醫(yī)?；九嘤?xùn)

醫(yī)保培訓(xùn)醫(yī)保辦1編輯ppt內(nèi)容一、醫(yī)保門急診、住院管理二、醫(yī)保報銷原那么三、單病種管理四、審核與拒付2編輯ppt一、醫(yī)保門急診、住院管理

3編輯ppt門診管理1、掛號、交費醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時，需持社?？⊕焯柡徒毁M，并建立?北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊?。未持社?？ň歪t(yī)的，當(dāng)次醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。2、接診醫(yī)生接診時，要認真查看患者的歷史就診記錄，防止重復(fù)開藥，所開的檢查、治療、藥品要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，并按規(guī)定書寫?門急診病歷手冊?。并對冒名就醫(yī)者及時予以制止。

4編輯ppt3、開具處方醫(yī)療保險、工傷、公費醫(yī)療患者，一律使用“醫(yī)療保險專用處方〞，處方上眉欄工程填寫齊全，診斷及藥名用中文書寫，醫(yī)師簽名字跡應(yīng)清晰。對于自費藥、非適應(yīng)癥用藥、超量用藥等醫(yī)療保險基金不予報銷的，單獨開自費處方。4、處方藥量規(guī)定

急性病不得超過3日量，慢性病不超過7日量，行動不便的可開兩周量?；加懈哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的不超過一個月量。5編輯ppt5、代開藥規(guī)定對患有精神疾病或行動不便、長期臥床的患者，可由家屬持患者有效身份證明〔身份證和社?？ā场⒋_診醫(yī)院的門診病歷〔或出院診斷證明〕代開藥，并登記待查。6、外購藥

醫(yī)?；颊咭蟮蕉c藥店購藥時，醫(yī)生應(yīng)囑病人持處方到醫(yī)保辦公室加蓋外配處方印章。7、診斷證明書醫(yī)保患者急診就醫(yī)結(jié)束時，應(yīng)予其開具診斷證明書，寫明就診時間、疾病診斷，外傷患者還需注明傷因、手術(shù)名稱等。因報銷醫(yī)療費需醫(yī)院提供?診斷證明書?時，醫(yī)師應(yīng)為病人提供，并注明“僅供報銷使用〞，到蓋章處審核蓋章。6編輯ppt8、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院醫(yī)保患者因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時，由副主任醫(yī)師以上人員填寫?北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單?，持轉(zhuǎn)診單和社?？ǖ结t(yī)保辦公室辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，審核蓋章。要求必須在轉(zhuǎn)診前辦理審核手續(xù)，不能事后補辦。9、門診特殊病包括：惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術(shù)及肝移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。門診特病患者要單獨建立“特病〞門診病歷，同時將“特病〞審批單放到病歷中留存?zhèn)洳?。每次就醫(yī)時應(yīng)先到病案室調(diào)取門診“特病〞病歷，醫(yī)生應(yīng)在病歷上詳細記錄有關(guān)檢查、治療、用藥等情況。對于“特病〞用藥與非“特病〞用藥，應(yīng)分別開處方。7編輯ppt住院管理1、辦理住院手續(xù)辦理住院手續(xù)時患者應(yīng)出示“社?？è暎⒘舸嬖谧≡禾?，待出院結(jié)帳時交還患者。患者住院期間“社?？è暡坏猛饨?，住院期間不得持“社?？è暟l(fā)生任何門、急診費用〔包括掛號〕，否那么住院費用不能結(jié)算?；颊邞?yīng)按規(guī)定交納一定數(shù)額的預(yù)交金，用以支付醫(yī)療保險起付金及需要自費或個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。2、住院治療

應(yīng)做好相應(yīng)的醫(yī)療記錄。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、醫(yī)政、藥監(jiān)和物價規(guī)定，合理用藥、合理治療、合理檢查、合理收費。凡與病程記錄無關(guān)的檢查、化驗、治療，以及無報告單的檢查、化驗所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。8編輯ppt3、病歷要求〔1〕病歷首頁填寫重點：a.病歷首頁填寫完整，以保證上傳信息的完整；b.主要診斷和次要診斷選擇正確、無遺漏，以保證編碼、死亡風(fēng)險評估、費用給付評估的正確。c.手術(shù)、操作、檢查工程不得遺漏〔胸片、心電圖除外〕?！?〕病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，病程記錄中對病情、診斷、治療等記錄要完整和及時，以便費用審核時有依據(jù)?！?〕醫(yī)囑中所開的檢查工程要有相應(yīng)的報告單。如：各種化驗檢查報告單、X線檢查、CT、核磁、B超報告單、病理報告單等。

9編輯ppt〔4〕手術(shù)記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中所用的高值耗材要有描述和條形碼。術(shù)中輸血、使用各種止血膜及凝血藥物等要有相應(yīng)描述和出血量記載?！?〕外傷患者病歷書寫本卷須知：a.應(yīng)記錄外傷發(fā)生的時間；b.外傷發(fā)生的地點：工作中受傷、家庭生活中受傷；c.受傷性質(zhì)：車禍、墜落傷、打傷、燒傷、不慎自傷、自殺等有無責(zé)任方。以上內(nèi)容要在病歷、出院診斷證明書中有所反映，以便判定可否醫(yī)保報銷。?北京市根本醫(yī)療保險規(guī)定?中對交通事故、打架斗毆、自殺、自殘等情況，列為醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗懂?。對屬于工傷性質(zhì)的疾病醫(yī)?；鹨膊挥柚Ц?，應(yīng)申請工傷保險報銷。〔6〕出院結(jié)算收費與醫(yī)囑相一致。10編輯ppt4、自費協(xié)議凡提供超出根本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療效勞、藥品、診療工程、效勞設(shè)施、特需效勞、個人局部負擔(dān)等工程，醫(yī)保均不予報銷。在自費使用情況下，醫(yī)師要填寫?北京市醫(yī)療保險特種檢查、治療、貴重藥品審批表〔自費工程協(xié)議〕?，按工程填寫清楚，告知患者或家屬并簽字，將協(xié)議書保存在病歷中備查。5、住院期間院外檢查、治療

患者在住院期間因病情需要到外院檢查、治療時，其醫(yī)療費用可先由患者現(xiàn)金墊付，其后持轉(zhuǎn)診單、收據(jù)及明細清單，及時到住院處辦理記賬手續(xù)，出院時按醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。

6、出院帶藥

出院帶藥不超過7日量，且7日內(nèi)不能在門診再開相同藥。出院不允許帶敷料。11編輯ppt二、醫(yī)保報銷原那么

12編輯ppt1、使用?醫(yī)保藥品目錄?中注明“需個人局部負擔(dān)〞的藥品，如無特殊標(biāo)注即為個人負擔(dān)10%，余按標(biāo)注執(zhí)行，如個人負擔(dān)50%。2、使用醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品，但屬預(yù)防性用藥、超適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥、改變用藥途徑等，應(yīng)按自費個人負擔(dān)。3、使用醫(yī)保報銷范圍規(guī)定以外的藥品、診療工程及超標(biāo)準(zhǔn)效勞設(shè)施等，個人全部自負。4、無物價收費標(biāo)準(zhǔn)的診療工程、醫(yī)用耗材等靠收費，醫(yī)保不予報銷。13編輯ppt5、使用醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療時：單項費用在200元以上〔含200元〕的，個人負擔(dān)8%。貴重醫(yī)用材料〔含一次性醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用材料等〕，單項費用超過500元〔含500元〕的，個人負擔(dān)30%。使用人工器官等限額報銷用品的，超限額局部個人負擔(dān)。人工器官醫(yī)保報銷限額項

目限報價格（元）心臟起搏器（單腔）25200心臟起搏器（雙腔）32400心臟起搏器（臨時）10800心臟瓣膜（生物膜）12600心臟瓣膜（機械膜）14400人工晶體1215人工髖關(guān)節(jié)8100人工膝關(guān)節(jié)9000人工股骨頭5940安裝其他人工器官32400人工血管一次住院324006、單病種、產(chǎn)科生育險按定額報銷。14編輯ppt15編輯ppt16編輯ppt17編輯ppt18編輯ppt19編輯ppt20編輯ppt[適]1.大面積及嚴(yán)重創(chuàng)傷者；2.外科疾病伴有腸功能障礙者(如腸瘺、短腸綜合癥)；3.危重病人較長時間不能進食者。限二級以上醫(yī)院使用。費用需個人局部負擔(dān)。長鏈脂肪乳注射液奧美拉唑注射液[適]1.消化性潰瘍；2.胃泌素瘤；3.應(yīng)激性潰瘍。限二級以上醫(yī)院使用。費用需個人局部負擔(dān)。醫(yī)保限適規(guī)定21編輯ppt辛伐他汀片[適]1.動脈粥樣硬化并高脂血癥；2.家族性高膽固醇血癥。限二級以上醫(yī)院使用。費用需個人局部負擔(dān)。疝補片僅限公費醫(yī)療和參加離休統(tǒng)籌的人員使用。22編輯ppt

1、在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，急診除外；2、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；3、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；4、因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；5、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；6、按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。根本醫(yī)療保險基金不予支付范圍23編輯ppt三、單病種管理

24編輯ppt單病種付費，是采用按規(guī)定病種定額付費的結(jié)算方式，不按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付。單病種費用支付額分為醫(yī)?；鹬Ц额~、參保人員自付額兩局部。25編輯ppt〔一〕單病種費用支付包含住院的標(biāo)準(zhǔn)床位費、護理費、診療費、檢查治療費、手術(shù)費、藥品費、一次性醫(yī)用耗材費、臨床病理費及檢驗費等全部醫(yī)療費用。

除有明確規(guī)定的應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何形式向參保人員收取其他醫(yī)療費用。26編輯ppt〔二〕單病種支付工程和標(biāo)準(zhǔn)(二級〔含以下〕定點醫(yī)療機構(gòu))

單病種名稱

支付種類總支付額（元）醫(yī)?；鹬Ц叮ㄔ﹨⒈Ｈ藛T自付（元）

以下情況不列入單病種急性闌尾炎急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作250019006001、70歲以上（含）醫(yī)?；颊?；2、闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的。急性闌尾炎伴有穿孔，破裂31252375750甲狀腺腫甲狀腺腫手術(shù)4408335010581、70歲以上（含）醫(yī)?；颊?；2、在患甲狀腺腫的同時，伴有慢性阻塞性肺氣腫；3、甲狀腺腫合并氣管軟化、胸骨后甲狀腺腫，手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。腹股溝疝、股疝腹股溝疝、股疝單側(cè)手術(shù)4193（含補片費）30041189患腹股溝疝、股疝伴有壞疽的。腹股溝疝、股疝雙側(cè)手術(shù)5234（含補片費）36131621膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石手術(shù)757760621515同時伴有胰腺炎、膽管結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥27編輯ppt子宮平滑肌瘤1、子宮平滑肌瘤開腹手術(shù)438833351053因患貧血進行輸血治療的。2、子宮平滑肌瘤使用宮、腹腔鏡手術(shù)517739351242卵巢良性腫瘤1、卵巢良性腫瘤開腹手術(shù)39823026956因患貧血進行輸血治療的。2、卵巢良性腫瘤使用宮、腹腔鏡手術(shù)4805362511533、卵巢良性腫瘤合并子宮平滑肌瘤開腹手術(shù)4850368611644、卵巢良性腫瘤合并子宮平滑肌瘤使用宮、腹腔鏡手術(shù)563942861353拇外翻1、拇囊炎（足）、后天性拇外翻；單足軟組織手術(shù)33462543803矯形鞋及參保人員自愿要求使用的貴重醫(yī)用耗材：可吸收螺釘、人工關(guān)節(jié)的費用不列入病種費用2、拇囊炎（足）、后天性拇外翻雙足軟組織手術(shù)或單足骨手術(shù)4374332410503、雙足骨手術(shù)5784439613884、單足軟組織手術(shù)+單足骨手術(shù)528240141268股骨頸骨折實施關(guān)節(jié)置換手術(shù)（含股骨頭或髖關(guān)節(jié)費用8100元）2424520608(85%血費另加)3637（15%血費另加）同一次住院期間，需要進行二次手術(shù)治療的；并發(fā)肺栓塞、肺部感染的；伴有下肢深靜脈血栓并植入下腔靜脈濾器的；伴有失血性休克、其他部位骨折或臟器損傷的；術(shù)中臨床用血費，按實際發(fā)生費用另收，其中醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人支付15%。實施內(nèi)固定手術(shù)治療1646912431(85%血費另加)4038（15%血費另加）28編輯ppt〔三〕以下醫(yī)療效勞費用不列入單病種費用支付額，醫(yī)療保險基金不予以支付1、參保人員發(fā)生的救護車使用費、病歷費、取暖費、空調(diào)費、陪住床位費、一次性自控疼痛注射裝置〔鎮(zhèn)痛泵〕等；2、參保人員主動要求入住干部病房，超出醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費；3、參保人員要求進行與本次住院疾病無關(guān)的檢查、治療時發(fā)生的診療費用。29編輯ppt1、在一個年度內(nèi)醫(yī)療費用超大額醫(yī)療互助資金最高支付額的參保人員；2、參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)至其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院進行手術(shù)治療的；3、參保人員手術(shù)治療后，因其他疾病需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院住院治療，并符合中途轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的，其轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院后發(fā)生醫(yī)療費用，不執(zhí)行單病種管理方法，對參保人員視為同一次住院，不需重新交納起付標(biāo)準(zhǔn)。4、參保人員在患單病種疾病的同時，伴有國家法定的傳染性疾病、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后服用抗排異藥及腎透析的?！菜摹骋韵虑闆r不列入單病種管理范圍30編輯ppt四、審核與拒付31編輯ppt醫(yī)保拒付原因歸類

〔一〕違反醫(yī)保規(guī)定1、超醫(yī)保目錄限制2、單次開藥超量3、累計開藥超量〔包括重復(fù)開藥、提前開藥〕4、超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療〔二〕違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定1、不合理用藥2、不合理使用材料、檢查、治療32編輯ppt〔三〕違反物價規(guī)定1、靠收費2、加收費有誤3、分解收費4、申報工程與實際工程不符5、申請數(shù)量有誤〔四〕個人原因參保人員的違規(guī)行為33編輯ppt申報費用的監(jiān)督管理〔一〕申報費用真實1.申報費用確系參保人本人當(dāng)次的就醫(yī)費用2.申報工程與實際應(yīng)用一致3.常見違規(guī)情形：接診環(huán)節(jié)醫(yī)師不查閱社保卡不符合代開藥情形允許就診者替他人取藥允許就診者冒用他人名義就醫(yī)掛床住院將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院申報工程名稱與實際應(yīng)用不符申報工程數(shù)量與實際應(yīng)用不符34編輯ppt〔二〕藥品的審核1、符合醫(yī)保藥品目錄庫規(guī)定：使用時間限制、適應(yīng)證限制、醫(yī)院類別

或級別限制、險種限制、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍限制等2、按藥品說明書使用：說明書用法用量、說明書適應(yīng)證3、按處方管理方法使用：單次開藥量規(guī)定等4、合理用藥點評機制：?處方管理方法?第四十四條、第四十五條5、符合醫(yī)政、物價、藥監(jiān)的其他規(guī)定關(guān)注點：1、急診開藥量超3天，門診開藥量超7天、30天2、累計開藥超量〔當(dāng)日重復(fù)開藥、提前開藥〕3、單筆醫(yī)保內(nèi)藥品處方超2000元4、重點監(jiān)控人員的費用35編輯ppt〔三〕診療工程的審核1、計價單位、收費標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)符合物價規(guī)定2、治療工程由醫(yī)務(wù)人員實際操作完成3、符合醫(yī)療操作內(nèi)涵4、符合醫(yī)保診療目錄庫規(guī)定：醫(yī)院類別或級別限制、險種限制、申報次數(shù)限制、申報時間限制等5、符合醫(yī)療器械注冊證適用范圍6、口腔、中醫(yī)治療、理療