鉤端螺旋體病課件

鉤端螺旋體病Leptospirosis臨床特點(diǎn)：高熱、全身酸痛、結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛及淋巴結(jié)腫大、出血傾向；重者腎衰竭、腦膜炎、肝衰竭及肺出血。

鉤端螺旋體?。ㄣ^體?。┦怯芍虏⌒糟^端螺旋體（鉤體）所致自然疫源性傳染病。人獸共患，豬和鼠為主要傳染源。一、病原學(xué)

鉤體為革蘭陽(yáng)性菌，形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，一般呈12～18個(gè)細(xì)密規(guī)則的螺旋狀結(jié)構(gòu)，一端或兩端呈鉤狀，故稱鉤端螺旋體。按生物學(xué)特性分問號(hào)狀復(fù)合群（InterrogansComplex）為致病性鉤體雙曲復(fù)合群(BiflexaComplex)為腐生性鉤體，不致病

鉤體含兩種主要抗原成份，表面抗原具群特異性；其內(nèi)部抗原具有屬特異性。至86年9月國(guó)際上已檢出25個(gè)血清群及273個(gè)血清型，國(guó)內(nèi)也已發(fā)現(xiàn)了19個(gè)血清群74個(gè)血清型。不同型鉤體對(duì)人的毒力及致病性不同而致病變輕重不同;有些鉤體產(chǎn)生毒素或溶血素。在pH7.0~7.5的水或濕土中可生存1~3個(gè)月,對(duì)干燥非常敏感,在干燥環(huán)境下幾分鐘即死亡,對(duì)理化因素及一般消毒劑亦均很敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源：南方以野鼠為主，北方以豬為主。傳染源－豬黑線姬鼠大兔子（二）傳播途徑：主要是直接接觸傳播亦可通過(guò)消化道、呼吸道粘膜受染。亦有母嬰傳播，可引起流產(chǎn)或死胎。接觸疫水是傳播及流行本病的重要環(huán)節(jié)。（三）易感性：普遍，病后對(duì)同型鉤體有免疫力，但由于菌型繁多，故可再次感染。高危人群：經(jīng)常暴露于潮濕環(huán)境、污水污土、接觸動(dòng)物組織及尿液者均容易受到感染，包括職業(yè)暴露與野外活動(dòng)者。例如礦工、農(nóng)民、畜牧工作者、屠宰廠工人、下水道工人、獸醫(yī)、軍人等。（四）流行特征

本病分布全球，國(guó)內(nèi)至少有26個(gè)省市自治區(qū)有流行。發(fā)病季節(jié)：多在雨季夏秋季(6~9月),8、9月為高峰。青壯年、農(nóng)民、漁民及下水道工人等高發(fā).三、發(fā)病原理與病理改變

鉤端螺旋體

↓皮膚或黏膜（血流）→全身毛細(xì)血管的中毒性損（早期）↙↓（中期）↘（恢復(fù)期）感染中毒期器官損害期單純敗血癥(leptospitemia)↓遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

↗

肺出血后發(fā)熱內(nèi)臟損害→肝炎反應(yīng)性腦膜炎

↘間質(zhì)性腎炎眼部炎癥

↘腦膜腦炎閉塞性腦動(dòng)脈炎內(nèi)臟損害期的發(fā)病機(jī)理有三種特征：1．毛細(xì)血管病損是基礎(chǔ)：主要組織損傷和病理變化

主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管損害。2．臨床類型的病理基礎(chǔ)：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致

的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床

表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了

各種不同的臨床類型。3．本病的病理特征：器官功能障礙的嚴(yán)重程度與組

織形態(tài)輕微變化不相一致。如肺彌漫性出血時(shí)，

其功能障礙很嚴(yán)重，但病理?yè)p傷卻較輕微。發(fā)病機(jī)理及病理（1）具備三大發(fā)病要素：①鉤體數(shù)量多，②致病力強(qiáng)，③毒力大；（2）由于鉤體毒素與肺組織間相互反應(yīng)引起肺毛細(xì)血管功能改變或結(jié)構(gòu)變化；（3）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開啟，形成細(xì)胞間的“孔道”或稱窗口，紅細(xì)胞則以偽足形式由孔道中溢入肺泡；這種出血并非血管破裂出血，實(shí)屬肺微血管漏出性出血，故廣泛、迅速，可致口鼻涌血；（4）肺組織無(wú)明顯結(jié)構(gòu)破壞。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動(dòng)開啟窗口

病理改變

特點(diǎn)：器官功能障礙嚴(yán)重程度與組織形態(tài)變化不一致性（一）肺：主要病變是肺部表面、氣管支氣管粘膜及肺泡內(nèi)彌漫性點(diǎn)、片狀出血,炎癥表現(xiàn)不明顯。原因認(rèn)為由leptospira本身及其在短時(shí)間內(nèi)釋放大量toxin迅速引起毛細(xì)血管的嚴(yán)重?fù)p傷。

肺出血（二）

肝臟

肝腫大,光鏡下見肝細(xì)胞水腫及退行性變,嚴(yán)重者肝細(xì)胞壞死及肝索離解；淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)及枯否細(xì)胞增生,膽小管膽汁淤積。（三）腎—腎腫大，腎小管變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血及炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。

（四）腦膜與腦—血管損害及炎癥侵潤(rùn)。

（五）肌肉—腫脹、出血，橫紋消失。四、臨床表現(xiàn)

潛伏期：2～20天，平均10天。臨床表現(xiàn)常多種多樣，輕重不一。病程分三期。臨床表現(xiàn)（一）早期（敗血癥期，流感傷寒型）起病多急驟。1．發(fā)熱2．全身酸痛3．衰弱無(wú)力4．結(jié)膜充血5．淋巴結(jié)腫大6．其他本期持續(xù)4～9天，絕大部分病例此時(shí)鉤體自血液及腦脊液中消失。（二）中期（內(nèi)臟損害期）1．肺出血型：頗為常見。以全身毒血癥狀及輕重不一的咯血為特征。2．黃疸出血型3．腦膜腦炎型4．腎型5．休克型在上述各型中，以流感傷寒型最常見，較多見于我國(guó)北方；肺出血型較多見于川、陜地區(qū)；黃疸出血型較多見于廣東等地；腦膜腦炎型較多見于福建等省。肺出血先兆2、肺出血型(lunghaemorrhagetype)

病程3~4天A：輕度肺出血---咳嗽、咳血，肺部少許濕羅音，胸片可見散在點(diǎn)狀或小片陰影。B：肺彌漫性出血----發(fā)熱及中毒癥狀加重；氣緊、心慌、窒息，胸片雙肺廣泛點(diǎn)片狀陰影或大片狀融合；神志恍惚或昏迷、發(fā)紺、呼吸不規(guī)律，大量咳血，窒息死亡。鉤端螺旋體病病人胸片

肺出血先兆胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發(fā)紫，脈搏呼吸漸消失，濕性羅音滿肺間。3、黃疸出血型（icterohaemorrhagetype,病程4~8天）

輕度中度重度消化道癥狀較明顯重出血無(wú)重度重度

DBIL〈85umol/L85-170umol/L〉170umol/L

凝血功能基本正常異常明顯異常尿蛋白陰性陽(yáng)性（++）以上管型可見較多預(yù)后良好可逐漸恢復(fù)較差死亡率：腎衰70%；肝功能衰竭20%；嚴(yán)重出血10%鉤體病黃疸4、腎功能衰竭型:常與黃疸出血型合并出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為蛋白尿及少量細(xì)胞和管型；嚴(yán)重可出現(xiàn)尿毒癥、急性腎衰的表現(xiàn)。

5、腦膜腦炎型(menigoencephalitistype)：

發(fā)熱3~4天后出現(xiàn)腦膜腦炎的臨床表現(xiàn)。腦脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核細(xì)胞<500/ML；鉤體培養(yǎng)陽(yáng)性。

部分病例在病程第一次發(fā)熱退盡，間隔1～5天又見發(fā)熱及癥狀再現(xiàn)，稱雙峰熱或雙相熱。(三)后期(后發(fā)癥)

后發(fā)熱：經(jīng)治療或自愈后再度發(fā)熱，1-3天可自退，不需治療。反應(yīng)性腦膜炎：在后發(fā)熱時(shí)或稍后出現(xiàn)，鉤體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好。眼的后發(fā)癥：退熱1W~1M，虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎或葡萄膜炎等。閉塞性腦動(dòng)脈炎：波摩那型鉤體病流行后2-5月，變態(tài)反應(yīng)所致。腦基底部多發(fā)動(dòng)脈炎導(dǎo)致腦缺血，引起偏癱、失語(yǔ)等，大多可恢復(fù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒輕度升高或正常，尿常規(guī):可見蛋白、紅白細(xì)胞及管型。血培養(yǎng)：1周才能生長(zhǎng)，陽(yáng)性率20-70%。血清血檢查：顯微鏡凝集溶解試驗(yàn)（microscopiagglutinationtest,MAT,暗視野），7-8日開始陽(yáng)性，雙倍升高有診斷意義。

DNA探針雜交及PCR法檢測(cè)鉤體DNA。

診斷

流行病學(xué)資料。

臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查。

臨床診斷寒熱“三痛”爬不起，拒絕檢查腓腸肌，眼紅出血淋巴腫，流行多在夏秋季。七、治療治療原則："三早一就"，即早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療，就地?fù)尵取?．?dāng)⊙Y期（1）一般支持療法及護(hù)理強(qiáng)調(diào)臥床；（2）抗菌療法首選藥為青霉素，要求起病三日內(nèi)開始使用，劑量160～240萬(wàn)單位/日。療程5～7天，首劑用量宜小（40萬(wàn)單位）或加用大劑量氫化考的松500mg/次VD或地塞米松5～10mgVD,以避免發(fā)生赫氏反應(yīng)。其他抗生素如慶大霉素，鏈霉素等也有一定療效。近年尚有采用咪唑酸酯治療，成人首劑1g,以后0.25,一日4次。（3）循環(huán)衰竭的治療按感染性休克搶救。赫氏反應(yīng)（Jarisch-Herxheimer）

部分螺旋體（如鉤體）感染病人在應(yīng)用殺菌類抗菌素（如青霉素）后2～4（1/4～6）小時(shí)發(fā)生，突起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，甚至超高熱，持續(xù)1/2～2小時(shí)，繼后大汗，發(fā)熱驟退，重者可發(fā)生低血壓或休克。反應(yīng)之后病情恢復(fù)較快。但一部分病人在此反應(yīng)之后，病情加重，促發(fā)肺彌漫性出血。其機(jī)理可能與螺旋體大量裂解釋放毒素有關(guān)。2．內(nèi)臟損害期（1）肺出血型：采取抗菌、解毒、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、給氧、止血為主的綜合措施（2）黃疸出血型：參考黃疸型肝炎治療。（3）腦膜腦炎型（4）腎型（5）休克型八、預(yù)防

管理傳染原。

切斷傳播途徑。

提高人群免疫力：疫苗接種。

重點(diǎn)在于消滅傳染源與切斷傳播途徑，做好預(yù)防注射。1.傳染源的管理：防鼠、滅鼠。及早發(fā)現(xiàn)病人，早期隔離治療，對(duì)病人的血尿等消毒處理。2.切斷傳播途徑：保護(hù)水源，用水消毒，防止接觸疫水。3.自動(dòng)免疫：疫區(qū)居民提前一個(gè)月接種與本地流行菌株相同的鉤體多價(jià)疫苗。第一年皮下接種2次，以后每年加強(qiáng)1次，劑量為：

2～6歲第一次0.25ml第二次0.5ml以后每年0.5ml

7～14歲第一次0.5ml第二次1.0ml以后每年1.0ml

15歲以上第一次1.0ml第二次2.0ml以后每年1.0ml4.藥物預(yù)防：土茯苓30g/日、魚腥草15