績(jī)效考核管理委員會(huì)，根據(jù)需要討論的問(wèn)題，定期或者不

定期召開會(huì)議，原則上每月一次。

第八條績(jī)效考核管理委員會(huì)的重要會(huì)議應(yīng)形成會(huì)議記要，以文

件形式作為績(jī)效考核管理的執(zhí)行依據(jù)。

第九條在本工作章程（試用）具體實(shí)施過(guò)程中，如遇未盡事宜，可

由運(yùn)營(yíng)辦公室提交績(jī)效考核管理委員會(huì)研究決定。

第十條本文件自下達(dá)之日起實(shí)施，原有關(guān)規(guī)定與本文件不符

的，按本文件規(guī)定執(zhí)行。

第十一條本文件最終解釋權(quán)歸績(jī)效管理小組。

石

家莊京冀康復(fù)醫(yī)院

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零一七年十二月二十八日

績(jī)效考核管理辦法（暫行）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效考核實(shí)施力度，建立科學(xué)的激勵(lì)約束

機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全方位的綜合平衡管理，經(jīng)研究，制訂一下績(jī)效考核

管理辦法（暫行）。

第一條績(jī)效考核管理意義

績(jī)效考核是通過(guò)一定的方法和客觀的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室在醫(yī)德醫(yī)

風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、規(guī)章制度執(zhí)行力以及工作質(zhì)量、工作業(yè)績(jī)等方面

進(jìn)行的綜合評(píng)價(jià)，是醫(yī)院行政管理工作的重要核心環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)工

作。

第二條績(jī)效考核目的

有效的績(jī)效考核，是促進(jìn)職工提高制度執(zhí)行力和綜合素質(zhì)的

積極手段，以保證醫(yī)院管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，更好地促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

第三條績(jī)效考核組織機(jī)構(gòu)

（一）績(jī)效考核工作在醫(yī)院績(jī)效考核管理小組的監(jiān)督指導(dǎo)下實(shí)

施。

（二）醫(yī)院績(jī)效考核管理小組的工作由醫(yī)院院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)。

（三）負(fù)責(zé)績(jī)效考核工作的各相關(guān)職能管理部門。

第四條績(jī)效考核實(shí)施手段

對(duì)科室的績(jī)效考核管理，建立在醫(yī)院HIS系統(tǒng)平臺(tái)上，以會(huì)

計(jì)核算管理、成本核算管理、物流管理、固定資產(chǎn)管理、績(jī)效核

算管理為基礎(chǔ)，在績(jī)效考核中引導(dǎo)科室和醫(yī)務(wù)人員正確開展醫(yī)、

教、研各項(xiàng)工作，科學(xué)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。匡助醫(yī)院管理

層對(duì)具有戰(zhàn)略重要性的領(lǐng)域做全方位的追蹤，確保日常業(yè)務(wù)運(yùn)作

與醫(yī)院所確定的戰(zhàn)略目標(biāo)保持一致。

第五條績(jī)效考核項(xiàng)目

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(一)科室績(jī)效考核項(xiàng)目

運(yùn)用“二八”管理原理，建立平衡計(jì)分卡和關(guān)鍵績(jī)效考核指

標(biāo)(KPI),對(duì)科室實(shí)施績(jī)效考核。具體為以下內(nèi)容：

1、平衡計(jì)分卡(權(quán)重百分制)

(1)財(cái)務(wù)管理維度60%——收入與成本控制/月指標(biāo)

(2)顧客服務(wù)維度15%——?jiǎng)?chuàng)造病人忠誠(chéng)度/月指標(biāo)

(3)內(nèi)部流程維度20%-----質(zhì)量與品質(zhì)控制/月指標(biāo)

(4)學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度5%——開辟核心競(jìng)爭(zhēng)力/年指標(biāo)

平衡計(jì)分卡由四級(jí)關(guān)鍵考核指標(biāo)(KPI)組成，詳見附表二至附

表十一。

2、關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)(KPI)

(1)財(cái)務(wù)管理維度指標(biāo)(月指標(biāo))

由二級(jí)考核指標(biāo)：效益效率；專項(xiàng)控制

②三級(jí)指標(biāo)：

效益效率指標(biāo)含：業(yè)務(wù)收支結(jié)余率；人均收支結(jié)余；百元收入耗

材率；百元固定資產(chǎn)收入；庫(kù)存總額控制額；盤點(diǎn)金額；費(fèi)用控

制率。

專項(xiàng)控制指標(biāo)含：門診藥品比例；住院藥品比例；醫(yī)保專項(xiàng)。

(2)顧客服務(wù)維度指標(biāo)(月指標(biāo))

由二級(jí)考核指標(biāo)：病人信任度；零缺陷管理

②三級(jí)指標(biāo)：

病人信任度指標(biāo)含：病人滿意度；門診工作量；住院工作量；檢

查人數(shù)；處方調(diào)配人次。

零缺陷管理含：投訴；差錯(cuò)；事故與賠償。

(3)內(nèi)部流程維度指標(biāo)(月指標(biāo))

出二級(jí)考核指標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量；服務(wù)效率

②三級(jí)指標(biāo)：

服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)含：入、出院診斷符合率；出院病人治愈好轉(zhuǎn)率；

手術(shù)先后診斷符合率；甲級(jí)病歷；醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)指標(biāo)；院感、

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醫(yī)保管理綜合考評(píng)指標(biāo)；首問(wèn)負(fù)責(zé)制；有質(zhì)量有效率的完成崗位

職責(zé)等。

服務(wù)效率指標(biāo)含：合理用藥（含合理用血）；出院病人平均住院

日；無(wú)故延時(shí)出診；相關(guān)科室滿意率等。

（4）學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度指標(biāo)（年度指標(biāo)）

團(tuán)二級(jí)考核指標(biāo)：科研教學(xué)；員工成長(zhǎng)

②三級(jí)指標(biāo)

科研教學(xué)指標(biāo)含：開展新項(xiàng)目；教學(xué)；科研；論文。

員工成長(zhǎng)指標(biāo)含：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；學(xué)歷教育；后備人材梯隊(duì)建設(shè)。

（5）護(hù)理質(zhì)量綜合考評(píng)指標(biāo)

詳見附表七

（6）藥學(xué)部綜合考評(píng)指標(biāo)

詳見附表九至十二

（7）四級(jí)考核指標(biāo)

①事故與賠償：詳見《關(guān)于修訂＜**醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛

處理及責(zé)任追究制度（試行）〉的通知》**院辦[2022]54號(hào)文件。

②醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)指標(biāo)：詳見《**醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修

訂稿）》**院辦字[2022]61號(hào)文件

③費(fèi)用質(zhì)量控制：詳見附表六

④院感、醫(yī)保管理綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)：詳見附表八

第八條績(jī)效考核辦法

（一）績(jī)效考核工作由醫(yī)院績(jī)效考核管理委員會(huì)監(jiān)督、指導(dǎo)實(shí)施。

（二）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)由醫(yī)院醫(yī)德考評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組監(jiān)督、指導(dǎo)實(shí)

施。

（三）各項(xiàng)績(jī)效考核關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）,對(duì)應(yīng)不同類型科室。

（四）各相關(guān)管理部門，負(fù)責(zé)組織本部門職能范疇內(nèi)的績(jī)效考核

和醫(yī)德考評(píng)工作，對(duì)應(yīng)各項(xiàng)考核指標(biāo)按月、季度、年度實(shí)施考核

（詳見**醫(yī)院績(jī)效考核實(shí)施總表（附一表）和**醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)

德考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)），并將相關(guān)評(píng)分值輸入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)德考評(píng)信

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息登記，以便及時(shí)匯總各科室和個(gè)人的最后考評(píng)得分。

第九條雙重扣分與一票否決

（一）試行雙重扣分與處罰的績(jī)效考核項(xiàng)目

1、病歷質(zhì)量

2、事故與賠償

3、傳染病疫漏報(bào)

（二）一票否決情形

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)違紀(jì)（詳見《**醫(yī)院醫(yī)德考評(píng)實(shí)施方案（試行）》）

2、一級(jí)甲等醫(yī)療事故

第十條獎(jiǎng)懲

（一）績(jī)效考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金分配、職務(wù)晉升和年度考核掛鉤。

（四）績(jī)效考核（醫(yī)德考評(píng)）結(jié)果如達(dá)到《關(guān)于下發(fā)〈石家莊京

冀康復(fù)醫(yī)院職工獎(jiǎng)懲條例〉的通知》康復(fù)院人[2022]01號(hào)文件中“

獎(jiǎng)懲”規(guī)定的，按獎(jiǎng)懲條例處罰。

（五）科研論文獎(jiǎng)勵(lì)按醫(yī)院科教部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條本辦法將根據(jù)運(yùn)行情況，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。原有關(guān)規(guī)定

與本文件不符合的，按本文件規(guī)定執(zhí)行。

第十二條本辦法從文件下達(dá)之日起全面推行實(shí)施。

第十三條本辦法最終解釋權(quán)歸醫(yī)院績(jī)效考核管理委員會(huì)。

二零一七年十二月二十六日

院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿）

**院辦[2022]61號(hào)

第一章總則

第一條為進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,

減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)

生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2022版）》、《福建省三級(jí)綜合性醫(yī)

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院評(píng)審實(shí)施方案》及衛(wèi)生局《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方

案》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)院績(jī)效考核管理委員會(huì)討論修訂本方案。

第二條本方案合用于在我院工作的所有衛(wèi)技人員。

第三條本方案由質(zhì)控核算管理部組織實(shí)施，各有關(guān)職能部門按

月將檢查獎(jiǎng)懲意見送質(zhì)控核算管理部匯總后進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

第二章考核辦法

第四條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有關(guān)職

能部門負(fù)責(zé)人和各臨床、醫(yī)技科室科主任組成，醫(yī)療質(zhì)量管理委

員會(huì)授權(quán)質(zhì)控核算管理部組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)

督、檢查、考核和評(píng)價(jià)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，按照有關(guān)規(guī)定

進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)安排參加醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)的人員，賦予相應(yīng)補(bǔ)貼。

第五條建立醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制：1、每季度由

院長(zhǎng)或者業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。

2、每季度由院長(zhǎng)或者業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)至少安排醫(yī)療查房一次，及時(shí)

研究解決相關(guān)問(wèn)題。3、科室建立質(zhì)控小

組，科主任任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)

行一次質(zhì)量檢查，并結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，落

實(shí)整改。4、質(zhì)控核算管理部根據(jù)年初制定的工

作計(jì)劃，每月對(duì)科室進(jìn)行隨機(jī)抽查；每季組織一次專項(xiàng)檢查。

5、各有關(guān)職能部門組織對(duì)科室進(jìn)行對(duì)口檢查。6、質(zhì)控

核算管理部不定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查。

第六條醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)采取記分制，每分折合人民幣20元，原

則上由科室兌現(xiàn)到醫(yī)療組或者個(gè)人?？浦魅蝹€(gè)人年終考核與科室

全年積累獎(jiǎng)懲分?jǐn)?shù)掛鉤。

第七條建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制：

1、現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理。

2、院周會(huì)及院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。

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3、季度點(diǎn)評(píng)。4、醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與

科室每月績(jī)效獎(jiǎng)金、科室評(píng)先、個(gè)人評(píng)先、晉升、聘用、年終

考核等掛鉤。

第三章獎(jiǎng)勵(lì)

第八條經(jīng)績(jī)效考核管理委員會(huì)討論認(rèn)定，防范一次他人醫(yī)療事

故發(fā)生的獎(jiǎng)10分，防范一次他人嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生的獎(jiǎng)5分，兌現(xiàn)

個(gè)人。

第四章罰則

第九條質(zhì)控核算管理部及相關(guān)職能部門安排人員、專家進(jìn)行質(zhì)

量檢查的，無(wú)正當(dāng)理由必須參加，推委或者拒絕參加的，取銷相

關(guān)委員資格，年終不能評(píng)優(yōu)。

第十條科室醫(yī)療質(zhì)量管理：1、拒絕醫(yī)療質(zhì)量

考核或者無(wú)故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會(huì)一次扣5分。

2、值班醫(yī)師不在崗，發(fā)現(xiàn)一次扣5分；值班醫(yī)師對(duì)危重病人未

床頭交接班，或者無(wú)交接班記錄扣1分；記錄不完整每次扣05分。

3、值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對(duì)病區(qū)病人特別危重病人、手

術(shù)后病人、特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉，一次扣1分。

4、急診病人無(wú)特殊情況在門急診留觀時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，一例扣

2分；推委病人一例扣3分；急診外科醫(yī)師對(duì)復(fù)合傷病人的處理

流程有缺陷的每人扣2分。

5、外科、內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分；

在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中，無(wú)尚級(jí)醫(yī)師會(huì)診并允許的，每人扣1分。

6、麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣1分。

7、違規(guī)出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關(guān)規(guī)定另行

處理。

8、處方或者檢查違反有關(guān)規(guī)定，一次扣1分。

9、值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自

換班、看非專業(yè)書籍、或者從事其他與醫(yī)療工作不符的活動(dòng)，一

次

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扣1分。

10、酒后上崗扣2分。

11、違反醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度，未造成不良后果扣2分；造成嚴(yán)重

后果的按有關(guān)規(guī)定處理。

12、私自外借、復(fù)印、報(bào)導(dǎo)病案，未造成不良后果扣2分；造成

嚴(yán)重后果的按有關(guān)規(guī)定處理。

13、排班未按規(guī)范要求填寫的扣3分。

14、未認(rèn)真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。

15、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣1分；夜班有處置，但

病歷中未記錄的，每例扣1分。

16、無(wú)疑難病例討論本扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三

級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺

相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)

言人具體意見、討論無(wú)總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)

師簽名），每例扣1分。

17、各級(jí)醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度1項(xiàng)不了解或者基本不掌握的，每

人扣2分，掌握不全或者有明顯缺陷的每人扣1分。

18、科室內(nèi)疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，特別心、腦、

肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，1次扣

1分；被請(qǐng)科室不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)，被科室舉報(bào)并查實(shí)，一次

扣1分。

19、門急診醫(yī)師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分；

病房未執(zhí)行專病專治，或者有明顯手術(shù)指征而在非手術(shù)科室采取

非首選治療方法，或者不需要手術(shù)而手術(shù)科室擅自擴(kuò)大手術(shù)指

征的，一例扣3分。

20、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，未經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)部審批，一次扣3分。未

按照手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行管理的扣3分；

21、被投訴科室有責(zé)任及時(shí)向醫(yī)務(wù)部提供事情經(jīng)過(guò)、科室討論意

見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)

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人員不積極配合醫(yī)務(wù)部調(diào)查和調(diào)解，一次扣3分；22、科

室發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故后未及時(shí)報(bào)告的一次扣5

分。

第十一條醫(yī)技科室質(zhì)量：1、常用藥品、器

具等無(wú)故供應(yīng)中斷，無(wú)不良后果者，按品種，每項(xiàng)扣1分；發(fā)

生不良后果的扣2分。2、醫(yī)技科室私自外借、處理

處方、報(bào)告單等病歷資料，每份扣1分。

3、各種設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，未做到一件扣。5分。4、放射

科、超聲影象科等輔助科室無(wú)危重患者搶救預(yù)案的，扣2分；無(wú)

搶救設(shè)備或者搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，扣1分；無(wú)搶救藥品

或者搶救藥品已過(guò)期的，扣1分。5、各種化驗(yàn)或者檢

查報(bào)告單無(wú)故不按時(shí)報(bào)送，一次扣1分。錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺失、誤

差懸殊或者遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或者重復(fù)檢查，由責(zé)

任人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰2分。6、查檢驗(yàn)科、輸血科室

內(nèi)質(zhì)量操縱情況，不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分；查檢驗(yàn)科參加室間質(zhì)控情

況，不達(dá)標(biāo)的每項(xiàng)扣2分；查生物安全管理制度和安全操作規(guī)程,

發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。7、臨床用血管理不規(guī)范，每例

扣1分。8、查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自

檢查結(jié)束到出具結(jié)果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實(shí)

對(duì)患者“危（wei）險(xiǎn)值”或者其它重要檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它

檢查）結(jié)果口頭（電話）通知的制度和程敘文件，扣4分。

9、病理報(bào)告應(yīng)及時(shí)，在收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本3個(gè)工作日，

大標(biāo)本5個(gè)工作日，冰凍切片30分鐘內(nèi)出報(bào)告，發(fā)現(xiàn)1例報(bào)告超

時(shí)扣1分；診斷原則性錯(cuò)誤，每例扣2分；非原則性錯(cuò)誤，影響

治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或者描述性術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，

每例扣05分；報(bào)告單書寫不符合要求，1份扣0.5分；無(wú)會(huì)診審核制

度扣1分；發(fā)現(xiàn)B級(jí)片每例扣0.5分，C級(jí)片每例扣1分。

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第十二條運(yùn)行病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：

1、入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成并打印，每延遲1天扣1分；首次病程

記錄8小時(shí)內(nèi)完成并打印，每延遲一天扣1分。

2、入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師

首次查房記錄在住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主任

醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主

治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)

1次扣1分。

3、住院記錄、醫(yī)囑錯(cuò)字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改

（涂改、刮改、粘貼等）、需用紅筆的未用等，每處扣0.5分。

4、未注冊(cè)人員獨(dú)立值班、開醫(yī)囑、檢查單未經(jīng)注冊(cè)醫(yī)師審簽的，

每處扣3分；醫(yī)師簽名不規(guī)范（辨認(rèn)不清、未簽全名），每處扣

0.5分。

5、病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。

6、缺主要診斷或者主要診斷錯(cuò)誤，扣1分。

7、重要診斷遺漏，特別心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不

下診斷，一處扣1分。

8、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由

不充分，先后矛盾一處扣1分。

9、上級(jí)醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或者對(duì)預(yù)后估計(jì)

不全面，不能反映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分。

10、醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及其它檢查報(bào)告、病情重

要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時(shí)反映或

者記錄與事實(shí)不符及明顯錯(cuò)誤，一處扣1分。

11、重要檢查、診斷、治療措施未做又無(wú)充分理由1處扣1分。

12、醫(yī)療文書及知情允許書中應(yīng)該有患者或者家屬簽字，未落實(shí)

一處扣1分。

13、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開醫(yī)囑或者醫(yī)囑重整（

藥物品種、劑型、劑量、用法）錯(cuò)誤扣1分。醫(yī)囑取銷、簽名不

規(guī)

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范或者中英文混寫，每處扣。5分。14、中等難度

以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每次扣2分；術(shù)前

討論記錄不規(guī)范（無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或者手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無(wú)針對(duì)

性；無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無(wú)手術(shù)意外或者并

發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無(wú)醫(yī)師簽名），每次扣1分。15、轉(zhuǎn)科

記錄、階段小結(jié)、輸血允許書、手術(shù)允許書、麻醉允許書、特

殊檢查或者特殊治療等知情允許書、搶救記錄、會(huì)診單、會(huì)診

記錄、術(shù)前小結(jié)、重大手術(shù)審批單、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)

后首次病程記錄、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房等未及時(shí)完成，延遲1天扣1

分，遲3天按缺頁(yè)（項(xiàng)）處理，扣3分；填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、