內(nèi)科學(xué)《惡性淋巴瘤》課件

概念淋巴瘤(lymphoma）是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤。分類：霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓。主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病,不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)，病理類型,對治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異。概述病因與發(fā)病機制EB病毒與兒童Burkitt淋巴瘤發(fā)病相關(guān)HTLV與成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤相關(guān)幽門螺桿菌與B細(xì)胞黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）相關(guān)免疫缺陷，如AIDS、器官移植后長期使用免疫抑制劑、干燥綜合征等患者淋巴瘤發(fā)病率增高

淋巴瘤病理特點：①正常濾泡結(jié)構(gòu)破壞異常淋巴C或組織C浸潤②被膜周圍組織被上述C浸潤③被膜及被膜下竇也被破壞臨床特點發(fā)病率、死亡率分布：中國以NHL為主西方國家以HL多見誤診率較高的血液系統(tǒng)惡性腫瘤可以治愈的腫瘤

霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)霍奇金淋巴瘤基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-斯細(xì)胞(Reed-Sternberg)。

HL是一種獨特的淋巴瘤類型，其瘤細(xì)胞的成分復(fù)雜，多呈肉芽腫改變，目前采用Rye會議方法分型。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤注意各型之間可以轉(zhuǎn)化分型與預(yù)后相關(guān)輔助檢查血液和骨髓檢查。化驗檢查：血沉、乳酸脫氫酶、肝功、腎功。影像學(xué)檢查：B超、攝片、CT等。病理學(xué)檢查：選取合適的淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)切片、印片、淋巴結(jié)細(xì)針穿刺涂片、免疫組化、染色體、基因檢查。其它：剖腹探查。診斷包括臨床診斷、分型、分期和分組診斷。分期Ⅰ期：病變累及一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或一個淋巴系統(tǒng)以外的器官或部位的局部侵犯（ⅠE）。Ⅱ期：病變累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或一個以上的淋巴結(jié)區(qū)伴一個結(jié)外器官或組織的局部侵犯（ⅡE）。分期Ⅲ期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ

），可伴脾累及（ⅢS）、結(jié)外器官局限受累（ⅢE），或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）。Ⅳ期：1個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如骨髓（M）、肺實質(zhì)（L）、胸膜（P）、肝臟（H）、骨骼（O）、皮膚（D）等分組A：無全身癥狀B：有全身癥狀

＊發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上，且無感染原因。

＊

6個月內(nèi)體重減輕10％以上。

＊盜汗。影響預(yù)后的因素年齡：小于50歲者比大于50歲的生存率高。性別：女性生存率較高。病理：淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率為94.3%，淋巴細(xì)胞削減型預(yù)后最差，5年生存率僅為27.4%。分期：Ⅰ期5年生存率為92.5%，Ⅳ期為

31.9%。分組：有B癥狀者預(yù)后差。治療原則ⅠA、ⅡA期：擴(kuò)大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式。

ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期：聯(lián)合化療＋局部照射化療MOPP方案：氮芥4mg/m2，d1、d8長春新堿1～2mg，d1、d8甲基芐肼70mg/(m2.d)口服，d1～14強地松40mg/d口服，d1～14COPP方案：環(huán)磷酰胺：600mg/m2療程間休息2周化療ABVD方案：阿霉素25mg/m2，d1、d15博萊霉素10mg/m2，d1、d15長春花堿6mg/m2，d1、d15甲氮咪胺375mg/m2，d1、d15療程間休息2周化療不良反應(yīng)：＊MOPP方案：影響生育功能、引起繼發(fā)性腫瘤、免疫功能抑制、股骨頭壞死。＊ABVD方案：肺纖維化、心臟損害、脫發(fā)。用法：完全緩解后鞏固2個療程即結(jié)束治療，但總療程不少于6個療程。

治療進(jìn)展CD30單克隆抗體CD25單克隆抗體CD16和CD30雙特異性單抗

腫瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）：可見的腫瘤完全消失超過

1個月。部分緩解（PR）：病灶的最大直徑及其最大垂直直徑的乘積減少50%以上，其他病灶無增大，持續(xù)超過1個月。穩(wěn)定（NC）：病灶兩徑乘積縮小不足50%或增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。進(jìn)展（PD）：病灶兩徑乘積增大25%以上，或出現(xiàn)新病灶。

非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)病理診斷依靠病理檢查結(jié)果的一類腫瘤。病理界最難診斷、誤診率最高（25%）的一類疾病。病理學(xué)分類最復(fù)雜、最混亂的一類疾病。1966年Rappaport分類1982年工作分型2000年WHO分型

NHL的命名和分類極不一致。目前認(rèn)為，淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞在組織發(fā)生，細(xì)胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細(xì)胞中的B和T細(xì)胞也是兩類不同功能的細(xì)胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。目前以免疫學(xué)和形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細(xì)胞遺傳和基因檢測等新技術(shù)應(yīng)用于分型中，對NHL的分型進(jìn)行了深入廣泛地研究。非霍奇金淋巴瘤RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學(xué)+++++表型+±++臨床±++細(xì)胞遺傳學(xué)±+基因組學(xué)病理分型/非霍奇金淋巴瘤分型系統(tǒng)復(fù)雜。WHO(2000)中常見亞型如下：邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B淋巴瘤Burkitt淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤周圍性T細(xì)胞淋巴瘤WHO淋巴組織腫瘤分類

(2008)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，NOSB淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL重排B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍體

B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有亞二倍體(亞二倍體ALL)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH

B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

前B細(xì)胞白血病

脾邊緣區(qū)淋巴瘤

毛細(xì)胞白血病

脾淋巴瘤/白血病，未分類*脾彌漫紅髓的小B細(xì)胞淋巴瘤

毛細(xì)胞白血病-變異型

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥

重鏈病Alpha重鏈病Gamma重鏈病

Mu重鏈病

漿細(xì)胞瘤骨的孤立性漿細(xì)胞瘤

髓外漿細(xì)胞瘤

粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤

(MALT淋巴瘤)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤

兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤

濾泡性淋巴瘤

兒童濾泡性淋巴瘤

原發(fā)于皮膚的濾泡中心淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

(DLBCL)，NOS富含T/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤

原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DLBCL原發(fā)于皮膚的DLBCL，腿型

老年性EB病毒陽性的DLBCL與慢性炎癥相關(guān)的DLBCL淋巴樣肉芽腫病

原發(fā)于縱隔（胸腺）的大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤

ALK陽性的大B細(xì)胞淋巴瘤

漿母細(xì)胞性淋巴瘤

HHV8相關(guān)的大B細(xì)胞淋巴瘤

多

中心Castleman

病

原發(fā)性滲出性淋巴瘤

伯基特淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類型,，具有介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與伯基特淋巴瘤之間的特征

B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類型，具有介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與典型霍奇金病之間的特征前T細(xì)胞白血病

大顆粒T淋巴細(xì)胞白血病

NK細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病

侵襲性NK細(xì)胞白血病

兒童系統(tǒng)性EB病毒陽性的T細(xì)胞淋巴增殖性疾病

類水痘樣淋巴瘤

成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤

結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型

腸道病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤

肝脾T細(xì)胞淋巴瘤

皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤

蕈樣真菌病

Sézary

綜合征原發(fā)于皮膚的CD30陽性的T細(xì)胞增殖性疾病

淋巴瘤樣丘疹病

原發(fā)于皮膚的間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的γδT細(xì)胞淋巴瘤

原發(fā)于皮膚的CD8陽性侵襲性嗜表皮的細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤

原發(fā)于皮膚的CD4陽性小/中間T細(xì)胞淋巴瘤

外周T細(xì)胞淋巴瘤，NOS血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤

間變性大細(xì)胞性淋巴瘤，ALK陽性間變性大細(xì)胞性淋巴瘤，ALK陰性霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤

典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型典型霍奇金淋巴瘤

富含淋巴細(xì)胞的典型霍奇金淋巴瘤

混合細(xì)胞性典型霍奇金淋巴瘤

淋巴細(xì)胞消減型典型霍奇金淋巴瘤

移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾病

(PTLD)早期病變漿細(xì)胞增生

感染性單核細(xì)胞增多樣PTLD多形性

PTLD單一形態(tài)的

PTLD(B-及T/NK-細(xì)胞型)#典型霍奇金淋巴瘤類型PTLD#前體細(xì)胞侵襲性B細(xì)胞成熟T/NK細(xì)胞HL和PTLD惰性B細(xì)胞組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%套細(xì)胞型6%周圍T細(xì)胞6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%余下各亞型均<2%臨床特點隨年齡增長而發(fā)病增多，男性多于女性。多為侵襲性，除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速，易早期發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散。常原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，往往跳躍式播散，越過鄰近淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身癥狀不及HL多見，且多見于疾病晚期。鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期，可原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，器官累及較HL多見，播散沿淋巴引流方向進(jìn)行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見預(yù)后較NHL好多為侵襲性，進(jìn)展迅速HL與NHL的比較臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：無痛性、進(jìn)行性、質(zhì)韌結(jié)外侵犯：咽淋巴環(huán)、肝脾腫大、胃腸道、肺和胸膜、乳腺、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和骨髓、皮膚全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、盜汗、貧血、乏力

圖:紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大圖:胸部CT掃描顯示為縱膈淋巴結(jié)腫大全身癥狀有些病例以不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀。盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力多見于HD患者。FeverandsystematicsymptomsAbout27%ofcasesoflymphomapresentfeveratdiagnosis.Thefeverpatternmaybeirregularandcouldbebothlowandhighgrade.Rarely,acyclicpatternofhighfeverfor1or2weeksalternatingwithafebrileperiodsofsimilardurationisseenandcalledpel-Ebsteinfever.結(jié)外病變

肝脾腫大，胃腸道病變，胸腔內(nèi)病變，

皮膚損害。圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤,表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損輔助檢查血液和骨髓檢查?；灆z查：血沉、乳酸脫氫酶、肝功、腎功、抗人球蛋白試驗、血清蛋白電泳。影像學(xué)檢查：B超、攝片、CT等。病理學(xué)檢查：選取合適的淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)切片、印片、淋巴結(jié)細(xì)針穿刺涂片、免疫組化、染色體、基因檢查。其它：剖腹探查。診斷確診依賴于組織學(xué)活檢。分期與分組參照HL的AnnArbor分期體系。NHL診斷體格檢查淋巴結(jié)腫大活檢必須有足夠的組織切除活檢(最佳)多點針吸活檢也可以接受不宜進(jìn)行細(xì)針穿刺適當(dāng)?shù)拿庖弑硇褪炃衅拿庖呓M化流式細(xì)胞學(xué)檢測細(xì)胞表面標(biāo)志適當(dāng)時細(xì)胞遺傳學(xué)/FISH檢測遺傳學(xué)異常

FISH=熒光原位雜交

NationalComprehensiveCancerNetwork.PracticeGuidelinesinOncology.v.2.2006.

免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵

免疫組化CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(細(xì)胞周期蛋白D1)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER流式細(xì)胞學(xué)CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7CD3、CD4、CD8、CD56ZAP70、CD38、CD30NHL國際預(yù)后指標(biāo)(IPI)——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————預(yù)后因素不良因素指標(biāo)——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————年齡>60歲分期Ⅲ、Ⅳ

期結(jié)外病變數(shù)>1處體能狀態(tài)（PS)≥2級（ECOG）血清LDH水平升高——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————NHL國際預(yù)后分級——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————預(yù)后分級不良因素數(shù)CR率(%)5年存活(%)——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————低危0,18773低中危26750高中危35543高危4,54426——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————鑒別診斷★NHL是臨床誤診率最高的惡性腫瘤之一。

淋巴結(jié)腫大的鑒別淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)核壞死性淋巴結(jié)炎惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別診斷

結(jié)外淋巴瘤的鑒別消化道及其他腹部腫瘤肺結(jié)節(jié)病、肺癌、結(jié)核性胸膜炎其他：乳腺癌、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚瘙癢癥、急性腎盂腎炎、慢性腎衰竭、血液病發(fā)熱的鑒別治療原則以化療為主，放療僅用于殘留腫塊的消除。生物治療骨髓或造血干細(xì)胞移植。手術(shù)治療：僅適于巨大包塊有壓迫癥狀或明顯脾功能亢進(jìn)時。化療惰性淋巴瘤主張姑息性治療原則

觀察、局部放療、全身化療＊單藥口服：苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺＊氟達(dá)拉濱：25mg/(m2.d)，每月5d，可連用6~9療程＊美羅華＊聯(lián)合化療：COP、CHOP化療CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg/m2,d1阿霉素50mg/m2,d1長春新堿1.4mg/m2,d1強地松100mg/m2口服,d1~5每3周為一周期化療侵襲性淋巴瘤治療應(yīng)以化療為主＊

CHOP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。＊第二、第三代治療方案：m-BACOD、

M-BACOD、ProMACE-MOPP、

MACOP-B、COP-BLAM方案。＊借用急性淋巴細(xì)胞白血病的化療方案：

VDLP方案生物治療單克隆抗體：CD20單抗干擾素α：可延長患者的無病存活期胃MALT淋巴瘤：抗幽門螺桿菌治療基因治療：Bcl-2反義寡核苷酸治療生物治療CD20單抗（Rituximab，美羅華）＊作用機制：人鼠嵌合型單抗，可與B淋巴細(xì)胞上的CD20結(jié)合并引發(fā)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)，包括補體依賴性細(xì)胞毒性和抗體依賴性細(xì)胞的細(xì)胞毒性。＊用法用量：375mg/m2/次，緩慢靜滴，qw×4次；滴注前30分鐘給與抗過敏藥。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)骨髓或造血干細(xì)胞移植按照IPI指標(biāo)，凡屬低危及中低危者，以CHOP方案化療為主，CR后復(fù)發(fā)者，可在首次復(fù)發(fā)時或再次化療取得CR后，對符合移植條件者試用自身干細(xì)胞支持下的超大劑量化療。若一開始就不能取得CR，也可考慮超大劑量化療及自身干細(xì)胞移植。若一開始IPI指標(biāo)提示為高?；蛑形Ｕ?，通常CHOP方案不能治愈，可考慮一開始就采用超大劑量化療及自身干細(xì)胞移植。腫瘤溶解綜合征

（tumorlysissyndrome)病因:腫瘤負(fù)荷較高或病人對化療敏感，大量腫瘤細(xì)胞崩解而導(dǎo)致機體損傷。表現(xiàn)：高鉀血癥、急性腎衰竭預(yù)防及處理：充分水化、堿化尿液、嚴(yán)密監(jiān)測、口服別嘌呤醇、先使用較輕化療，待腫塊有所縮小后再加大劑量強度。療效標(biāo)準(zhǔn)參照HL療效標(biāo)準(zhǔn)。對伴有白血病血象／骨髓象的病例，應(yīng)同時采用急性白血病的療效標(biāo)準(zhǔn)。主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）小細(xì)胞淋巴瘤（SLL）淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤（MZL）結(jié)外邊緣帶淋巴瘤（MALT）脾邊緣帶淋巴瘤（SMZL）淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤（LPL）慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

CLL/SLL診斷CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD20弱陽性、CD23+、CD43+/-、CD10-、cyclinD1-CLL/SLL和套細(xì)胞淋巴瘤均是CD5+的B細(xì)胞腫瘤，cyclinD1-是鑒別它們的重要依據(jù)為確定其系列和克隆來源：對有白血病細(xì)胞負(fù)荷的患者行包括κ/λ在內(nèi)的流式細(xì)胞術(shù)對石蠟包埋標(biāo)本行免疫組化檢查診斷有重要的預(yù)后價值的標(biāo)志：熒光素原位雜交(FISH)檢測11q－、13q－、+12和17p－(TP53)FISH檢測t(11;14)有助于鑒別套細(xì)胞淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病

CD38和/或Zap70的表達(dá)提示存在突變分期Ⅰ期累及1個淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ)或局限累及1個結(jié)外器官或部位(ⅠE)。Ⅱ期累及橫膈同側(cè)2個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)；或局限累及1個相關(guān)的結(jié)外器官或部位及其區(qū)域淋巴結(jié)（S），伴或不伴橫膈同側(cè)其它淋巴結(jié)區(qū)受累(ⅡE)。注:累及淋巴結(jié)區(qū)的數(shù)目用下標(biāo)的形式標(biāo)明(如Ⅱ3)。Ⅲ期累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅲ)，伴隨1個相關(guān)的結(jié)外器官或部位的局限受累(ⅢE)，脾臟受累(ⅢS),二者皆有受累(ⅢE+S)。Ⅳ期1個或多個結(jié)外器官彌漫性（多部位）累及，伴或不伴相關(guān)的淋巴結(jié)受累；或孤立結(jié)外器官受累伴遠(yuǎn)處(非區(qū)域)淋巴結(jié)受侵。

A無系統(tǒng)癥狀。B不能解釋的發(fā)熱>38℃，盜汗，體重下降>10%

AnnArbor分期分期

分期特點危險度0淋巴細(xì)胞增多，外周血>1.5×109，骨髓>40％低危Ⅰ0期伴淋巴結(jié)增大中危Ⅱ0～Ⅰ期伴脾和/或肝腫大中危Ⅲ0～Ⅱ期伴貧血（Hb<110g/L，或HCT<33％）高危Ⅳ0～Ⅲ期伴血小板減少（PLT<100×109）高危Rai分期標(biāo)準(zhǔn)檢查免疫球蛋白定量測定骨髓活檢Zap或FISH檢測β－2－微球蛋白CT掃描或者超聲檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、直接Coombs試驗治療

局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ期)：局部照射/觀察進(jìn)展期(AnnArbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：治療指征包括出現(xiàn)明顯癥狀反復(fù)感染血細(xì)胞減少合并巨塊重要臟器受累病情持續(xù)進(jìn)展組織學(xué)類型轉(zhuǎn)化患者有治療的意象治療CLL按Rai分期：低危和中危的患者可行隨訪觀察，除非達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)之一。高危者一經(jīng)診斷就應(yīng)該接受治療。一線治療包括：嘌呤類似物±美羅華：氟達(dá)拉賓±美羅華單用烷化劑：苯丁酸氮芥以烷化劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療：環(huán)磷酰胺（苯丁酸氮芥）±強的松和CVP方案(包括環(huán)磷酰胺+長春新堿+強的松)

FC±R(氟達(dá)拉+賓環(huán)磷酰胺±美羅華)

姑息性放射治療治療二線治療用于復(fù)發(fā)和難治的病例，包括：阿侖單抗噴司他丁+環(huán)磷酰胺±美羅華(PC±R)

前述的化療方案±美羅華/阿侖單抗靜脈滴注免疫球蛋白：對反復(fù)感染的患者，尤其是莢膜菌感染和低免疫球蛋白血癥者治療自身免疫性血細(xì)胞減少自身免疫性溶血性貧血(AIHA)和免疫性血小板減少性紫癜(ITP)：甾體激素免疫球蛋白美羅華脾切除術(shù)純紅再障：免疫抑制藥（如強的松、環(huán)孢素和抗胸腺細(xì)胞球蛋白）

濾泡性淋巴瘤

FollicularLymphoma

（FOLL）診斷濾泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10+、CD23+/-、CD43-、CD5-、CD20＋、cyclinD1-和bcl-2+(～90%)。罕見病例可能出現(xiàn)CD10–和bcl-2-90％的病例有染色體移位——t(14;18)，使得bcl-2基因與免疫球蛋白重鏈位點并列檢查大多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性病變，要特別注意有無骨髓受累，雙側(cè)骨髓活檢能增加診斷的準(zhǔn)確性濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(FLIPI)和GELF(Grouped`EtudedesLymphomes

Folliculaires)標(biāo)準(zhǔn)有助于決定治療方式常規(guī)行胸、腹和盆腔的CT檢查。對部分患者可行67Ga掃描，尤其是有助于發(fā)現(xiàn)組織學(xué)類型轉(zhuǎn)化的部位。正電子發(fā)射計算機體層顯像(PET)有助于發(fā)現(xiàn)潛在的病變治療1、2期濾泡性淋巴瘤（WHO分類）的治療取決于確診時病變的受累范圍3期濾泡性淋巴瘤(WHO/REAL分類)通常參照彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的方案治療治療未合并巨塊的局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ)FOLL局部照射（30～36Gy）±化療擴(kuò)大照射治療合并腹部巨塊的Ⅱ期，Ⅲ、Ⅳ期FOLL出現(xiàn)明顯癥狀反復(fù)感染繼發(fā)于淋巴瘤的血細(xì)胞減少重要臟器受累病情持續(xù)進(jìn)展巨塊壓迫患者有治療的意象治療模式：局部照射單藥或聯(lián)合化療臨床試驗治療一線治療美羅華苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺CVP±RF±R(氟達(dá)拉賓±美羅華)

FND±R(氟達(dá)拉賓、米托蒽醌、地塞米松±美羅華)

CHOP±R（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松±美羅華）治療復(fù)發(fā)時應(yīng)當(dāng)再次活檢以排除病理類型轉(zhuǎn)化，活檢應(yīng)當(dāng)在Ga聚集的部位取材若患者組織學(xué)類型轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤且初始治療強度較低可選擇：含蒽環(huán)類藥物的化療±放療化療±美羅華大劑量化療支持的自體或異體干細(xì)胞移植治療二線治療：放射免疫治療(90Y標(biāo)記的替伊莫單抗/131I標(biāo)記的托西莫單抗)自體移植異體移植化療-免疫治療邊緣區(qū)淋巴瘤

MarginalZoneLymphoma

（MZL）

概述臨床和遺傳學(xué)特征表明邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)是一組異質(zhì)性疾病，包括：粘膜相關(guān)性淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤：胃和非胃MALT淋巴瘤結(jié)性邊緣區(qū)淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤結(jié)性MZL的治療與其它的全身性惰性淋巴瘤相似（參見濾泡性淋巴瘤）胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌(H.pylori)感染有關(guān)診斷MZL典型的免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、cyclinD1-、bcl-2濾泡-胃MALT淋巴瘤還應(yīng)行幽門螺桿菌檢測用檢測分子標(biāo)記、細(xì)胞遺傳學(xué)、熒光素原位雜交的方法檢測t(11;18)形成的API2和MALT1融合基因，后者與胃MALT淋巴瘤的耐藥有關(guān)胃MALT淋巴瘤

檢查內(nèi)鏡下直接鏡檢胃腸道和檢測腫瘤標(biāo)本是否感染H.pylori影像學(xué)檢查：包括胸、腹和盆腔的CT檢查骨髓活檢超聲內(nèi)鏡檢查治療

ⅠE期，H.pylori陽性：若病變局限于胃：抗菌治療，治療結(jié)束3個月后復(fù)查內(nèi)鏡如檢測到t(11;18)染色體易位的證據(jù)抗H.pylori治療可能無效，應(yīng)行侵犯野照射ⅠE期，H.pylori陰性或Ⅱ期：經(jīng)驗性抗菌治療，治療后3個月后復(fù)查內(nèi)鏡侵犯野照射(30~36Gy)，尤其是檢測到t(11;18)染色體異位者化療：若放療無效，應(yīng)行單藥或聯(lián)合化療手術(shù)切除：病變局限，對治療無反應(yīng)者抗菌治療后內(nèi)鏡的復(fù)查

隨訪應(yīng)在治療結(jié)束后3個月復(fù)查內(nèi)鏡，出現(xiàn)微生物和腫瘤完全緩解者應(yīng)繼續(xù)隨訪觀察抗菌治療后H.pylori陽性，淋巴瘤縮小或穩(wěn)定者應(yīng)以二線抗菌藥物治療抗菌治療后H.pylori陰性，但淋巴瘤持續(xù)存在或復(fù)發(fā)者：局部照射，未接受過放療者單藥或聯(lián)合化療，放療無效者手術(shù)切除，病變局限，對治療無反應(yīng)的患者治療Ⅲ～Ⅳ期：對病變彌漫的患者，其治療與其它類型的進(jìn)展期惰性淋巴瘤的治療相似治療可采用單藥或聯(lián)合化療、局部照射（參見濾泡性淋巴瘤部分）治療指征包括：出現(xiàn)癥狀（如早飽感）反復(fù)感染胃腸道出血巨塊壓迫重要臟器受累病情持續(xù)進(jìn)展患者有治療的意象套細(xì)胞淋巴瘤

MantleCellLymphoma

（MANT)診斷

依賴于組織學(xué)檢查和免疫組化檢查，其特征是CD5+、CD10-/+、CD20+、CD23-/+（陽性罕見）、CD43+和cyclinD1+FISH檢測t(11;14)：染色體易位使cyclinD1位點與IgH位點相連幾乎均表現(xiàn)系統(tǒng)性疾病

檢查外周血涂片和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（常累及）應(yīng)常規(guī)行胸、腹和盆腔CT掃描結(jié)腸鏡檢查上消化道內(nèi)窺鏡PET掃描母細(xì)胞樣變型的患者應(yīng)行腰穿，以了解腦脊液有無受累

治療局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ期)，極罕見：參與臨床試驗聯(lián)合治療放療（30～36Gy）進(jìn)展期(AnnArbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：參與臨床試驗化療±美羅華治療一線治療：R-強化CVAD（美羅華、環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、地塞米松），交替應(yīng)用甲氨喋呤、阿糖胞苷R-CHOPR-EPOCH（美羅華＋VP-16＋CHOP）一線鞏固治療：自體干細(xì)胞移植參與臨床試驗后行移植（清髓或非清髓）治療二線治療FC（氟達(dá)拉賓、環(huán)磷酰胺）±R（美羅華）PCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、美羅華）CladribineFCMR（氟達(dá)拉賓、環(huán)磷酰胺、米托蒽醌＋美羅華）Bortezomib美羅華＋沙立度胺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

DiffuseLargeB-CellLymphoma

（DLBCL）概述成人最常見的淋巴組織腫瘤，可與任何惰性淋巴瘤共存有顯著的異質(zhì)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤和外周性T細(xì)胞淋巴瘤的治療參照DLBCL的方案，但不包括應(yīng)用利妥昔單抗濾泡性淋巴瘤3級的治療參照DLBCL的方案臨床表現(xiàn)典型的DLBCL表現(xiàn)為淋巴結(jié)和結(jié)外快速生長的腫塊，常伴有發(fā)熱、疲乏和盜汗40%的腫瘤原發(fā)于結(jié)外，最常見的累及部位是胃腸道（胃和回盲部)原發(fā)于骨髓和/或直接累及血液者較少見。由于腫塊生長迅速，腫塊可在相應(yīng)部位引起壓迫癥狀，隨著病情的發(fā)展常發(fā)生擴(kuò)散。診斷典型的免疫表型是CD20+，CD45+和CD3-常用以下的免疫表型標(biāo)記將DLBCL和其他的淋巴瘤鑒別開來：T細(xì)胞標(biāo)記（外周T細(xì)胞淋巴瘤）CD30（間變性大細(xì)胞淋巴瘤）TdT和CD79a（淋巴母細(xì)胞淋巴瘤）檢查Ga和PET掃描：有助于明確DLBCL分期和治療后隨訪，以及鑒別纖維化的殘留腫塊和仍存活的病灶β-2-微球蛋白以下部位受累的患者需行腰穿：副鼻竇、睪丸、腦膜旁、眶周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、椎旁、骨髓（有大細(xì)胞的患者）

檢查

判定預(yù)后的危險因素包括：年齡（≤60歲和>60歲），疾病分期（臨床分期Ⅰ-Ⅱ期和臨床分期Ⅲ-Ⅳ），血清乳酸脫氫酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），體能狀態(tài)（ECOG0-1級和ECOG2-4級），結(jié)外病變的數(shù)目（≤1處和≥2處）。這些因素構(gòu)成了國際預(yù)后指標(biāo)（IPI）國際預(yù)后指標(biāo)（IPI）：低危0或1