基本醫(yī)療保險付費方式改革

醫(yī)療保險付費方式改革付費方式改革的必要性和意義主要付費方式及比較付費方式改革的國際閱歷我國付費方式開展現(xiàn)狀<意見>的解讀對地方開展付費方式改革的建議一、付費方式改革的必要性和意義全民醫(yī)保根本實現(xiàn)，任務(wù)重心轉(zhuǎn)變：從制度建立到強化管理效力，管理效力的中心是付費方式及相應(yīng)的效力監(jiān)管醫(yī)保購買力加強，有制約醫(yī)療機構(gòu)的實力和才干全民醫(yī)保、提待，醫(yī)療需求、費用增長快，醫(yī)?；鹩袎毫π箩t(yī)改其他方面的改革不到位〔公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、根本藥物、藥品定價〕，也導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快現(xiàn)行的付費方式還比較落后，不順應(yīng)全民醫(yī)保和新醫(yī)改的要求：控制費用、保證質(zhì)量、促醫(yī)療機構(gòu)改革和醫(yī)療資源的合理配置二、主要付費方式及比較按工程付費傳統(tǒng)方式優(yōu)點：能調(diào)動醫(yī)生積極性，效力質(zhì)量好缺陷：容易刺激醫(yī)生誘導(dǎo)需求，提供過度效力按效力單元付費〔按住院床日、按門診診次〕優(yōu)點：能鼓勵醫(yī)生控制床日和單次費用缺陷：能夠刺激醫(yī)生延伸住院天數(shù)、分解就診人次按病種付費〔單病種付費、按病種組付費-DRGs〕優(yōu)點：鼓勵醫(yī)生自動控制本錢和費用，能促進醫(yī)療效力規(guī)范化和提高效力質(zhì)量缺陷：確定疾病分類、制定支付規(guī)范比較復(fù)雜，技術(shù)要求高，難度大按人頭付費優(yōu)點：方法簡單，易于操作，能減輕醫(yī)保機構(gòu)的管理負(fù)擔(dān)，也能建立醫(yī)生控制本錢、甚至自動開展安康管理缺陷：能夠促使醫(yī)生減少效力、降低效力質(zhì)量，推諉病人總額預(yù)算優(yōu)點：能鼓勵醫(yī)院自動控制本錢和費用，也簡化醫(yī)保機構(gòu)的管理，降低醫(yī)保管理本錢缺陷：科學(xué)確定預(yù)算規(guī)范比較難，也能夠刺激醫(yī)院減少效力、降低質(zhì)量、推諉病人幾種付費方式的比較支付單元由小到大隨著支付單元的擴展，經(jīng)濟風(fēng)險越來越從醫(yī)療保險方轉(zhuǎn)向效力提供方隨著支付單元的擴展，效力提供方降低效力質(zhì)量的能夠也相應(yīng)增大按病種付費〔DRGs〕是一種可以平衡醫(yī)保方風(fēng)險與效力提供方風(fēng)險、兼顧費用控制與效力質(zhì)量保證的支付方式小結(jié)每種付費方式都有優(yōu)缺陷，有各自適用的范圍和環(huán)境，支付制度往往是多種付費方式的組合，每種付費方式的實施都要針對其缺陷進展相應(yīng)的監(jiān)管三、付費方式改革的國際閱歷國際付費方式的開展趨勢1980年代以前，大多實行的是傳統(tǒng)的按工程付費，供方主導(dǎo)1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中，付費方式改革成為重要內(nèi)容付費方式改革以強化醫(yī)保購買方功能和責(zé)任〔保險方、購買方主導(dǎo)〕、促進積極的購買為前提改革的方向：從后付制到預(yù)付制，從單一的費用控制到費用控制、效力質(zhì)量兼顧〔DRGs成為主流付費方式〕各國付費方式改革的根本途徑：付費方式改革大多從〔總額〕預(yù)算約束開場〔從供方主導(dǎo)的按工程付費轉(zhuǎn)向購買方主導(dǎo)的總額預(yù)算〕；住院支付：向DRGs開展；門診支付：實行醫(yī)藥分開；醫(yī)師效力實行按人頭付費并精細(xì)化人頭費計算方法；門診藥品實行總額控制下的按量付費〔FFS〕，且添加個人對藥品的支付責(zé)任〔個人付費〕各國的醫(yī)療保險支付制度都是各種支付方式的多元組合德國門診：總額預(yù)付下的點數(shù)法住院：轉(zhuǎn)向DRGs1985年前是按工程付費；1985年后逐漸采用總額預(yù)算，實行彈性總額預(yù)算下的按單元〔床日〕付費；1996年后引入部分病種的按病種付費；1999年，德國決議引入DRGs；2003年開場逐漸實施DRGs；2021年在全國普遍實行DRGs荷蘭醫(yī)?；痤A(yù)算三層預(yù)算：中央醫(yī)保基金分配到地方基金會；再由基金會根據(jù)總預(yù)算確定醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥品等各個效力類別的類別預(yù)算；再在醫(yī)院類別預(yù)算的根底上確定每個醫(yī)院的預(yù)算額度住院支付：2005年前是年度總額預(yù)算，2005年后開場逐漸用DRGs替代總額預(yù)算門診支付全科醫(yī)師：按人頭付費為主、按其他付費為輔〔咨詢費按次付費、出診費按次付費、非任務(wù)時間按小時計費、預(yù)防效力按工程付費〕；全科醫(yī)師的按人頭付費的規(guī)范實行風(fēng)險調(diào)整。要素包括年齡〔分65歲下、65-75歲、75歲以上三檔〕、地域經(jīng)濟情況〔能否貧困地域〕，年齡越大、貧困地域，人頭費權(quán)重越高?？漆t(yī)師：按工程付費或工資制〔醫(yī)院的?？漆t(yī)師〕藥品支付：按工程付費國外支付制度改革的啟示醫(yī)保機構(gòu)需求角色、功能的轉(zhuǎn)變：從被動的支付者轉(zhuǎn)向積極的購買者經(jīng)過協(xié)商談判來開展付費方式改革以〔總額〕預(yù)算為根底，實行多種付費方式組合支付規(guī)范及其風(fēng)險調(diào)整要素需不斷動態(tài)調(diào)整、修正完善監(jiān)管重心從費用控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量控制支付方式改革循序漸進、不斷調(diào)整和完善四、我國付費方式開展現(xiàn)狀我國付費方式現(xiàn)狀醫(yī)療保險支付方式從一開場的單一的按工程付費逐漸向混合式多元支付方式開展一些地域?qū)嵭辛丝傤~預(yù)算，很多地域?qū)Σ糠植》N實行了單病種付費，并且病種范圍不斷擴展總的來說，按工程付費依然是各地醫(yī)療保險支付方式的主流，實行總額預(yù)算的地方比較少，單病種付費的病種比較少、所占費用支付比重也比較小，支付方式還比較落后、傳統(tǒng)國內(nèi)付費方式改革探求的典型閱歷上海等地的總額預(yù)付中山、淮安的按病種分值付費牡丹江、濟寧等地的按病種付費北京的DRGs試點珠海、東莞等地門診統(tǒng)籌的按人頭付費

五、<意見>的解讀推進付費方式改革的義務(wù)目的：--結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探求總額預(yù)付--在此根底上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探求按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保證探求按病種付費--建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，逐漸構(gòu)成與根本醫(yī)療保險制度開展相順應(yīng)，鼓勵與約束并重的支付制度改革原那么--保證根本。--建立機制。要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制--加強管理。要針對不同付費方式特點，完善監(jiān)視考核方法，在費用控制的根底上加強對醫(yī)療效力的質(zhì)量控制--因地制宜?；痤A(yù)算管理：編制基金收支預(yù)算，特別是支出預(yù)算支出預(yù)算分解：按工程〔普通門診、門診大病、住院、異地〕、按區(qū)域〔從市分解到各區(qū)縣〕、按醫(yī)療機構(gòu)類別〔三級、二級、一級和基層〕、按付費方式類別〔按病種、按人頭、按總額、按工程〕總額控制與總額預(yù)付：針對整個醫(yī)療機構(gòu)總額控制：落實到每個醫(yī)療機構(gòu)，表達(dá)在協(xié)議中總額預(yù)付〔探求〕：建立合理的鼓勵機制—結(jié)余留用普通門診：按人頭付費結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展：基層就醫(yī)，定點就醫(yī)，明確效力包，協(xié)議管理住院門診大病：按病種付費單病種起步,后逐漸按病種組〔DRGs〕暫不具備條件的，改為總額控制下的平均定額付費控制個人負(fù)擔(dān)，防止醫(yī)療機構(gòu)費用轉(zhuǎn)嫁付費規(guī)范確實定方法歷史數(shù)據(jù)+協(xié)商談判，動態(tài)調(diào)整監(jiān)管重心：效力質(zhì)量針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控重點，明確監(jiān)控目的，納入?yún)f(xié)議管理

六、對地方開展付費方式

改革的建議

提升認(rèn)識把付費方式改革放在醫(yī)保管理的中心位置轉(zhuǎn)變管理方式從行政管理逐漸過渡到協(xié)商談判強化信息數(shù)據(jù)分析把付費規(guī)范確實定建立在盡量科學(xué)的數(shù)據(jù)分析之上，為協(xié)商談判提供充分的技術(shù)支持日常管理以質(zhì)量監(jiān)控為重心注重個人負(fù)擔(dān)控制，防止費用轉(zhuǎn)嫁關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部行為變化，以促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運轉(zhuǎn)方式〔控制本錢而非轉(zhuǎn)嫁本錢〕為導(dǎo)向一個初步的付費方式改革的任務(wù)流程1.現(xiàn)狀評價。根據(jù)現(xiàn)狀評價制定付費方式改革實施措施；2.基金支出初步分配。把基金預(yù)算初步分配到各個支出工程；3.建立醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的“協(xié)商談判〞機制；4.經(jīng)過“協(xié)商談判〞確定基金支出預(yù)算。包括總額在住院、門診和門診大病之間的分配，以及各醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算分配；5.測算付費規(guī)范，并經(jīng)過談判機制確定。包括普通門診按人頭付費規(guī)范，住院和門診大病的按病種付費規(guī)范。其中，按人頭付費應(yīng)該