內(nèi)科學《心臟驟停與心臟性猝死》課件

心臟驟停與心臟性猝死定義心臟驟停(Cardiacarrest)是指心臟射血功能的突然終止。心臟性猝死(suddencardiacdeath)—由心臟原因引起的無法預料的自然死亡（1小時內(nèi)）。病因急性心肌梗塞占75%--80%。35歲前主要是心肌病占5%--15%。其他包括長QT綜合征；Brugada綜合征。80%

CAD15%心肌病

5%其他*60%ACS流行病學

冠心病是大多數(shù)發(fā)達國家中的頭號死亡原因，占總死亡人數(shù)的50%全球每年約有1300萬人死于心血管疾病美國每年30萬(SCD)，占心血管病死亡50%，20-60歲男性首要死因北京——M10.5%、F3.6%(SCD)病理冠狀動脈粥樣硬化是最常見的病理表現(xiàn)。急性冠脈事件；斑塊破裂、血栓形成。陳舊性心肌梗死。

血栓堵塞斑塊破裂／侵蝕病理生理致命性心律失?！焖俸途徛氖彝ｎD無脈性電活動（電-機械分離)心臟破裂，流入、流出道急性梗阻，急性心包壓塞等心室停頓竇性靜止2.8秒無脈性電活動臨床經(jīng)過前驅(qū)期：猝死前的數(shù)天可有胸悶、氣促等非特異性癥狀。亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。終末事件期：心血管事件急劇變化的1小時內(nèi)。嚴重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。心臟驟停：意識突然喪失，伴有局部和全身抽搐，呼吸停止，皮膚蒼白，瞳孔散大，二便失禁。生物學死亡：心臟驟停發(fā)生后，多數(shù)將在4-6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過度到生物學死亡。心臟驟停的臨床表現(xiàn)突然意識喪失大動脈（頸、股）搏動消失呼吸斷續(xù)或停止皮膚蒼白或明顯發(fā)紺瞳孔散大聽診心音消失心臟驟停的處理識別心臟驟停呼救初級心肺復蘇（BasiclifesupportBLS）高級心肺復蘇（advancedlifesupportALS）

一、識別心臟驟停意識喪失，呼吸停止，面色蒼白，大動脈搏動消失二、呼救三、初級心肺復蘇

一旦確定心臟驟停，應(yīng)立即進行初級心肺復蘇的ABC三步曲。

——A:Airway開放氣道

——B:Breathing人工呼吸

——C:Circulation人工循環(huán)擺放仰臥體位

仰臥于堅實的平面，整體移動，軸式翻轉(zhuǎn)1.開通氣道保持呼吸道暢通是復蘇成功的第一步。仰頭抬頦法：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰；另一手使抬起下頦，使下頦尖與耳垂連線與地面垂直，以暢通氣道。應(yīng)清除患者口中異物和嘔吐物，義齒松動應(yīng)取下?？趯谌斯ず粑g(shù)者用放在前額的手的拇指和食指捏緊患者雙側(cè)鼻孔，深吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)在2秒以上，確保有胸廓起伏。

按壓／通氣比為30:2，交替進行。2.人工呼吸氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好辦法以人工氣囊擠壓或人工呼吸機進行輔助呼吸與輸氧3.胸外按壓

是現(xiàn)場搶救最基本的首選方法，必須立即進行，且效果良好，是心肺復蘇成功的關(guān)鍵措施之一。配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧血流。方法病人置水平位，病人背部墊硬板按壓部位：胸骨中下1/3交界處，雙乳頭之間用一手的掌跟部放在胸骨下半部，另一只手掌重疊放在這只手背上，手掌跟部與胸骨長軸一致，手指不要接觸胸壁，按壓時肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩和背部的力量垂直向下按壓，使胸骨壓低約3—5cm，然后突然松弛，按壓和放松的時間大致相等，放松時雙手不要離開胸壁按壓頻率為100次/分（1）按壓定位

把第一只手的第1、2指放在肋緣下（2）按壓定位

沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處），

把另一只手放在手指上（胸骨下半部）（3）按壓定位

把第二只手直接放在胸骨上的手上（4）按壓姿勢胸外按壓的有效標志１．面色、口唇轉(zhuǎn)紅；２．瞳孔由大變??；３．觸到脈搏；４．出現(xiàn)自主呼吸。并發(fā)癥肋骨骨折心包積血心臟壓塞氣胸血胸肺挫傷肝脾破裂脂肪栓塞遵循正確的操作方法復蘇程序圖解四、高級心肺復蘇糾正低氧血癥除顫、復律與起搏藥物治療復蘇后治療氣管插管，充分通氣。機械呼吸，給予純氧。1.糾正低氧血癥充分糾正缺氧2.除顫、復律與起搏心室顫動無脈性室性心動過速心臟停搏無脈電活動電極的位置緩慢心律失常，心室停博的處理

臨時心臟起博腎上腺素阿托品3.藥物治療心臟驟?；颊咴谶M行心肺復蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道主要藥物腎上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮腎上腺素：推薦劑量1mg/次靜注，每隔3~5min1次胺碘酮的用法：首次150mg緩慢iv，可重復給藥總量達500mg，隨后，先1mg/min持續(xù)點滴6小時，然后0.5mg/min持續(xù)點滴，每日總量可達2克。根據(jù)病人情況，還可選用溴芐胺、普魯卡因酰胺、美托洛爾、硫酸鎂、葡萄糖酸鈣等藥物碳酸氫鈉：目前不主張早期應(yīng)用

BLS（ABC）持續(xù)性室顫/室速：電除顫1次+5CPR持續(xù)CPR，氣管插管，建立靜脈通路腎上腺素1mg靜脈注射，每3~5min重復電除顫,360J腎上腺素增加劑量？靜脈抗心律失常藥碳酸氫鈉1mmol/kg利多卡因1.5mg/kg靜脈推注，3~5min重復胺碘酮150mg靜脈推注(10min)，1mg/min維持除顫藥物除顫藥物室顫處理步驟心室停頓或嚴重心動過緩的處理BLS（ABC）持續(xù)CPR，建立靜脈通路，氣管插管，ECG針對病因治療缺氧，低鉀血癥，高鉀血癥，嚴重酸中毒，藥物過量，低溫嚴重心動過緩考慮立即體外或靜脈心臟起搏腎上腺素1mg靜推（３～５min反復）阿托品1mg靜推（反復,最多３次）碳酸氫鈉1mmol/kg靜滴生命鏈（ChainofSurvival---CPR）早期啟動EMS(emergencymedicalsystem)早期實施CPR，提高生存率2-3倍早期電擊除顫，CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可提高生存率49%-75%盡早實施ALS（advancedlifesupport)4.復蘇后治療維持有效循環(huán)：全面評價病人情況，作出正確的治療評價維持呼吸：機械通氣，吸氧治療腦復蘇：防治腦缺血和腦水腫，是心肺復蘇成功的關(guān)鍵。降溫、脫水、防治抽搐、高壓氧治療、促進早期腦血流灌注防治急性腎衰竭：維持心臟和循環(huán)功能糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，防繼發(fā)感染心臟驟停的預后對心臟驟停者及時評估左室功能非常重要，因為，左室功能減退者，心臟驟停復發(fā)的可能性較大，死亡率較高。急性下壁AMI心臟驟停，預后良好。急性廣泛前壁AMI心臟驟停，預后不良。急性大面積AMI心臟驟停，復蘇不易成功。心臟性猝死的預防高危人群：對于冠心病人，減輕心肌缺血，預防心肌梗塞。β阻滯劑，胺碘酮的應(yīng)用。埋藏式心臟復律除顫器（ICD）的應(yīng)用，能更好的預防心臟性猝死的發(fā)生。感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis

（IE）掌握IE的臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉IE的病因與病理了解其發(fā)病機制概念微生物

心內(nèi)膜贅生物瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜血小板纖維素團塊微生物炎癥細胞分類一特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌分類二自體瓣膜心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎金葡菌性心內(nèi)膜炎等

右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎瓣膜類型病原體受累部位

病因

急性—金黃葡萄球菌亞急性—草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌（＜５０％），葡萄球菌、G－桿菌、厭氧球菌、腸球菌、真菌等鏈球菌葡萄球菌高壓腔瓣口先天缺損低壓腔基礎(chǔ)心血管病變沖擊內(nèi)膜，內(nèi)膜損傷，易于微生物沉積、感染

二閉：心房主閉：心室室缺：右室發(fā)病機制１．NBTE（非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細菌贅生物形成２．菌血癥：皮膚粘膜感染—細菌入血３．細菌感染無菌贅生物，并定居、繁殖：頻度、數(shù)量、能力病理心內(nèi)感染和局部擴散贅生物碎片脫落致栓塞血管和血行播種病灶免疫系統(tǒng)激活臨床表現(xiàn)－1全身感染表現(xiàn)發(fā)熱畏寒關(guān)節(jié)痛貧血乏力厭食等急性高熱亞急性弛張熱SIE多低于39.50C器官功能衰竭脾腫大心臟受累表現(xiàn)心臟雜音原有雜音明顯改變出新出現(xiàn)雜音心功能不全，各種心律失常原有心臟病的表現(xiàn)80~85%臨床表現(xiàn)－2血管損害表現(xiàn)全身性栓塞20－40％（脾腎肢體腸系膜腦視網(wǎng)膜動脈）免疫反應(yīng)表現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)Roth斑

脾腫大腎小球腎炎各種免疫性炎癥外周表現(xiàn)

<30%

瘀點瘀斑線形出血

Janeway結(jié)節(jié)線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點周圍體征瘀點指和趾甲下線狀出血Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Janeway損害手掌、足底無痛性出血紅斑Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)并發(fā)癥急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、二、細菌性動脈瘤腦、內(nèi)臟、四肢近端主動脈三、遷移性膿腫肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)四、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞腦細菌性動脈瘤腦出血化膿性腦膜炎腦膿腫中毒性腦病五、腎臟

1、腎動脈栓塞，腎梗死

2、局灶性和彌漫性腎小球腎炎

3、腎膿腫實驗室和輔助檢查血液常規(guī)和生化檢驗

1）繼發(fā)貧血

2)血沉

3）免疫復合物80－90%4）類風濕因子30－50%5)CRP尿液分析

50%血尿、輕度蛋白尿診斷菌血癥和IE的最重要方法陽性率可達95％以上無需體溫升高時采血每次抽血10-20ml2周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當可降低陽性率血培養(yǎng)亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2—7日采血治療；急性：入院即采血4-6次，間隔1/2-1小時X線：肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水腫等

CT腦梗死、出血等五.

心電圖

心律失常、急性心肌梗死、傳導異常六.心臟彩超

贅生物：經(jīng)胸壁50%~75%

經(jīng)食道80-90%

基礎(chǔ)疾?。喊昴げ?、先心病心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液IE贅生物二尖瓣及主動脈瓣贅生物IE經(jīng)食管超聲心動圖贅生物診斷主要診斷標準（一）血培養(yǎng)陽性兩次血培養(yǎng)獲得同樣的典型微生物，或無原發(fā)灶培養(yǎng)出金葡菌或腸球菌持續(xù)血培養(yǎng)陽性標本間隔12h以上3～4各標本中，大部分陽性，且第一個和末次標本間隔1h以上（二）心內(nèi)膜感染證據(jù)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，心內(nèi)膿腫，新出現(xiàn)的人工瓣膜移位新的瓣膜返流主要診斷標準次要診斷標準基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性微生物學證據(jù)血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標準Duke臨床診斷標準

2主要標準

1主要標準+3次要標準

5次要標準疑診患者－應(yīng)想到IE器質(zhì)性心臟?。l(fā)熱≥1W新雜音或雜音性質(zhì)明顯改變原因不明的動脈栓塞原因不明的心衰心臟手術(shù)后發(fā)熱≥1W懷疑IE時應(yīng)做什麼檢查

血培養(yǎng)用抗生素前已用抗生素停藥3天-7天24h內(nèi)取血至少3次每次厭氧、需氧培養(yǎng)基每瓶取血10ml

主要標準

1．超聲心動圖證實三尖瓣和(或)肺動脈瓣有贅生物

2．發(fā)熱和感染征象

次要標準

1．血培養(yǎng)陽性

2．肺栓塞表現(xiàn)

3．短期內(nèi)三尖瓣或肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)雜音

4．缺乏全身栓塞證據(jù)

診斷RHIE條件，須符合下列之一

1．具備2項主要標準

2．具備1項主要標準加3項次要標準右心感染性心內(nèi)膜炎診斷標準鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等治療一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌劑、足量、長療程、聯(lián)合靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素，亞急性針對鏈球菌病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果經(jīng)驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨芐西林2gq4hiv或

慶大霉素160～240mgqdiv

亞急性青霉素320～400萬q4～6h

或加慶大霉素

療程4～6w已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素耐藥青霉素加慶大，萬古葡菌：甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐藥萬古霉素真菌感染米康唑氟康唑兩性霉素B抗生素選擇

青霉素頭孢類氨基糖甙類第一代(偏球菌)

萬古霉素第二代(偏球菌)

第三代(主要對桿菌)二、外科手術(shù)主要指征嚴重瓣膜返流致心力衰竭反復栓塞血培養(yǎng)持續(xù)陽性真菌性內(nèi)膜炎嚴重合并癥如主動脈受累致AVB，心肌或瓣環(huán)膿腫瓣周漏、瓣膜移位等化膿性心包炎相對指征①巨大贅生物＞10mm②左側(cè)瓣膜金葡菌感染③培養(yǎng)陰性＋發(fā)熱＞10d④治療后復發(fā)⑤G－菌預防易患因素

短暫性菌血癥

預防人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎史體—肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道腸球菌預防IE的抗生素應(yīng)用方案標準方案適用于牙科口腔上呼吸道手術(shù)或操作術(shù)前1h及術(shù)后口服阿莫西林2.0g特殊方案適用于IE高危者行胃腸或泌尿道術(shù)前1/2h阿莫西林加慶大霉素，膽囊陰道手術(shù)6h氨芐西林或阿莫西林/

萬古霉素加慶大霉素

青霉素過敏術(shù)前1h口服克林霉素或阿莫西林心臟（瓣膜）手術(shù)頭孢唑啉/萬古霉素人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期晚期時間術(shù)后60天內(nèi)術(shù)后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黃鏈球菌草綠色起病急性暴發(fā)亞急性人工瓣膜心內(nèi)膜炎診斷：發(fā)熱、新雜音、脾大或周圍栓塞征血培養(yǎng)同一種細菌陽性結(jié)果至少2次預后不良難治愈：前者基礎(chǔ)上延長6-8w，加慶大早期手術(shù)：瓣膜功能不全致中重度心衰；真菌感染；充分抗生素仍持續(xù)性菌血癥；急性瓣膜梗阻；X線示人工瓣膜不穩(wěn)定；新發(fā)生的心臟傳導阻滯靜脈藥癮者心內(nèi)膜年輕男性皮膚：金黃色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性，有遷移性感染灶膿毒性肺栓塞治療：萘呋西林或苯唑西林2gq4hiv/ivgtt4w加妥布霉素1mg/kgq8hivgtt2w心肌疾病

概念心肌疾?。阂孕募〔∽?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病心肌疾病

特異性心肌病

心肌?。ㄔl(fā)性）心肌炎

心肌病:

伴有心肌功能障礙的心肌疾病原發(fā)性心肌病定義及分類擴張型心肌病肥厚型心肌病右致室心心律肌失病常性限制型心肌病

(1995年WHO/ISFC)正常心臟未分類心肌病

一、擴張型心肌病

dilatedcardiomyopathy/DCM基本特征

心腔擴大

收縮功能障礙、充血性心力衰竭心律失常

栓塞

病因不明病毒感染病毒直接損傷

免疫因素

病因※瓣膜及冠狀動脈正常病理大體檢查：※

纖維瘢痕※附壁血栓※

室壁變薄※全心擴大病理組織學檢查：非特異性心肌細胞肥大、變性、壞死、纖維化共存常見癥狀※氣促※可發(fā)生栓塞※可猝死臨床表現(xiàn)※

心悸、乏力※浮腫、腹脹常見體征※

臨床表現(xiàn)頸靜脈怒張雙下肢浮腫可聞及SM吹風樣雜音二尖瓣區(qū)或三尖瓣區(qū)S1低鈍、S3和/或S4肝腫大腹水征※心界擴大超聲心動圖：

大而薄

室壁運動減弱

二尖瓣口呈鉆石樣改變輔助檢查1胸部X線檢查：心影擴大，肺淤血輔助檢查2心電圖：多樣而缺乏特異性

ST-T改變輔助檢查3少數(shù)可見病理性Q波多種心律失常心內(nèi)膜活檢：無特異性放射性核素檢查：灶性散在性放射性減低心血管造影：冠造正常輔助檢查4采取排除法彩超：大而薄

各種病因明確的器質(zhì)性心臟病診斷各種特異性心肌病排除診斷心力衰竭心律失常彌漫性搏動↓臨床:心臟增大需要與：風心病、心包積液、高心病特異性心肌病冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┑认噼b別鑒別診斷擴張型心肌病缺血性心肌病年齡病史可發(fā)生于任何年齡，中年多見，常<40歲偏大，常>40歲常有心肌炎病史,基本上無典型心絞痛史,可有家族史有冠心病危險因素,經(jīng)常有心絞痛,或有急性心肌梗死史鑒別診斷擴張型心肌病缺血性心肌病超

聲心動圖常有四個心腔均擴大，室壁厚度均勻變薄，室壁彌散性運動減弱,少數(shù)病人有心室內(nèi)血栓

以左心室擴大為主；室壁節(jié)段性變薄，有節(jié)段性運動減弱，部分病人有室壁瘤鑒別診斷冠狀動脈造影核素檢查心肌顯像有不規(guī)則心肌掃描缺損，心肌放射性核素分布大致均勻沿冠狀動脈分布缺損，節(jié)段性放射性核素分布稀疏正常多支病變鑒別診斷擴張型心肌病缺血性心肌病一般治療:※預防感染、控制糖尿病、高血壓

※避免其他損害心肌的因素

※低鹽、休息

※戒煙酒、補充B族維生素

治療1治療2內(nèi)科治療:ACEI※控制心律失常：血管擴張劑利尿劑※控制心力衰竭：洋地黃※β受體阻斷劑：上調(diào)β受體密度，降低交感活性※Ca離子拮抗劑：降低心肌細胞鈣超載，抗氧化和消除微循環(huán)痙攣作用內(nèi)科治療:治療2心臟再同步化治療（CRT）左室射血分數(shù)（LVEF）降低心功能Ⅲ～Ⅳ級

QRS增寬＞120ms

（心室收縮不同步）治療3RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead外科治療:※心臟移植※全人工心臟※動力心肌成形術(shù)※左心室縮（減）容術(shù)

治療4預后不良：※發(fā)病后5年存活率40%預后※年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰※年輕患者主要死因：致命性室性心律失常※10年存活率22%二、肥厚型心肌病基本病態(tài)：特征：hypertrophiccardiomyopathy/HCM心肌非對稱性肥厚，心室腔變小左室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降※遺傳方式：常染體顯性遺傳（占76%）※有明顯家族史（約1/3）※肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要致病因素病因室間隔肥厚90%心尖部肥厚3-5%對稱性肥厚5%非對稱性肥厚95%病理大體檢查：

室間隔肥厚（90%）病理分類：梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚性心肌病非典型心絞痛頻發(fā)-過性暈厥發(fā)生猝死勞力性呼吸困難癥狀:臨床表現(xiàn)體征:※胸骨左緣第3-4肋間較粗糙的收縮中晚期噴射樣雜音，常伴震顫※心尖部可聞及收縮期雜音※心臟輕度增大※部分可聞及S3或S4臨床表現(xiàn)超聲心動圖：室間隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比≥1.3

二尖瓣前葉在收縮期向前方運動（SAM現(xiàn)象）輔助檢查1心電圖：ST-T改變左心室肥大部分出現(xiàn)病理性Q波輔助檢查2心導管檢查:心血管造影:

心室造影左室腔變形冠狀動脈造影多無異常輔助檢查3Brockenbrough

現(xiàn)象陽性左心室與流出道壓力階差>20mmHg左心室舒張末壓升高臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病患者較年輕診斷冠心病依據(jù)不充分不能用其它心臟病來解釋超聲心動圖心電圖心導管檢查診斷結(jié)合有陽性家族史者診斷※藥物治療：

β阻滯劑：普萘洛爾美多洛爾鈣拮抗劑：維拉帕米地爾硫卓

治療避免使用增強心肌收縮力和減少心臟容量負荷的藥物（洋地黃、硝酸類制劑）※外科手術(shù)治療：室間隔部分切除術(shù)※化學消融法治療：介入治療人為的使部分心肌壞死※起搏器治療：植入DDD型起搏器治療※成人10年存活率80%，小兒10年存活率50%※成人死亡原因：猝死多見小兒死亡原因：心力衰竭多見其次為猝死※猝死的原因：室性心律失常特別是室顫預后三、病毒性心肌炎

各種病毒所引起的心肌急性或亞急性、慢性炎癥病因

嗜心肌性病毒

CoxsackievirusB組2～5型(占30%～50%)和A組9型，

ECHO

脊髓灰質(zhì)炎病毒

腺病毒

流感病毒……發(fā)病機制

致病途徑：直接損傷、免疫損傷

直接損傷：病毒

病毒血癥

侵入心肌

病毒復制（受染后6～7天）

心肌受損。

免疫損傷：病毒

病毒血癥

T細胞、K細胞參與

形成免疫復合物

損傷心肌

臨床及實驗研究表明：早期以病毒直接作用為主，以后則以自身免疫反應(yīng)為主臨床表現(xiàn)

病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～3w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。

心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。

癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性

體征1.可無或僅有心動過速2.第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音或心包摩擦音。3.心濁音界擴大4.心律失常體征

3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn)臨床分型

亞臨床型：無自覺癥狀，ECGST-T改變或早搏。

輕癥自限型：病毒感染后1～3周，輕度不適，ECGST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴大、心力衰竭，1～2月后逐漸康復。

隱匿進展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張性心肌病。

急性重癥型：病毒感染后1～2周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。

猝死型：常在運動中猝死。輔助檢查

心電圖1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波：見于心肌嚴重受損3.各種心律失常：常見改變過早搏動——最常見，室早占70％房室傳導阻滯——一度多見房早……室性早搏

胸片：1/4病例心影擴大，心衰時肺淤血

UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴大

心肌標志物：急性期CK-MB↑，TnT↑，TnI↑，其中TnT↑TnI↑較敏感

血液一般檢查：外周血WBC↑血沉↑CRP↑

血清學檢查1.柯薩奇病毒IgM抗體陽性2.腸道病毒RNA-PCR檢測3.病毒中和抗體——3周內(nèi)4倍以上增高

心內(nèi)膜心肌活檢-確定活動性心肌炎的唯一方法但不作常規(guī)，心肌炎性細胞浸潤伴心肌細胞壞死或變性，

病毒分離-確診病毒感染的可靠指標但不作常規(guī)診斷

確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查

臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標志物綜合做出

排除其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等

診斷標準執(zhí)行99年中華心血管病學會診斷標準

有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎1999年中華心血管病學會成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準Ⅰ上呼吸道、腹瀉病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。Ⅱ病毒感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變：（1）竇性心動過速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯（2）多源、成對室早，房性、交界性心動過速，房撲、室撲、室顫。（3）二個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.01mV或ST段異常抬高或有異常Q波。Ⅲ心肌損傷的參考指標：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔擴大或室壁活動異常Ⅳ病原學依據(jù)：（1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗體：第一份抗體效價≥640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。（3）病毒特異性抗體IgM：≥320為陽性。

說明同時具上述Ⅰ、Ⅱ（1、2、3中任何一項）、Ⅲ中二項，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性心肌炎。如同時具Ⅳ中（1）項，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎。僅具有Ⅳ中（2）、（3）項者，在病原學上只能擬診急性病毒性心肌炎。鑒別診斷

B受體功能亢進癥

甲狀腺功能亢進癥

二尖瓣脫垂

風濕性心肌炎

中毒性心肌炎

冠心病、代謝病、克山病等

強調(diào)早期、綜合治療，防止形成慢性

針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療

調(diào)節(jié)免疫和改善心功能

控制和糾正心律失常等并發(fā)癥治療

一般治療

急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，避免劇烈運動。

嚴重心律失常、心衰臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動；心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動。治療

抗病毒治療

α-干擾素：100～300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復制和調(diào)節(jié)細胞免疫功能

黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)

利巴韋林、金剛烷胺

治療初期合用抗生素

保護心?。耗芰亢蟿?，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等

免疫抑制劑應(yīng)用

嚴重心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心力衰竭患者——重癥心肌炎

糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）

對癥治療

心律失常：激素或臨時起搏器，抗心律失常藥物

心力衰竭：限鹽、強心、利尿、擴血管、ACEI等

心源性休克

急性腎衰竭

中醫(yī)中藥治療

抗病毒感染-板藍根、連翹、大青葉、虎杖

提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定

正在研究-苦參預后大多良好，多數(shù)能完全愈合。極少數(shù)重癥患者預后差，因心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遺癥柯薩奇B組病毒反復持續(xù)感染，10％演變?yōu)閿U張性心肌病。心包疾病一、急性心包炎

1.感染性心包炎

①特發(fā)性（病毒性）心包炎

②結(jié)核性心包炎

③化膿性心包炎

④真菌性心包炎

⑤寄生蟲性心包炎心包疾病的分類2.非感染性心包炎①心肌梗塞后心包炎和Dressler’s綜合征②心包切開后綜合征③創(chuàng)傷性心包炎④尿毒癥性心包炎⑤腫瘤性心包炎⑥放射性心包炎3.高敏感性或自體免疫性心包炎①急性風濕性心包炎②結(jié)締組織疾病心包炎③藥物性心包炎二、慢性心包炎

1.粘連性心包炎

2.慢性特發(fā)性滲出性心包炎

3.縮窄性心包炎三、其它心包疾病

1.粘液性水腫（甲低性）心包病

2.膽固醇性心包炎

3.乳糜性心包炎

4.心包積水

5.心包積氣

6.心包囊腫與憩室

7.心包缺如AcutePericarditis第一節(jié)急性心包炎各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥以胸痛、心包摩擦音為特征表現(xiàn)為干性、纖維素性或滲出性心包炎癥定義病理滲出性心包炎

體液增加，100ml至2~3L不等，常為漿液纖維蛋白性，多為黃而清，偶見渾濁、化膿性或呈血性。

---吸收

---縮窄性心包炎

---心臟壓塞纖維蛋白性心包炎

急性初期，心包壁層和臟層上有纖維蛋白白細胞和少許內(nèi)皮細胞滲出，但無明顯體液積聚.病理生理急性纖維蛋白性心包炎或少量積液不影響血流動力學滲出體液迅速增多心臟壓塞心室舒張期充盈受阻，周圍靜脈壓升高心排血量降低，血壓下降心包內(nèi)壓力急劇上升纖維蛋白性心包炎臨床表現(xiàn)癥狀心前區(qū)疼痛為主要癥狀疼痛尖銳，與呼吸、體位有關(guān)疼痛位于心前區(qū)可放射到頸部、左肩、左臂、左肩胛骨、也可達上腹部疼痛也可呈壓榨樣位于胸骨后體征心包摩擦音是典型體征壁層和臟層在心臟活動時摩擦而發(fā)出抓刮樣粗糙音位于心前區(qū)，胸骨左緣第3、4肋間典型摩擦音多數(shù)為心室收縮、舒張雙相性摩擦音與心音發(fā)生無相關(guān)性，往往蓋過心音滲出性心包炎臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難是突出癥狀支氣管、肺受壓端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺速、面色蒼白、可有發(fā)紺干咳、聲音嘶啞、吞咽困難體征濁音

心臟叩診，絕對濁音區(qū),隨體位改變心尖搏動弱，心音遙遠脈壓變小體循環(huán)淤血Ewart征奇脈濁音界頸靜脈怒張

Ewart征大量心包積液時，心臟向后移位，左肺受壓，引起左肺下葉不張，此時，左肩胛角下方叩診音發(fā)濁，語顫增強，可聽到支氣管呼吸音，稱Ewart征。